Urgências urológicas

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Sabrina Angheben │ Urologia
Urgências Urológicas
Definições
Emergência consiste em perigo de vida ou de
viabilidade de um órgão, sendo necessária a resolução
imediata. As emergências urológicas são priapismo, escroto
agudo, parafimose e síndrome de Fournier.
Já a urgência é uma situação sem perigo de vida ou
viabilidade imediatos, sendo necessária a resolução em até
24 horas. Na urologia, as principais urgências são a cólica
renal e a retenção urinária.
Anatomia urológica
Testículos
● Escroto
- É uma bolsa músculo-cutânea que contém os
testículos, epidídimo e primeira porção dos ductos
deferentes
- A bolsa escrotal costuma ser 1ºC mais baixa que a
temperatura corporal
- Composição (fora para dentro)
- Cutis
- Pele enrugada com pregas
transversais e pelos esparsos
- Túnica dartos
- Músculo cutâneo liso
- Tela subcutânea
- Tecido conjuntivo frouxo
- Fáscia espermática externa
- Lâmina de tecido conjuntivo do
ângulo inguinal até escroto
- Fáscia cremastérica
- Tecido conjuntivo que prende as
fibras musculares estriadas
verticais
- Túnica vaginal
- É um saco peritoneal fechado
- Composto por parte visceral e
parietal
- A lâmina visceral envolve o
testículo, epidídimo e parte
inferior do ducto deferente
- Entre as lâminas, encontra-se uma
cavidade preenchida com líquido
● Testículos
- Possuem uma face externa fibrosa e resistente
denominada túnica albugínea
- Irrigação
- Artérias testiculares, originadas da face
anterolateral da aorta abdominal, abaixo
das artérias renais
- As artérias testiculares anastomosam com
as do ducto deferente.
- Drenagem
- Veias do testículo e epidídimo que formam
o plexo venoso pampiniforme
- É uma rede de 8-12 veias anteriores ao
ducto deferente
- Convergem formando a testicular direita,
culminando na veia cava inferior
- No lado esquerdo, a testicular esquerda
culmina na veia renal esquerda
- Funículo espermático
- É formado pela artéria testicular e o plexo
pampiniforme
Parafimose
● Definição
É a condição em que o prepúcio, uma vez que tenha
sido retraído sobre a glande, não pode ser recolocado em sua
posição normal (mantém-se no sulco balanoprepucial). Isso
ocorre pela inflamação crônica sobre o prepúcio redundante,
o que leva à estenose da abertura prepucial (fimose) e
formação de um anel de pele.
O anel cutâneo formado causa congestão venosa,
evoluindo com edema e dilatação da glande. A condição pode
culminar em oclusão arterial e necrose da glande.
- Ocorre na presença de fimose
● Fatores de risco
- Ausência de circuncisão
- Cateterismo urinário
- Dependência de cuidador para higiene diária
- Prepúcio apertado
● Tipos
- Congênita
- Persistência da aderência que causa
estenose cicatricial e impede o retraimento
do prepúcio.
- Adquirida
- Retração incorreta da abertura prepucial,
causando fissuras e irritação química.
- Patológica
- Prepúcio não retrátil, com ou sem
aderência cicatricial ou anel fibroso.
- É causada pela não liberação de aderências,
infecções locais de repetição ou trauma.
● Clínica
- Dor peniana
- Prepúcio retraído
- Eritema
- Glande edemaciada
- Dificuldade para urinar
● Conduta
- Deve-se realizar compressão da glande durante cinco
minutos, causando a redução do edema
- Possibilita a mobilização do prepúcio para
frente
- Em alguns casos pode ser necessária a incisão do
anel constritor com anestesia local
- O paciente deve receber antibióticos e, depois do
desaparecimento da inflamação, será tratado por
circuncisão.
Gangrena de Fournier
Consiste em uma fasciite necrosante do períneo e
parede abdominal, com origem no escroto e pênis no homem
e vulva e virilha na mulher, do tipo polimicrobiana.
