Cicatrização - Cabral Jr

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Cicatrização 
“Uma pessoa que nunca cometeu erros nunca tentou nada novo” – Albert Einstein, físico. 
O processo de reparo está intimamente 
relacionado com a reação inflamatória, sem a 
qual não ocorre. Pode ser por cicatrização, com a 
formação de tecido conjuntivo com fibrose, ou 
por regeneração, quando a estrutura lesada é 
recuperada, sem sequelas, sem fibrose. 
O objetivo é modular uma cicatrização 
deletéria com o intuito de gerar uma cicatrização 
discreta. A fibrose é uma degeneração. 
- Feridas agudas evoluem em um processo reparador ordenado e cronológico 
para atingir a restauração permanente da estrutura e da função. A ferida crônica, no 
entanto, não evolui para restauração da integridade funcional. Ela persiste na fase 
inflamatória devido a uma variedade de causas, e não evolui para o fechamento. 
A metodologia da aula é centrada em analisar uma lesão e em discutir sobre 
como intervir positivamente no subsequente processo cicatricial. Cicatrização fetal é a 
mais efetiva. O tecido é rico em colágeno tipo III. O ambiente é úmido e estéril. Não há 
fase inflamatória. O ácido hialurônico torna a cicatrização macia e indelével. 
- Características da cicatrização fetal: ocorre em um ambiente úmido e estéril; 
rico em colágeno III; muito ácido hialurônico; não possui fase inflamatória; epitelização 
rápida (aumento do TGF b3); colágeno com deposição rápida, não excessiva e 
altamente organizada; célula-tronco. 
Tenascina é uma proteína sinalizadora da cicatrização fetal responsável por 
acelerar o tempo de cicatrização. No cordão umbilical e no feto há alta concentração 
de células tronco, que também modulam a velocidade da cicatrização. O aumento de 
ácido hialurônico, tenascina e células do tronco do cordão umbilical são os principais 
pontos de pesquisa para síntese em laboratório e para terapia celular. 
Regeneração: - reconstituição dos componentes lesados e retorno ao seu 
estado normal; o tecido morto é substituído por outro morfofuncionalmente idêntico. 
 Cicatrização - processo de reparo por deposição de tecido conjuntivo (fibroso). 
Um tecido neoformado, originado do estroma (conjuntivo ou glia), substitui o tecido 
perdido. 
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Fibrose: deposição extensiva de colágeno que ocorre nos pulmões, fígado, rins 
e outros órgãos, como consequência da inflamação crônica, ou no miocárdio após 
necrose isquêmica extensa. 
 
