Hipertensão Arterial

Prévia do material em texto

HIPERTENSÃO ARTERIAL
DEFINIÇÃO:
Doença crônica não transmissível definida por níveis pressóricos elevados, em que os benefícios são muito maiores do que os riscos do seu tratamento.
· Multifatorial → Não existe uma causa específica e única para o diagnóstico da hipertensão, pois é uma doença multifatorial. 
· Genética → Filhos de pais hipertensos têm chance maior de desenvolver hipertensão. 
· Ambiental
· Social → Baixa renda, baixa classe social, baixa escolaridade. 
Pacientes de pais hipertensos, paciente de baixa renda, paciente com uma alimentação inadequada tem um maior risco de desenvolver hipertensão. 🡪 Então quer dizer que se os pais forem hipertensos, o filho não tem escapatória, vai ser hipertenso? Não necessariamente, sabendo disso o paciente pode mudar seus hábitos de vida, tendo uma alimentação saudável, praticando atividade física, em relação a obesidade, não abusar do sal, o que vai evitar muito a chance de ser um hipertenso lá na frente, mas muitas pessoas não conseguem se abdicar dessas coisas e acabam tendo que fazer uso de medicamento para controle da pressão. 
Elevação persistente da PA:
· PAS maior ou igual a 140 mmHg.
· PAD maior ou igual a 90 mmHg.
· Fazer a aferição da pressão com a técnica correta 🡪 Não adianta o paciente acabar de chegar na UBS, depois de ter caminhado um longo percurso da sua casa até fazer a aferição da pressão, vai estar alta devido a resposta fisiológica a atividade física. Então, se fez atividade física, tem que ficar em repouso durante meia hora a 1 hora. Se o paciente se alimentou, fumou, altera a pressão arterial. 
· Aferir a pressão pelo menos em 2 ocasiões diferentes → Importante sempre aferir a pressão no consultório, bem como pedir para o paciente aferir no domicílio - fora do consultório (Evitar suspeita de Hipertensão do Jaleco Branco).
· Ausência de medicação.
· Aconselhável uma medida fora do consultório (MAPA, MRPA, AMPA). 🡪 Fora do ambiente médico, para não ter o efeito do jaleco branco. 
PROBLEMA DA HAS: 
· É uma doença ASSINTOMÁTICA → Quando a pessoa é normotensa e, às vezes, a PA sobe de uma vez, vai sentir um certo desconforto, uma pressão na nuca, cabeça meio pesada. Mas, aquele paciente hipertenso clássico, não repara nesse desenvolvimento, assim ele só vai descobrir se alguém aferir a sua pressão arterial. Por isso, é importante estar sempre verificando os níveis pressóricos. 
· Pode ser que tenha sintomas apenas quando tem lesões de órgão-alvo, sendo assim uma doença grave e que tem uma grande contribuição para mortalidade:
· DCV (doenças cardiovasculares) → DAC, IC, FA, AVC.
· DRC (doenças renal crônica) → Se você chegar em uma clínica de diálise, as principais causas são HAS/DM que não foram tratadas da maneira correta e acabou evoluindo para uma doença terminal. 
· DAOP (doença arterial oclusiva periférica) → paciente vai tendo lesão de endotélio, depósito de aterosclerose. 
· Acomete cerca de 32% da população brasileira, sendo uma doença altamente prevalente, onde todos os médicos devem saber tratar.
HAS pode estar como substrato nas outras causas de mortalidade das outras doenças, por isso se não tiver um tratamento correto de HAS, os pacientes estão sujeitos a essas complicações. Mas, só como crise/urgência hipertensiva é 10%. 
FATORES DE RISCO: 
Genética:
· Fator genético tem de 30-50% de interferência. 
· Vários genes (não é um gene específico), são várias combinações que terão interferência do ambiente. Às vezes, o paciente tem o genótipo para ser hipertenso, mas se ele faz atividade física, tem uma alimentação saudável, ele não vai apresentar a doença (não vai desenvolver o fenótipo).
