Síndrome Nefrótica

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Lara Torres Pinto Brito - NEFROLOGIA 
 
{SINDROME^NEFRÓTICA} 
CASO CLÍNICO: JSM, sexo masculino, 74 anos, casado, 
natural e procedente de Feira de Santana, católico, topógrafo 
aposentado. QP: inchaço há 1 mês. HMA: portador de HAS há 
15 anos, em uso de valsartan e metoprolol, com insuficiência 
venosa crônica, vinha com edema de MMII, em 
acompanhamento com angiologista. Há 1 mês da admissão 
evoluiu com edema progressivo até anasarca, fez uso de 
fórmula contendo meloxican, com piora progressiva. 
Avaliado por nefrologista, solicitado exames. EXAME FÍSICO: 
admitido via emergência vigil, LOTE, em anasarca, corado, FR 
= 32ipm, PA = 150x90mmHg, MV diminuídos em bases, sem 
RA, RCR em 2T sem sopro, com ascite. ANTECEDENTES: 
malária tratada há 30 anos, anti-HCV (+), com PCR (-) para 
RNA do vírus C em 2012. EXAMES LABORATORIAIS: Cr = 1,5 / 
U = 95 / Hb = 11,9 / Albumina = 1,5 / Globulina = 1,7 / Colesterol 
= 368 / EAS = proteinúria +++ ; hemácias 4/campo / 
proteinúria de 24h = 5,6g / FAN (-) / Anti-DNA (-) / ANCA (-) 
/ C3 e C4 normais / ASLO (-) / PSA = 9. 
 
Trata-se de um quadro edematoso e, portanto, 
devemos inicialmente pensar na origem dele: cardíaco, renal, 
hepático? Nas doenças hepáticas, o edema tende a se 
concentrar no abdome e MMII, o que estaria afastado nesse 
caso; quanto as doenças cardíacas, é possível que cursem 
com anasarca, mas não é compatível com o resultado dos 
exames devido aos achados como proteinúria; causa renal é 
a mais provável. 
Dentre as doenças renais, pensa-se em Síndrome 
Nefrótica: edema, proteinúria (>3g) e hipoalbuminemia (<3,5); 
pode acontecer hipercolesterolemia e HAS de forma 
associada. Nesse caso, a hematúria é mais discreta. 
DEFINIÇÃO: Proteinúria 
+ Hipoalbuminemia + Edema, se 
estiverem juntas, indicam a 
existência de uma Síndrome 
Nefrótica. 
CONSEQUÊNCIAS: 
dislipidemia, desnutrição, 
hipovolemia, IRS (pode ocorrer, 
mas não é característico, está 
mais associado ao uso de 
diuréticos em alta dose), 
tromboses e infecções. 
 
A síndrome nefrótica ocorre em decorrência da perda 
da função de barreira da membrana basal glomerular (MBG), 
permitindo o extravasamento de proteínas de forma maciça. 
Existem dois tipos de barreira: 
1. Barreira de Carga – proteínas da fenda 
podocitária têm carga negativa e vão repelir 
outras proteínas que também possuam carga 
negativa. 
2. Barreira de Tamanho – seleciona as proteínas de 
maior tamanho, impedindo sua passagem. 
De acordo com a doença glomerular do paciente, vai 
haver perda da barreira de carga, da barreira de tamanho ou 
de ambas. Quando há perda somente da barreira de carga, a 
barreira de tamanho continua funcionante e somente as 
proteínas menores (de baixo peso molecular) – como a 
albumina – passarão, sendo chamada de Proteinúria 
Seletiva. 
 
