PSIQUIATRIA - Transtorno Obsessivo Compulsivo

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FPM IV PSIQUIATRIA – 29.03.19 – PROFº ANDERSON – A5
TRANSTORNO OBSESSIVO--COMPULSIVO
Cap 10 – Kaplan
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é representado por um grupo diverso de sintomas que incluem pensamentos intrusivos, rituais, preocupações e compulsões. Essas obsessões ou compulsões recorrentes causam sofrimento grave à pessoa. Elas consomem tempo e interferem significativamente em sua rotina normal, em seu funcionamento ocupacional, em atividades sociais ou nos relacionamentos. Um indivíduo com TOC pode ter uma obsessão, uma compulsão ou ambos.
Uma obsessão é um pensamento, um sentimento, uma ideia ou uma sensação recorrentes ou intrusivos (gerador de ansiedade). **em média o paciente demora 7 anos para procurar ajuda. **pode acontecer de uma pessoa pensar se a casa tá trancada umas 3 a 4 vezes por noite, mas isso não é TOC, no transtorno isso ocorre de minutos em minutos. Uma compulsão é um comportamento consciente, padronizado e recorrente, como contar, verificar ou evitar. 
Obsessão é um evento mental; compulsão é um comportamento. **a compulsão “alivia” a obsessão.
Um indivíduo com TOC percebe a irracionalidade da obsessão e sente que tanto ela quanto a compulsão são egodistônicas (i.e., comportamentos indesejados).
Quarto diagnóstico psiquiátrico mais comum depois da fobia, de transtornos relacionados a substâncias e do transtorno depressivo maior. Entre adultos, homens e mulheres são igualmente afetados (1:1), mas, entre adolescentes, os meninos costumam ser mais afetados do que as garotas. A idade média de início é por volta dos 20 anos, apesar de os homens apresentarem uma idade um pouco menor de início (média de 19 anos, aproximadamente) do que as mulheres (média de 22 anos, aproximadamente). Prevalência de 2% (baixa-razoável). Componente genético é importante (pais que vão pedindo para contar algo na rua). Rituais de contaminação e de checagem (mais comuns). 
Dados genéticos disponíveis sobre o TOC sustentam a hipótese de que o transtorno tem um componente genético significativo. Familiares de probandos com TOC consistentemente têm uma probabilidade 3 a 5 vezes maior de apresentar características de TOC do que famílias de probandos-controle.
Compulsões são estabelecidas de maneira diferente. Quando descobre que determinada ação reduz a ansiedade associada a um pensamento obsessivo, uma pessoa desenvolve estratégias ativas de evitação, na forma de compulsões ou comportamentos ritualísticos, para controlar a ansiedade. Gradualmente, devido a sua eficácia na redução de um ímpeto secundário doloroso (ansiedade), as estratégias de evitação se fixam como padrões aprendidos de comportamentos compulsivos.
DIAGNÓSTICO: Como parte dos critérios diagnósticos do TOC, o DSM-5 permite aos médicos que indiquem se o TOC do paciente é caracterizado por insight bom ou razoável, insight pobre ou insight ausente. Pacientes com insight bom ou razoável reconhecem que suas ideias do TOC definitiva ou provavelmente não são verdadeiras, ou podem ou não ser verdadeiras. Os com insight pobre acreditam que suas ideias do TOC são provavelmente verdadeiras, e aqueles com insight ausente estão convencidos de que suas ideias são verdadeiras.
Por exemplo, uma obsessão sobre ferir uma criança pode ser seguida de uma compulsão mental para repetir uma prece específica determinado número de vezes. Típicas obsessões associadas com TOC incluem pensamentos sobre contaminação (“Minhas mãos estão sujas”) ou dúvidas (“Esqueci de desligar o fogão”).
EXAME DO ESTADO MENTAL: Em exames do estado mental, indivíduos com TOC podem exibir sintomas de transtornos depressivos. Tais sintomas estão presentes em cerca de 50% dos pacientes. Alguns com TOC têm traços de caráter que sugerem transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva (p. ex., necessidade excessiva de precisão e arrumação), mas não são a maioria. 
PADRÕES DE SINTOMAS: o TOC tem quatro padrões principais de sintomas.
A. Contaminação: O padrão mais comum é uma obsessão de contaminação, seguida de lavagem ou acompanhada de evitação compulsiva do objeto que se presume contaminado. O objeto temido costuma ser difícil de evitar (p. ex., fezes, urina, pó ou germes). Indivíduos com obsessão por contaminação costumam acreditar que ela se espalha de objeto para objeto ou de pessoa para pessoa com mínimo contato. 
B. Dúvida patológica: O segundo padrão mais comum é uma obsessão de dúvida, seguida de uma compulsão por ficar verificando. A obsessão costuma implicar algum perigo de violência (p. ex., esquecer de desligar o fogão ou de trancar uma porta). A verificação pode envolver múltiplas viagens de volta para casa para verificar o fogão, por exemplo. Esses indivíduos têm dúvidas obsessivas sobre si mesmos e sempre se sentem culpados achando que esqueceram ou cometeram algo.