● Fatores de risco
- Desnutrição
- Sepse
- Imunossupressão
- Doenças colorretais e urogenitais
- Pós-operatório
- Diabetes
● Fisiopatologia
É caracterizada por endarterite obliterante, seguida
por necrose da pele e tecido subcutâneo e adjacente,
rompendo a barreira de defesa e permitindo a contaminação.
Bactérias aeróbias e anaeróbias colonizam esses
tecidos, diminuindo a disponibilidade de oxigênio, causando
isquemia tecidual e facilitando a disseminação de
microrganismos formadores de gases nas primeiras 48-72 h
(hidrogênio e nitrogênio).
● Conduta
- Antibioticoterapia de amplo espectro, visando cobrir
anaeróbios, aeróbios gram-negativos e
streptococcus.
- Debridamento cirúrgico para retirada do tecido
necrótico.
- Oxigenoterapia hiperbárica
- Auxilia no combate à infecção e na
cicatrização
- Cirurgia reparadora
- Indicada na ausência de infecção e tecido
necrótico.
- Utiliza-se preferencialmente retalhos pela
capacidade de cobertura, proteção e boa
vascularização.
Escroto agudo
É definido pelo aumento súbito, ou em curto espaço
de tempo, do volume escrotal, acompanhada de dor,náuseas,
sudorese, inquietação, febre e edema.
Torção do cordão espermático, torção dos apêndices
testiculares, orquiepididimites, hérnia inguinoescrotal,
hidroceles, edema idiopático do escroto, púrpura de
Henoch-Schöenlein e trauma escrotal são as principais causas
do escroto agudo
Torção do cordão espermático
● Definição
- Um quadro de escroto agudo deve ser considerado
como torção do cordão espermático, até que se
prove o contrário (⅓ dos casos).
- Deve ser diagnosticado em 4-8 horas
- Tempo diminui conforme a gravidade
- Pode ser precedida por orquite
- Ocorre pelo cordão testicular alongado
● Tipos
- Extravaginais
- Acomete RN nos primeiros anos de vida
- Ocorre por defeito na fase final de fixação
dos testículos
- Apresenta-se como aumento do volume
testicular com bom estado geral
- Intravaginal
- O pico de incidência é na puberdade
● Quadro clínico
- Dor de início súbito de grande intensidade, sem
relação com trauma ou exercício físico
- Náuseas e vômitos podem estar presentes
- Febre e alteração do leucograma são raros
- Ao exame físico
- Epidídimo costuma estar anteriorizado
- Elevação do testículo na bolsa (redux testis)
- Edema, eritema, dor à palpação e
endurecimento
● Diagnóstico
- Os médicos podem diagnosticar a doença em função
da descrição dos sintomas e pelo que detectarem
durante o exame físico.
- Solicitar ultrassonografia com doppler → padrão
ouro
- Mesmo após distorção clínica
● Conduta
- Os médicos podem tentar distorcer o testículo sem
cirurgia, girando-o dentro do escroto→manobra do
livro aberto
- Realizar posterior cirurgia de fixação
- Cirurgia para distorção do cordão
- Orquiectomia e orquipexia
- Os urologistas costumam fixar ambos os
testículos durante a cirurgia, seja ela feita
imediatamente ou depois, para evitar
episódios futuros de torção.
Orquiepididimites
● Definição
- Doenças inflamatórias dos testículos e do epidídimo,
que ocorrem de maneira gradual, acompanhada de
queixas urinárias ou sintomas gerais, como febre e
prostração.
