Doenças Orificiais - Adriana Dalmas - cirurgica I - 2020

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 Hemorroidas: são coxins teciduais formados por tecido vascular, conjutivo, elástico e 
fibras mm lisa do canal anal e anus. Constituintes normais da anatomia anorretal. 
Doença Hemorroidária = Hemorroídas SINTOMÁTICAS 
 
Fatos importantes 
Localização Última parte do intestino grosso 
Entre o cólon sigmóide e o canal anal 
Partes Terço proximal -> intraperitonealmente 
Terço médio -> retroperitonealmente 
Terço inferior -> extraperitonealmente (abaixo 
do diafragma pélvico) 
Vascularização Artérias: artéria retal superior, artéria retal 
média e artéria retal inferior; 
Veias: veia retal superior, veia retal média e 
veia retal inferior (para a veia mesentérica 
inferior -> sistema porta-hepático para a veia 
ilíaca externa -> circulação corporal) 
Inervação Simpática: plexo mesentérico inferior 
Parassimpática: nervos esplâncnicos pélvicos e 
plexo hipogástrico inferior 
Anatomia Flexura sacral -> forma côncava do sacro, 
Flexura perineal ->envolvimento do reto pelo 
músculo levantador do ânus; 
Estruturas: três constantes dobras 
transversas e ampola retal 
Histologia Estrutura básica: mucosa, submucosa, 
muscular e serosa/adventícia 
Achados importantes: plexo de 
Meissner e plexo de Auerbach 
Função Absorção de eletrólitos e água, decomposição 
de ingredientes alimentares não digeríveis por 
bactérias anaeróbicas. 
É parte dos órgãos de continência e possui um 
importante papel no mecanismo de defecação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Hemorroidas são vasos 
dilatados do plexo hemorroidário 
no canal anal. Os sintomas 
consistem em irritação e 
sangramento. A trombose 
hemorroidária geralmente é 
dolorosa. O diagnóstico é feito 
por inspeção ou anuscopia. O 
tratamento é sintomático ou com 
banda elástica, escleroterapia 
por injeção, fotocoagulação 
infravermelha ou, às vezes, 
cirurgia. 
 - Vascularização: vasos retais superiores, médios e inferiores; anastomose; “corpo 
cavernoso do reto”. Shunts A-V naturais! 
 - Sustentação: Fibras musculares longitudinais fixadas à mm lisa do esfíncter interno pela 
cinta do pecten (na linha pectínea). 
 
 
 Mamilos hemorroidários principais e acessórios: apresentação horaria. 
 
ETIOPATOGENESE 
 
 Esforço defecatório excessivo, fezes endurecidas e congestão dos coxins. 
 Sangramento e edema, aumento de volume, estiramento, hipertrofia e 
CRONIFICAÇÃO 
 Principais causas: CONGESTÃO E HIPERTROFIA dos coxins internos 
 
 
 
 
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Estiramento Tecidual Crônico 
 Força de cisalhamento sobre os coxins 
 Rompimento dos elementos de fiação = Prolapso Hemorroidário (e não mucoso) 
 Manutenção dos coxins exteriorizados = constrição e congestão. 
Padrões da Doença à manometria 
 Hipertonia esfinctérica: homens jovens 
 Hipotonia esfinctérica: multíparas com queixa de prolapso 
Classificação Topográfica 
 Externas = originam-se dos VV retais inferiores abaixo da linha pectínea = Cobertura 
cutânea; 
 Internas = originam-se dos VV retais superiores, inicialmente acima da linha 
pectínea: cobertura mucosa. 
 Mista = Rompimento dos elementos de fixação = união de ambas! 
Quanto ao Grau: 
1º grau: sangramento sem prolapso (além da borda anal) 
2º grau: sangramento e prolapso espontaneamente redutível 
3º grau: sangramento e prolapso que necessita de redução digital 
4º grau: não redutível. 
Quanto a localização: 
3h: mamilo lateral esquerdo 
7h: mamilo direito posterior 
11h: mamilo direito anterior 
Mamilo acessórios ou sencundários 
Quadro Clínico 
 Dor ou massa/prolapso e sangramento defecatório 
 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA EXTERNA 
NODULO EXTERNO DOLOROSO SÚBITO = Dor importante + sangramento discreto por 
necrose da pele + associada a esforço (físico/defecatório); 
A massa muscular esfinctérica contraída não permite a distribuição da P venosa aos canais 
anastomóticos = coagulação; trombose 
Evolução = dor 3 a 4 dias; Nodulos 30 - 40 dias; 
Hemorróidas Internas raramente são dolorosas = sangramento indolor/pouco doloroso, prolapsp, 
anus úmido, “soilling”, prurido. 
Formas de Apresentação 
 
