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TRAUMA UROGENITAL Urgências Urológicas Traumáticas SBCMC I - 2021.1 Urologia Dr. Felipe de Almeida No trauma do TGU, a manifestação mais precoce é a hematúria independente de qual foi o órgão acometido. Daí a importância de sabermos a cinemática do trauma → nos dá a localização e, a partir dela, sabemos qual é a estrutura mais provavelmente lesada. TRAUMA RENAL MECANISMO DO TRAUMA Penetrante X Fechado: ● Trauma abdominal penetrante – 10% (ex.: tiros/facadas). ● Trauma abdominal fechado – 90% (ex.: pancada/batida na região lombar, abdominal, etc.). SINAIS IMPORTANTES !!! ● Hematúria (90%) ○ A intensidade do sangramento não tem relação com a gravidade do trauma. ● Fratura de arcos costais (11 e 12) e vértebras lombrares ○ O limite superior do rim está logo abaixo da última costela e quando quebra um osso, ele se torna uma lâmina. Então pode haver trauma renal depois de um trauma de tórax com fratura de costela. ● Hematomas das regiões lombares e flancos DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR TC de abdome superior: padrão-ouro !!! ● Indicações: ○ Traumatismo penetrante (flanco ou abdome) com ou sem hematúria = todos ○ Traumatismo fechado: ■ Crianças: todos ■ Adultos: ● Hematúria macroscópica ● Hematúria microscópica + PA < 90 mmHg (instabilidade) ○ Lesões por desaceleração ● Classificação: ○ Grau I: equimose na cápsula renal - contusão do parênquima ○ Grau II: pequena lesão no córtex. ○ Grau III: lesão que vai até o meio dos cálices, sem lesão da via excretora. ○ Grau IV: lesão que vai até o meio dos cálices, com lesão da via excretora. ○ Grau V: lesão de artéria e veia renal ou avulsão de uma parte do rim. O grau IV é complicado porque ocorre refluxo de urina para fora do rim. No grau V, o sangramento é tamanho que vai ultrapassar a cavidade renal - o rim é retroperitoneal, como o espaço retroperitoneal é menor, a tendência é que o sangramento tampone. Urografia Excretora (UGE): na prática não é tão solicitada, consiste em realização de RX contrastado de abdome superior, com visualização do trato urinário. Sempre pedir Hb e Ht no momento do atendimento, e repetir em 3-4h. TRATAMENTO O tratamento é conservador até quando possível, ou seja, só parte para o tratamento cirúrgico quando o paciente instabiliza - isso é importante porque na cirurgia para acessar o rim precisa abrir o peritônio anterior e o posterior, o que pode levar a um quadro de hemorragia caso haja algum sangramento sendo tamponado pelo próprio peritônio. Tratamento Conservador: ● Repouso absoluto ● Reposição volêmica ● Controle clínico ● Controle laboratorial: Hb e Ht ● Controle radiológico: TC ● Antibioticoprofilaxia Tratamento Cirúrgico: (ele nem leu) ● Indicações absolutas: ○ Ferimento penetrante ○ Trauma fechado se instabilidade hemodinâmica ou lesões associadas ● Indicações relativas: ○ Extravasamento de contraste ○ Trombose arterial ○ Seguimento desvitalizado ○ Estadiamento Incompleto TRAUMA URETERAL INTRODUÇÃO ● Os traumas de ureter são raros, com uma clínica muito rica ● Correspondem a menos de 1% dos traumas geniturinárias ● Com relação à causa: ○ 80% são traumas iatrogênicos ○ 20% são por causa externas, sendo 90% destes por arma de fogo QUADRO CLÍNICO - POSSIBILIDADES !!! Lesão - Extravasamento de Urina - Cavidade: o trauma faz uma comunicação entre o retroperitônio e a cavidade peritoneal, com consequente extravasamento de urina para essa cavidade → peritonite. ● Ex: facada nas costas que rasga ureter e folheto posterior do peritônio. Lesão - Extravasamento de Urina - Retroperitoneal: pelo trauma, ocorre uma perfuração do ureter, com consequente extravasamento de urina para o espaço retroperitoneal e para o meio externo através do furo → tumoração e dor local, sem alteração no abdômen. ● Ex: canivete, faz uma perfuração da pele e do ureter. Ligadura/Obstrução: ocorre por uma ligadura inadvertida do ureter, com consequente obstrução da passagem urinária → cólica renal ● Ex: em uma histerectomia, por engano, um ureter é amarrado juntamente a uma trompa, vai haver obstrução da passagem de urina, no pós-operatório a paciente vai apresentar hidronefrose e cólica renal. Fístula Urinária: pelo trauma ocorre uma perfuração do ureter e da lâmina posterior, com consequente extravasamento de urina para o retroperitônio (em pouca quantidade) e para o meio externo. DIAGNÓSTICO ● Pielografia Ascendente: ○ Urotomografia (padrão-ouro) !!! ○ Urografia Excretora ● Se houver suspeita de fístula, dosar a creatinina do líquido TRATAMENTO Cateter Ureteral Duplo J: o objetivo do cateter é fazer um desvio da urina, o que permite a cicatrização do ureter, porque a passagem da urina pelo local em que houve a lesão gera uma irritação e vai impedir que cicatrize. ● Lesões puntiformes ● Angulações ureterais ● Transecções parciais Cirurgia Aberta: é indicada para os casos em que a lesão é muito grande/total, consiste em uma rafia das pontas soltas do ureter (uretero-ureteroanastomose) ● O procedimento depende do local da lesão ● Extensão de segmento lesado COMPLICAÇÕES ● Fístula urinária prolongada ● Estenose de ureter no local da anastomose TRAUMA DE BEXIGA INTRODUÇÃO É incomum, porque a bexiga fica protegida pelo anel pélvico. ● Acontece em 1,6% dos traumas abdominais fechados ● Pode ser intraperitoneal ou extraperitoneal: ○ Intraperitoneal (38%): explosão da cúpula vesical ⇒ peritonite ○ Extraperitoneal (55%): lesão pelas espículas ósseas em fratura de bacia Obs: o peritônio repousa sobre a porção superior da bexiga, por isso a classificação em intraperitoneal. Vai ocorrer explosão dessa região quando há um trauma e a bexiga está cheia, por exemplo, em acidente de carro durante uma viagem longa sem pausas para ir ao banheiro. Associado ao trauma da bexiga ocorre peritonite, porque o peritônio que repousa sobre a bexiga também se abre com o impacto, permitindo extravasamento de urina para a cavidade peritoneal. QUADRO CLÍNICO ● Dor suprapúbica ● Incapacidade de urinar ● Baixo volume urinário ● Grandes lesões perineais ● Distensão abdominal ● Íleo paralítico ● Hematúria macroscópica A principal característica do trauma intraperitoneal é a peritonite (dor abdominal difusa), no trauma extraperitoneal é a presença de hematúria macroscópica associada à redução do volume urinário. DIAGNÓSTICO Cistografia: acurácia de 85% a 100%, é um RX contrastado da bexiga. ● Intraperitoneal: visualização da urina na cavidade peritoneal ● Extraperitoneal: concentração de urina em uma única região TRATAMENTO Extraperitoneal: sondagem (10-14 dias) + antibioticoprofilaxia Intraperitoneal: cistorrafia - cirurgia para reparo da bexiga, é necessário porque está extravasando urina e sangue na cavidade peritoneal TRAUMA URETRAL URETRA POSTERIOR ● É composta pela uretra prostática + membranosa ● Trauma: iatrogenia (sondagem - balonete insuflado) URETRA ANTERIOR ● Composta por uretra bulbar + peniana ● Trauma: trauma perineal (“queda a cavaleiro”) ○ Lesa a uretra bulbar QUADRO CLÍNICO ● Uretrorragia (sangramento) - sinal mais comum !!! ○ É diferente da hematúria - a uretrorragia é sangramento da uretra que sai pelo meato, a hematúria é presença de sangue na urina. ● Hematoma de escroto e períneo ● Próstata elevada ou deslocada, não palpável ao toque retal ● Retenção urinária aguda e incapacidade de esvaziamento DIAGNÓSTICO É feito por uretrografia retrógrada ● Extravasamento de urina antes de alcançar a urina ● Estenose de uretra (é uma complicação) TRATAMENTO ● Se for lesão parcial e conseguir colocar uma sonda vesical e o paciente está tratado, a uretra vai cicatrizar ao redor da sonda dentro de em torno de 01 mês. ● Se não conseguir colocar a sonda vesical, deve fazer cistostomia (sonda suprapúbica): deixa até desinchar e parar de sangrar - demora cerca de 3 ou 4 meses para que isso ocorra - e depois faz uretroplastia. TRAUMA DE PÊNIS ANATOMIA DO PÊNIS ● O pênis é constituído por 02 porções: ○ Corpo Cavernoso: haste do pênis - 02 corpos cavernosos comunicados entre si ○ Corpo Esponjoso: glande + uretra O trauma depênis ocorre no corpo cavernoso e chamamos de “fratura peniana”, apesar de ser um órgão sem ossos. ETIOLOGIA DA FRATURA DE PÊNIS ● Relações sexuais ● Autopunição ● Ferimentos penetrantes ● Mordidas de animais QUADRO CLÍNICO ● Perda súbita de ereção ● Equimose e hematoma volumosos restritos à fáscia de Buck ● 10-15% dos casos tem lesão de uretra associada uretrorragia Obs: fáscia de Buck → sai da coroa peniana e vai até a base do pênis. No momento que fratura o corpo cavernoso ocorre extravasamento de sangue, que vai ficar contido pela fáscia, gerando um hematoma. DIAGNÓSTICO ● É clínico, não necessita de exames complementares. ● Na presença de uretrorragia, solicita-se uretrografia. TRATAMENTO Cirúrgico: ● Rafia do corpo cavernoso ● Drenagem do hematoma
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