URGÊNCIAS UROLÓGICAS NÃO TRAUMÁTICAS

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URGÊNCIAS UROLÓGICAS NÃO TRAUMÁTICAS
SBCMC I - 2021.1
Urologia
Dr. Felipe de Almeida
Entre as urgências urológicas, podemos citar as infecções urinárias (é a urgência mais comum),
as litíases, os sangramentos, a parafimose, o priapismo e as dores de escroto.
ESCROTO AGUDO: TORÇÃO DO CORDÃO TESTICULAR
CONCEITO
Dor súbita de forte intensidade na região escrotal, associada ou não a edema e/ou eritema local.
● O escroto agudo tem várias causas, com destaque para a torção do cordão testicular, que
pode levar a perda de função/perda do órgão, determinando uma emergência.
● Caracteriza uma emergência urológica ⇒ preservação testicular.
● Quando um paciente dá entrada no PS com dor testicular aguda, a gente precisa
diferenciar a torção testicular do “resto” - esse “resto” são as outras causas de dor de
escroto que não levam a perda do órgão.
● Uma torção testicular precisa ser tratada em em média 6h (4-8h), a contar do momento de
início da dor.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS é o “resto”
● Torção de apêndice testis - o sinal do ponto azul é patognomônico.
● Torção de apêndice de epidídimo
● Epididimite / Orquite
● Hérnia inguinal
● Hidrocele
● Trauma / Picada de inseto
● Lesões dermatológicas
● Vasculite (Púrpura de Henoch-Schönlein)
● Edema escrotal idiopático
● Espermatocele
● Varicocele
HISTÓRIA CLÍNICA DA TORÇÃO TESTICULAR
Clássica:
● Dor escrotal unilateral súbita e intensa - não melhora, só piora e começa a doer no
momento que ocorre a torção, é imediata.
● Frequentemente associada a náuseas e vômito
● Edema testicular e eritema podem ocorrer
Intermitência:
● História de sintomas anteriores
● Dor com resolução espontânea
EXAME FÍSICO !!!
Sinais Característicos:
● Testis Redux: elevação do testículo
● Sinal de Angel: horizontalização do testículo
● Sinal de Prehn: elevação manual sem alívio da dor - “sinal positivo para torção”
○ Se houver melhora é mais sugestivo de orquite, é “ Prehn negativo para torção”
● Sinal de Rabinowitz: ausência do reflexo cremastérico (elevação do testículo)
○ Estímulo na região medial da coxa com objeto pontiagudo.
INVESTIGAÇÃO/DIAGNÓSTICO
Suspeita de torção = tratamento.
● O paciente vai ser submetido ao tratamento, porque é mais aceitável uma cirurgia
desnecessária do que o paciente perder o escroto por falta de tratamento.
Exames de Imagem:
● São desnecessários diante de forte suspeita pela história e exame clínico, porque podem
atrasar o tratamento, aumentando a chance de perda testicular.
● São mais recomendados para confirmar a ausência da torção (quando a gente acha que
não é, faz o exame para confirmar) e quando há disponibilidade e tempo.
● Opções:
○ US doppler
○ Cintilografia (nunca faz, não é tão disponível)
TIPOS DE TORÇÃO !
De acordo com a condição da túnica vaginal.
Extravaginal:
● Torção proximal da túnica vaginal durante a descida do testículo
● Giro conjunto das túnicas e testículo
● Fixação frouxa do gubernaculum
● Ocorre no período intra-uterino ou perinatal
Intravaginal:
● Fixação anormal do testículo e epidídimo dentro da túnica vaginal: Bell-Clapper Deformity
○ Badalado de sino
● Normalmente bilateral
● Mais frequente, principalmente em adolescentes
FATORES ASSOCIADOS À TORÇÃO
● Rápida contração cremastérica (frio, exercício ou sexo)
● Rápido crescimento e aumento da vascularização testicular
● Congestão vascular (processo inflamatório)
● Traumatismo contuso local
● Evento secundário
GRAU DE TORÇÃO TESTICULAR
O grau de torção é dado pelo número de voltas do cordão espermático, sendo que quanto mais
voltas, mais rápida é a necrose.
● 1 volta = 12 horas. 2 voltas = 6 horas. 3 a 4 voltas = 1 hora.
TRATAMENTO !!!
É exclusivamente cirúrgico - exploração cirúrgica precoce: distorção e orquidopexia ou
orquiectomia + orquidopexia contralateral.