 Sangramento anal com prolapso indolor 
 Aparecimento súbito de nódulo anal (int) ou de borda anal (ext) doloroso após esforço 
físico 
 Exame proctológico completo mandatório = inspeção anal, toque retal, anuscopia e 
retossigmoidoscopia 
 Inspeção Anal = trombose hemorroidária externa 
 Hemorroidas internas: 1º grau: visualizadas somente pela anuscopia 
 2º, 3º e 4º (anus úmido); 
 
 
 
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Aumentar a ingestão de 
líquidos, diarreias e alterações 
do habito intestinal devem ser 
investigados!, hábitos intestinal 
normal: evacuar desde 3 x a 
1x a cada 3 dias; obedecer o 
primeiro reflexo gastrocólico 
do dia 
Toque Retal 
 
Hemorróidas Externas: nódulos móvel, arredondado e externo em relação ao canal anal, Não 
Reduzir!! (coberto por pele modificada). 
Hemorróidas Internas de 2º e 3º graus: frouxidão tecidual e hipertrofia; massas teciduais abaixo 
do dedo examinador (durante o toque) e/ou sangue no ”dedo de luva” após o toque (1º). 
 
Anuscopia = fundamental na hemorroida de 1º grau: intumescimento sem prolapso. Outras 
afecções: papilites, fissuras e neoplasias. 
 
Retossigmoidoscopia = rotina e mandatório se > 50 anos com queixa de sangramento. 
Rigida: avalia ate 25 -30 com do intestino distal 
Flexível: ate 60 cm do intestino distal. 
 
Diagnóstico e Aquisição de amostras teciduais! 
 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR (Patologias concomitantes) = enema opaco – colonoscopia* - 
Colono virtual – TC 
 
TRATAMENTO 
 
Dependente da gravidade, experiência e disponibilidade. 
Conservador Não Invasivo = todos os pacientes! 
 
Dieta = rica em fibras; farelo de trigo: 20 – 30g por dia 
Encorpantes das fezes 
Pó da semente do psyllium: 2x/dia = 2,4g fibra solúvel. 
Dextrina de trigo (Benefiber) 2 colheres 1 -2x/d + 2l de agua. 
 
Medicações Vasotópicas: sem estudos que embasem sua eficácia 
 
Preparados de uso tópico: alivio – efeito anestésico, anti-inflamatório, lubrificante, adstringente 
ou higroscópico. ex Proctyl, Daflonm Diosmin. 
 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA: AINH: Redução de edema e flogose; calor úmido local 
Metanálise com 378 pacientes: benefício consistente das fibras – alivio dos sintomas e 
minimizam o risco de hemorragia em 50% (coello,2006) 
 
