Descolamento_prematuro_da_placenta

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Descolamento prematuro da
placenta
Separação da placenta da parede uterina antes do parto
Ocorre em ~1% das gestações
Existem três classes de rompimento com base no status materno e fetal,
incluindo uma avaliação das contrações uterinas, quantidade de sangramento,
monitoramento da frequência cardíaca fetal e estudos anormais de coagulação
Grau I
Sangramento vaginal leve, irritabilidade uterina, sinais vitais estáveis,
frequência cardíaca fetal tranquilizadora, perfil normal de coagulação
(fibrinogênio 450 mg/dl). ~50% das interrupções são de grau I
Grau II
Sangramento vaginal moderado, contrações uterinas hipertônicas,
medidas ortostáticas da pressão arterial, estado fetal desfavorável,
fibrinogênio 150 a 250 mg. ~25% das interrupções são de grau II
Grau III
Sangramento grave (pode estar oculto), contrações uterinas hipertônicas,
sinais evidentes de choque hipovolêmico, morte fetal, trombocitopenia,
fibrinogênio <150 mg/dl. ~25% das interrupções são de grau III
Epidemio
Incidência de 9-15/1000 nascimentos; 80% ocorrem antes do início do trabalho
de parto
Fatores de risco: hipertensão (maior associação), trauma, polidrâmnio, gestação
múltipla, tabagismo, uso de cocaína, corioamnionite, ruptura prematura de
membranas
Recorrência: 5% a 17%, alguns estudos mostram um aumento de 5 a 10 vezes no
risco; com dois episódios anteriores, 25%
Sinais e sintomas
Sangramento uterino (oculto ou vaginal), contrações uterinas hipertônicas ou
sinais de trabalho de parto prematuro e evidências de comprometimento fetal
~80% dos casos têm sangramento externo; 20% dos casos não têm
sangramento, mas têm evidências indiretas de descolamento, como falha na
tocólise para parto prematuro
Contrações uterinas tetânicas são encontradas em apenas ~17%
Etiologia
Etiologia primária desconhecida
Hipertensão: encontrada em 40% a 50% das rupturas de grau III
Rápida descompressão da cavidade uterina, como pode ocorrer em poli-
hidrâmnio ou gestação multifetal
Trauma externo contuso
Ddx
Placenta prévia
Trauma de colo uterino ou vaginal
Trabalho de parto
Câncer cervical
Ruptura de membranas
Dx
Descolamento da placenta é principalmente um dx clínico apoiado por estudos
laboratoriais, radiográficos e patológicos
A avaliação inicial deve buscar a fonte do sangramento, excluindo a placenta
prévia que pode contra-indicar qualquer tipo de exame vaginal (por exemplo,
exame do espéculo pélvico)
Monitoramento cardíaco fetal contínuo é indicado para todas as gestações
viáveis; pode mostrar sinais precoces de hipovolemia materna (desacelerações
tardias ou taquicardia fetal) antes das alterações manifestas dos sinais vitais
maternos
A quantidade real de perda de sangue geralmente é maior do que a inicialmente
percebida devido à possibilidade de sangramento retroplacentário oculto e sinais
vitais "normais" aparentes. A hipervolemia relativa da gravidez protege
inicialmente a paciente até o final do sangramento, quando pode ocorrer um
colapso cardiovascular abrupto e repentino
Laboratório
Hemoglobina sérica basal ajuda a quantificar a perda de sangue e a estabelecer
valores basais para comparações seriais durante o tto expectante
Perfil de coagulação: tempo de plaquetas, fibrinogênio, protrombina e
tromboplastina parcial. A coagulação intravascular difusa pode se desenvolver
com severo descolamento. Se o fibrinogênio for <150 mg / dl, a perda sanguínea
estimada é de aproximadamente 2000 ml; se o fibrinogênio for <100 mg / dl,
considere plasma fresco congelado para evitar mais sangramentos
A triagem de tipo de anticorpo é importante para identificar pacientes Rh-
negativos que necessitam de imunoglobulina Rh
Imagem
US deve incluir apresentação e status fetais, volume de líquido amniótico,
localização da placenta e qualquer evidência de hematoma (retroplacental,
subcoriônico ou pré-placentário)
Tto
Imediato
Estabilização
Tto depende da IG do feto, gravidade do descolamento e status materno
Avaliação inicial para sinais de comprometimento hemodinâmico materno ou
choque hemorrágico; acesso intravenoso calibroso, com ressuscitação com
cristaloide usando uma substituição de 3 ml de solução de RL para cada perda
de sangue estimada em 1 ml
Cateter de Foley permanente para monitorar a produção de urina e o status do
volume materno, com uma meta de 30 ml h de produção de urina
Status fetal e a IG por US e monitoramento contínuo da frequência cardíaca fetal
Devido à natureza imprevisível das interrupções, o sangue de correspondência
cruzada deve ser disponibilizado durante o período inicial de ressuscitação
Após estabilização
Se a termo, o parto é indicado
Feto prematuro, considerar betametasona 12,5 mg IM q24h por duas doses e
depois o parto, dependendo da gravidade do descolamento e da probabilidade de
complicações fetais desde o nascimento prematuro
Cesariana deve ser reservada para casos de sofrimento fetal ou para indicações
obstétricas padrão
Em casos de estabilidade materna e prematuridade fetal, o tto expectante pode
ocorrer no contexto de acompanhamento rigoroso, incluindo avaliação regular do
crescimento fetal e testes pré-natais tranquilizadores
Seguimento
Devido à natureza imprevisível das interrupções, a administração expectante
deve ocorrer apenas em circunstâncias controladas