AS QUATRO FASES SIMULTÂNEAS DA 
CICATRIZAÇÃO 
 
A dor é parte de um 
processo neural à injúria. Essa 
resposta neural é também o sinal 
iniciador da cicatrização. Por isso, 
deve-se utilizar anestésico local 
sempre, justamente porque ele 
também auxilia no controle da 
hemostasia, além de aliviar o 
desconforto do ou da paciente. 
Plaquetas interrompem sangramento e estimulam um processo imune, que visa 
estabilizar a ferida com coágulo. O coágulo é composto por colágeno, trombina e 
fibronectina. Nesse sentido, utiliza-se na conduta cirúrgica colagenase e fatores de 
crescimento exógenos (TGF b, PDGF, EGF, FGF) . Esses compostos auxiliam a 
quimiotaxia dos neutrófilos e reduz o tempo total de processo inflamatório, o que 
modula a cicatrização. 
Momento da Lesão = Estudamos uma lesão incisa (por primeira intenção), não 
uma lesão traumática (por segunda intenção). O processo de cicatrização já começa no 
momento da lesão, por meio de sangramento e hemostasia. Mas, é possível modular a 
cicatrização antes da incisão, ao usar certos produtos antes da lesão, como adrenalina. 
Infiltra-se adrenalina subcutânea no local de incisão para que o local sofra 
vasoconstrição. Isso reduz sangramento e subsequente reação plaquetária. Objetivos 
analisados reduzir edema, equimose e hipercromia. Modo uso de retratores para 
diminuir tensionamento cirúrgico sobre o tecido, correta técnica cirúrgica, manter um 
limpo e curativo úmido constantemente durante todas as etapas do pós-operatório. 
Reduzir ao máximo o tempo de cirurgia, sem perda de eficiência (ou seja, sem pular 
etapas cuja falta aumentaria o risco de complicações pós-operatórias). 
Inflamação 
Remodelamento 
e resolução 
Prolifereção 
Homeostasia 
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 Cicatrização – modulando a reparação 
tecidual 
“como não podemos apressar ou modificar o processo natural da cicatrização, recomendamos as 
pacientes que não se preocupem, pois, o período tardio se encarregara de diminuir os vestígios 
cicatriciais.” Plasticaatual.com. 
Cicatrização por primeira intenção 
Quando se sutura uma ferida imediatamente após a lesão. A cicatrização primária 
envolve a reepitelização, na qual a camada externa da pele cresce fechada 
Cicatrização por segunda intenção 
Quando não há sutura porque o processo traumático foi irreparavelmente infeccioso, 
como mordidas de animais e lesões em ambientes contaminados (trabalhadores em 
esgoto, aterros sanitários). É uma ferida que envolve algum grau de perda de tecido. 
Cicatrização por terceira intenção 
Quando não foi feita sutura por risco de infecção, mas na semana seguinte, em 
ausência de infecção, foi feita a sutura para aumentar a velocidade de cicatrização. 
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Ocorre quando intencionalmente a ferida é mantida aberta para permitir a diminuição 
ou redução de edema ou infecção ou para permitir a remoção. 
CICATRIZ PATOLÓGICA 
Por falha: cicatrização retardada, deiscência. Por excesso: hipertrofia e 
queloide. Além disso, pode haver hiperpigmentação. Como remediar 
hiperpigmentação: fotoproteção desde as fases iniciais e ministrar hidroquinona (ela 
inibe ação da tirosinase, isso diminui a melanina de 3 a 7%). 
O professor cita a existência de uma tecnologia que simula o efeito de pontos 
Fatores Deletérios Sistêmicos 
Os principais fatores deletérios são: idade avançada, redução na troca das 
células epidérmicas (turnover epitelial), redução da perfusão de O2, aumento da 
fragilidade capilar e redução na vascularização, desnutrição, redução na massa da 
derme e do tecido subcutâneo e redução na resposta imune. 
Intervenções possíveis são: vitamina C, vitamina A oral ou tópica, 
oxigenioterapia com FIO2 40 a 60% no pós-operatório imediato. E, em cirurgias 
excecionais de tumores, químio ou radioterapia. 
É recomendada a suspensão do tabagismo por ao menos 3 semanas, com um 
ideal de ao menos 8 semanas. O fumo faz vasoconstrição, diminui perfusão de 
oxigênio, altera o processo cicatricial e intensifica os demais fatores deletérios. Além 
de causar complicações cirúrgicas, como infecção, isquemia e necrose. 
Denervacao da ferida 
Isquemia 
• Carboxiterapia libera O2 local 
• Oxigenioterapia hiperbarica 
Infeccao 
• AGE bactericida 
• Alta voltagem 
• Ozonioterapia 
• Curativo a vácuo 
 
 
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1. Contração da ferida. 
2. Eliminar o exsudado e o tecido não-viável. 
3. Melhorar o aporte sanguíneo. 
4. Promover a formação do tecido de granulação 
(capilares e tecido conjuntivo). 
5. Estimular fisicamente a mitose. 
Edema 
• Cuidado com hiperdratacao 
• Corticoide 
• Drenagem linfatica precoce 
Ressecamento 
• Curativo oclusivo 
• Meio umido 
• AGE 
Tecnica cirurgica 
• Linhas de tensão muscular 
Toxina botulinica 
• Drogas tópicas 
Nao usar antibiotico topico 
Doses corretas – bactericida – toxico queratinocito 
Subdoses – resistencia e dermatite de contato 
 