 Obs: a quantidade de perda proteica é variável em 
cada doença, mas para ser classificada como síndrome 
nefrótica, a perda tem que ser suficiente para causar 
Hipoalbuminemia. 
 A dislipidemia ocorre porque a Hipoalbuminemia 
estimula a síntese proteica hepática, incluindo as 
lipoproteínas (VLDL, LDL, etc), o que contribui para o 
quadro de alteração de lípides; 
 Do mesmo modo ocorre para o tromboembolismo em 
que o fígado passa a produzir, também, as proteínas 
pró-trombóticas, predispondo às tromboses venosas 
profundas; 
 A desnutrição decorre das perdas proteicas intensas 
pela urina; 
 As infecções estão relacionadas com a perda das 
imunoglobulinas (importantes para o sistema 
imunológico) tornando-os suscetíveis à injúria. 
 Obs: quanto maior a proteinúria, maior chance de 
aparecimento das complicações associadas. Porém, tanto a 
dislipidemia quanto o edema, aparecem com níveis menores. 
Proteinú
ria
Hipoalbu
minemia
Edema
Consequência Proteinúria Maciça
Hipoalbuminemia
Anasarca; Dislipidemia; 
Tromboembolismo; Desnutrição; 
Infecções
 Lara Brito | 5º SEMESTRE 
2/3 das 
causas 
O EDEMA NA SÍNDROME NEFRÓTICA 
Com o aumento da permeabilidade para as proteínas, 
há perda de albumina de forma associada, gerando uma 
hipoalbuminemia. Como consequência, vai haver perda da 
função oncótica da proteína e extravasamento de fluido para 
o espaço intersticial. A partir disso, essa perda para o 3º 
espaço gera uma tendência à hipovolemia (diminuição do 
voluma extracelular) e, quando isso é percebido pelos rins 
que ficam hipoperfundidos, é ativado o sistema Renina-
Angiotenisa para reter sódio e água, perpetuando o edema. 
Em alguns casos, pode haver edema mesmo em casos 
que não estão hipovolêmicos. Nessas situações, a 
fisiopatologia ocorre em decorrência da retenção tubular de 
sódio e água, expandindo o volume plasmático. Essa 
expansão aumenta a pressão hidrostática capilar, 
possibilitando o extravasamento para o espaço intersticial e 
causando edema. 
ETIOLOGIA 
Em crianças < de 10 anos, a síndrome nefrótica ocorre 
em 90% dos casos como decorrência da Doença de Lesões 
Mínimas (DLM); 50% se > 10 anos porque vão surgindo outras 
doenças glomerulares que também podem cursar como 
síndrome nefrótica. 
Em adultos, a distribuição é mais ampla: 
 30% secundária as doenças como: DM, LES e 
amiloidose 
 70% decorrente de glomerulopatias primárias: 
- 33% Glomeruloesclerose Segmentar Focal 
(GESF) 
- 33% Nefropatia membranosa 
- DLM (apesar de mais comum em crianças) 
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa 
(GNMP) 
- Nefropatia por IgA 
 
