Lesão Renal Aguda

Prévia do material em texto

1 Lara Torres Pinto Brito – 5º SEMESTRE 
NEFROLOGIA 
“Pureza e impureza dependem da própria pessoa. Ninguém 
pode purificar o próximo” - Buda 
LESÃO RENAL AGUDA 
FUNÇÃO DOS RINS 
• Retirada de circulação de produtos do 
metabolismo * 
• Controle da volemia 
• Manutenção da homeostase dos eletrólitos 
• Eliminação de toxinas exógenas 
• Eliminação do excesso de ácido 
• Produção hormonal (renina, EPO e vitamina D 
ativada) 
*Quando perguntamos: Como está a função renal? O 
que queremos saber é a TFG, ou seja, a eficácia de retirada 
da circulação de produtos do metabolismo. 
Para estimar a função renal no paciente estável, usa-
se a creatinina: 
➢ Clearence: 
- Urina de 24h 
- Creatinina sérica 
- Peso e altura do paciente 
➢ TFG estimada por fórmulas baseadas na 
creatinina séria: 
- Cockroft Gault 
- MDRD 
- CDK-EPI 
No caso dos pacientes com LRA, os valores de 
creatinina variam muito, visto que a função renal também 
está oscilante. Desse modo, o cálculo para avaliação renal 
será diferente da calculada para um paciente com LRC 
(crônica). 
Nesse caso de 
LRA, a fórmula mais 
utilizada para estimar 
a função renal é a 
Kinetic eGFR. Esta 
fórmula é baseada na 
creatinina prévia 
(função basal) e na 
creatinina dosada 
depois, que vai estimar o quanto a creatinina está alterando 
com o tempo. 
Além da creatinina, há outros marcadores de lesão 
renal, visto que a creatinina demora cerca de 48h para se 
elevar, apesar de ser a mais utilizada para detectar lesão 
renal. Outros marcadores: NGAL, KIM-1, Cystatin-c. 
ESTADIAMENTO DA LRA → KDIGO – 2012 
Essa classificação leva em consideração a 
classificação de AKIN e RIFFLE, estabelecendo relações 
entre níveis anormais de creatinina e do débito urinário. 
GRAUS ELEVAÇÃO DA 
CREATININA 
DÉBITO URINÁRIO 
1 Elevação de 1,5x do 
valor basal em 7 
dias 
OU 
Elevação ≥ 
0,3mg/dL em até 
48h 
< 0,5mL/Kg/h por 
6h 
2 Elevação de 2x do 
valor basal em até 
7 dias 
< 0,5mL/Kg/h por 
12h 
3 Elevação de 3x do 
valor basal em até 
7 dias 
OU 
Creatinina ≥ 4,0 
mg/dL e com 
elevação de, pelo 
menos, 0,5mg/dL 
do valor basal 
OU 
TRS 
< 0,3mL/Kg/h por 
24h 
OU 
12h de anúria 
 