PRINCIPAIS TRATAMENTOS CONSERVADORES INVASIVOS 
 Visam a Refixação da mucosa e coxins vasculares a mm. Subjacente. 
= ligaduras isoladas, múltiplas, convencional 
ou jumbo. Queda do mamilo aprisionado em 7 -10 dias; ulcera; coalescência
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TTO CIRURGICO 
Hemorroidectomias: mais eficaz no controle dos sintomas Limitações: 
DOR, sangramentos, fissura anal, abscesso/fistula, plicomas, pseudopolipos, cistos epidérmicos, 
esternose anal, incontinência. 
ID: mamilos de 3º e 4º graus. 
Hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan): Feridas em formas de raquete; evitam 
fissuras anais e defeitos cicatriciais do tipo buraco de fechadura. Demoram a cicratizar (20-25 
dias) 
Hemorroidectomia fechada (Ferguson): cicatrizam em 7 dias. Paciente tem mais dor e 
aumento de infecção. 
Pontes cutâneo-mucosas entre as feridas evitam evitam a esternose anal pós-
operatória : MANDATÓRIAS
 PROCEDIMENTO PARA PROLAPSO HEMORROIDÁRIO (PPH) 
 Excisão cincunferencial, por grampeamento, de faixa de mucosa e submucosa à 4cm 
acima da linha denteada. 
 Menos doloroso e retorno mais rápido as atividades 
 Indicação: Hemorroidas de 3º 
Incidencia mais elevada de recidivas tardias! 
 Complicações: estenose, perfuração, dor anal crônica grave e fistulas vaginais 
iatrogências. 
 Reservado a hemorroidas prolapsantes circunferenciais e cirurgião bem treinado. 
Soilling pre-operatório só é eficazmente resolvido com a Hemorroidectomia convencional! 
Prolapso Hemorroidário Interno com Trombose 
(Pseudoestranguladomento Hemorroidário) 
Prolapso aprisionado pelo tubo muscular esfinctérico = dor incapacitante = sendo uma 
grave complicação. 
Tratamento incial: antiinflamatórios não hormonais, Alívio da dor, antibioticoterapia 
eventual, hemorroidectomiaaberta de emergência ou após 72 a 96h. 
GRANDE EXCISÕES TECIDUAIS (EDEMA): Esternoses 
PÓS-OPERATÓRIAS GRAVES! 
Prognóstico: 
Crises sintomáticas isoladas: respondem bem ao tratamento clínico; os resultados do 
tratamento não invasivo variam de acordo com a gravidade; 
Hemorroidas não sintomáticas não requerem tratamento invasivo; aconselhamento 
quanto a evitar condimentos picantes, bebidas alcoolicas e aumentar a ingesta de fibras. 
Quanto ao Ritmo e Habito Intestinal = evacuar após o desjejum não ler no 
banheiro, não forcar indevidamente a evecauação de fezes de pequeno volume (residuais) não 
usar papel higiênico. Evitar o aumento excessivo da prensa abdominal! 
RESULTADO DO TRATAMENTO INVASIVO: 
Se bem indicado e aplicado; alivio sintomático em média por 3 anos. 
Recidiva precoce dos sintomas: repetir método conservador, antes de decidir pelo 
tratamento cirúrgico convencional. 
*** Hemorroidas excisadas por hemorroidectomia clássica não retornam; podem se 
formar (importância da adesão as orientações)*** 
*** a justaposição dos abaulamentos hemorroidários biliterais; mecanismo valvular 
responsável pela CONTINENCIA FINA DO CANAL ANAL; Preservação dos coxins 
hemorroidários é importante para a continência!*** 
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Combinações de agentes vasoconstrictores e venoconstritores, com ou sem drogas anti-
inflamatórias = nova abordagem farmacológica para as hemorroidas. 
 
Típicas = Midline 
Atípicas = off- midline (66%) 
Sintomas à distancia: DII, BK, Neoplásicos 
Endoscopia, culturas e sorologias (MADOFF, FLESHMAN, 2003). 
Fisiopatologia 
 Tonus elevado de repouso do musculo esfíncter interno 
 Mecanismo: fezes volumosas; ruptura do tegumento, fissura de formato fusiforme 
Achados: fibras do musculo esfíncter interno do anus visíveis no leito. Não costuma invadir a 
linha pectínea 
Superficial 
Bordas cortantes 
Cicatrizam rápida e espontaneamente (podem não ser encontradas no momento da avaliação). 
Tríade Diagnóstica: plicoma sentinela, fissura anal e papilite hipertrófica 
Fibras trasncersas do mm. Esfíncter interno do anus visíveis 
Bordas endurecidas, elevadas e arredondadas. 
Ulcera anal profunda que não cicatriza. PAPILITE 
Infecção superficial; anus úmido (prurido e incomodo) 
Mais raramente; abscesso/fistula anal Subcutanea. 
 