· Interação do fenótipo com o ambiente.
Idade:
· Fator que é independente de você querer ou não - fator não modificável. 
· Enrijecimento progressivo das artérias e com isso vai tendo a perda de complacência arterial. 🡪 A artéria tem uma complacência, capacidade de receber o volume, ou seja, um efeito elástico. Conforme vai envelhecendo, essa artéria vai se tornando mais rígida. 
· Ex: tem no VE um volume de ejeção de 200ml, se tem um vaso fibroelástico que consegue se dilatar, quando tem a ejeção a aorta se dilata, ou seja, ela tem a capacidade de receber esse volume, então a pressão, consequentemente não vai aumentar, porque está aumentando o diâmetro do vaso, assim esse vaso que se dilatou se comprime de novo. Com isso, faz um efeito de onda (dilata e contrai). 
· Efeito Windkessel (efeito de onda, vaso dilata e contrai). 🡪 Conforme envelhecemos, o vaso perde a capacidade de se dilatar, então não terá mais esse efeito, ocorrendo aumento da pressão neste território. 
· 65% dos indivíduos > 65 anos são hipertensos 🡪 Devido todos os fatores citados faz com que os idosos sejam mais hipertensos do que o restante da população. 
Prevalência da população hipertensa conforme a idade:
Conforme vai envelhecendo tem um aumento da prevalência de hipertensão, sendo uma porcentagem de 70% quando chega aos 70 anos.
Sexo: 
· Nos homens a hipertensão geralmente acomete os mais jovens. 
· Nas mulheres geralmente as mais velhas.
Etnia:
· No Brasil não foi observado uma diferença no perfil epidemiológico entre brancos e negros. Porém, tem estudos internacionais, principalmente nos EUA, vê uma diferença sendo os negros mais acometidos com hipertensão. 
Sobrepeso/obesidade:
· Relação linear, ou seja, quanto mais obeso for o paciente maior a proporção e chance de desenvolver hipertensão. 
· Dieta DASH, que é uma dieta baseada em leguminosas, sementes, carnes, peixes com qual tem uma baixa taxa de carboidrato, sendo boa para o controle pressórico desses pacientes hipertensos. 
Sal: 
· Pode-se comer por dia 2g de sódio = 5g sal de cozinha, é o que as diretrizes recomendam, mas hoje em dia os alimentos industrializados tem alta quantidade de sal que excedem os valores indicados 🡪 Além da restrição hídrica, o sal está relacionado com alterações na auto regulação renal e também no próprio vaso, causando um maior enrijecimento. 
Sedentarismo:
· Relação direta, ou seja, quanto mais sedentário o paciente for, mais risco tem de desenvolver HAS.
· Tem uma meta de quanto temos que praticar no mínimo de atividade física por semana:
· 150 min/semana – se for atividade física intensa, esse tempo mínimo está bom. O que seria atividade física intensa: corrida, ciclismo, natação. 
· Ideal: 300 min/semana (caminhada leve a moderada).
Álcool: 
· > 6 doses/dia por um tempo prolongado, cerca de 10 a 15 anos (1 dose – 30g de álcool – 600ml cerveja, 250ml vinho, 60ml de uísque).
Fatores socioeconômicos:
· Menor escolaridade. 
· Baixa renda. 
Ex: Diminuição de 1 mmHg por cada Kg perdido. Ex: paciente está com 120 Kg e a PA 170x10, ele perde 10 Kg, a tendência é diminuir para 160x90, isso sem uso de medicação alguma. A principal intervenção é o exercício aeróbico. 
Isso não é do dia para noite, é algo que vai se desenvolvendo ao decorrer dos anos, em que a pessoa vai tendo aumento dos níveis pressóricos!
DANO VASCULAR: É o que a hipertensão causa nesses pacientes. 
Metanálise 2019:
· Envolveu mais de 47 estudos. 
· A pré-hipertensão aumentou em 40% o risco total de doenças (12% CV, 13% DAC, 24% IAM e 19% AVC).
