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Semiologia Anamnese ✓ Histórico perceptivo dos sintomas referidos pelo paciente ✓ Relação médico-paciente ✓ Determinantes epidemiológicos ✓ Registrar e desenvolver práticas de promoção de saúde ✓ Entrevista – palavra falada ✓ Cuidado com as interpretações que os pacientes fazem de seus sintomas e tratamentos ✓ A duração varia de 10min a 60min ✓ Pode ser feita no momento do exame físico ✓ Importante para o diagnóstico e para a terapêutica sintomática ✓ Alguns pacientes podem precisar de incentivo para conseguir falar ERROS ✓ Pressa ✓ Preconcepção FORMAS DE CONDUTA ➢ Deixar o paciente falar espontaneamente ➢ Conduzir a entrevista de forma objetiva ➢ Mesclar as duas formas PRIMEIRO CONTATO ✓ Dizer o seu nome e perguntar o do paciente ✓ Identificar condições especiais ✓ Compreender as condições socioculturais ✓ O médico deve apresentar interesse na fala do paciente ELEMENTOS DA ANAMNESE Identificação ✓ Perfil sociodemográfico ✓ Colocar data ✓ Interesse pericial, sanitário e médico-trabalhista ➢ Nome completo / social ➢ Nome da mãe ou genitor(a): ➢ Idade ➢ Data de nascimento ➢ Sexo/gênero ➢ Cor/etnia ➢ Estado civil ➢ Profissão/ocupação (atual e anteriores) ➢ Escolaridade ➢ Naturalidade ➢ Procedência ➢ Endereço atual ➢ Informante/responsável/cuidador ➢ Grau de informação ➢ Religião/crença ➢ Encaminhamento Queixa principal ✓ O que levou a procurar atendimento médico/O que mais incomoda no momento? ✓ Repete as expressões utilizadas pelo paciente (aspas) ✓ Afirmação breve e espontânea ✓ Sinal ou sintoma ✓ Não aceitar “rótulos diagnósticos” História da doença atual 1. Linguagem médica (“traduzida”) 2. Coerência 3. Cronicidade 4. Explorar os sintomas ✓ Podem ser simples e curtas ou complexas e longas ✓ Permita o paciente falar sobre a doença ✓ Determinar sintoma-guia → não há um único e constante para cada enfermidade ✓ Estabelecer relações das queixas em ordem cronológica ✓ Começo, meio e fim ✓ Não induzir respostas ✓ Evolução, exames, tratamento ✓ Ler a história escrita por você para o paciente Interrogatório sintomatológico ✓ Presença ou ausência de sintomas comuns ✓ Reconhecer enfermidades não relacionadas com a HDA ✓ Importante para orientar o paciente sobre maneiras de prevenir doenças e evitar riscos à saúde ✓ Parâmetro para futuras queixas Análise de um sintoma ➢ Início/Fator desencadeante ➢ Localização, duração, intensidade, frequência, tipo Aperto, opressão, pontada, fisgada, queimação, lancinante (“facada”) ➢ Fatores de melhora ou piora Fatores ambientais, posição, atividade física ou repouso, alimentos ou uso de medicamentos ➢ Relação com outras queixas ➢ Evolução Modificação das características e influência do tratamento ➢ Situação atual Sistematização ✓ Segmentos do corpo – órgãos de diferentes aparelhos ✓ Explica ao paciente que vai fazer questionamento de todos os sistemas ➢ Geral ✓ Febre → aumento da temperatura corporal (síndrome febril: + cefaleia, calafrios, sede...) ✓ Astenia → fraqueza ✓ Alterações no peso → ganho ou perda, quantidade, tempo, motivo ✓ Sudorese → generalizada ou localizada ✓ Calafrios → sensação momentânea de frio (relação com febre) ✓ Cãibra → contração muscular involuntária ➢ Pele, cabelo e unhas ✓ Alteração na cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido, lesões ✓ Queda de cabelos, pelos faciais em mulheres, alterações nas unhas ➢ Cabeça e pescoço ✓ Diminuição ou perda da visão ✓ Dor ocular e cefaleia ✓ Sensação de corpo estranho ✓ Prurido ✓ Queimação ou ardência ✓ Lacrimejamento ✓ Sensação de olho seco ✓ Xantopsia, iantopsia, cloropsia → visão amarelada, violeta e verde ✓ Diplopia → visão dupla ✓ Fotofobia ✓ Nistagmo → movimentos repetitivos rítmicos dos olhos ✓ Escotomas → manchas ou pontos escuros no campo visual ✓ Secreção de líquido purulento ✓ Vermelhidão ✓ Alucinações visuais ✓ Otorreia → saída de líquido pelo ouvido ✓ Otorragia → saída de sangue pelo ouvido ✓ Distúrbios da acuidade auditiva ✓ Zumbidos ✓ Vertigem e tontura (sensação de estar girando) ✓ Prurido ou dor no nariz ✓ Espirros, obstrução nasal, corrimento nasal ✓ Epistaxe → hemorragia nasal ✓ Dispneia → falta de ar ✓ Alteração no olfato → aumento, diminuição, percepção anormal ✓ Cacosmia → sentir mau cheiro sem razão ✓ Parosmia → perversão do olfato ✓ Voz anasalada (rinolalia) ✓ Alterações no apetite → polifagia, inapetência, perversão ✓ Sialose → saliva em excesso ✓ Halitose → mau hálito ✓ Disfagia → dificuldade de deglutir ✓ Pigarro → raspar a garganta ✓ Adenomegalia → aumento dos linfonodos ➢ Mamas ✓ Nódulos, secreção ➢ Respiratório ✓ Expectoração, dispneia, tosse ✓ Hemoptise → saída de sangue pela boca ✓ Vômica → eliminação súbita de pus ✓ Chieira, cornagem, estridor → ruídos na respiração ➢ Cardíaco ✓ Palpitações, desmaio e sincope ✓ Cianose → coloração azulada da pele ➢ Gastrointestinal ✓ Pirose → queimação retroesternal ✓ Odinofagia → dor retroesternal na deglutição ✓ Regurgitação → volta do alimento à cavidade bucal ✓ Hematêmese → vômito de sangue ✓ Diarreia, melena ➢ Urinário ✓ Disúria → dor ✓ Lombalgia ✓ Incontinência ✓ Hematúria → urinar sangue ✓ Colúria → urina escura ➢ Genital ✓ Libido ✓ Secreções ✓ Amenorreia → sem menstruação ✓ Metrorragia → sangramento ✓ Dispaurenia → dor no ato sexual ✓ Leucorreia → corrimento ➢ Vascular periférico ✓ Claudicação intermitente → dor ao movimentar ✓ Insuficiência venosa → varizes ✓ Edemas ➢ Musculoesquelético ✓ Artralgia, artrite ✓ Mialgia ✓ Limitação de movimentos ✓ Dorsalgia → dor nas costas ➢ Neurológico/psiquiátrico ✓ Síncope → perda da consciência e do tônus ✓ Convulsão ✓ Tremores ✓ Paresias → redução da sensibilidade ✓ Parestesias → redução do movimento ✓ Plegias → perda total do movimento Antecedentes médicos ➢ Doenças da infância Sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, moléstia reumática, amigdalites ➢ Doenças clínicas da vida adulta Pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, hipertensão artéria, diabetes, artrose, osteoporose, litíase renal, gota ➢ Internamentos clínicos ➢ Internamentos cirúrgicos ➢ Tratamentos e medicações de uso geral e crônico Qual, posologia, motivo, quem prescreveu ➢ Imunização ➢ Alergias ou reações adversas ➢ Antecedentes ginecológicos ➢ Coitarca ou sexarca ➢ Exame de prevenção ➢ Métodos de anticoncepção/preservativos ➢ Lesões incapacitantes ➢ Transfusões ➢ Doador de sangue/órgãos ➢ Tatuagens/piercings Hábitos de vida ✓ Alimentação ✓ Ocupações anteriores ✓ Atividade física ✓ Uso de tabaco, bebida alcoólica e drogas História familiar ➢ Pai e mãe ➢ Conjugue e filhos ➢ Avós, tios e primos maternos e paternos Enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (IAM, angina no peito), AVC, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes. Hereditário: hemofilia, anemia falciforme, rins policistos, erros metabólicos História psicossocial ✓ Gestação e nascimento ✓ Desenvolvimento psicomotor e neural ✓ Desenvolvimento sexual ✓ Condições socioeconômicas e culturais Exame físico Ectoscopia ✓ Sala tranquila, bem iluminada, sem ruídos, com privacidade e temperatura agradável ✓ Limpeza dos instrumentos utilizados com chumaço de algodão e álcool ✓ Estetoscópio, esfigmomanômetro, lanterna, abaixador de língua, fita métrica, termômetro, lupa, martelo de reflexos, balança, agulha e algodão ✓ Pode continuar a fazer indagações ✓ Manter o paciente informado dos procedimentos Inspeção ✓ Visualização da superfície corporal ✓ Inspeção de segmentos corporais ✓ Desnuda somente a região analisada ✓ Começa desde o primeiro contato, naanamnese Palpação ✓ Tato e pressão ✓ Textura, temperatura, umidade, espessura, consistência, sensibilidade, volume, dureza, elasticidade, flutuação, frêmito, pulsação, vibração, crepitação ➢ Mão espalmada (uma ou duas) ➢ Uma das mãos sobrepondo-se a outra ➢ Polpas digitais e partes ventrais dos dedos ➢ Borda da mão ➢ Polegar e indicador em pinça ➢ Dorso dos dedos ou das mãos → temperatura ➢ Digitopressão com polpa do polegar ou indicador → dor, circulação cutânea, edema ➢ Puntipresssão → sensibilidade dolorosa ➢ Vitropressão → distinção entre eritema e púrpura ➢ Fricção com algodão → sensibilidade cutânea ➢ Pesquisa de flutuação →presença de líquido ➢ Bimanual → glândulas salivares, toque ginecológico Percussão ✓ Vibrações originadas ao golpear uma região ✓ Avalia o som e a resistência oferecida ✓ Movimento apenas da articulação do punho ✓ Cotovelo fixo em 90º e braço em semiabdução ✓ Em órgãos simétricos, faz a comparação Direta → diretamente com as pontas dos dedos Digitodigital →a bora ungueal do dedo médio ou indicador golpeia a superfície dorsal da falange do dedo médio ou indicador da outra mão SOM ➢ Maciço: como tampo de mesa → regiões sem ar ➢ Pulmonar: como colchão de mola → presença de ar nos alvéolos ➢ Timpânico: como caixa vazia → área com ar TÉCNICAS ➢ Punho-percussão: mão fechada, golpeia com a borda cubital – sensação dolorosa ➢ Borda da mão: borda ulnar - sensação dolorosa ➢ Piparote: uma das mãos golpeia em piparotes e a outra espalmada na região contralateral – captar ondas líquidas Ausculta ✓ Estetoscópio ✓ Ambiente silencioso ✓ Nunca ausculta sobre roupas ✓ Tórax: decúbito dorsal, sentado com tórax inclinado para frente, decúbito lateral esquerdo ✓ Abdome: decúbito dorsal Estado geral ➢ BOM → calmo, postura ativa e sem sinais de doenças graves ➢ REGULAR → febre, prostração e pneumonia / internados ➢ MAL → doenças debilitantes / UTI, próximo da fase terminal Fácies ➢ Normal: sem anormalidades ➢ Mixidermatosa: rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca e espessa, acentuação dos sulcos, cabelos secos sem brilho e apatia → hipotireoidismo ➢ Leonina: pele espessa, presença de lepromas, supercílios caídos, base do nariz alargada → hanseníase ➢ Basedowiana: olhos salientes e brilhantes, aspecto de espanto e ansiedade, presença de bócio na tireoide → exoftalmia ➢ Hipocrática: olhos fundos, inesressivos, palidez cutânea, batimento da asa do nariz, cianose labial, sofrimento ➢ Acromegálica: estruturas hipertrofiadas, olhos pequenos (“shrek”) ➢ Cushingoide/lua-cheia: arredondamento do rosto, atenuação dos traços faciais, acne → insuficiência adrenal, uso crônico de corticoide ➢ Mongoloide: olhos oblíquos e distantes, boca semiaberta → síndrome de down ➢ Lúpica: rastro cutâneo em forma de borboleta, hiperemia na região alar, lesão de cabelo e úlceras orais→ lúpos ➢ Renal: edema periorbital pela manhã, palidez cutânea → síndrome nefrótica Dados obtidos ✓ Peso, altura → Índice de Massa Corpórea ✓ Circunferência abdominal ✓ Temperatura (oral, axilar ou retal) Estado nutricional Peso, IMC, panículo adiposo, desenvolvimento físico, pelos ➢ Desnutrido: emagrecido, gradeado costal evidente, aumento do volume abdominal e hipotrofia muscular ➢ Magro: gradeado costal evidente, mas menos do que o desnutrido ➢ Eutrófico: peso ideal para sua altura ➢ Sobrepeso ou obeso: peso acima do normal para seu IMC Biotipo ➢ Brevelíneo: pescoço e tórax curtos, altura menor ➢ Mediolíneo: altura mediana e proporção entre tronco e membros inferiores ➢ Longilíneo: esquio, alto e magro Circulação colateral ✓ Circuito venoso anormal, visível ao exame da pele ✓ Indica dificuldade ou impedimento venoso através dos troncos venosos principais ✓ Perfusão periférica: tempo de enchimento capilar Tipo porta: abdominal Tipo cava: tronco e membros superiores Edema Membros inferiores é mais comum Cacifo: pressionar a pele com o dedo indicador, formando um edema mole (depressão) que retorna em segundos ✓ Fazer comparação entre membros ✓ 1 a 4 + Angioedema: edema de mucosas Marcha ✓ Pede para o paciente andar ✓ Atentar-se para alargamento da base e desequilíbrio Nível de consciência Perceptividade: capacidade de responder perguntas simples ➢ Vígil: acordado, lucido e orientado ➢ Confuso ➢ Sonolento/Letárgico ➢ Comatoso Humor ➢ Agitado: “menino maluquinho”/eufórico ➢ Calmo ➢ Irritado ➢ Não cooperativo ➢ Melancólico, depressivo, triste QUALITATIVO Coloração das mucosas Corado ou hipocorado (graduação +) ✓ Mucosa palpebral das conjunturas ✓ Mucosa oral ✓ Face ✓ Leito ungeal e palma das mãos Cianose Acianótico Cianótico: coloração azulada da pele e das membranas pelo aumento de Hb não ligada ao oxigênio (>5mg/100ml) CENTRAL → sangue arterial proveniente das câmaras esquerdas do coração está inadequadamente oxigenado – região dos lábio e perioral PERIFÉRICO → dessaturação da Hb nos capilares, diminuição do fluxo sanguíneo e redução do débito cardíaco - leito ungeal e ponta dos dedos, pavilhão auricular Icterícia Anictério Ictério: hiperbilirrubiemia – aumento da bilirrubina acima de 2-2,5 mg/dl ✓ Pele, esclera, freio da língua amarelados ✓ Pacientes com a pele mais escura ou