Obstipação: definição, causas e avaliação

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Lara Torres Pinto Brito - GASTROENTEROLOGIA 
OBSTIPAÇÃO
INTRODUÇÃO 
Queixa mais comum relacionada ao TGI. Apesar 
de ser a queixa mais comum, não há uma definição 
global unificada. 
DEFINIÇÃO 
 QUANTO À FREQUÊNCIA: diminuição das 
evacuações (< 3x na semana) 
 QUANTO AO ESFORÇO: esforço para defecar 
 QUANTO À CARACTERÍSTICA DAS FEZES: 
ressecadas 
A definição não é única e global. As queixas são 
variadas de acordo com o paciente; diferentes 
pacientes podem ter diferentes definições para o que 
seja obstipação. Muitas vezes é um paciente que 
defeca mais de 3x na semana, mas precisa fazer 
esforço para eliminar as fezes ou possui fezes 
ressecadas, e isso também é definido como obstipação. 
Pode haver outros sintomas associados como 
distensão, dor, flatulência, dentre outros. 
Não é necessário ter todos os fatores 
compatíveis com obstipação (frequência, esforço e 
característica), apenas 1 já é suficiente para enquadrar 
como um paciente obstipado. 
 Há obstipação, de fato? Muitas vezes o 
paciente acha que tem que defecar todos os dias e 
percebe seu padrão como anormal se isso não 
acontece; mas na verdade está normal. É necessário 
explicar que cada pessoa tem seu padrão de idas ao 
banheiro. 
CARACTERÍSTICA DAS FEZES 
 1 e 2 são os tipos mais característicos de 
pacientes constipados; 
 3 e 4 são consideradas saudáveis; 
 A partir do 5 são consideradas diarreicas. 
 FATORES DE RISCO 
 Sexo feminino 
 Idade mais avançada 
 Dieta – baixa ingestão de fibra e água 
 Nível socioeconômico inferior 
 Sedentarismo 
Isso ocorre, principalmente, naqueles que 
possuam fatores de risco para desenvolver obstipação 
funcional. 
ETIOLOGIA 
CAUSAS SECUNDÁRIAS 
São mais incomuns, geralmente decorrente de 
doença sistêmica. As três primeiras colunas 
(obstrutivas, neurológicas e metabólicas) e algumas da 
quarta (outras) são as causas secundárias mais 
comuns e é preciso excluí-las do diagnóstico. 
Um exemplo é a retocele em que ocorre a 
extrusão do reto, considerado um defeito anatômico 
grave que gera um problema de defecação. 
É importantíssimo questionar quais 
medicamentos o paciente usa: 
 Anticolinérgicos: antiparkinsonianos, 
antidepressivos, neurolépticos, anti-
histaminicos e anti-espasmódicos 
 Analgésicos opioides: morfina, codeína e 
difenoxilato 
 Anti-hipertensivos: b-bloqueadores, BCC, 
clonidina e diuréticos 
 Outros: suplementos de cálcio e ferro, 
antiácidos de alumínio, AINES, colestiramina 
Embora a grande maioria das causas seja 
funcional, é preciso lembrar das causas secundárias: 
doenças sistêmicas ou causas orgânicas do próprio 
intestino que podem estar sendo responsáveis por 
aquela obstipação. 
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CAUSA FUNCIONAL 
Mais comum, paciente apresenta alteração 
funcional do cólon (intestino grosso) e pode ser 
classificado em três categorias principais: 
 Trânsito Normal – muitas vezes não há 
obstipação. É comum em pacientes com 
perfil ansioso ou que possui alguma 
desordem psicológica/psiquiátrica que faz 
com que perceba o seu trânsito como 
anormal. 
 Trânsito Lento – possui tempo de trânsito 
colônico reduzido e sua obstipação é por 
conta disso. 
 Desordens de Defecação – para defecar é 
preciso que uma série de coisas estejam em 
ordem: assoalho pélvico e musculatura 
íntegros, nervos funcionantes, coordenação 
neuromuscular e responsividade ao reflexo. 
Entretanto, em algumas situações, defecar 
não é o ideal, mas a vontade acontece e o 
indivíduo consegue suprimir o reflexo. 
Porém, algumas pessoas suprimem 
cronicamente o reflexo, fazendo com que ele 
deixe de existir de forma fisiológica, criando 
uma incoordenação do reflexo. Outra 
condição é por incoordenação 
neuromuscular. Essas condições provocam 
a obstipação. 
 Ao falar de obstipação crônica, a grande 
maioria dos pacientes adultos tem um distúrbio 
funcional; mas se a obstipação é recente, é preciso 
sempre pensar em obstipação secundária. 
OBSTIPAÇÃO FUNCIONAL – ROMA IV 
Os critérios precisam estar presentes nos 
últimos 3 meses, tendo sido iniciado há pelo menos 6 
meses. 
Duas ou mais dos seguintes em, ao menos, 25% 
das evacuações: 
 Esforço para defecar 
 Fezes endurecidas 
 Sensação de evacuação incompleta 
 Sensação de obstrução anorretal 
 Manobras para facilitar defecação 
As fezes macias são raras em uso de laxante. 
Além disso, esses pacientes NÃO preenchem os 
critérios para ser classificado como SII; porque a SII 
pode, também, cursar com obstipação. 
AVALIAÇÃO INICIAL 
ANAMNESE 
É necessário fazer uma anamnese cuidadosa, 
excluindo as possíveis causas secundárias. 
Questionar: 
 Tempo de história (dias, meses ou anos) 
 Comorbidades 
 Sinais de doença sistêmica 
 Medicações em uso 
 Sinais de alarme 
 Procedência (importante considerar, dentre 
outras coisas, porque o Brasil é país 
endêmico para doença de Chagas, que pode 
cursar com megacólon) 
EXAME FÍSICO 
O exame físico pode ser normal ou possuir 
alguns achados como: 
 Sinais de alarme 
 Sinais de doença sistêmica 
 Hipertimpanismo 
 Distensão abdominal 
 Dor difusa à palpação profunda 
 Hemorroida ao toque retal. 
SINAIS DE ALARME 
 Outros: fezes em fita, tenesmo, febre 
Na presença desses sinais é preciso pensar em 
uma investigação mais profunda e ativa, visto que não 
são todos os pacientes com queixa de obstipação que 
necessitam dessa investigação. 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 
Não é necessária na maioria dos casos (em 
relação à obstipação), sendo resolvido com uma 
anamnese bem colhida. Quando necessária uma 
avaliação complementar – trata e não melhora - os 
exames de preferência são: 
 Laboratoriais 
 EDA 
 Tempo de trânsito colônico, manometria 
anorretal, balão de expulsão e defecografia 
Obs: a colonoscopia tem indicação quando na 
presença do sinal de alarme ou para rastreio de CA de 
Sangramentos
Anemia
Perda de peso 
História familiar de CA de cólon ou DII
Presença de sangue oculto nas fezes
Início agudo em idosos (> 50 anos)
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cólon; e não somente porque o paciente tem 
obstipação. 
TEMPO DE TRÂNSITO COLÔNICO 
Paciente ingere cápsula com anéis radiopacos e, 
depois de 120 horas, faz radiografias. A primeira 
imagem mostra um paciente normal, com quase 
nenhum anel no cólon. A segunda imagem mostra um 
paciente com inércia colônica - tempo de trânsito lento 
– sendo possível visualizar os anéis em diferentes 
partes do cólon. O terceiro reflete um paciente com 
distúrbio defecatório em que os anéis estão presos no 
final. 
DEFECOGRAFIA 
Injeta contraste no reto do paciente e, enquanto 
o paciente faz manobras de defecação, são realizadas 
radiografias ou ressonâncias. A interpretação da 
defecografia pode ser complicada porque precisa que 
o reflexo para defecação aconteça e, devido ao fato de 
o paciente estar exposto, isso pode gerar inibição. 
MANEJO 
 Educação do paciente sobre a obstipação 
para desmistificar o problema 
 Modificações comportamentais – “disciplina 
e obediência” para o corpo como, por 
exemplo, retirar o uso abusivo dos laxantes, 
adquirir um hábito de ir ao banheiro e 
atender ao reflexo da defecação 
 Dieta – fibras naturais e aumento da ingesta 
hídrica 
 Exercício físico 
 Terapia Laxante 
ALTERAÇÕES NO TRÂNSITO X 
DESORDENS DE DEFECAÇÃO 
Se já foi afastada a possibilidade de doenças 
secundárias, bem como realizado o manejo adequado 
e este não foi responsivo, passa a ser necessário 
realizar exames para detectar se há alterações no 
trânsito ou desordens na defecação. 
No caso de desordens de defecação, algumas 
outras coisas podem ser necessárias como 
fisioterapia, reeducação do reflexo, dentre outros. Ou, 
se for uma alteração grave do trânsito, pode ser 
necessário outras terapias secundárias ou terciárias. 
TERAPIA LAXATIVA 
INCREMENTADORES DOBOLO FECAL 
Devem ser associados às fibras da dieta e 
ingesta hídrica. Juntos, fazem um estímulo fisiológico 
à defecação. Devem ser realizados como primeiro 
passo. 
 
