Disfagia: Tipos e Investigação

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Lara Torres Pinto Brito – 6º SEMESTRE 
DISFAGIA
DISFAGIA: Sensação subjetiva de dificuldade ou 
anormalidade na deglutição. Não necessariamente 
envolve dor. 
Obs: se a dificuldade for no início da deglutição 
>> entalo 
Odinofagia: dor na garganta (a dificuldade de 
deglutir é secundária à dor). 
Bolus: sensação de “bolo” / ”nó” na garganta. Não 
está relacionada com o momento da deglutição e nem 
com a passagem do alimento. Tende a estar presente 
em pessoas ansiosas como manifestação 
psicossomática. 
INTRODUÇÃO 
A disfagia depende da fase da deglutição que 
está presente. O processo de deglutição é consciente 
até um certo ponto. 
A orofaringe e o esôfago proximal possuem 
musculatura estriada e controle nervoso, precisando 
de coordenação. Se houver algum problema nessa 
região, o paciente vai ter sensação de engasgo. 
Do terço médio ao distal do esôfago, começa a 
substituir a musculatura estriada pela musculatura 
lisa. Nesse ponto são outras patologias que vão 
envolver a musculatura lisa. Se o paciente tiver 
problema na condução do alimento ao longo do corpo 
do esôfago e na passagem para o estômago, a 
sensação não vai ser de engasgo em cima, mas sim de 
entalo mais para baixo. 
TIPOS DE DISFAGIA 
Existem dois tipos principais de disfagia e para 
investiga-las a anamnese é de suma importância. 
Raras alterações de esôfago podem causar 
alterações do exame físico, mas a anamnese é 
bastante rica e ajuda na diferenciação. 
Entender que existem diferentes tipos de 
disfagia nos dá direcionamentos clínicos 
completamente diferentes. 
As alterações mecânicas são comuns aos dois 
tipos de disfagia. Por exemplo: no caso de tumor ele 
pode estar presente em orofaringe, esôfago médio ou 
distal – alterações mecânicas podem ocorrer em 
qualquer um desses níveis. 
Orofaríngea: devido ao fato de a orofaringe e o 
esôfago proximal possuírem musculatura estriada e 
necessidade de coordenação neuromuscular para 
funcionar, doenças que fazem disfagia orofaríngea, 
muitas vezes, são aquelas que fazem incoordenação 
dos fenômenos musculares da mastigação e do início 
da deglutição. 
Esofágica: já os pacientes que possuem disfagia 
esofágica são acometidos por doenças que fazem 
alteração da peristalse/condução do alimento, ou 
então aquelas que fazem alteração do relaxamento do 
EEI. 
CLASSIFICAÇÃO DE DISFAGIA 
DISFAGIA OROFARÍNGEA (ALTA): ocorre no 
momento da transferência do alimento da orofaringe 
para o esôfago. 
 Disfagia de transferência 
 Engasgo 
 Esôfago proximal, orofaringe (m. estriada) 
 Início da deglutição 
 Tosse, regurgitação nasal, aspiração 
 Distúrbios neuromusculares e obstrução 
DISFAGIA ESOFAGEANA (BAIXA): depois que o 
alimento já está no esôfago. 
 Disfagia de condução 
 Entalo 
 Esôfago médio e distal (m. lisa) 
 Segundos após a deglutição 
 Doenças intraluminais, extrínsecas, 
distúrbios de motilidade 
INVESTIGAÇÃO 
ANAMNESE 
Alterações Mecânicas
Incoordenação dos 
fenômenos neuromusculares 
(mastigação e início da 
deglutição)
Alterações na peristalse
esofágica ou de relaxamento
do EEI. 
Tipos
OROFARÍNGEA ESOFÁGICA
DISFAGIA
2 | GASTROENTEROLOGIA 
 