#OBS: se houver um quesito (ex: débito urinário) em 
um grau e um outro quesito (ex: creatinina) em outro grau, 
classifica-se de acordo com o de maior gravidade. 
DEFINIÇÃO KDIGO – 2012 
• Elevação de creatinina de 0,3mg/dL em ate 48h 
• Aumento de 1,5x no valor basal de creatinina em 
ate 7 dias 
• Redução do débito urinário para valores menores 
que 0,5mL/Kg/h por, pelo menos, 6 horas 
ETIOLOGIA 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
❖ PRÉ-RENAL: necessidade primordial em manter a 
volemia e a perfusão. Qualquer uma dessas 
alterações pode cursar com isquemia, azotemia pré-
renal, etc. 
Possíveis causas: depleção de volume, hipotensão, 
medicações, má perfusão + edema (IC, cirrose, síndrome 
nefrótica – doenças que cursam com hipoperfusão) 
➔ AVALIAÇÃO DA VOLEMIA – avaliada pelo exame 
clínico + USG + monitorização invasiva 
Algumas etapas do exame clínico são importantes 
para avaliar de há hipovolemia ou congestão: sinais vitais, 
ausculta pulmonar, avaliação de edema, avaliação de mucosa 
e avaliação de turgor. 
Para avaliar 
a hipovolemia é 
possível, ainda, 
colocar o paciente 
nesse modo de 
decúbito, após 
passar um tempo em 45º. Se melhorar a PA e a função 
cardíaca, pode se tratar de uma hipovolemia. 
Laboratorialmente, quando há LRA de origem pré-
renal, se houver hipoperfusão, ativará o SRAA e vai reter 
sódio e água para aumentar a volemia. Nesses casos, um dos 
marcadores é o sódio urinário, que estará baixo (<20), visto 
que o rim fará uma maior absorção. Do mesmo modo, a 
fração de excreção de sódio também estará baixa (FENa < 
1%). A osmolaridade vai estar aumentada (> 500), assim como 
a densidade (1.020), visto que o rim também está absorvendo 
mais água juntamente com o sódio. Na relação ureia x 
creatinina vai estar aumentada porque, quando o rim executa 
maior absorção de sódio, ele também irá reabsorver maiores 
quantidades pelos TCD, enquanto que a creatinina continuará 
sendo excretada (marcador menos fidedigno porque a 
cinética da ureia pode ser modificada por outros mecanismos 
que não as lesões pré-renais). Em pacientes em uso de 
diurético, mede-se por meio da fração de excreção de ureia 
(FEUreia < 35%). 
z SUMÁRIO DE URINA LRA PRÉ-RENAL 
• Densidade > 1020 
• Leucócitos e hemácias normais 
• Cilindros hialinos (produzido pelos túbulos, 
considerado normal) ou ausentes 
❖ RENAL INTRÍNSECA: pode ser tanto por Necrose 
Tubular Aguda (NTA é a mais comum) ou nos demais 
compartimentos renais (injúria tubular, glomerular, 
vascular ou intersticial). 
- Necrose Tubular Aguda - 
1. Persistência de má perfusão renal (isquemia) – 
como os túbulos precisam de muito ATP e oxigênio, quando o 
sangue perfunde o glomérulo, até que chegue na Alça de 
Henle, pode haver uma depreciação de oxigênio, chegando 
em níveis insuficientes. Por isso, a isquemia persistente 
ocorre primeiro na medula (nos túbulos), para depois ocorrer 
no córtex. 
#OBS 1: Os cilindros são a junção de restos celulares 
que se desgarram do epitélio do túbulo quando há lesão renal 
que podem causar obstrução quando se juntam com as 
proteínas normais. 
#OBS 2: Retrovazamento acontece quando há 
presença de edema intersticial as custas de aumento da 
pressão hidrostática. Isso pode ocasionar a obstrução de 
outros túbulos e explica a ocorrência de LRA oligúrica. 
2. Lesão Tóxica – decorrente de substancias 
endógenas (mais comumente mioglobina, síndrome de lise 
tumoral e mieloma múltiplo) ou exógenas, que depende do 
tempo de exposição e da quantidade (AINES, vancomicina, 
aminoglicosídeos, contrastes iodados, anfotericina, 
quimioterápicos, Antirretrovirais) 
Os pacientes com necrose tubular não conseguem 
reabsorver devido a disfunção nos túbulos, ou seja, possui 
deficiência para concentrar a urina. Nesses casos, o sódio 
urinário é normal (> 40) e a FENa também (>2). A fração 
urinaria é baixa, a densidade e osmolaridade também e a 
urina passa a ter quase as mesmas concentrações que o 
sangue. 
Umas das diferenças da lesão renal para a pré-renal 
é que esta pode ser reversível imediatamente; já na forma 
renal, devido a perda de células, a reversão acontece em 
cerca de 7 – 15 dias de quando há retirada do causador da 
lesão (por vezes só reverte parcialmente). 
z SÚMARIO DE URINA LRA RENAL 
• Densidade urinaria < 1015 
• Leucocituria e hematúria costumam aparecer 
• Cilindros granulosos 
❖ PÓS-RENAL: ocorre sem sinais de hipovolemia, 
comum em casos de obstrução renal, podendo cursar 
com azotemia polirrenal, tendendo a cursar com 
hidronefrose. 
Quadro Clínico Característico: 
- Anúria / hematúria 
- Massa abdominal 
- Dor lombar / suprapúbica 
Lesão renal aguda em paciente oncológico (pelve): 
- Colo de útero 
- Bexiga 
- Próstata 
- Cólon / sigmoide / reto 
USG de Rins e Vias Urinárias: 
- Gradua a dilatação e a hidronefrose. Tendo como 
tratamento a desobstrução das vias urinárias, quando possui 
quadro clinico sugestivo. 
z SUMÁRIO DE URINA LRA PÓS-RENAL 
- Anúrico 
- Campo tomado por hemácias (calculo, tumor, etc) 
- Heme-pigmento positivo 
❖ COMPARTIMENTO VASCULAR 
Existem doenças de grandes artérias (como 
dissecção de aorta) que podem cursar com hipoperfusão 
renal, porem como consequência de alguma lesão vascular. 
Nas doenças de médios e grandes vasos pode haver 
vasculite. Como são patologias sistêmicas, podem aparecer 
sinais em outros órgãos que não os rins. Existem, ainda, as 
doenças vasculares de pequenos vasos: 
- Microangiopatia Trombótica - 
Marcada por hemólise dentro dos vasos que cursa 
com algumas repercussões: 
• Disfunção renal 
• Anemia hemolítica com COOMBS negativo 
• Esquizócitos (pedaços de hemácias) em sangue 
periférico• Plaquetopenia 
• Com ou sem alteração do coagulograma 
❖ COMPARTIMENTO GLOMERULAR 
Cursa com glomerulonefrite, possui quadro clínico 
com rash cutâneo e malar. É comum pensamos em LES, 
febre reumática, granulomatose de Wegner. 
- Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva - 
• Piora progressiva e abrupta da função renal 
• LRA de causa desconhecida 
• Rins de tamanho normal 
• Sedimento urinário ativo – sumario de urina 
mostrando proteinúria e hematúria, indicando 
lesão glomerular 
• Presença de estigmas de doenças sistêmicas – 
como o LES 
• A biópsia renal ajuda nesses casos 
z SUMÁRIO DE URINA NAS GLOMERULOPATIAS 
- Hematúria e leucocitúria 
- Presença de proteinúria 
- Cilindros hemáticos (patognomônico de 
glomerulopatias) e Cilindros granulosos 
 