C. Pensamentos intrusivos: No terceiro padrão mais comum, há pensamentos obsessivos intrusivos sem uma compulsão. Tais obsessões costumam ser pensamentos repetitivos de um ato agressivo ou sexual repreensível para o paciente. Os pacientes obcecados com pensamentos de atos sexuais ou agressivos podem se reportar à polícia ou se confessar a um padre. As ideias suicidas também podem ser obsessivas, mas uma avaliação cuidadosa sobre os riscos de suicídio deve sempre ser feita.
D. Simetria: O quarto padrão mais comum é a necessidade de simetria ou precisão, que pode levar a uma compulsão de lentidão. Os pacientes podem literalmente levar horas para terminar uma refeição ou fazer a barba.
E. Outros padrões de sintomas: Obsessões religiosas e acúmulo compulsivo são comuns em pacientes com TOC. Puxar o cabelo e roer as unhas de maneira compulsiva são padrões comportamentais relacionados ao TOC. A masturbação também pode ser compulsiva.
TRATAMENTO: farmacológico é importante. O ideal é a terapia comportamental + farmacologia. Mas, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina em altas doses é eficaz (20 mg de fluoxetina não é efetivo). Clomipramina é o principal fármaco (chance de ganho de peso, tem no SUS). Normalmente o indivíduo fica para o resto da vida usando o medicamento.
 Em sua forma clássica, o transtorno de Tourette está associado com um padrão de tiques vocais e motores recorrentes que apresentam apenas uma leve semelhança com o TOC. Entretanto, os ímpetos premonitórios que precedem os tiques costumam se assemelhar enormemente às obsessões, e muitos dos tiques motores mais complicados são muito parecidos com as compulsões.
TRANSTORNO ESTRESSE PÓS TRAUMÁTICO
Cap 11 - Kaplan
O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e o transtorno de estresse agudo são marcados por aumento do estresse e da ansiedade após exposição a um evento traumático ou estressante. Esses eventos podem incluir ser testemunha ou estar envolvido em um acidente ou crime violento, combate militar ou agressão, ser sequestrado, estar envolvido em um desastre natural, ser diagnosticado com uma doença com risco de morte ou vivenciar abuso físico ou sexual sistemáticos. A pessoa reage à experiência com medo e impotência, revive persistentemente o acontecido e tenta evitar lembrar-se dele. O evento pode ser revivido em sonhos e em pensamentos ao quando desperto (flashbacks). **Eventos repetidos. 
Os estressores que causam transtorno de estresse agudo e TEPT são suficientemente devastadores para afetar quase todas as pessoas. Eles podem surgir de experiências na guerra, tortura (discutida em detalhes a seguir), catástrofes naturais, agressão, estupro e acidentes graves, como, por exemplo, em carros e em edifícios em chamas. As pessoas revivenciam o evento traumático em seus sonhos e em seus pensamentos diários; são persistentes em evitar qualquer coisa que o traga à mente e experimentam um entorpecimento da responsividade junto com um estado de hipervigilância. Outros sintomas são depressão, ansiedade e dificuldades cognitivas, como falta de concentração. **paciente EVITA falar sobre, gera SOFRIMENTO. 
EPIDEMIOLOGIA: Embora o TEPT possa aparecer em qualquer idade, é mais prevalente em adultos jovens, porque estes tendem a se expormais a situações precipitantes. Crianças também podem ter o transtorno. A incidência de TEPT durante a vida é estimada em 9 a 15%, e sua prevalência durante a vida é estimada em 8% da população em geral. A taxa de prevalência durante a vida é de 10% em mulheres e de 4% em homens. 
As condições comórbidas comuns incluem transtornos depressivos, relacionados ao uso de substância, transtornos de ansiedade e bipolares.
Por definição, um estressor é o fator causativo principal no desenvolvimento de TEPT. No entanto, nem todos experimentam o transtorno após um evento traumático. O estressor isoladamente não é suficiente para causar o transtorno. A resposta ao evento traumático precisa envolver medo intenso ou terror. 
FATORES DE RISCO: Mesmo quando se defronta com um trauma devastador, a maior parte das pessoas não experimenta sintomas de TEPT. O National Comorbidity Study verificou que 60% dos homens e 50% das mulheres haviam experimentado algum trauma significativo, enquanto a prevalência de TEPT durante a vida foi, conforme já mencionado, de apenas 8%. Evidências indicam uma relação dose-resposta entre o grau do trauma e a probabilidade dos sintomas. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Indivíduos com TEPT apresentam sintomas em três domínios: sintomas intrusivos após o trauma, evitação de estímulos associados ao trauma e experiência de sintomas de aumento da excitação autonômica, como maior reação de sobressalto. Flashbacks, nos quais o indivíduo age e sente como se o trauma estivesse ocorrendo novamente, representam um sintoma clássico de intrusão. Outros sintomas intrusivos incluem lembranças ou sonhos com sofrimento e reações de estresse fisiológicas ou psicológicas à exposição a estímulos que tenham ligação com o trauma. Um indivíduo deve exibir pelo menos um sintoma intrusivo para satisfazer os critérios para TEPT.
