Hemorragia Subaracnoidea

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EPIDEMIOLOGIA 
Corresponde a 3% dos acidentes vasculares cerebrais. Tem incidência de 2-16 casos/1000 mil pessoas. O pico da 
ocorrência fica em torno de 50 anos e é mais frequente em mulheres. 
 
FATORES DE RISCO 
▪ Modificáveis: tabagismo, hipertensão arterial simpatomiméticos (asma, TDAH), abuso de álcool 
▪ Não modificáveis: sexo feminino, história previa de HSA, idade, presença de aneurisma em dois ou mais parentes de 
primeiro grau (já indica exame de imagem, as vezes até mesmo um só parente, aneurisma é silencioso, e o risco de 
sangramento é elevado), aneurismas maiores que 7mm e fatores genéticos 
 
QUADRO CLÍNICO 
▪ Cefaleia em trovoada em 80% dos casos (vai ganhando intensidade nos primeiros 60 segundos) 
▪ Cefaleia sentida em até 40% dos casos (acontece nas semanas anteriores) 
▪ Náuseas e vômitos em quase 80% dos casos 
▪ Perda de consciência até metade dos casos 
▪ Rigidez de nuca (sangue é altamente irritativo pras meninges) 
▪ Crise convulsiva 
▪ Déficits focais (aumento da PIC) 
 
DIAGNÓSTICO 
▪ História clínica 
▪ Exame físico (rigidez de nuca, aumento da PIC) 
▪ TC de crânio (primeiras 6 horas de quase 100% de certeza) 
▪ Líquor (xantocrômico) 
▪ Fundo de olho (hemorragia retiniana) 
▪ Angiotomografia (95% de sensibilidade em aneurismas maiores que 3mm) 
▪ Angiografia – gold standart – pacientes cirúrgicos precisam da angiografia 
 
 
Sinal da seta: área hiperdensa evidenciando enchimento de sangue nas fissuras, principalmente na cisterna mesencefálica, 
na região central. Quanto mais grave, mais evidente. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Escala de prognóstico em que quanto maior a numeração maior o risco de morte. 
Escala de Hunt-Hess 
1 Paciente assintomático ou com cefaleia leve e rigidez de nuca 
2 Paciente com cefaleia moderada-grave, rigidez de nuca, sem déficits focais exceto paresia de nervos cranianos 
3 Paciente confuso, letárgico, com déficit neurológico focal leve que não paresia de nervos cranianos 
4 Paciente com estupor ou com hemiparesia moderada-grave 
5 Paciente em coma, com postura extensora, aparência moribunda 
Angiotomografia 
Sinal da seta: ao final da artéria carótida interna evidenciando 
uma saculação (aneurisma), se maior que 7mm risco elevado de 
sangramento → intervenção 
 
 
Escala da WFNS (World Federation of neurological Surgeons 
1 Paciente com escala de coma de Glasgow de 15 sem hemiparesia 
2 Paciente com escala de coma de Glasgow de 14 a 13 sem hemiparesia 
3 Paciente com escala de coma de Glasgow de 14 a 13 com hemiparesia 
4 Paciente com escala de coma de Glasgow de 12 a 7 com ou sem hemiparesia 
5 Paciente com escala de coma de Glasgow de 3 a 6 com ou sem hemiparesia 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Causas de cefaleia em trovoada. Trombose venosa cerebral. Dissecção arterial. Apoplexia hipofisária. Síndrome de 
vasoconstrição cerebral reversível. Crise hipertensiva. Infecções do SNC. Ruptura de cistos coloides do terceiro ventrículo. 
 
COMPLICAÇÕES 
▪ Morte 
▪ Ressangramento: principalmente nas primeiras 72h, 5% a 22% dos casos, mortalidade de até 70% 
- Banho no leito para evitar esforço e aumento da PIC e consequentemente sangramento 
- Estabiliza o paciente e cirurgia é feita nos primeiros 3 dias de internação 
▪ Isquemia cerebral tardia 
- Novo déficit focal, rebaixamento do nível de consciência ou aumento de 2 pontos no NIH 
- Pico entre 3 e 14 dias 
- Até 30% dos casos 
- Espasmos arterial, depressão cortical alastrante, disfunção da microcirculação, microtrombose e reação inflamatória 
- Doppler transcraniano (identifica espasmo) 
 
Escala de Fisher Escala de Fisher Modificada 
0 - FM0 Sem HSA ou intraventricular 
1 Sem HSA ou intraventricular FM1 Sangue subaracnóideo mínimo ou fino, sem sangue 
intraventricular nos dois ventrículos laterais 
2 Sangue subaracnóideo difuso, fino (menos 1mm) FM2 Sangue subaracnóideo mínimo, com sangue em 
ambos os ventrículos laterais 
3 Sangue localizado, espesso, com mais de 1mm FM3 Sangue espesso, sem sangue intraventricular nos 
dois ventrículos laterais 
4 Hemorragia de predomínio intraventricular ou 
intraparenquimatosa, sem sangue subaracnóideo espesso 
FM4 Sangue espesso subaracnóideo com sangue nos 
dois ventrículos laterais 
*Preditiva para risco de isquemia cerebral tardia 
 
▪ Hidrocefalia: complicação precoce em até 50% dos casos, associada à inundação ventricular 
▪ Distúrbios hídricos e de sódio: 
- Hiponatremia: síndrome perdedora de sal ou secreção inapropriada de hormônio antidiurético 
- Hipernatremia: diabetes insípido ou iatrogenia 
▪ Crise convulsiva em 4% a 26% dos casos (pode usar anticonvulsivante profilático até neurocirurgia) 
▪ Febre (deixar abaixo de 37) 
 
TRATAMENTO 
▪ Prevenção do ressangramento 
▪ Principal causa de morte nos sobreviventes, portanto é o principal objetivo na fase aguda 
▪ PAS menor que 160 mmHg 
▪ Terapia antifibrinolítica: ácido aminocapróico ou ácido tranexâmico 
▪ Tratamento definitivo do aneurisma – principal medida 
▪ Cirurgia x tratamento endovascular 
 
Isquemia cerebral tardia – profilaxia 
▪ Nimodipina 60mg de 4/4h por 21 dias (se não tolerar – hipotensão – 30mg de 2/2h por 21 dias) 
▪ Terapia dos 3Hs não mais recomendada (hipertensão, hipovolemia e hemodiluição) 
 
O que almejamos no tratamento é o estado de hipertensão normovolêmica 
1. Bolus de solução hipertônica, visando hipertensão normovolêmica (diminui vasoespasmo) 
2. Indução de hipertensão até reversão do déficit, cerca de 2/3 dos pacientes melhoram com essa estratégia. 
3. Terapia inotrópica vasodilatadora (dobutamina, milrinona) 
4. Terapia endovascular: dilatação com balão intra-arterial (90% de sucesso) e/ou medicamentos intra-arteriais (milrinona, 
nimodipina, papaverina) 
 
Hidrocefalia 
▪ Derivação ventricular externa (DVE) 
▪ Derivação ventrículo-peritoneal (DVP) 
 
Crises convulsivas: Considerar profilaxia até o aneurisma ficar seguro, nos primeiros 3 dias 
 
Trombose venosa profunda/tromboembolismo pulmonar 
▪ Métodos mecânicos até aneurisma estar seguro 
▪ Terapia farmacológica após 12-24h da embolização ou clipagem