REUMATO - Lombalgia e cervicalgia

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REUMATO – LOMBALGIA E CERVICALGIA
Cervicalgia: 20% da população adulta.
Lombalgia: 84% dos adultos.
A articulação C1-C2 recebe o nome de atlantoaxial e é exclusivamente sinovial.
A medula espinhal ocupa o canal vertebral, do forame magno até a primeira ou segunda vértebra lombar, depois diverge em nervos individuais que viajam para a porção inferior lombossacra – a chamada cauda equina.
ETIOLOGIAS:
1. Problemas musculoesqueléticos: tensão muscular, dor miofascial, dor discogênica ou dor de origem facetária.
2. Neurológicas – radiculopatias. 
3. Não espinhais: infecções, malignidade, doenças reumatológicas.
Geralmente são encontradas mais de uma causa.
ABORDAGEM:
· Início da dor (súbito x progressivo)
· Tempo de evolução (aguda < 4 sem x subaguda 4 a 12 sem ou crônica >12 sem)
· Intensidade
· Fatores de melhora e piora/ desencadeantes
· Ritmo da dor (mecânica x inflamatória)
· Irradiação
· Presença de sintomas neurológicos (fraqueza, alteração de sensibilidade, alteração de fezes/ urina)
· Presença de sinais de alerta (red flags) – NECESSIDADE DE EX. COMPLEMENTAR!!!
· Presença de sinais de recorrência (yellow flags) – RISCO DE CRONIFICAÇÃO E INCAPACIDADE DA DOR LOMBAR; pensar na possibilidade de uma abordagem mais multidisciplinar, sem tantos exames e medicamentos.
· Avaliação de incapacidade
· Tratamentos anteriores
EXAME FÍSICO: 
Lembrar que: cada nervo espinhal tem uma raiz ventral (fibras eferentes dos neurônios motores) e uma raiz dorsal (fibras aferentes sensoriais primárias).
Dermátomo: território cutâneo inervado por uma única raiz nervosa dorsal.
Miótomo ou território radicular motor: conjunto de músculos inervados por uma única raiz ventral.
· Inspeção:
Estática: desvios, atrofia, pele...
Dinâmica: marcha e mobilidade da coluna
· Palpação:
Nos planos musculares, apófises espinhosas e espaços discais – encontrar pontos álgicos, localização e irradiação da dor.
TESTES:
· Lombalgia:
Teste de Laségue: paciente em decúbito dorsal, elevar o membro dolorido, mantendo o joelho estendido.
Positivo: exacerbação da dor e irradiação neste membro a 35-70º
Teste de Patrick: encostar o maléolo lateral de um pé encostado na patela contralateral. Em seguida, pressionar com uma mão o joelho da perna fletida e estabilizar com a outra mão a pelve contralateral.
Positivo: dor na parte posterior contralateral sugere sacroileíte
 Dor na parte anterior ipsilateral é sugestivo de patologias no quadril.
Teste de Schober: avalia mobilidade da coluna lombar.
Marca um ponto na altura de L5-S1 (projeção da espinha ilíaca posterior) e marca outro ponto 10 cm deste. Pede pra fazer flexão ventral.
Positivo: aumento < 5cm
· Cervicalgia:
Flexão, extensão, rotação e lateralização cervical.
Teste de Adson: para Síndrome do Desfiladeiro Torácico. Palpar o pulso radial enquanto o paciente faz abdução de 90º com o membro superior sintomático em rotação e extensão, a cabeça é rodado para o lado examinado.
Positivo: redução do pulso e parestesia medial no membro testado.
Teste de Spurling: análogo do Laségue. Visa rastrear radiculopatia da região cervical. Paciente sentado, inclina a cabeça para o lado doloroso e realiza uma compressão para baixo.
Positivo: reprodução da dor, parestesia e irradiação.
EXAME NEUROLÓGICO:
 
EXAMES COMPLEMENTARES
A maioria dos pacientes com lombalgia não tem indicação de exame!!
Estão indicados nos pacientes com sinais de alerta e os que não melhoram da dor em até 6 semanas, apesar do tratamento adequado!
O mais adequado é a RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA - alta sensibilidade, porém, pouco específico (muitos achados dos exames não se correlacionam com a clínica).
Rx é uma opção mais barata, com utilidade na detecção de alterações ósseas.
SÍNDROMES CLÍNICAS:
1. SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL
Quadro muscular com dor associada à queimação e irradiação com pontos gatilhos (trigger-points)
2. LOMBALGIA MECÂNICA COMUM
Principal causa de lombalgia crônica!!
Diagnóstico é CLÍNICO!!
Ritmo mecânico, uni ou bilateral, com ou sem irradiação para nádegas e região sacral (não compatível com radiculopatia).
Laboratório normal e imagem com degeneração inespecífica – desidratação discal, osteófitos.
Tratamento é conservador – analgesia, educação ao paciente, cinesioterapia, fortalecimento muscular. Afastamento do trabalho e repouso absoluto devem ser desencorajados!!
3. HÉRNIA DISCAL COM RADICULOPATIA
Deslocamento do núcleo pulposo, além dos limites do anel fibroso. 
Pode ou não ser sintomática.
Maioria acometem os discos de L4-L5 e L5-S1.
Na sintomático, tem compressão radicular – cervicobraquialgia ou lombociatalgia. A dor é de início agudo, após esforço em flexão.
Diagnóstico é clínico – limitação e piora à flexão, Laségue +, trajeto da dor e sensibilidade compatíveis com a raiz nervosa, hiporreflexia, déficit motor.
Menos de 10% precisará de cirurgia.
Evolução para Síndrome da cauda quina é rara e acontece por uma hérnia discal maciça de linha média – emergência cirúrgica – ciatalgia bilateral, déficit motor, anestesia em cela (perda sensorial do períneo) e incontinência urinária e fecal.
4. ESTENOSE DE CANAL LOMBAR 
Mais comum > 50 anos e aumenta sua frequência com o envelhecimento.
Decorre de processos degenerativos – hipertrofia ligamentar, protusões discais, escoliose – o que causa diminuição do canal.
Clínica: dor lombar crônica, que piora com a extensão e melhora com a flexão da coluna. A claudicação neurogênica é um sintoma característico – dor ou desconrfo nos MMII, exacerbada pela extensão da coluna lombar em ortostase prolongada ou marcha e que melhora com a flexão da coluna.
RNM / tto conservador – cirurgia só para quem tem incapacidade por claudicação neurogênica.
CONDUTA:
Tratamento conservador é o mais indicado – modificações de vícios posturais, analgesia e reabilitação (fortalecimento muscular).
TERAPIA NÃO FARMACOLÓGICA:
Perda de peso, atividade física, fisioterapia, terapia cognitivo comportamental, acupuntura.
Desencorajar repouso absoluto!!
TERAPIA MEDICAMENTOSA:
90% melhoram espontaneamente em 30 dias, sem nenhuma intervenção.
Na prática é comum a prescrição de AINES, analgesia simples e relaxantes musculares – sempre seguir a escala de dor.
Para crônicos: antidepressivos duais, tricíclicos, gabapentinóides. 
Ademias, dirigir para a etiologia. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Não é de rotina.