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Biologia da Cicatrização 
 
 1 D 3 D 1 sem 6 sem 8 sem 
Momento da Incisão 
O momento da lesão pode ser traumática ou planejada, uma cirurgia por 
exemplo. A gente vai discutir então feridas incisas, ou seja, eu marquei uma cirurgia, 
iniciei cirurgia com essa lesão ou a pessoa se machucou com uma faca. Traumática ou 
não é ferida incisa, por quê? A cicatrização porsegunda intenção nas feridas 
traumáticas, machucadas com bactérias, com corpos estranhos é uma cicatrização 
totalmente diferente. 
Técnica cirúrgica 
 Espessura parcial ou total 
 Aumento da permeabilidade capilar 
 Liberação de histamina e serotonina 
Adrenalina 1:100.000 a 400.000 
Plasma rico em plaquetas 
 Vasodilatação 
 Liberação de vasoconstrictores (TXA2 e PGL 2) 
 Fatores de crescimento ligados a plaquetas 
 Redução sangramento poucos minutos. 
A técnica cirúrgica é fundamental. Não há nada que eu possa fazer antes ou 
depois em detrimento a técnica cirúrgica, isso são os critérios de Halsted. Eu tenho que 
manusear os tecidos gentilmente com equipamentos corretos, evitar corpos 
Resolução/remodelamento 
Regressão dos 
vasos, 
remodelamento 
do colágeno 
Proliferação 
Reepitelização, 
angiogênese, 
fibrogênese 
Inflamação 
PMN, 
macrófagos, 
linfócitos 
Homeostasia 
Coágulo de 
fibrina, 
deposição de 
plaquetas 
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estranhos, fios de suturas inadequados, pontos muito apertados gerando isquemia, 
isso tudo vai afetar o processo cicatricial. 
(PONTOS SIMPLES GRANDES E APERTADOS GERAM ISQUEMIA E ALTERAM O PROCESSO 
CICATRICIAL PARA PIOR) 
Síntese Primária – Homeostasia 
O reparo completo de tecidos resulta de alternâncias sucessivas de reações 
anabólicas e catabólicas que têm os leucócitos como um de seus mais importantes 
protagonistas. Essas células, além de suas conhecidas atividades imunes, estão 
intimamente envolvidas com as reações catabólicas de degradação de tecidos pela 
produção de proteases e espécies reativas de oxigênio e nitrogênio e também com as 
reações anabólicas de formação de tecidos pela produção de fatores de crescimento e 
são reponsáveis pela recomposição da celularidade regional ou restabelecimento da 
sua homeostasia pela formação da cicatriz. 
 Resposta neural a injuria – sinal iniciador da cicatrizacao 
 
 Plaquetas – interrompem o sangramento e estimulam processo imune 
 Estabilizacao da ferida – coagulo 
 coagulo - colageno, trombina e fibronectina 
 
 Libera fatores de crescimento ( TGF b, PDGF, EGF, FGF) - Quimiotaxia 
neutrófilos 
 
 
Essa fase depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação, tendo 
início após o surgimento da ferida. Após um dano tecidual, as alterações nas células 
endoteliais, a ruptura de vasos sanguíneos e o extravasamento de seus constituintes 
incitam compostos vasoativos a promoverem uma vasoconstrição imediata, visando 
diminuir a perda sanguínea para o espaço extravascular. 
Uma cobertura primária composta por fibrina (coágulo) restabelece a hemostase 
e fornece um ambiente para que as plaquetas secretem fatores de crescimento (FCs), 
citocinas e elementos da matriz extracelular. O coágulo formado atua na coaptação 
das bordas da ferida, minimizando a perda de sangue e fluidos, protegendo o 
Anestesico local sempre! 
colagenase 
Fatores crescimento 
exogenos 
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organismo contra penetração de agentes exógenos e disponibilizando uma matriz 
provisória para o início da organização da ferida. Os mediadores do processo 
inflamatório recrutam macrófagos e neutrófilos, que secretam diversos fatores 
específicos, que regem as fases seguintes do processo de reparação tecidual. 
A IL-1 influencia diretamente a hemostasia, ao induzir a liberação de 
vasodilatadores e estimular a coagulação. Seus efeitos também se estendem à fase 
proliferativa, aumentando o crescimento de fibroblastos e queratinócitos e a síntese 
de colágeno. - Os efeitos do TNF-α incluem hemostasia, permeabilidade vascular 
aumentada e maior proliferação endotelial. O interferon-ϒ reduz a contração local de 
ferida e auxilia na remodelagem tecidual. A administração de IFN-γ pode melhorar a 
hipertrofia da cicatriz ao reduzir a resistência da ferida. Macrófagos também liberam 
fatores de crescimento que estimulam fibroblastos, célula endotelial e proliferação de 
queratinócito, e são importantes na fase proliferativa. TGF-α estimula o crescimento 
epidérmico e a angiogênese. TGF-β1 e o TGF-β2 tenham importante participação na 
fibrose tecidual e na cicatrização pós-trauma, o TGF-β3 pode limitar a cicatrização. 
À medida que a concentração de TGF-β se eleva no local inflamatório, os 
fibroblastos são diretamente estimulados a produzir colágeno e fibronectina, levando 
assim à fase proliferativa. 
Fase Inflamatória 
 