- Aumento do escroto, acompanhado de
rubor e dor intensa
- Etiologia comumente é viral (caxumba,
principalmente)
- Epididimite
- A causa mais comum é por IST → clamídia
● Quadro clínico
- Dor de início insidioso
- Comumente é unilateral
- Sinais flogísticos presentes
- Epidídimo doloroso e espesso
- Pode ocorrer febre
- Hidrocele
● Diagnóstico
- História clínica + exame físico + exames laboratoriais
+ exames de imagem
● Conduta
- Medidas gerais
- Repouso relativo
- Gelo
- Suspensão escrotal
- Analgésicos ou AINES
- Antibióticos
- Ciprofloxacino 10-14 duas
● Sinais clínicos importantes
- Sinal de Angell
- Horizontalização e elevação do testículo,
pelo encurtamento do cordão espermático
- Sinal de Prehn
- Alívio da dor com a elevação manual
testicular, indicando orquiepididimite
- Encontra-se negativo na torção
- Sinal de Rabinowitz
- Ausência do reflexo cremastérico
- Positivo em caso de torção
- Contração do músculo cremastérico e
elevação do testículo ipsilateral após
estímulo na face medial da coxa.
Priapismo
● Definição
- Consiste na condição incomum de ereção
prolongada dolorosa, geralmente mais de 4 horase
sem relação com excitação sexual.
- 60% dos casos é idiopático
- 40% se relaciona com leucemia, anemia falciforme,
tumores pélvicos, uso de medicamentos e etc.
● Tipos
- Alto fluxo
- Não isquêmico
- Ocorre pela lesão das artérias penianas
centrais, causando perda da regulação do
fluxo sanguíneo peniano
- Mais comum → queda de cavalo
- Baixo fluxo
- Isquêmico
- É o mais comum
- Apresenta-se como ereção dolorosa de
várias horas
- Corpos cavernosos encontram-se
congestos, tensos e sensíveis à palpação
- A glande e o corpo esponjoso ficam mole
● Fisiopatologia
- Consiste na obstrução fisiológica da drenagem
venosa, provando acúmulo de sangue viscoso e
pouco oxigenado nos corpos cavernosos
- Morte dos capilares sinusoidais dor corpos
cavernosos
- Evolui com isquemia, edema e fibrose
● Diagnóstico
- História de duração e visualização no exame físico
- Avaliar
- Duração
- Episódios prévios
- Uso de drogas ou medicamentos
- Cocaína e craque
- Antipsicótico
- Medicamento para ereção
- História de doenças hematológicas (⅓ dos
casos)
- O paciente pode não ter
diagnóstico prévio
- Trauma peniano ou perineal
- Presença de dor
- Tumor
- Síndrome paraneoplásica
- Especialmente em idosos
- Exames complementares
- Retirada de 3-5mL
- Indicada em casos com duração há mais de
4 horas
- Diferencia o tipo
- Isquêmico → sangue escuro, pH
<7,25, PO2 <30 e PCO2 >60
- Não-isquêmico → pH >7,35, PO2
>90 e PCO2 <50
● Conduta
- Isquêmico
- Punção para esvaziamento dos corpos
cavernosos
- Transglandar com Abocath 14
- Lateral ao corpo cavernoso com
Scalp 19
- Lavagem dos corpos cavernosos com soro
fisiológico
- 1L + 1 ampola adrenalina
- Simpaticomiméticos
- Fenilefrina 100-200 mcg/dose a
cada 5-10 min
- Repetidos até 1000 mcg
- Não-isquêmico
- 60% evoluem com resolução espontânea
- Gelo + compressa
- Embolização endovascular
- Ligadura cirúrgica direta
- Shunt: entre corpo cavernoso e esponjoso
Retenção urinária
● Definição
- É uma condição caracterizada pela interrupção
abrupta da eliminação de urina, deixando-a
represada na bexiga, sem a possibilidade de
eliminação
- Pode ocorrer por alteração anatômica ou funcional
● Etiologias
- Tumores vesicais ou uretrais
- Processos inflamatórios crônicos
- Estenose da uretra
- Esclerose do colo vesical
- Cálculos vesicais ou uretrais
- Disfunções neurogênicas
- Uso de medicamentos
- Processos obstrutivos congênitos
- Prostatite aguda