· Cuidado com os pré-hipertensos, porque eles podem desenvolver lesão de órgão-alvo. A Sociedade Brasileira de Cardiologia não recomenda o tratamento desses pacientes pré-hipertensos. Há um tempo atrás a sociedade internacional queria tratar os pré-hipertensos como hipertensos, só que então aumentou muito os números de hipertensos e o benefício de tratar não iria ser tão grande. 🡪 O que se sabe com dados é que, paciente pré-hipertensos, tem seus riscos aumentados e devem ser seguidos de perto para ver se ele não está oscilando com o níveis pressóricos considerados de um paciente hipertenso, para poder iniciar o tratamento de uma maneira mais precoce, já mudando o estilo de vida do paciente, já intervindo nessa parte para que ele possa se caso virar hipertenso seja mais tardiamente. 
O que acontece com o paciente que vira hipertenso (no vaso, endotélio):
1. Osníveis pressóricos mais elevados levam a uma disfunção endotelial, que gera uma baixa disponibilidade de NO (óxido nítrico).
2. Isso vai fazer com que tenha desequilíbrio entre os fatores de relaxamento e constrição do vaso.
3. Vai ter liberação de citocinas inflamatórias.
4. Vai ter uma ativação da proliferação de células musculares lisas.
5. E também aumenta a permeabilidade do endotélio. 
6. Isso vai facilitar a deposição de lipoproteínas. 
7. Resultado final de tudo isso é a formação da placa aterosclerótica. 
A hipertensão em si vai aumentando progressivamente a lesão endotelial, desencadeando fatores inflamatórios, ativação das células musculares, aumento da permeabilidade e por final deposição de lipoproteínas, na qual terá a formação da placa aterosclerótica.
Rigidez arterial:
 
· Método não invasivo onde consegue avaliar a rigidez do vaso, o dano vascular que a hipertensão está causando. 
· ITB (ÍNDICE TORNOZELO BRAQUIAL) → Barata, mas precisa de um Doppler para avaliar a pulsação. 
· É a RAZÃO da pressão do tornozelo com a pressão do braço, sendo um marcador de rigidez arterial. É a pressão sistólica, na qual vamos avaliar. 
· Valores menores que 0,9 provavelmente o paciente tem uma doença arterial periférica com lesão de órgão-alvo, tendo que fazer um controle mais agressivo dos níveis pressóricos. Esse valor está associado ao dobro da mortalidade. 
· Normal do ITB > 0,9 
VOP (velocidade de onda de pulso):
· PADRÃO OURO PARA AVALIAR LESÃO VASCULAR → VOP
· Avalia a velocidade da propagação da onda. Se tem um vaso com complacência maior, ou seja, que consegue dilatar, a velocidade não será tão rápida. Agora, se tem uma parede mais densa/rígida, mais difícil de dilatar, a velocidade vai ocorrer de uma forma mais rápida, não tendo a absorção do impacto que um vaso mais complacente tem. Por isso, conclui-se que, se a velocidade for muito alta é sinal de dano vascular.
· Carotídeo → femoral – distância percorrida pelo tempo.
· Valor de corte < 10 m/s.
DIAGNÓSTICO:
1. Na primeira consulta sempre verificar a pressão nos 2 MMSS. Não precisa aferir dos MMII, só se estiver com suspeita de coarctação de aorta (pode ter diferença), for uma criança ou adolescente para ver se tem a diferença.
· Atenção se a diferença entre os braços for > 15 mmHg.
2. Tem que prestar atenção na HIPOTENSÃO POSTURAL principalmente em idosos, diabéticos, pacientes que já fazem uso de anti-hipertensivo. 
· Essa avaliação é feita (hipotensão postural): 
1. Primeiro verifica a pressão com o paciente sentado, pode estar boa, aí pede para ele ficar em pé e continue conversando com ele, depois de 3 minutos dele em pé verifica a pressão novamente, se teve uma queda > 20 mmHg na PAS e > 10 mmHg na PAD, quer dizer que esse paciente tem hipotensão postural, devendo ser avaliado de uma maneira mais adequada.
