HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Prévia do material em texto

CIRURGIA – HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Sangramento digestivo que ocorre ABAIXO DO ÂNGULO DE TREITZ (jejuno, íleo, cólons, reto).
Suspeitar quando: HEMATOQUEZIA OU ENTERORRAGIA, REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA E LABORATORIAL.
Hematoquezia: sangue vivo, junto com as fezes. 
Enterorragia: diarreia sanguinolenta. * na HDA maciça pode ter enterorragia!!!!
ABORDAGEM INICIAL: ESTABILIZAÇÃO
- Sala vermelha/ monitorização (perfusão periférica, FC, PA, diurese, lab inicial – Hb, plaquetas, RNI)
- 02 suplementar – máscara NR e com reservatório, 100%, 12L/min
- Dois acessos venosos calibrosos (jelco 14, fossas antecubitais)
- 1 L de SF 0.9% aberto de cada lado
- 80 mg de omeprazol venoso – já que doença péptica é a causa mais comum, estabiliza o coágulo.
- se estigmas de hepatopatia: considerar Terlipressina venosa + Norfloxacino
- deixar noradrenalina a postos
- LAB: hemograma, ureia, creatinina, Na, K, cai, coagulograma. Se possível rodar HB/HT na sala vermelha.
- coletar sg para tipagem e contraprova: deixar 2 concentrados disponíveis
- pedir ao banco de sg 2 bolsas não tipadas (0-)
- transfundir (classe 3 ou 4)
- SVD, monitorização do débito urinário
- ligar para endoscopia e deixa-los preparados – levar assim que o paciente esteja estável.
- Depois da EDA, preparar o cólon e realizar a Colonoscopia
Sempre o 1º exame após estabilização é EDA, para descartar HDA. Depois segue com o exame específico, a Colonoscopia, que necessita realizar mesmo tendo cessado o sangramento!!!
COLONOSCOPIA
· Nas primeiras 24h, com preparo do cólon.
· Detecta coágulos e a causa: Doença diverticular do cólon, angiodisplasia do cólon, tumores colorretais.
MÉTODOS ADCIONAIS
· Angiotomografia: o primeiro adicional a ser solicitado. É capaz de precisar a localização. Não é terapêutico e e tem radiação ionizante.
· Cintilografia com hemácias marcadas: mais sensível. Não é terapêutico, depende de sangramento ativo, só detecta a área geral. Bom pra sugerir sangramento por Divertículo de Meckel – só nesse caso que dá diagnóstico etiológico. 
· Arteriografia Mesentérica Seletiva: bom, mas caro. É terapêutico também, por embolização ou injeção de vasoconstrictor. Tem muitos riscos.
· Enteroscopia: uma endoscopia que percorre o intestino delgado. 
ETIOLOGIAS POSSÍVEIS
Colorretais: doença diverticular; angiodisplasia; tumores colorretais; pólipos; DII; Isquemia mesentérica.
Jejunais e ileais: DII; divertículo de Meckel; Tumores; Pólipos; angiectasias e angiodisplasias. 
+ comuns: doença diverticular; angiodisplasia; tumores colorretais.
MANEJO:
SEMPRE ESTABILIZAR 
· Paciente persistentemente INSTÁVEL: não realizar colonoscopia. CIRURGIA DE URGÊNCIA!!
· COLECTOMIA TOTAL: caso não ache a causa, e considerando as causas colorretais mais frequentes. Ou COLECTOMIA PARCIAL, quando acha a localização.
ESTÁVEL - FEZ COLONO:
1. Doença diverticular dos cólons: divertículos do lado direito. Não precisa estar sangrante para ser diagnóstico, já que a maioria tem curso autolimitado e quando faz o exame já parou de sangrar – conduzidos de forma conservadora!
Caso haja sangramento ativo no momento, pode usar a função terapêutica, com injeção de adrenalina, clipagem metálica, eletrocauterização)
Em um curso desfavorável, pode-se necessitar de cirurgia – os que não estabilizam=.
2. Angiodisplasia: alterações adquiridas, que aumentam com o avançar da idade. Muito no cólon, a direita, no idoso. Se incidentalmente encontrados, não tratar!
Trata com a colonoscopia, se falha, cirurgia – ressecção do segmento acometido.
3. Tumores colorretais: o sangramento pode ser a primeira manifestação. Não consegue controlar seu sangramento por colonoscopia. Espera a autorresolução em 24h, se tiver, faz de forma eletiva no mesmo internamento. Se não tiver, faz de urgência – ressecção, ainda que haja metástase. 
4. Divertículo de Meckel: são resquícios embriológicos, divertículos verdadeiros. Tem mucosa gástrica ectópica (podem sangrar num contexto péptico). Paciente jovem com colonoscopia negativa ou sangue vindo do íleo – pensar nessa possibilidade. O exame da Cintilografia, ao demonstrar sangramento em FID reforça essa suspeita. Tratamento definitivo é por cirurgia. Se for assintomático (maioria) e encontrado acidentalmente, não retirar.
5. Etiologia não identificada na colonoscopia: sangramento de origem obscura ou indeterminada, pensar em: colorretal que a colono não detectou OU oriundo do intestino delgado. Faz a angiotomografia para retirar a dúvida – trata com cirurgia. Se não identificar nenhum sangramento ou tiver sangramento em delgado – enteroscopia, trata com ela mesmo ou com cirurgia.
APRESENTAÇÃO CRÔNICA
· Passível de abordagem ambulatorial, por menor gravidade hemorrágica.
· Tipicamente se manifesta com hematoquezia ou ganha uma área de intersecção com a HDA e se manifesta com melena. 
· Primeiro exame é a COLONOSCOPIA – a EDA eu peço para encontrar causas de sangramentos maciços.
· Principais causas: DII e câncer colorretal
· DII: história de diarreia crônica, coam produtos patológicos, comportamento surto x remissão, paciente jovem
· Câncer colorretal: idade avançada, sangramento crônico, associado a síndrome consuptiva.
· Colonoscopia normal = EDA para afastar HDA.
· Se EDA normal = investigar delgado (enteroscopia ou cápsula endoscópica)
DOENÇA ORIFICIAL X HDB
Mesmo tendo doenças orificiais como: hemorroidas, fissuras anais, deve-se investigar para HDB com colonoscopia, para afastar o mais grave!!
OBS:
· Síndrome de Peutz-Jeghers: pact jovem, hematoquezia, múltiplos pólipos harmatomatosos em todo tudo disgestivo, com a síndrome. 
Tem elevado risco de câncer intestinal (estômago, int delgado e colorretal) e extraintestinal (mama e pâncreas)– por isso é necessário realizar EDA e enteroscopia.