- HBP e câncer de próstata
- Pós-parto → comum no puerpério imediato (até 10º
dia)
- Alteração da pressão esfincteriana
- Esfíncter torna-se hipertônico durante a
gestação
● Quadro clínico
- Dor no hipogástrio de forte intensidade
- Massa palpável ou visualizada → globo
vesical
- Associada ou não à sudorese e palidez
- Poliúria, noctúria, urgência urinária, interrupção do
jato, resíduo pós-miccional e jato fraco
● Tratamento
- Desobstrução por cateter urinário de alívio e/ou de
demora
- Sempre investigar a causa e tratar
- Cistostomia
- Sondagem abdominal
Trauma
Renal
● Etiologias
- 85-90% dos casos decorrem de trauma fechado
- Colisão de veículos motores, quedas ou
agressões
- Lesões penetrantes por arma de fogo
● Classificação
● Diagnóstico
- História
- Momento e local do incidente
- Cirurgia renal pregressa
- Anormalidade renais conhecidas
- Exames laboratoriais
- Hematúria macroscópica
- Exame de urina com fita reagente
- Hematócrito seriado
- Creatinina sérica basal
- Exames de imagem
- Padrão-ouro para lesões renais fechadas em
pacientes estáveis → TC
● Conduta
Uretral
- É raro
- 75% são iatrogênicas
- 18% por trauma fechado
- 7% por trauma penetrante
- Terço inferior é o mais acometido
● Classificação
● Diagnóstico
- UIV (urografia intravenosa) com injeção de contraste
intra operatório
- TC com contraste
- Sinais tardios
- Febre
- Sensibilidade no flanco
- Íleo paralítico prolongado
- Extravasamento urinário
- Obstrução
- Sepse
● Tratamento
- Lesões mínimas
- Cateter ureteral
- Lesão ureteral com lesão vascular
- Reparo ureteral com preservação renal ou
nefrectomia
- Lesões completas
- Terço superior → uretero-ureterostomia
- Terço médio → uretero-ureterostomia ou
retalho de Boari e reimplante
- Terço inferior → reimplante direto ou psoas
hitch
- Parede ureteral completa → interposição
ileal tardia ou autotransplante tardio
Vesical
- Comumente causado por acidentes automobilísticos
● Classificação
- Extra ou intraperitoneal
● Diagnóstico
- Quadro clínico
- Hematúria macroscópica
- Dor abdominal
- Incapacidade de urinar
- Contusão suprapúbica
- Distensão abdominal
- Edema de períneo por extravasamento de
urina
- Cistografia retrógrada
- É o padrão-ouro
● Tratamento
Uretral
- Lesões da uretra posterior
- Maioria por acidente automotivo
- Fratura com arrancamento e diástase da
articulação sacroilíaca possuem maior risco
- Mais comum em homens
- Lesões da uretra anterior
- Relação sexual com fratura peniana
- Trauma penetrante
- Colocação de bandas de constrição peniana
● Classificação
Genitália externa
● Fratura peniana
- Definido como trauma peniano fechado, com
ruptura da túnica albugínea
- Ocorre pelo aumento da pressão sob a túnica
- Relação sexual→ espessura da túnica reduz
em até 75%
- Maioria das vezes ocorre na base peniana
- Permite a saída de sangue
- Ereção é inibida imediatamente
- Causa hematoma e deformação
● Conduta
- Tratamento conservador
- Curativo compressivo, compressas de gelo,
drogas fibrinolíticas, antibiótico e inibição
farmacológica da ereção
- Possui taxas acima de 30% de complicações
tardias
- Tratamento cirúrgico
- Correção cirúrgica imediata oferece mais
chance de completa recuperação em todos
os casos
- Local e o tipo de incisão para o acesso
cirúrgico variam
- Mais utilizada a incisão
circunferencial distal
- Após identificado o local da lesão da túnica
vaginal
- Fechamento com sutura contínua
ou com pontos separado
- Fio absorvível ou não
https://www.scielo.br/j/rbcp/a/Jpwywc6YHkvWvtcJHW4YNh
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