 
 
 
 
OUTROS 
 Laxantes osmóticos 
 Agentes lubrificantes/amaciantes 
 Agentes estimulantes 
 Procinéticos 
 
A lógica da terapêutica funciona da seguinte 
forma: 
Além da dieta rica em fibras e da ingestão 
hídrica, é orientado fibra suplementar – que 
incrementa o bolo fecal – e, se não resolver, trocar 
para um laxativo osmótico. Se não funcionar, tenta o 
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laxativo lubrificante e, se também falhar, opta-se por 
procinéticos ou laxativos irritativos/estimulante. Por 
último, se nenhum desses resolver, realiza-se exames 
específicos para avaliar se há distúrbio de defecação 
ou alteração no tempo de trânsito. 
SEQUÊNCIA DE CONDUTA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fazer a avaliação inicial, considerando as 
causas secundárias e sinais de alarme. Na ausência 
destes, orienta a ingesta hídrica, exercício físico e vai 
introduzir laxantes de acordo com a resposta. 
Se após o uso do terceiro laxante a resposta for 
inadequada, são solicitados exames complementares 
que vão avaliar se o paciente tem tempo de trânsito 
colônico lento ou um distúrbio de defecação: 
manometria anorretal ou expulsão do balão. 
 Se distúrbio na defecação: terapias 
específicas como fisioterapia, reeducação 
do reflexo de defecação, etc. 
 Se tempo de trânsito lento: terapias 
laxativas de terceira/quarta linha, mais 
complexas. Existem, também, as terapias 
cirúrgicas (exceção) que são feitas em 
pacientes com obstipação do tipo funcional 
muito grave. 
 
Avaliação inicial
•Considerar 
causas 
secundárias
•Afastar sinais 
de alarme 
Fibras
Água
Exercício
•Introduzir 
laxantes de 
acordo com a 
resposta
Exames
•Manometria 
•Balão 
Se resposta 
inadequada