3. Recomendações:
· Repouso de 5 minutos, sentado, ambiente calmo.
· Não deve estar com a bexiga cheia, nem ter feito atividade física, nem ter feito consumo de álcool e café e cigarro nas últimas horas. 
· SEMPRE FAZER 3 MEDIDAS → Pode ser que mude de uma para outra, e se isso ocorrer deve continuar medindo até que ela estabilize. Não deve levar em consideração a primeira medida, pois o paciente poderia estar ansioso. 
· Manguito adequado → Manguito de menos gera pressão de mais, e manguito de mais gera pressão de menos. 
· Aferir a pressão arterial nos 2 braços. 
Manguito de uma pessoa magra em um obeso gera uma pressão maior e um manguito de uma pessoa obesa em uma magra gera uma pressão menor, o que vai levar a uma falsa pressão. 
4. Posição do paciente:
Paciente tem que estar sentado, com dorso encostado na cadeira, não pode ficar conversando, pois gera interferência, palma da mão para cima, braço repousado sobre a mesa ou sobre algum suporte, pés encostados no chão. O paciente tem que ficar relaxado por uns 5 min para não ter interferência e também é importante o tamanho adequado do esfigma.
AMPA:
· Confirmada pela última diretriz de 2020 → AUTOMEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL VIA AMBULATORIAL.. 
· Diferente da MAPA, que é um aparelho que o paciente fica 24 horas e MRPA, que é um aparelho que você pega no consultório e tem horários pré-estabelecidos para verificar, sendo que depois leva o aparelho de volta e lá eles fazem análise dos registros da pressão. 
· AMPA → Paciente tem o aparelho em casa, calibrado, que é dele mesmo, no qual ele verifica a pressão, vai anotando e leva para o médico. Hoje em dia, tem aplicativo de AMPA, onde o paciente vai lançando nele os valores da PA e o médico consegue ir acompanhando.
· Aparelho calibrado.
· Orientações.
CLASSIFICAÇÃO:
Classificação da PA através dos níveis pressóricos: 
Se a PAD estiver no estágio 2 e a PAS estiver no pré-hipertenso, o que fazer? Faz sempre pelo o de maior valor, sendo a PAD nesse caso. 
Outras Classificações: 
1. Efeito do jaleco/avental branco.
2. Hipertensão do jaleco branco.
3. Efeito do mascaramento.
4. Hipertensão mascarada.
 5
**O MAPA é como se fosse o veredito que diz se está normal ou não.
Medida no consultório normal + MAPA normal = NORMOTENSO VERDADEIRO. 
Medida no consultório anormal + MAPA normal = HIPERTENSÃO DO JALECO BRANCO. 🡪 Tem estudos que mostra que esses indivíduos têm maior probabilidade de serem hipertensos do que os indivíduos normotensos verdadeiros.
Medida no consultório normal + MAPA anormal = HIPERTENSÃO MASCARADA. 🡪 Paciente chega tranquilo na consulta, calmo, porém ele é sedentário, fuma, obeso. 
Medida consultório anormal + MAPA anormal = HIPERTENSÃO SUSTENTADA. 
QUANTAS MEDIDAS FAZER NO PACIENTE? 
Paciente pré-hipertenso considerar que pode ser uma hipertensão mascarada, por isso é importante fazer o MAPA.A mesma coisa dos pacientes que estão em estágio 1 ou 2, importante pedir o MAPA para ver se não é o efeito do jaleco branco.
AVALIAÇÃO:
Anamnese:
Conversar bem com o paciente para ver:
· Fatores de risco.
· Comorbidades → Já infartou, já teve AVC, DM. 
· Medicamentos → Paciente está fazendo uso de algum medicamento que pode estar elevando essa pressão.
· História familiar
· Drogas lícitas ou ilícitas que podem interferir no tratamento a longo prazo do paciente. 
Exame físico:
· ITB → índice tornozelo braquial. 
