Anemias megaloblastica

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Anemias megaloblásticas 
• Síndrome anemia crônica: baixo Hb, pouco sintomático, achados de anemia carencial, dispneia, sem taquicardia, ... 
• Dosar reticulocitos: hipoproliferativas 
o Macrocíticas: deficiência de b12 ou ac fólico (megaloblásticas) ou hipotireoidismo, etilismo, hepatopata, 
síndrome mielodisplásica 
§ Em geral são normocrômicas ou hipercrômicas, mas não faz diferença no diagnostico 
• Tanto b12 como ac fólico são vitaminas: tem que se alimentar deles, NÃO são produzidos no corpo 
Megaloblástica 
• Carência de folato e b12 
• De grupo de risco: população pobre, gravidas, desnutridos, idosos e alcoólatras 
• Aumentou o diagnostico com a mudança do padrão alimentar e difusão das cirurgias bariátricas 
o Veganismo, vegetarianismo... 
• Megaloblastose: fenômeno medular, assincronia de maturação nucleo citoplasmática secundaria a dificuldade de 
divisão celular 
o Nucleo muito imaturo para o citoplasma muito maduro, pq tem mais Hb, mais Hb no citoplasma, 
citoplasma mais maduro, mas divisão celular prejudicada, nucleo MUITO imaturo 
Metabolismo b12 e ac fólico 
• Metitetrahidrofolato (MTHF): entra na célula e precisa ser convertido em sua forma ativa, o tetrahidrofolato, que 
é substrato pra produzir as purinas e pirimidinas, ele é convertido pela metionina sintetase, que possui como 
cofator a b12 
o MTHF = folato 
o Nessa transformação a gnt transforma a homocisteina em metionina 
• Se não faço o tetrahidrofolato não tenho bases nitrogenadas, então células não conseguem se dividir por falta 
de DNA no material genético, nucleo fica sempre imaturo, então célula tenta se dividir e não consegue se dividir, 
célula fica displasica 
• Com menos purinas e pirimidinas, retardo na replicação do DNA, célula defeituosa, displasica, com nucleo imaturo, 
pq não tem base nitrogenada pra amadurecer e citoplasma amadurece mais rapidamente 
• Célula é destruída dentro da própria medula: eritropoiese ineficaz 
• normal 
• assincronismo, células todas grandes, nucleo sempre 
muito imaturo, muito grande 
• Medula é hipercelular na megaloblastose, por ter uma produção constante de células, que não conseguem 
amadurecer, so que essas células são destruídas na própria medula, reticulocito baixo: medula toda zoada, não 
consegue produzir reticulocito que sai pra periferia 
 
 
Esfregaço 
• Macroovalocitos: cels além de grande tem formato de ovo 
• Hipersegmentação neutrofilica (clássico de b12) 
 
 
 