 
Doença de Lesões Mínimas 
Doença em que ocorre 
perda da função de barreira 
de carga, com proteinúria 
seletiva, perdendo apenas 
aquelas de baixo peso 
molecular. 
É chamada de lesões 
mínimas porque na 
histologia, microscopia óptica normal e na 
imunofluorescência, não aparece muitas alterações. Apenas 
é possível detectar na microscopia eletrônica a fusão dos 
podócitos. 
 Prevalência: maior em crianças e jovens, mas pode 
acometer adultos 
 Quadro clínico: síndrome nefrótica (edema generalizado 
c/ cacifo, proteinúria e hipoalbuminemia) 
 EAS: proteinúria seletiva isolada 
 Histologia: MO e IF normais / ME detecta fusão de 
podócitos, mas sem depósito de Ig 
 Biópsia renal: sempre indicada para adultos 
(proteinúria > 1g), mas NÃO em crianças (visto que em 
90% dos casos é DLM) 
 Tratamento: corticoesteroides 
 Obs: se o paciente não respondeu ao tratamento 
ou se há hematúria associada, é preciso pensar em outras 
glomerulopatias e a Bx renal está indicada. 
Glomeruloesclerose Segmentar Focal (GESF) 
É uma doença em que há 
esclerose em um segmento de 
alguns glomérulos. Sendo chamado 
de segmentar – por acometer um 
segmento do glomérulo – e focal – 
por acometer alguns glomérulos e 
outros não. 
É uma doença progressiva 
porque os nefrons remanescentes vão fazendo hiperfiltração 
e, com o tempo, vão esclerosar também até o ponto de 
chegar ao nível de esclerose global e difusa, instalando-se a 
DRC. 
Na microscopia ótica é possível observar áreas afetas 
e áreas normais. Na imunofluorescência é possível detectar 
possível deposição de IgM nas áreas de esclerose. 
Em suma: é uma lesão glomerular caracterizada por 
colapso vascular e esclerose mesangial sem envolver o 
glomérulo como um todo (segmentar) e apenas uma parte 
dos glomérulos existente (focal). 
 Lara Brito | 5º SEMESTRE 
 Prevalência: principal causa em adultos, responsável 
por cerca de 32 – 40% dos casos biopsiados 
 Perfil Epidemiológico: homens, negros e idade entre 25 
– 35 anos 
 Quadro Clínico: síndrome nefrótica, podendo apareces 
HAS associada e alterações na TFG 
 EAS: proteinúria (nefrótica ou não), acompanhada por 
hematúria leve (cerca de 5hem/campo) 
 Biópsia Renal: se proteinúria > 1g 
 Tratamento: corticoide por 16 semanas, a partir disso 
investiga-se a resistência ou dependência 
 Necessário investigar causas secundárias 
Infecções por HIV manifestando como GESF, drogas 
(comoheroína) fazem uma lesão colapsante, causas de 
adaptação funcional (massa renal reduzida progride para 
DRC através de GESF por hiperfiltração e esclerose), anemia 
falciforme e traço falcêmico, doenças neoplásicas podem 
manifestar de forma paraneoplasica como glomerulopatia, 
obesidade, dentre outros. 
☞ Lembrar sempre que 70% dos casos é de origem 
primária, mediada por imunoglobulina (IgM no caso da GESF), 
mas existem causas secundárias que precisam ser 
investigadas. 
Glomerulonefrite/Nefropatia Membranosa 
Consiste em uma importante 
causa de síndrome nefrótica em 
adultos. É caracterizada pelo 
espessamento difuso da MBG por 
depósitos de imunocomplexos de IgG e 
C3 por baixo do epitélio – no espaço subepitelial. 
Por ser um depósito imune de forma insidiosa no 
glomérulo, a membrana basal reage tentando englobar esses 
depósitos. Assim, na microscopia óptica é percebido como 
espessamento da MB e, as vezes, há presença de grânulos 
que sugerem que está havendo esse englobamento. A 
imunofluorescência permite visualizar IgG e C3, além de 
estar negativo para as demais. 
 Prevalência: 5ª e 6ª décadas de vida 
 Quadro Clínico: síndrome nefrótica com TFG preservada 
 EAS: proteinúria sem hematúria 
 Histologia: espessamento da MBG, presença de 
grânulos na MBG, depósitos subepiteliais de IgG e C3 na 
IF e ME 
 Tratamento: se for de causa primária usa corticoide + 
CFM (Ponticcelli) -> não responde a corticoide puro, 
sendo necessário o resultado da biópsia 
 Sempre investigar causas secundárias 
 Obs: a nefropatia membranosa pode ser a 
manifestação paraneoplásica de uma neoplasia. 
Glomerulopatia Membranoproliferativa (“Mesangiocapilar”) 
Doença que 
frequentemente está associada 
às doenças infecciosas 
(especialmente hepatite C), 
acometendo tanto os adultos 
jovens, quanto as crianças. 
Cursa com depósito imune no espaço subendotelial – 
por baixo do endotélio, dentro na MBG. Por estar mais 
próximo da luz do capilar, é uma doença mais agressiva, 
cursando com mais hematúria e proliferação celular 
(intrínsecas do rim e infiltrado extrínseco). 
Na MO observa-se expansão do glomérulo com 
proliferação às custas de células intrínsecas do glomérulo 
ou extrínsecas a ele. Duplicação da MBG por depósito imune 
que confere impressão de dupla camada de membrana basal. 
 Prevalência: adultos jovens (35 anos) 
 Quadro Clínico: síndrome nefrítico-nefrótica (mista), 
alteração da TFG, HAS 
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 Complemento: consumo de C3 ou C4 (baixos níveis) – 
por ativação das vias clássica ou alternativa 
 EAS: proteinúria e hematúria (15 – 20 hem/campo, 
cilindros hemáticos 
 Histologia: duplicação da MBG, proliferação celular, 
fibrose (doença mais agressiva e tende a se apresentar 
já com algum grau de DRC), depósitos subendoteliais de 
IgG e C3 
 Tratamento: inespecífico porque, dependendo do 
estágio, não é reversível 
 Investigar causas secundárias 
MECANISMOS DE PROGRESSÃO DA LESÃO RENAL 
 Persistência da lesão glomerular 
 Hipertensão glomerular 
 Proteinúria acentuada – quando passa pelos 
túbulos renais, esses túbulos tentam reabsorvê-
las, causando dano túbulo-intersticial 
 Resposta imunológica e mediadores inflamatórios 
 Produção e recrutamento de fibroblastos – levam 
à formação de fibrose e esclerose 
 Deposição de matriz extracelular – processo 
inflamatório que leva as lesões crônicas 
 Lesão acelular cicatricial, isquemia, atrofia 
tubular e fibrose intersticial 
TRATAMENTO 
Específico 
Individualizada para cada patologia, mas em geral 
responde a corticoide. Exceções: 
☞ Membranosa não tem resposta se usar corticoide 
de forma isolada, sendo necessário associar um CFM. 
☞Membranoproliferativa que geralmente não 
responde a nada. 
Inespecífico 
Consiste em controlar os sintomas que surgem em 
decorrência da glomerulopatia. 
 Dieta com restrição de sódio; dieta para 
controlar dislipidemia; restrição hídrica se 
anasarca importante 
 Cessar tabagismo 
 Estatinas – controle da dislipidemia 
 Controle da PA, objetivando o alvo de 
130x80mmHg 
 IECA, BRA ou o duplo bloqueio (controlar PA 
sistema e intraglomerular, diminuindo 
proteinúria = antiproteinúrico, lentificando a 
profressão da doença renal) 
 Diuréticos (de alça, poupadores de potássio, 
tiazídicos) – controle do edema. As vezes 
necessário associar mais de 1 diurético 
 Evitar drogas nefrotóxicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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