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Lara Torres Pinto Brito –6º SEMESTRE ICTERÍCIA E COLESTASE DEFINIÇÃO: coloração amarelada de pele, mucosas e escleras por deposição de bilirrubina. Comumente, a icterícia se inicia em escleras e mucosas. Se o paciente inicia com hiperpigmentação amarelada em pele, mas não em esclera e nem mucosas, esse paciente não tem icterícia e isso deve ser investigado no exame físico. O depósito de bilirrubina não inicia na pele! Não é qualquer aumento de depósito de bilirrubina que faz icterícia. Pequenos depósitos podem ser visualizados inicialmente em escleras, mucosa do olho, freio da língua, palma da mão e planta do pé, só posteriormente deposita-se na pele. BILIRRUBINA É um produto potencialmente tóxico do catabolismo da hemoglobina. Por isso, é necessário um mecanismo de detoxificação e eliminação. O responsável por fazer esses processos é o fígado. METABOLISMO DA BILIRRUBINA A hemácia envelhecida (90 – 120 dias de vida) chega aos órgãos do reticulo-endotelial – principalmente baço, mas também fígado e medula óssea - onde vai ser reconhecida pelos macrófagos que vão fagocitá-la, separando seus subprodutos. A bilirrubina que vem do metabolismo da hemoglobina ainda não passou pelo fígado / metabolismo hepático, ou seja, é uma bilirrubina que ainda não foi conjugada = não conjugada. Tem como característica ser lipossolúvel. Isso quer dizer que tem a capacidade de atravessar as membranas, inclusive a hematoencefálica. Por ser lipossolúvel não é livremente filtrada pelos rins, sendo necessário que se ligue à albumina para poder circular. A bilirrubina precisa ser detoxificada e excretada pelo corpo. O hepatócito capta a bilirrubina que está circulando ligada a albumina. Entretanto, ele não gasta energia para captar a bilirrubina não conjugada porque é a favor do gradiente de concentração = PASSIVO. Isso porque tem mais bilirrubina fora (na hemoglobina) do que dentro dos hepatócitos. Dentro do hepatócito, a enzima UDP glicuronil transferase vai pegar bilirrubina não-conjugada transforma-la em conjugada. Para isso, ela pegar uma molécula de ácido glicurônico e conjuga na bilirrubina, que se torna conjugada. A bilirrubina conjugada é hidrossolúvel e pode ser filtrada pelos rins. Uma característica dessa enzima – UDP glucuronil transferase – é que ela não gasta muita energia para conjugar a bilirrubina. O problema é que, depois de conjugada, o fígado precisa jogar a bilirrubina dentro do canalículo biliar. Entretanto, esse transporte vai ser contra o gradiente – ATIVO – visto que tem mais bilirrubina dentro da bile do que no hepatócito. É o momento do processo em que há mais gasto energético. Se o hepatócito estiver inflamado, a primeira coisa que o fígado deixa de fazer é transportar a bilirrubina conjugada para o canalículo. Por isso que, em certas hepatites, há um aumento a bilirrubina conjugada (direta). Se tudo ocorrer bem, o fígado lança a bilirrubina na bile e esta lança no intestino, onde participa de algumas funções: digestão de gorduras, formação das micelas, excreção de colesterol, etc. Uma parte será convertida em urobilinogênio que sai nas fezes e confere sua pigmentação escura. Uma parte é reabsorvida na circulação enterro-hepática e a outra sai na urina. ICTERÍCIA Aumento de bilirrubina - Valor normal: 1 – 1,5 mg/dL 2 | GASTROENTEROLOGIA Lara Brito | 6º SEMESTRE - Valor que torna a icterícia evidente: > 3mg/ dL Nem todo aumento de bilirrubina é perceptível visualizar a icterícia. Uma vez vista que de fato há esse depósito de bilirrubina, procura-se qual a fração elevada responsável por isso. A bilirrubina total diz apenas que a bilirrubina está alterada, mas não diz qual a responsável por isso. Qual fração está aumentada? Conjugada (direta) Não – Conjugada (indireta) Originalmente, o laboratório conseguia medir diretamente o valor da bilirrubina conjugada pelo fígado e o valor total das bilirrubinas, mas não conseguia medir diretamente o valor da bilirrubina não conjugada. Portanto, seu cálculo era indireto. Normalmente, o aumento de uma fração da bilirrubina altera em algum nível, também, o valor da outra. Onde está o problema? Sabendo qual a fração, é possível inferir onde está o problema / doença. MECANISMOS DE ICTERÍCIA POR BI 1. Aumento na produção = habitualmente significa hemólise. 