Tratamento clínico convencional 
MEDIDAS GERAIS 
 Analgésicos orais e anestésicos locais (pomadas) 
 Banhos de assento 
 Controle da diarreia: foco e persistalse 
 Agentes formadores do bolo fecal (fibras 25-35g/dia) 
Objetivo Terapeutico: cura da lesão (s), P anal de repouso 
Classes Farmacológicas (esfincterotomia química) 
NITRATOS TÓPICOS 
 GLICERIL TRINITATO (NITROGLICETINA) E DINITRATO DE ISOSSORBIDA 
 EFICACIA 46 -80% 
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 RECIDIVA: 33% 
 CAFALEIA (ATE 58%) 
 Manejo inicial 
BLOQUEADORES DE CANAL DE CALCIO 
 RELAXAMENTO DE FIBRAS MM. LISAS, TONUS ESFINCETIANO 
 MENOS CEFALEIA 
 NIFEDIPINA 0,2%: CICATRIZAÇÃO ATE 95% 
 DILTIAZEM(2%) 
TOXINA BOTULÍNICA 
 INIBE LIBERAÇÃO DE ACETILCOLINA: ESPASMO ESFICTÉRICO; CICATRIZAÇÃO, 
DENERVAÇÃO TEMPORÁRIA (3M) 
 CICATRIZAÇÃO 73% 
 ABOLIÇÃO DOS SINTOMAS 96% 
 RECIDIVA 11% 
 INCONTINÊNCIA TRANSITÓRIA 10% 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 FALHA DO TRATAMENTO CLÍNICO 
 CONDIÇÃO ANAL CIRÚRGICA ASSOCIADA 
ESFINCTEROTOMIA PARCIAL DO EAI* (ELIS) 
 DIMINUI A P ANAL DE REPOUSO; MELHORA VASCULARIZAÇÃO; CURA 
 INSUCESSO 3 -29% (NELSON, 1999) 
 DISTURBIOS DE CONTINECIA: 30 -45% - GRAUS MENORES 
ELIS FECHADA X FISSURECTOMIA (dos bordos fibroticos) + tox. 
Botulínica. 
 Risco incontinência permanente = 79 a 93% de cicatrização de feridas 
 TTo eleito se alto risco de incontinência! 
Est. Randomizado – comparação ELIS x Toxina Botulínica 
 ELIS (50) BOTOX (61) 
CICATRIZAÇÃO 41 (82%) 45 (74%) 
RCURRÊNCIA 01 (4%) 7 (11%) 
INCONTINÊNCIA41 08 (16%) 00 
 
 CIRURGIA RESTRITA AS FORMAS RESISTENTES, COM RISCO ACEITÁVEL. 
 Medidas gerais + esfincterotomia químicas constituem o manejo inicial 
 Medidas poupadoras do esfíncter são mandatórias! Terapias de risco 
esfinctéricos DEVEM suceder insucessos clinico-terapêuticos devidamente documentados. 
 Fissurectomia dos bordos fibroticos associada a toxina botulínica parece garantir 
resolução duradoura com baixos riscos da DC 
 Sencaracterísticas atípicas e sintomas sistêmicos buscar “doença de base” 
 
 
 
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Trajeto entre duas superfícies revestidas por tecido epitelial 
 
Teoria Criptoglandular 
 
 Classificação Horizontal – de GoodSall – 1900. 
 Fistulas anteriores – trajetos retilíneos que terminam na L pectínea (orifício interno e 
externos correspondentes. 
 Fístulas Posteriores – trajeto curvilíneo ate a cripta a 6h 
Disposição Vertical – Espações Anatômicos 
 
 
 
 
 
 
 
Espaço Submucoso 
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 Classificação de Parks: 
 F. Subcuntâneas = não envolvem esfíncter; retilíneas e posteriores (desobedecem a 
GoodSal Assocuado a fissuras. 
 F. Interesfinctéricas: Sentido Caudal; cruzam o EI em direção a pele perianal (F. 
Interesfinctérica Simples) 
Cruzam o EI, ascendem e abrem = Fundo Cego. ´= contornam o mm. 
Puborretal perfuram mm. Levantadora = fossa isquirretal (Fistula Supraesfinctérica – 
extensão em ferradura atrasves do espaço anal profundo – de Courtney) 
 F. Transesfinctéricas = perfuram ambos esfíncteres; espaço esquiorretal; pele perianal, 
altas ou baixas (anel anorretal). 
 F. Extraesfinctéricas = laterais aos esfíncteres; proc. Supurativos pélvicos (CE no reto, 
crohn), I. atrogenias. 
QUADRO CLÍNICO 
 Estreita correlação com a apresentação anatômica 
 Historia: cicatrizes de drenagens previas de abscesso 
 Frequentemente oligossintomáticos 
 Desconto local 
 Prurido 
 Roupas intimas Sujas 
 Episódios de Abscedação; agudização 
 Progressão “ fistulas em Ferradura”; “fistulas em Chuveiro” 
 