Dura 4 a 5 dias 
 Fio multifilamentar prolonga 
 Corticoide diminui edema 
 Laser anti-inflamatório 
Neutrofilos – pico (24 a 48h) 
– duracao (3 a 5 dias) 
Macrofagos – pico (48 a 96h) 
– duracao (3 a 10 dias) 
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IL1 
TNF a estimula quimiotaxia NEUTRO 
TGF MONO 
Bactérias 
Controle do crescimento bacteriano e remoção de tecido necrótico. 
 
A fase inflamatória da cicatrização é caracterizada basicamente pela presença 
de células inflamatórias no tecido cicatricial. Intimamente ligada à fase anterior, a 
inflamação depende, além de inúmeros mediadores químicos, das células 
inflamatórias, como leucócitos polimorfonucleares (PMN), macrófagos e linfócitos. O 
processo inflamatório caracteriza-se por migração celular intensificada através das 
vênulas e extravasamento de moléculas séricas, anticorpos, complemento e proteínas 
pelos capilares. Estes eventos são controlados pelo aumento do suprimento sanguíneo 
e da permeabilidade capilar além de vasodilatação. 
Os principais componentes celulares de uma ferida são os leucócitos 
polimorfonucleares (PMN) e os macrófagos derivados de monócitos, os quais 
aparecem proporcionalmente à sua quantidade presente na circulação. Inicialmente, o 
tipo de célula predominante, o PMN, tem vida breve e atua principalmente com 
função fagocítica, surge durante a injúria tissular e permanece por período que varia 
de três a cinco dias; sendo responsáveis pela fagocitose de bactérias. 
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- No feto quase não há fase inflamatória por conta dos baixos níveis de IL-8 
- Quanto mais curta a fase, mais rápida é a cicatrização, assim depende da 
ferida, pois se for suja, demora mais a cicatrização 
- Esta fase representa a tentativa de limitar o dano mediante parada do 
sangramento, selamento da superfície da ferida e remoção de qualquer tecido 
necrótico, resíduos estranhos ou bactérias presentes. 
- Esta fase inflamatória se caracteriza por maior permeabilidade vascular, 
migração de células para a ferida por quimiotaxia, secreção de citocinas e fatores de 
crescimento na ferida e ativação das células migrantes 
- Uso de corticoide quando se quer pouco edema 
- O macrófago produz colagenase para fagocitar a “casquinha” 
- Duração: 4 a 5 dias 
- O uso de fio multifilamentar prolonga a fase 
- Pode-se usar laser anti-inflamatório. 
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Macrofago ativado 
 