● Orquidopexia é a fixação, é feita quando há retorno do fluxo sanguíneo após a distorção.
Orquiectomia é a retirada do testículo, feita quando após a distorção o testículo contínua
isquêmico.
PRIAPISMO
CONCEITO
Ereção peniana persistente e prolongada, não relacionada a um estímulo sexual. Geralmente
dolorosa.
● A partir de 04h iniciam-se as complicações ⇒ perda de função.
● Trata-se de uma síndrome compartimental, e exige intervenção médica emergencial.
EPIDEMIOLOGIA
● 0,5 a 1,5 por 100.000 pessoas / ano
● Todas as faixas etárias
● Mais comum dos 5 aos 10 anos e após os 40 anos.
CLASSIFICAÇÃO
● Priapismo isquêmico
● Priapismo não-isquêmico
PRIAPISMO ISQUÊMICO ou DE BAIXO FLUXO ou VENOCLUSIVO
É a forma mais frequente. Potencial para alterações permanentes da ereção peniana.
Fisiopatologia:
● Os corpo cavernosos encontram-se rígidos e dolorosos
● O problema é que ocorre uma oclusão das veias dos corpos cavernosos, então o sangue
arterial chega e enche o corpo cavernoso, mas não sai, porque a veia está ocluída,
consequentemente ocorre hipóxia, determinando sofrimento tecidual.
● Segue-se um mecanismo de antiagregação plaquetária, que é regulado pelo Óxido Nítrico
e pelas prostaciclinas e dependente da presença de O2. Como ocorre a hipóxia, esse
mecanismo é inibido, o que tem como consequência a formação de trombos e piora da
hipóxia. A longo prazo, vai ocorrendo morte celular e fibrose de corpos cavernosos.
Causas: !!!
● Distúrbios hematológicos: anemia falciforme, talassemia, policitemia, hemoglobinopatia de
Olmsted e leucemia.
● Injeção intracavernosa de drogas vasoativas
● Medicamentos: antidepressivos (trazodona, fluoxetina, sertralina…), psicotrópicos,
anti-psicóticos, anti-histamínicos e anti-hipertensivos.
● Outras: cocaína, neoplasias, trauma raquimedular, anestesias, nutrição parenteral...
PRIAPISMO NÃO-ISQUÊMICO ou DE ALTO FLUXO ou ARTERIAL
Forma pouco frequente, a ereção é parcial. Pode permanecer por longos períodos sem prejuízos,
não se relaciona com necrose ou fibrose dos corpos cavernosos.
Fisiopatologia:
● Os corpos cavernosos encontram-se semi-rígidos e indolor.
● Decorre de um aumento do fluxo arterial para os espaços lacunares, sem alteração da
drenagem venosa. Esse aumento do fluxo decorre de uma fístula arterio-lacunal ou um
pseudo-aneurisma.
Causas: !!!
● Trauma perineal ou peniano
● Agulha para injeção de fármacos
DIAGNÓSTICO
● História e antecedentes
● Evidência de trauma/tumescência glandar e peniana
● Hemograma completo e eletroforese de Hb
● Gasometria de punção sanguínea do corpo cavernoso
● Na dúvida: US duplex-scan (imagem) e Arteriografia
Gasometria do Corpo Cavernoso: !!!
● Se o sangue está oxigenado, não tem como ser a venoclusiva, então é priapismo arterial.
● Se tem acúmulo de CO2, o meio fica ácido, então o pH no priapismo venoclusivo é baixo.
TRATAMENTO !!!
Priapismo Isquêmico:
1) Lavagem dos corpos cavernosos + agonistas adrenérgicos
● Anestesia local: bloqueio peniano
● Escalpe 19G (grosso) inserido em um dos corpos cavernosos (sulco
bálano-prepucial) - lateralmente à haste peniana, no lado direito ou esquerdo
● Drenagem, lenta e com compressão → lavagem com SF 0,9% → nova drenagem
● Pode utilizar Fenilefrina (1 ampola/1mg/10mg diluída em 1000 mL de SF 0,9%)
2) Shunts: perfuração da glande para permitir a drenagem do cavernoso através dessas
perfurações (shunt distal)
Priapismo Arterial:
● Não necessita abordagem de urgência
● Aguardar resolução espontânea em 7-10 dias
● Se ausência de melhora ou não tolerância pelo paciente: arteriografia e embolização
○ Quem faz é o cirurgião vascular