DIAGNÓSTICO: Os critérios da 5ª edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) para TEPT especificam que os sintomas de intrusão, evitação, alternâncias de humor e cognição e hiperexcitação devem durar mais de um mês. O diagnóstico do DSM-5 de TEPT permite ao médico especificar se os sintomas ocorrem em crianças em idade pré-escolar ou se ocorrem com sintomas dissociativos (despersonalização/desrealização). Para pacientes cujos sintomas estiveram presentes por menos de um mês, o diagnóstico apropriado pode ser transtorno de estresse agudo. **Critério A é o mais importante. 
CURSO E PROGNÓSTICO: O TEPT em geral se desenvolve algum tempo depois do trauma. O tempo que leva para se manifestar pode variar de 1 semana a 30 dias. Os sintomas podem flutuar ao longo do tempo e ser mais intensos durante períodos de estresse. Se não forem tratados, cerca de 30% dos pacientes se recuperam completamente, 40% continuam a ter sintomas leves, 20% continuam a tê-los moderados, e 10% permanecem inalterados ou pioram. Após um ano, cerca de 50% dos pacientes irão se recuperar. O início rápido dos sintomas, sua curta duração (menos de 6 meses), o bom funcionamento pré-mórbido, o forte suporte social e a ausência de outros transtornos psiquiátricos, clínicos ou relacionados a substância ou outros fatores de risco configuram um bom prognóstico. 
TRATAMENTO: Quando um clínico se defronta com um paciente que vivenciou um trauma significativo, as principais abordagens são apoio, encorajamento para discutir o evento e educação sobre uma variedade de mecanismos de enfrentamento (p. ex., relaxamento). Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), como sertralina e paroxetina, são considerados tratamentos de primeira linha para TEPT devido a seus índices de eficácia, tolerabilidade e segurança. 
TRANSTORNOS DE ADAPTAÇÃO
A categoria diagnóstica dos transtornos de adaptação é amplamente utilizada entre os clínicos na prática. Os transtornos de adaptação são caracterizados por uma resposta emocional a um evento estressante. Ele é uma das poucas entidades diagnósticas nas quais um evento estressante externo está associado ao desenvolvimento de sintomas. Em geral, o estressor envolve problemas financeiros, uma doença clínica ou problemas de relacionamento. O complexo de sintomas que se desenvolve pode envolver afeto ansioso ou depressivo ou se apresentar com uma perturbação da conduta. Por definição, os sintomas devem se iniciar no período de três meses após o estressor. Uma variedade de subtipos de transtorno de adaptação é identificada no DSM-5. Estes incluem transtorno de adaptação com humor deprimido, com ansiedade, com um misto de ansiedade e depressão, com perturbação da conduta, com perturbação mista das emoções e da conduta, com características de transtorno de estresse agudo ou transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), luto e tipo não especificado. **Estressor menos grave.
EPIDEMIOLOGIA: Estima-se que a prevalência do transtorno seja de 2 a 8% da população em geral. As mulheres são diagnosticadas com o transtorno duas vezes mais que os homens, e mulheres solteiras costumam ser excessivamente representadas como em maior risco.
ETIOLOGIA: Por definição, um transtorno de adaptação é precipitado por um ou mais estressores. A gravidade do estressor ou dos estressores nem sempre prediz a gravidade do transtorno; a gravidade do estressor é uma função complexa de grau, quantidade, duração, reversibilidade, ambiente e contexto pessoal. Por exemplo, a perda de um dos genitores é diferente para uma criança de 10 e para uma pessoa de 40 anos. A organização da personalidade e as normas e os valores culturais ou grupais também contribuem para essas respostas desproporcionais aos estressores.
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Podem decorrer até três meses entre um estressor e o surgimento de sintomas. Estes nem sempre diminuem assim que o estressor cessa; se ele continuar, o transtorno poderá ser crônico. O transtorno pode ocorrer em qualquer idade, e seus sintomas variam de modo considerável, com características depressivas, de ansiedade e mistas sendo mais comuns em adultos. Os sintomas físicos, que são mais comuns em crianças e idosos, podem ocorrer em qualquer faixa etária. As manifestações também podem incluir comportamento violento e direção perigosa, beber excessivo, não cumprimento de responsabilidades legais, retraimento, sinais vegetativos, insônia e comportamento suicida.
TRATAMENTO: Nenhum estudo avaliou a eficácia das intervenções farmacológicas em indivíduos com transtorno de adaptação, mas poderá ser adequado usar medicação para tratar sintomas específicos por um curto espaço de tempo. É NECESSÁRIO PSICOTERAPIA. 
 
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