 
• Corpúsculos de howell jolly 
o Resto de DNA que restou na célula, único, periférico 
Eritropoiese ineficaz 
• Intensa proliferação e a destruição celular de cels defeituosas caracterizam esse fenômeno 
• DHL muito aumentado 
• Bilirrubina discretamente aumentada (indireta, pois há muita destruição de precursores de hemácias) 
o Icterícia não ocorre, ocorre muito raramente 
o Muita destruição de serie vermelha NA MEDULA, liberando hemoglobina livre, que é encaminhada 
para o ciclo da bilirrubina, que pode passar a capacidade máxima do fígado de conjugar, assim fica 
com mais indireta do que direta 
• Diminuição da haptoglobina, ela se liga a hemoglobina 
• Outras citopenias 
o Leucócitos, plaquetas, mas a clinica não condiz com essas series 
• Sinais medulares: megaloblastose 
o Não é muito necessário 
Portanto... 
• Anemia macro hipoproliferativa, com as provas de eritropoiese ineficaz (DHL aumentado, bilirrubina aumentado, 
sangue periférico compatível (neutrófilos segmentados), series acometidas, se nenhuma delas for conclusiva fazer 
exame de medula óssea) 
• Não são necessárias todas as características, uma so e um quadro compatível já é o suficiente, mas normalmente 
ocorrem todos; a bilirrubina é a que menos aparece, pois, o fígado da conta 
• PODE SER DOENÇA OU SINTOMA, MAS GERALMENTE É DOENÇA, GERALMENTE TRATAR DEFICIENCIA 
Anemia megaloblástica por deficiência de acido fólico 
• Ac fólico é absorvido no duodeno e jejuno proximal 
• Presente em vegetais verdes frescos, fígado, aveia e algumas frutas 
o Uma alimentação deficiente de ac fólico por 4-6 semanas pode levar a deficiência de ac fólico já 
Epidemio 
• Desnutridos, não necessariamente magros, podem ser obesos e desnutridos, ou seja, uma alimentação so de 
carboidratos 
• População de rua 
• Populações mais pobres e com baixo acesso a alimentos de preços mais elevados 
o So tem acesso a pão, carboidratos que são baratos e sustentam 
• Etilistas crônicos 
o Substituem alimentação por álcool 
• Doença celíaca 
o Acomete duodeno e jejuno geralmente, pode gerar ferropriva junto devido sangramento 
• Dietas sem variedade 
• Idosos e gestantes 
• Medicações anti folato 
o Bactrim e metotrexato 
Clinica 
• Síndrome anemia crônica 
• Achados de anemia carencial 
o Queda de cabelo, glossite atrófica... 
• Pancitopenia 
• SEM sintomas neurológicos 
Diagnostico 
• Hemograma compatível 
o Macrocitose, hipoproliferativa 
o Vcm aumentado 
o Hcm normal ou aumentado 
o Rdw pode estar aumentado 
• Provar que ta tendo eritropoiese ineficaz 
• Dosagem de ac fólico (e b12 também, caso haja duvidas, na pratica dosam sempre os dois) 
o Se ambos tiverem normais 
§ Dosar metabolitos: homocisteina e ac metimalônico 
• Esfregaço 
• Mielograma (se persistir duvida) 
Tratamento 
• Acido fólico oral 
o Ac fólico ou acido folinico (forma ativa) 
• Ac fólico venoso 
Anemia megaloblástica por deficiência de b12 
• Anemia de caráter crônico, com característica de anemia carencial, reticulocito baixo, macrocítica 
• Fontes: produtos de origem animal, principalmente carne vermelha 
Absorção b12 
• B12 se liga ao ligante R na boca 
• No estomago, o fundo gástrico com as cels parietais produzem o fator intrínseco; além disso o pepsinogênio 
desfaz a ligação b12-ligante R 
• No duodeno o b12 se liga ao fator intrínseco 
• No íleo terminal ocorre a absorção 
• B12 se separa do FI e é entregue a transcobalamina para a circulação 
• SEMPRE PERGUNTAR, ONDE ESTA O PROBLEMA?????? 
o Baixa ingesta, mas demora quase 5 anos pra acontecer/desenvolver anemia 
o Acloridria (ligante R é quebrado da b12 pelo ambiente acido) 
§ É raro ocorrer isoladamente, é quase sempre um fator de piora 
§ Ocorre por exemplo com o uso de omeprazol 
o Anemia perniciosa (anticorpo anti-celula parietal e anti- fator intrínseco) 
o Distúrbio do íleo terminal 
§ Crohn, cirurgias, tuberculose 
o Ressecção de parte do TGI 
Metabolismo da b12 
• Metabolismo da b12 que so depende da b12, então ela tem dois mecanismos a que depende de b12 e ac fólico e 
a que so depende de b12 
• O metil malonil coa precisa da b12 pra virar a sucinil coa (ciclo de Krebs); 
• Sem b12 não ocorre a transformação, sobra muito metil malonil coa que é convertido no ac metimalônico 
o O excesso de ac metimalônico e a falta de metionina (que vai estar em falta devido ao metabolismo 
que é afetado pelo ac fólico e b12 citado acima) prejudicam a mielinização, levando aos sintomas 
neurológicos 
Causas 
• Cirurgia bariátrica 
• Alimentações restritas 
• Inflamações de pontos específicos 
• Uso de medicação 
• Tênia do peixe, difilobrotriase, que se alimenta da b12 
Anemia perniciosa 
• Doença autoimune que tem produção de auto anticorpo contra fator intrínseco e/ou célula parietal 
• A clinica é a deficiência de b12, além de poder estar associada a outras doenças autoimunes 
o Uma doença autoimune já nos demonstra que o corpo é meio louco, pode suspeitar de outras 
doenças autoimunes 
• Diagnostico: 
o Dosagem de auto anticorpos 
o Endoscopia com biopsia 
§ Gastrite atrófica, perda de vilosidades do estomago 
Clinica 
• Síndrome anêmica 
• Achados de anemia carencial 
• Pode haver pancitopenia assintomático 
• Pode ou não ter sintomas neurológicos, que também não necessariamente vem acompanhados com mudança 
no hemograma 
o Polineuropatia periférica 
o Diminuição da sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória) 
o Sinal de romberg 
§ Paciente ereto, com olhos fechados, pode cair para um lado ou para o outro 
o Síndrome piramidalem membros inferiores 
§ Acometimento de neurônios motores da medula 
o Déficits cognitivos, demência, psicose 
o Cordonal posterior (menor sensibilidade profunda) + piramidal: síndrome combinada 
§ Degeneração combinada de medula 
Diagnostico 
• Índices hematimétricos + reticulocitos baixos 
• Eritropoiese ineficaz 
• Hematoscopia 
• História patológica pregressa e história social 
• Dosagem de vitamina b12 e acido fólico 
o Se não tiver, dosar ac metimalônico e homocisteina 
§ Ac metimalônico so ta alto em deficiência de b12 
• Teste de schilling 
o Muito falso positivo 
Tratamento 
• De acordo com o que causou 
• Citoneurin (vo ou im) 
o Algumas doenças impossibilitam a reposição de b12 oral 
• Se o motivo da deficiência for dieta, ok fazer reposição de b12 oral 
• Se pessoa tem por ex anemia perniciosa, tem que fazer b12 
• Se pessoa fez bariátrica, tem que fazer reposição de b12 a vida inteira