2. Redução da captação = tende a ser uma desordem genética, visto que o fígado tem facilidade para captar e conjugar a bilirrubina. 3. Redução na conjugação = excetuando-se desordens genéticas, o fígado só perde a capacidade de conjugar bilirrubina em fases finais de insuficiência hepática. Portanto, aumento da BI significa aumento de BD. MECANISMO DE ICTERÍCIA POR BD Redução na excreção da BD já formada (intra ou extra-hepática). DESORDENS BI Aumento da produção = Hemólise Icterícia com predomínio de BI Anemia Reticulócitos LDH Teste de Coombs Analise de sangue periférico Redução da captação hepática = Condições Genéticas Raras Redução na conjugação por conta de defeito na UDP: - Doença hepática avançada: em caso de falência hepática, o indivíduo perde a capacidade de conjugar a bilirrubina, elevando os níveis de BI. - Doenças da Tireoide: a ausência de hormônios tireoidianos pode causar defeitos na UDP. - Síndrome de Crigler Najar I e II: UDP não funciona e, quando funciona, é cerca de 5-10%. Nessas situações, o neném faz bilirrubina de 30 – 50, fazendo uma encefalopatia intensa por atravessar a membrana hematoencefálica (Kernicterus). - Síndrome de Gilbert: uma das doenças genéticas mais comuns do mundo, a enzima faz sua função de 95%. Altera levemente a BI quando precisa exigir um pouco mais dela. DESORDENS BD SÍNDROME COLESTÁTICA Por se tratar de uma síndrome, é um conjunto de sinais e sintomas que inclui a icterícia como um deles, mas abarca outros sintomas que permite refinar o diagnóstico. Redução na formação ou fluxo da bile Desde o hepatócito (nível de canalículo biliar) até a ampola de Vater. Se a bile não chega ao intestino, ela volta pro sangue e isso tem algumas consequências: - Não confere as fezes a coloração característica. As fezes podem ficar claras. Acolia. - Se não chega nas fezes, a bilirrubina volta para o sangue e, por ser hidrossolúvel, vai ser filtrado pelos rins, conferindo uma cor escurecida à urina. Colúria. É importante entender que a colestase acontece em diferentes níveis: 1. Nível de Hepatócitos 1.1 Defeito no transporte da BD - Sindrome De Dubin-Johnson - Sindrome de Rotor 1.2 Hepatopatias: é raro a hepatite A cursar com hepatite fulminante. A inflamação hepática, em níveis moderados, não impede a conjugação da bilirrubina, mas sim do seu transporte (gasto energético). Portanto, espera-se uma icterícia colestática às custas de BD. Se um paciente portador de hepatopatia, como as hepatites, que inicialmente estava bem, fazendo icterícia por BD e, a partir de um certo momento, começa a elevar a BI, isso é indicador de agravamento 3 | GASTROENTEROLOGIA Lara Brito | 6º SEMESTRE do quadro, com o paciente perdendo a capacidade de conjugar a bilirrubina. 2. Nível de Obstrução Biliar Pode ser intra ou extra-hepática. Podem existir cálculos obstruindo os canalículos biliares. MANIFESTAÇÕES O grau das manifestações depende de qual é a causa base responsável. Geralmente, as causas extra- hepáticas são mais graves do que intra-hepática, como no caso de um tumor de cabeça do pâncreas que obstrui a árvore biliar. Isso acontece porque quando se trata de uma hepatopatia moderada, os hepatócitos ainda conseguem produzir e mandar algum nível de bilirrubina para as fezes. DEFEITO NA FORMAÇÃO DAS MICELAS Isso ocorre porque é preciso de bile para formar digerir gordura pormeio da formação das micelas. Se essas micelas não forem formadas adequadamente, isso pode resultar em: esteatorreia e diminuição da absorção das vitaminas lipossolúveis (KEDA). PRURIDO Decorrente do acumulo de sais biliares na pele REDUÇÃO NA ELIMINAÇÃO DO COLESTEROL Visto que a bile é essencial em sua digestão, o paciente pode cursar com: xantomas e xantelasmas. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA História cuidadosa Exame físico Exames complementares iniciais Confirmação da hipótese Afastar emergência HISTÓRIA CLÍNICA Tempo de evolução Uso de medicamentos (incluindo os “naturais”) Álcool Fatores de risco para hepatite Cirurgias prévias Substâncias tóxicas Sintomas associados Como pode se apresentar? Dor recorrente em HD, piora ao comer gordura e irradia para o dorso Febre, calafrios, dor em HD e cirurgia recente – obstrução biliar? Anorexia, mal estar, mialgia, febre – hepatite viral aguda? Acolia fecal, colúria e prurido – colestase? Perda ponderal e dor em HD – CA? EXAME FÍSICO As vezes o paciente chega com um quadro bastante claro de icterícia, mas outras exige uma investigação mais cuidadosa. É importante sempre pesquisar os sinais de hepatopatia crônica. - Icterícia - Spiders Vascular* - Eritema Palmar* - Ginecomastia* - Ascite - Circulação colateral - Sinais de anemia * Sinais de hepatopatia crônica SINAL DE COURVOISIER Vesícula biliar palpável em paciente ictérico. Isso pode indicar uma obstrução crônica das vias biliares. AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL Bilirrubina totais e frações; Enzimas canaliculares (FA e GGT): em caso de síndrome colestática por obstrução a nível de árvore biliar, essas enzimas podem estar aumentadas; Aminotransferarases (AST e ALT); Albuma, TP/RNI: determinam função hepática. PROSSEGUINDO AVALIAÇÃO Se os exames detectarem fração BI elevada: - Averiguar de existe doença hepática avançada - Avaliar hemólise - Pesquisar desordens genéticas que interferem no metabolismo da bilirrubina Se os exames detectarem fração BD elevada: - Investigar algumas condições como: obstrução biliar (exame de imagem – dilatação da via biliar), colestase intra-hepática, lesão hepatocelular ou distúrbios hereditários. Icterícia Colúria Acolia 4 | GASTROENTEROLOGIA Lara Brito | 6º SEMESTRE O que fazer na evidência de obstrução biliar / colestase intra-hepática? Exame de Imagem (USG, RNM), etc. Possibilita visualizar se existe dilatação das vias biliares. De acordo com os achados do exame prossegue a investigação. É possível que tanto um tumor de cabeça de pâncreas, como um cálculo, faça obstrução das vias biliares. O que fazer se não achar obstrução e houver evidência de colestase com lesão hepatocelular? - Sorologias virais - Autoanticorpos - Perfil do ferro - Função tireoidiana - Doença celíaca - Biópsia CASOS CLÍNICOS SUSPEITA E ABORDAGEM INICIAL: trata-se de um paciente com quadro agudo de febre, icterícia, hepatomegalia dolorosa, com Murphy negativo. A principal suspeita é hepatite aguda infecciosa. O paciente não tem sinais de falência aguda, portanto supõe-se que o paciente esteja captando e conjugando a bilirrubina, mas não está transportando por demandar energia. Ou seja, ao dosar a bilirrubina do paciente, espera-se que haja alteração na BD (conjugada) predominantemente. É preciso dosar os exames laboratoriais básicos e fazer um USG de abdome. SUSPEITA INICIAL: paciente cursa com astenia, icterícia, edema de MMII, ascite e telangiectasia. A principal suspeita diagnóstica é a cirrose em fase inicial (começando a descompensar agora) devido ao fato de ainda conjugar bilirrubina. SUSPEITA E ABORDAGEM INICIAL: Paciente apresenta dor, perda ponderal, icterícia, colúria e acolia fecal, 65 anos. É preciso fazer uma TC de urgência para investigar a presença de CA. Espera-se que esteja a nível de cabeça de pâncreas.
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