 
 
 
❖ NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA 
Manifestações Clínicas 
• Piora aguda da função renal 
• Rash cutâneo 
• Eosinofilia 
• Eosinofilúria 
• Leucocitúria estéril 
• Febre 
Nesse caso, apesar de ser causado por drogas, é uma 
resposta imunológica que funciona como uma reação 
alérgica / de sensibilidade. Ou seja, não vai haver agressão 
direta às células tubulares, mas mediado imunologicamente 
com produção de infiltrado. 
Por ser uma resposta “alérgica”, as manifestações 
podem ser extra-renais. 
Causas: 
- AINES 
- Penicilina 
-Sulfametoxazol 
- DIU de alça 
- Quinolona 
- Omeprazol 
- Rifampicina 
- Alopurinol 
- Indivanir 
z SUMÁRIO DE URINA NEFRITE INTERSTICIAL 
AGUDA 
• Densidade urinaria < 1015 
• Leucocitúria presente (com urocultura negativa) 
• Eosinoflia 
• Cilindros leucocitários 
BIÓPSIA DE PACIENTES COM LRA DE ETIOLOGIA 
INDEFINIDA 
Particularmente na suspeita de: 
• Glomerulopatia 
• Vasculites 
• Microangiopatia trombótica 
• Nefrite intersticial aguda 
TRATAMENTO DE LRA 
Pacientes internados em risco de LRA: 
A) Criticamente enfermos (instabilidade 
hemodinâmica) 
B) Alteração prévia de função renal (idosos) 
C) Em uso de drogas nefrotóxicas 
D) Com patologias graves 
• IC agudamente descompensada 
• Hepatopatia crônica 
IMFLR
Linear
- Goodpasture
- Doença por 
Anticorpo Anti-
MB
Granular
- Depósito IgG
- Depósito IgA
- Padrão Full 
House
Negativa - Pauci-imune
• Politraumatizados ou grande queimados 
• Sepse 
• Cirurgia de grade porte 
MANEJO DOS PACIENTES COM LRA 
✓ Descontinuar medicações nefrotóxicas 
✓ Buscar alternativas para exames contrastados 
✓ Buscar euvolemia e manter perfusão renal adequada 
✓ Monitorizar creatinina, ureia e debito urinário 
✓ Controle adequado da glicemia (110-180mg/dL) 
E SE O PACIENTE DESENVOLVER LRA? 
• Avaliar necessidade de Terapia Intensiva 
• Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos 
- Hiponatremia 
- Hipercalemia 
- Hipocalcemia 
• Correção da acidose metabólica 
• Adequar dose de medicações 
ADEQUAÇÃO DAS MEDICAÇÕES – Abordagem 
Prática: 
- Evitar subdose em pacientes graves 
- Considerar clearence < 10mL/min se creatinina 
ascensão ou em diálise 
- Nos demais casos individualizar 
- Considerar o tipo de diálise realizada 
- Prescrever dose pós-diálise quando indicado 
 
DIETA: 
- Tenter sempre via oral/enteral 
- Fornecer aporte calórico com 20 – 30kcal/kg/dia 
- Não restringir proteína para postergar/evitar TRS 
- Fornecer proteína conforme esquema: 
 + 0,8 – 1g/kg para pacientes não catabólicos em 
tratamento conservador 
 + 1,0 – 1,5g/kg para pacientes em TRS 
 + Até 1,7g/kg para pacientes em terapia contínua ou 
hipercatabólicos 
 
TERAPIA RENAL SUBSTUTIVA (TRS): 
 Objetivos: 
- Manutenção da homeostase 
- Recuperação da função renal 
- Eliminação de toxinas 
- Permitir medidas de suporte clínico (dieta 
parenteral, hemotransfusão, antibioticoterapia) 
❕ Indicações Absolutas: 
- Hipercalemia grave e refratária 
- Acidose metabólica grave 
- Hipervolemia refratária 
- Uremia 
- Hipercalcemia 
- Hiperurecemia 
- Intoxicação exógena (AAS, metformina, etilenoglicol, 
metanol, lítio) 
✶Início da TRS: 
- Presença de indicação absoluta 
- Ausência de indicação absoluta de acordo com: 
gravidade da doença de base, perspectiva de recuperação da 
função renal, disfunção de outros órgãos, expectativa de 
piora rápida (lise tumoral), necessidade de administração de 
fluidos, evolução dos exames laboratoriais.