 
Colagenases 
IL – estimulo fibroplasia e angiogenese 
NO2 – vasodilatacao 
Acido latico 
 Pirogenos endogenos 
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Fase Proliferativa 
 Principal célula: fibroblasto ativado 
 - O fibroblasto ativado é uma célula-tronco, ou seja, pode se dividir em 2 
células diferentes. 
 - Ocorre no 6º-7º dia depois da fase inflamatória. 
 - Duração: 4 a 21 dias 
 - Forma tecido de granulação, que consiste em um leito capilar, fibroblastos, 
macrófagos e um frouxo arranjo de colágeno, fibronectina e ácido hialurônico. 
Capacidade de autorregeneração 
Replicação assimétrica 
Plasticidade 
Celulas Embrionárias 
Teciduais ou do adulto - sangue do cordão umbilical 
 - gordura 
Inicio: 0 dia - duracao 4 a 21 dias 
Epitelização 
Nas primeiras horas não pode mexer na ferida, porque mata a epitelização e deixa 
vulnerável para infecções 
- Usar curativo especial,secos com gaze e trocas nas 24h 
- Duração: 24 a 72h 
- Protege a ferida da perda de líquidos e bactérias. 
- Usa-se AGE para diminuir a taxa de bactérias e aumentar a mitose e quimiotaxia para 
acelerar a cicatrização 
- Fonte: turnover celular 
- Polarização das células: pele normal (-) + ferida (+) = diferença potencial superior e 
profunda de 40 mV 
- Onde tem mais célula-tronco e folículo piloso, a epitelização é mais rápida, pois tem 
um alto nível de turnover. Ex.: face. 
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- Para aumentar o turnover: administração de vitamina A oral e ácido retinóico tópico 
- Um tratamento não exclui o outro 
- A reepitelização de feridas começa horas após a lesão. 
- A epitelização envolve uma sequência de alterações nos queratinócitos da ferida – 
separação, migração, proliferação, diferenciação e estratificação. 
- Se a zona da membrana basal estiver intacta, a epitelização ocorrerá mais 
rapidamente. 
- Após a ferida ser completamente reepitelializada, as células tornam-se colunares e 
estratificadas de novo, fixando-se firmemente à membrana basal restabelecida e à 
derme subjacente. 
24 a 72 h 
Protege a ferida da perda de liquidos e bacterias 
Camada frágil 
 Curativos secos com gaze e trocas nas 24h 
 Destruicao por alcool 70% 
 AGE ↑mitose e quimiotaxia 
Microambiente adequado 
 Cobertura semipermeavel 
 Umidade 
 Cola “biológica” 
IMPORTANTE! 
CARACTERISTICAS DA COBERTURA IDEAL 
 Mantem umidade 
 (↑epitelizacao, menos infeccao e dor, melhor debridamento autolitico) 
 Remove exudato e toxinas 
 Troca gasosa 
 Isolamento termico 
 Impermeavel bacterias 
 Facilmente removivel sem lesao 
 Permitir visualizacao da ferida 
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Fontes de epitelização 
Turnover celular 
VIT A oral 10 a 25 mil UI 1x/dia pré e ate 3 dias pós 
Acido retinoico 0,025 a 0,1 % tópico 
↑ epitelizacao 
Modula ativação de fibroblastos minimiza cicatriz patológica 
Angiogenese = Formação de novos capilares – tecido de granulação 
 
1. Após a lesão tecidual, células endoteliais ativadas degradam a membrana basal 
das vênulas pós-capilares, possibilitando migração de células através desta abertura. 
2. A divisão destas células endoteliais migratórias resulta na formação de túbulo 
ou luz. 
3. Deposição da membrana basal, resultando em maturação capilar. 
• US na ferida aumenta a angiogênese 
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• A fragmentação da membrana basal permite migração de célula endotelial para 
a ferida, promovida pelo fator de crescimento de fibroblasto, PDGF e TGF-β. 
• A angiogênese parece ser estimulada e manipulada por uma variedade de 
citocinas, predominantemente produzidas por macrófagos e plaquetas. 
Fibroplasia 
 
Fibroblastos ativados - pico 7 a 14 dias 
 
• Substitui a matriz provisoria (fibronectina e colageno III) 
• Secreta matriz e sintetiza colageno tipo I 
 
 
 
 
Deposicao de colageno x forca tensil 
1 sem – 3% 
3 sem – 30% 
3 meses – 80% 
Micropore por 12 semanas 
Silicone apos 
Microcorrentes 
↑ 100% deposicao de colageno 
↑ 40% forca de tensão. 
Fibroblasto miofibroblasto 
Reestruturacao do citoesqueleto 
20% 1 intencao 
Acido hialuronico topico modula a remodelacao 
Vit C topica estimula deposicao de colageno 
• Fatores de 
crescimento 
• Cosmetico que 
estimulam celulas tronco 
• Acido retinoico 
modula 
• Bioestumulacao a 
Laser 670 nm 
• Agua oxigenada 
toxica 
• FCELL 
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62% 2 intencao 
CICATRIZAÇÃO 
Radiofrequência 
Ultrassonografia 
• Efeito térmico 
• Efeito mecânico 
• 3 mHz superficial 
• Diminui fase inflamatória 
• ↑angiogenese 
• Estimula contração da ferida 
• ↑sintese de colageno e sua remodelação 
• ↑forca de tensão. 
 
 
 
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