Achados = orifícios secundários únicos ou múltiplos característicos, anus úmido, cordões 
teciduais endurecidos que se dirigem para o orifício interno, BEG 
 Na Fístula Secundária = orifícios ext. múltiplos, laterais, associados a ulceras ou 
fissuras. Não seguem a regra de Goodsall! 
Buscar sinais da “DOENCAS DE BASES: CHRON, BK”. 
Métodos Diagnósticos 
EXAME FÍSICO – Pilar central do diagnóstico 
Retossigmoidoscopia = identificação do orifício interno, sinais de doenças associadas 
(sencundarias) 
Fistulografia =Fístula extraesfinctéricas, Crohn, Fístula Recorrente – falta de pontos de 
referencia anatômica precisos. 
Colonoscopia/Enema Opaco = Se sinais de doença inflamatória Int. 
Endossonografia = Fístula interesfinctéricas altas, ruim para extra ou supraesfinctéricas + 
peroxido de hidrogênio identifica 93% dos OI. 
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNETICA 
 Delimita precisa/trajetos e extensões 
 Bonina anal: ganho, mas doloroso 
 Eficácia semelhante a EndoUSG na detecção do OI 
 A recorrência de fistulas recidivadas em 75% 
 Estruturas neurais e vasculares: variáveis de confundimento. 
Estudos Microbiológicos = pacientes com doenças de base 
Analise Histopatológica = afastar neoplasias associadas das criptas 
Metodos Especiais = Cultivo de fungos e bactérias. 
Manometria Anorretal = multíparas/idosos, crohn, aids, fistulas recorrente = pré operatória 
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Principios: identificar e ressecar o OI, est iletes/corantes/peroxido h+, não 
seccionar ou seccionar o mínimo do esfíncter, indetificar trajetos 
secundários. 
F. Interesfincetéricas/Transesfinctéricas Baixa: Fistulotomia e curetagem 
do leito f istuloso, mm. Esfinctérica Externa e interna incisadas ; 
F.Interesfinctérica Altas : Esfincterectomia anal interna 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
F.Supraesfinctéricas com extensão Inter e Transesfinctérica : 
esfincterectomia interna; fistulectomia do trajeto isquiorretal sem secção do 
EE. Retalho de mucosa para ocluir o orifício fistuloso interno (avanço mucoso) , 
sutura do orifício na musculatura levantadora, fistulectomia do trajeto 
isquiorretal (pele e TCSC) 
 Redução do tempo de cura 
 Redução do desconforto Não deforma o canal anal 
 Risco de dano adicional esfincteriano 
Fistula em Ferradura 
 Fistulotomia de todos trajetos e segmentos inter ou transesfinctéricos BAIXOS, 
 Grandes feridas = cicatrização tardia 
 Se a proção Transesfinctérica perfurar o esfíncter externo > 1 cm do anel anorretal = 
sedenho! 
Cuidados Pós-Operatórios Gerais 
 Irrigação com agua corrente sob pressão 
 Dieta rica em fibras/moderadores transito intestinal 
 Analgésicos 
 Banho de assento mornos 
 Tecido de granulação = nitrato de prata 
 Infecção superficial comum X 
 Fasceíte Necrosante – pac imunocomprometidos 
 Antibioticoterapia de amplo espectro 
 Desbridamento amplo , radical e precoce 
Fistulotomia em 2 tempos = excisão do OE e pele; trajeto recoberto 
por mm. Esfinctérica: curetagem, excisao do OI e sedenho (1º 
tempo)= fibrose e fixação dos esfictes; (2º tempo) = 6 -8 semanas = 
fistulotomia do trajeto. 
Seton de corte = secção prematura; incontinecia 9125); uso para 
fistula baixas 
Sedenho + Esfincterotomia do EI + porção ext. do EE. 
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 Estoma proximal 
 Oxigenioterapia hiperbárica. 
Prognóstico 
 Recidiva <10% (0-185) 
 Incontinência fecal < 26% 
 Soilling 35 – 45% 
 Sedenho apenas de drenagem = TX de incontinência de 39% para 17% (Parks e Stiz) 
 Piora da doença hemorroidária pós fistulotomia 
 Adenocarcinoma mucinoso decorrente de fístula: pós > 10 anos.