negros podem ter a esclera amarela naturalmente ✓ Diagnóstico diferencial → hiperbetacarotenemia // poupa o amarelo na esclera e no freio da língua Hidratação Desidratado ou hipohidratado ✓ Verificar umidade das mucosas ✓ Turgor da pele – rugosa/pouco elástica quando ✓ Fontanela abaulada em bebês ✓ Excesso de sede, fadiga, cefaleia, urina escura Padrão respiratório ➢ Eupneico: FR normal ➢ Dispneico: dificuldade para respirar (1+ a 4+) ➢ Taquipneico: aumento da FR Lesões cutâneas QUANTITATIVO Aferir pressão arterial ✓ Sentado ✓ Braço apoiado e na altura do coração (ao lado do corpo quando deitado) ✓ Pernas apoiadas no chão e não podem estar cruzadas ✓ PERGUNTAS: uso de cafeína o cigarro até 30min antes; presença de alguma dor; bexiga cheia; descansado nos últimos 5min ✓ Manguito do tamanho adequado (2/3 da altura e 80% do diâmetro) ✓ Informar a pressão ao paciente 1. Palpar artéria radial 2. Estimar pressão arterial sistólica 3. Insuflar o manguito 4. Palpar artéria braquial 5. Colocar estetoscópio na artéria braquial 6. Insuflar o manguito 7. Prestar atenção nos sons (1º → PAS/ 5º → PAD) Verificação do batimento cardíaco ✓ Palpação radial por 1min ✓ 60-100 bpm Bradicárdico: <60bpm Taquicárdico: >100bpm Rítmico ou arrítmico ➢ Pulso cheio → fácil de palpar, maior pressão ➢ Pulso fino → difícil de palpar, menor pressão / paciente chocado Palpação das artérias e dos linfonodos Verificação da frequência respiratória ➢ Eupneia: 12-14 rpm ➢ Bradipneia: <12rpm ➢ Taquipneia: >16rpm Verificação da temperatura ✓ Retal>oral>axilar ✓ Variam em 0,5ºC ✓ Ritmo circadiano Febre: >37,8ºC Avaliação do peso ✓ Situação nutricional ✓ Sem sapatos, roupas leves, balança calibrada Avaliação da altura ✓ Sem sapatos, cabeça posicionada crretamente IMC = PESO/ALTURA ² Normal → 18,5-24,9 Obeso → acima de 30 Circunferências Quadril: altura dos trocanteres Abdominal: entre cicatriz umbilical e inferior do gradeado costal / risco cardiovascular / mulher >0,8 e homem >0,88 Exame físico de abdome Inspeção → ausculta → percussão → palpação Inspeção ✓ Análise visual e tátil ✓ 9 quadrantes ✓ 4 e 6 = flancos/rins ➢ Atípico: “normal”, não é típico de nenhuma patologia ➢ Escavado ➢ Globoso: concentração de gordura ➢ Batráquio ➢ Avental: pele caída Pontos Ponto de McBurney/Apendicular → 1/3 distal entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca anterossuperior Ponto de Murphy/Cístico→ linha hemiclavicular direita até o rebordo costal direito = vesícula biliar palpável ou dolorosa Cicatrizes ➢ Kocher: acesso a vesícula biliar ➢ Laparotomia: vertical ➢ McBurney ➢ Pfannenstiel: cesariana Hérnias ➢ Epigástrica ➢ Umbilical ➢ Incisional: procedimento prévio ➢ Spigel: rara ➢ Inguinal ➢ Femoral ❖ Manobra de Smith-Bates: elevar membros inferiores e elevar tronco = contração abdominal ✓ Parede abdominal → protusão ✓ Intra-abdominal → desaparece Lesões cutâneas Sinal de Cullen: equimose periumbilical Sinal de Grey-Tuner: equimose nos flancos ➔ Pancreatite Sinal de FOX: equimose na face lateral anterior da coxa Alterações cutâneas/fâneros ➢ Estrias ➢ Herpes zoster Circulação colateral ➢ Porto-cava ➢ Cabeça de medusa Percussão ✓ 4 quadrantes ✓ Som normal = timpânico Hepatimetria ✓ Delimitar o tamanho do fígado ✓ Lobo direito é maior (6-12cm) que esquerdo (4- 8cm) 1. LHC direita, 2º EICD 2. Delimitar limite superior (mudança do som – maciço) 3. Fossa ilíaca direita 4. Delimitar limite inferior 5. Estimar tamanho ➢ Sinal de Torres-Homem → abscesso hepático (amebíase) ➢ TIMPANISMO EM LOJA HEPÁTICA ➢ Sinal de Jobert → pneumoperitôneo ➢ Sinal de Chilaiditi → interposição de alças intestinais Área de traube ✓ Espaço virtual ✓ Loja esplênica ✓ Timpânico: “livre” ✓ Maciço: esplenomegalia, neoplasia, alimentação copiosa (excesso) ✓ Esplenomegalia de grande mota: ultrapassa a cicatriz umbilical 1. 6º EICE, linha axilar anterior esquerda 2. Extensão até 9-19º EIEC 3. Acima do rebordo costal esquerdo = limite inferior 4. Lobo esquerdo hepático Líquido ascético ✓ Maciez móvel de decúbito ✓ Timpânico na região central e maciço na periferia ✓ Confirma em decúbito lateral = timpânico na lateral e maciço no centro ✓ Sinal de piparote: “peteleco” no abdome esticado Ausculta ✓ Peristalse: ruídos hidroaéreos ✓ Auscultar os 4 quadrantes por 1 minuto ✓ A qualidade é mais importante que a quantidade ✓ Toque retal: manobra libera intestino ✓ Redução da peristalse = íleo paralitico e diabetes ➢ Normal: 5-34 ruídos/minuto ➢ Obstrução parcial: ruído metálico, peristalse de luta ➢ Obstrução total: ausência de peristalse Obstrução intestinal → neoplasia, enterolito, ascaridíase Sopros abdominais 1. Aorta 2. A. renal direita e esquerda 3. A. ilíaca direita e esquerda Sopro = turbilhonamento (secundário a diminuição de calibre da artéria) Palpação Superficial ✓ Contempla os 4 quadrantes com uma mão ✓ Sensibilidade, dor, Profunda ✓ Duas mãos ✓ Dor mais localizada RINS Manobra de Israel → decúbito lateral, com uma das mãos na região lombar contralateral (direito é mais difícil) Manobra de Guyon → decúbito dorsal, rechaço da mão por trás na região lombar Sinal de Murohy → parada abrupta na inspiração durante a compressão do ponto cístico = colicistite Vesícula de Courvosier-Terrier → vesícula palpável, indolor, icterícia = CA periampular, CA de cabeça de pâncreas / diferencial Sinal de Giordano → sentado, dor à punho-percussão em loja renal (região lombar) = pielonefrite Sinal de Kehr → dor referida no ombro esquerdo devido à presença de sangue em cavidade abdominal Sinal de Gersuny → crepitações que ocorrem ao descomprimir o abdome no local de fecaloma/enterolito FÍGADO ✓ Sincronia com a respiração do paciente ✓ Desce na inspiração e sobe na expiração ✓ Características: tamanho, superfície (lisa ou nodular), consistência, borda, sensibilidade Posição supina/Lemos-Torres → uma mão na topografia hepática e outra na região lombar “Em garra”/Mathieu: desce mais na inspiração profunda ❖ Cirrose: reduzido, nodular, endurecido, borda romba, indolor BAÇO Posição supina → rechação “Em garra”/Mathieu-Cardarelli → desce mais na inspiração profunda Posição de Schuster → decúbito lateral direito com perna esquerda flexionada e braço esquerdo atras da cabeça ✓ Não dá para estimar o tamanho do baço ✓ Da fossa ilíaca direita até o rebordo costal esquerdo
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