· Fundoscopia (paciente que foi diagnosticado recentemente com HAS, deve ser feito o exame de fundo de olho).
· Pulsos. 
· Lesão de órgão-alvo.
· Sinal de Osler → Geralmente encontra em IDOSOS. Você palpa o pulso radial do paciente, onde está normal, com isso, começa a insuflar o manguito, consequentemente, a artéria colaba porque lá em cima fechou e não está circulando sangue, não conseguindo mais sentir o pulso da artéria radial. O sinal de Osler, como tem o enrijecimento do vaso, mesmo com o esfigmo insuflado e não tendo mais pulsação na artéria radial, consegue palpar a artéria (sente a artéria radial sem ter pulso) o que mostra o ENRIJECIMENTO do vaso e o quadro de uma PSEUDO-HIPERTENSÃO.
Laboratório:
· Função renal - será que já tem um grau de acometimento?
· Eletrólitos. 
· Ácido úrico.
· Glicemia.
· Perfil lipídico. 
· ECG.
Exames Complementares:
· RX de tórax → importante para fazer acompanhamento se não tem o ECOTT, conseguindo avaliar o acometido de aorta.
· ECOTT → pedido se tiver ECG e Rx alterado e suspeita de IC. Se tem um ECG e RX normal não precisa pedir ECOTT.
· Albuminuria → importante no paciente que tem associação de HAS + DM.
· US carótidas → na presença de sopro ou sinais de doenças cerebrovasculares. Consegue avaliar o risco do paciente vendo a espessura média do vaso, quanto maior a espessura, maior é a doença vascular.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO:
Fatores de risco coexistentes da HAS:
· Sexo masculino.
· Idade > 55 anos no homem e > 65 anos na mulher.
· DCV prematura em parentes de 1° grau (homens < 56 anos e mulheres < 65 anos).
· Tabagismo.
· Dislipidemia: LDL – colesterol maior ou igual a 100 mg/dL e/ou não HDL – colesterol 130 mg/dL e/ou HDL – colesterol menor ou igual 40 mg/dL no homem e menor ou igual 46 mg/dL na mulher e/ou TG maior o igual a 150 mg/dL.
· DM.
· Obesidade (IMC maiorou igual 30 kg).
Lesão de órgão-alvo:
VOP > 10 m/s***
Fatores que podem modificar o risco do paciente hipertenso:
Classificação: PA + comorbidades: 
Lesão de órgão alvo + DRC estágio 3 + diabético + DVC → independente da PA o paciente tem um risco alto.
METAS:
Dependendo do risco vai ser traçadas as metas pressóricas para o paciente. 
· Risco CV baixo e moderado → PA inferior a 140x90 mmHg.
· DAC < 130x80 mmHg → PAD não pode ficar menor que 70, porque ela é a responsável pela pressão de irrigação das coronárias, então se o paciente é coronariano e diminuir muito a PAD, vai diminuir muito a perfusão das coronárias, podendo piorar a isquemia e deixar o paciente mais sintomático.
· IC ou AVC < 130x80 mmHg.
· DRC < 130x80 mmHg.
· DM < 130x80 mmHg → não pode ficar inferior a 120x70 mmHg. 🡪 Evitar controles rigorosos devido ao quadro de hipotensão postural. 
Nos idosos não quer colocar a PA em 120x80 mmHg.
O tratamento da hipertensão é baseado em um tripé, ou seja, remédio, alimentação e atividade física. Só o remédio não é o suficiente para o controle da PA. Se o paciente está em um estágio inicial (estágio 1 + risco CV baixo), muitas vezes, só o controle da alimentação e atividade física pode melhorar os níveis pressóricos. 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO: 
TABAGISMO: 
· Maior risco cardiovascular → É uma das causas de morte evitável. 
· Aumento de 5-10 mmHg → Durante o ato de fumar a PA ela aumenta por volta de 5-10 mmHg e permanece por 30 minutos. 