A primeira coisa a ser feita é determinar se 
estamos diante de uma disfagia orofaríngea ou 
esofagiana, 
Depois, é importante delimitar quais são os tipos 
de alimento com os quais há disfagia: sólidos, líquidos 
ou ambos. 
Atentar para a progressão temporal: 
 Sólidos e líquidos 
 Primeiro sólidos, evolui para pastosos e 
depois para líquidos 
 Intermitente 
É preciso questionar se a disfagia está da 
mesma forma, se vem melhorando ou piorando ao 
longo do tempo. 
Questionar quais os sintomas associados com a 
disfagia que podem auxiliar no entendimento do caso: 
 Perda de peso 
 Dor 
 Anemia 
 Sangramentos 
DISFAGIA OROFARÍNGEA 
Mastigar e deglutir adequadamente exige 
coordenação neuromuscular, produção de saliva, 
mucosa intacta e integridade de estruturas (como a 
presença dos dentes). 
Um exemplo de causa da etiologia orofaríngea é 
o AVC com comprometimento do controle 
neuromuscular da mastigação e deglutição. 
Tumor de orofaringe / esôfago proximal pode 
causar disfagia orofaríngea. 
Se a mucosa não estiver íntegra, escorregadia. 
Se o indivíduo tiver lesão de mucosa pode haver a 
disfagia. 
Parkinson – tanto pelo mal de Parkinson, quanto 
por outras síndromes parkinsonianas – em graus 
avançados pode ter incoordenação da musculatura da 
deglutição. 
A produção de saliva é fundamental no processo 
da deglutição. Se o paciente possui uma condição de 
xerostomia, como na Síndrome de Sjögren, o individuo 
pode fazer disfagia por conta de saliva insuficiente 
para formar um bolo alimentar adequado para ser 
deglutido. 
DIVERTÍCULO DE ZENKER 
O esfíncter esofagiano superior (EES) é 
composto por músculos, em especial o cricofaríngeo. 
Acima do musculo cricofaríngeo tem o musculo 
constritor da faringe. Entre esses músculos existe um 
intervalo em que não existe cama extra de musculo por 
fora do esôfago. 
Essa área de fragilidade 
– devido ao fato de não ter a 
camada extra de músculo – é 
o Triângulo de Killian. 
Em algumas condições 
o individuo possui hipertonia 
do m. cricofaríngeo (EES) e 
isso faz uma área de alta 
pressão. A válvula de escape 
para essa alta pressão vai ser 
a área de fragilidade / 
Triângulo de Killian. Com isso, 
a mucosa do esôfago vai se 
projetar para fora (parede 
posterior) por conta do aumento de pressão, criando 
uma bolsa de mucosa de esôfago por fora do esôfago. 
Ou seja, o Divertículo de Zenker consiste em 
uma protusão da mucosa na junção do musculo 
cricofaríngeo com o constritor inferior da faringe 
(triangulo de Killian). 
Se projeta atrás do esôfago e 
enche de alimento que vai 
apodrecendo. Dependendo da 
quantidade de alimento nessa bolsa, 
pode começar a pesar e comprimir o 
esôfago de trás para frente, 
cursando com disfagia alta. 
A conduta é cirúrgica e é 
considerado como uma condição 
rara. 
DISFAGIA ESOFAGIANA 
CAUSAS INTRÍNSECAS E INTRALUMINAIS 
 Corpo estranho: tende a ser uma disfagia 
instantânea logo após ingerir o corpo 
estranho que ficou preso. Ex: osso de galinha 
 Estenose esofágica: pode acontecer naqueles 
pacientes que possuem uma DRGE grave, 
cursando com uma estenose péptica por 
conta da doença de base. É uma disfagia 
baixa porque a estenose tende a ocorrer no 
esôfago distal por ser o local que mais 
recebe o conteúdo do refluxo. 
 Esofagites: podem fazer inflamação, edema e 
estenose, causando diminuição da luz do 
esôfago. Ex: esofagite eosinofílica. 
 Anéis e membranas: são estruturas que se 
projetam na luz do esôfago atrapalhando a 
descida do alimento. 
Síndrome de Plummer-
Vinson ou Patterson-Kelly: 
membrana de mucosa que 
acontece no contexto de anemia 
ferropriva. Especula-se que a 
ausência de ferro suficiente aja 
alterações na formação do 
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epitélio, como no caso da projeção da mucosa na luz 
do esôfago. Essa membrana não causa uma disfagia 
progressiva e só acontece quando o alimento é maior 
do que a fenda. Tende a acontecer em mulheres mais 
velhas no contexto de anemia ferropriva. 
Anel de Schatzki: projeção 
para dentro da luz só de mucosa 
ou mucosa + submucosa + camada 
muscular. Pode ser congênito ou 
adquirido. Não piora com o tempo 
e sua manifestação é semelhante 
à Síndrome de Plummer-Vinson. 
Geralmente congênita, visualizado 
em pacientes mais novos 
 CA de esôfago: pode acontecer em qualquer 
parte do esôfago. Se acontece no proximal é 
o CA escamoso, geralmente relacionado ao 
tabagismo, no esôfago distal é o 
adenocarcinoma, geralmente relacionado à 
DRGE. Geralmente acomete pacientes mais 
velhos que têm uma disfagia progressiva (de 
sólidos até líquidos, dependendo da situação) 
e perda ponderal importante. 
CAUSAS EXTRÍNSECAS 
O esôfago pode ser comprimido por algumas 
estruturas.Nesses casos, a condição de base tende a 
chamar mais atenção do que a disfagia. 
 Anormalidades cardíacas e vasculares 
 Aterosclerose grave do arco da aorta: o 
esôfago quando atravessa o mediastino 
posterior passa em contato intimo com o arco 
da aorta e com o brônquio fonte. Essas 
estruturas podem fazer uma compressão 
além do fisiológico. 
 Anormalidades em tireoide 
DISTÚRBIOS MOTORES 
PRIMÁRIOS: 
 Acalasia: a motilidade o EEI e do esôfago 
distal é controlada por estimulo nervoso. 
Existem plexos nervosos dentro da parede 
do esôfago/intestino (mioentéricos) que 
controlam a motricidade do esôfago. O 
esôfago distal precisa ter peristalse para 
empurrar o alimento contra o EEI e o EEI 
precisa relaxar para o alimento passar. 
Supondo que haja uma destruição do plexo 
mioentérico, com consequente destruição 
da inervação do esôfago distal e EEI. Isso 
possui duas consequências motoras 
principais: 
1. Contrações aperistálticas do esôfago 
distal 
2. Hipertonia do EEI 
Com isso, o alimento não consegue passar e 
inicialmente tem uma disfagia para sólidos. Com o 
passar do tempo esse alimento vai acumulando, 
gerando uma situação de alta pressão e dilatando o 
esôfago e perdendo ainda mais a capacidade de 
contração. Assim, progressivamente há disfagia para 
alimentos pastosos, podendo chegar até líquido 
A causa para destruição do plexo pode ser 
autoimune/idiopática fora do Brasil. Entretanto, a nível 
de Brasil, a causa de destruição do plexo mioentérico 
a ser pensada é a Doença de Chagas. 
 Espasmo esofagiano 
difuso (esôfago em saca 
rolhas): “câimbra” do esôfago. 
Não tem causa exata, pode ser 
por DRGE, presença de 
conteúdo ácido, etc. É uma 
contração patológica do 1/3 
distal do esôfago muito forte e 
não peristáltica. Ou seja, é 
uma contração desordenada. 
Pode ser desencadeada pela 
passagem do alimento. Na 
hora da disfagia o paciente 
sente dor forte retroesternal 
que se assemelha a do IAM, 
não passa nenhum tipo de 
alimento. 
 Esôfago em quebra nozes: a clínica é 
muito parecida com a do espasmo 
esofagiano difuso, a diferença é por ser 
uma contração peristáltica. Começa em 
cima e vai descendo, mas a amplitude é 
muito grande provocando dor e 
impedindo a passagem do alimento. É 
intermitente e nunca se sabe o que vai 
causar. Independe do tipo de alimento. 
Geralmente não piora ao longo do tempo 
e o diagnóstico é feito com 
esofagomanometria. 
4 | GASTROENTEROLOGIA 
 
SECUNDÁRIOS: 
 Doença de Chagas: causa secundária de 
acalasia, com apresentação clínica 
igual. 
 Colagenoses: se o paciente possui uma 
condição que faz depósito de 
substâncias na m. lisa do esôfago distal 
e impede seu relaxamento ou peristalse 
correta, causa disfagia. 
 Amiloidose: idem colagenoses. 
 Doenças endocrinológicas (DM, 
tireoidopatias): pode impedir o 
relaxamento do EEI e peristalse. 
Doenças sistêmicas acometendo de 
forma secundaria o esôfago. 
Casos Clínicos 
Paciente A, 35 anos, de vez em quando sente um 
entalo. Tem isso há muitos anos e não sabe dizer 
quando começou, mas sempre que come um pedaço de 
carne maior que não foi mastigada adequadamente, se 
entala. Depois bebe um copo de água e consegue 
desentalar. Sempre foi assim, mas so acontece de vez 
em quando nos momentos em que come algo sem 
mastigar direito. Nunca teve problema com alimentos 
pastosos e nem líquidos. Não tem piorado ao longo do 
tempo e nem possui sintomas associados. 
 Anéis e Membranas 
 
Paciente B, 29 anos, que há alguns anos (2 – 3 
anos) de vez em quando sente dor retroesternal em 
aperto, forte, que vem junto com uma disfagia, fazendo 
com que ela se entale com qualquer tipo de alimento 
que esteja comendo naquele momento (pão, carne, 
bolo, mingau, água,etc), depois passa. Isso vai e volta e 
ela nunca sabe quando vai acontecer. Pode acontecer 
de 2-3x no mês, as vezes vem, outras não vem. Não 
está piorando e nem possui sintomas associados. 
 Esôfago em quebra nozes 
 
Paciente C, 67 anos, teve DRGE a vida inteira e 
há 6 meses começou a apresentar disfagia para 
alimentos sólidos, mas há 2 meses vem piorando com 
disfagia também para alimentos pastosos (como um 
mingau). De 2 semanas para cá começou a notar que 
até mesmo água ou suco entala. Relata ter perdido 10kg 
nesses 6 meses, apresenta mucosas descoradas ao 
exame físico. 
 CA de esôfago distal (adenocarcinoma) 
 
Paciente D, 75 anos, possui disfagia progressiva 
há 25 anos atrás. Iniciou com alimentos sólidos, foi 
piorando aos poucos e ele foi se adaptando. Agora até 
mesmo o liquido entala. Foi perdendo peso – de 25 à 
30kg - progressivamente ao longo desses 25 anos. 
Possui halitose e as vezes regurgita alimento não 
digerido. 
 Acalasia / Megaesôfago