· Não diminui quando para → Não significa que porque a pessoa parou de fumar que a PA vai diminuir. O grande problema do cigarro seria o infarto, CA e problemas pulmonares. 
ALIMENTAÇÃO: 
· Uma alimentação saudável é um fator que melhora muito a pressão arterial do paciente.
· Dieta DASH → Alto teor de K, Mg, Ca e fibras; baixo teor de colesterol, gordura saturada e total - consegue reduzir os níveis pressóricos em até 11 mmHg da pressão arterial sistólica.
· Frutas, hortaliças, cereais integrais (fibras), frango, peixe e frutas oleaginosas. 
· Redução de 11 mmHg para PAS. 
· Alimentos ricos em K (potássio) tem a capacidade de diminuir 8 mmHg PAS. 
· Redução de SÓDIO (SAL): 
· Média Global 4g (ideal 2g) → Importante lembrar que a média mundial NaCl é o dobro (10g NaCl). 
· Pessoa relata que coloca pouco sal na comida, porém os pacientes esquecem que os outros alimentos industrializados (salsicha, presunto, bacon, calabresa, sazon, sal do himalaia - mesma quantidade de sal que o normal) que ingere durante o dia contém sal. 
· Aumento de POTÁSSIO:
· Redução de 8 mmHg de PAS
· Damasco, abacate, melão, leite desnatado, folhas verdes, feijão, laranja.
· Aumento de CACAU:
· Redução de 4 mmHg de PAS
· Cuidado com as calorias e ganho de peso
· Chocolate amargo 70% de preferência - cuidado também com a quantidade!
· CAFÉ/ CAFEÍNA: 
· Quantidade baixas a moderadas < 200 mg/dia/cafeína. 
· O efeito da cafeína é momentâneo, ou seja, apenas no momento que a pessoa toma. 
 
VITAMINA D:
· Nada - não ajuda em nada no controle da HAS! 
CONTROLE DE PESO:
· 5 pontos acima de um IMC > 25 AUMENTA o risco de morte prematura em 31% e 49% para mortalidade CV → A obesidade é de fato um fator de risco para morte prematura e CV. 
· Tem que fazer uma reeducação alimentar - tem que manter o peso, não é legal ficar em um efeito sanfona (perder muito e depois engordar tudo novamente). 
· Melhora o efeito das medicações. 
· Queda de 8 - 10 mmHg PAS. 
ÁLCOOL:
· Não ultrapassar 30g/dia. 
· Limite 1 dose/ mulher e 2 doses/ homens 
· 1 dose = 14 g álcool - 350ml cerveja, 150 ml vinho, 45 ml destilados. 
ATIVIDADE FÍSICA:
· Prática regular → no mínimo 3x na semana (150 minutos aeróbica moderada, se for muito intensa 75 min).
· Redução de 27 a 50% no risco de mortalidade.
· Queda de 8 mmHg PAS. 
Sempre tentar dividir os medicamentos corretamente de acordo com os horários. Além do mais, é importante se possível juntar dois medicamentos em uma cápsula para melhorar a adesão. 
RESPIRAÇÃO LENTA 
· Exercício de respiração lenta → Estimular o paciente sempre a uma respiração correta e lenta. 
ESPIRITUALIDADE 
CONTROLE DO ESTRESSE 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
OBJETIVO: 
· Redução da PA → reduzindo a PA diminui o risco de morte do paciente. 
· PAS 10 e PAD 5 - 37% AVC, 22% DAC, 46% ICC, 20% morte CV → Tem-se um impacto positivo muito grande na redução da PA.
· Lembrar que tem as metas terapêuticas, isto é, quais os níveis de PA que o paciente deve estar de acordo com a sua classificação (estágio) 
CLASSES: 
· IECA → Inibidor Enzima Conversora de Angiotensina
· BRA → Bloqueador do receptor de Angiotensina (AT1)
· BCC → Bloqueador dos Canais de Cálcio 
· DIU → Diuréticos 
· BB → Beta Bloqueador - última opção. É legal utilizar para pacientes gestantes, pois está contraindicado IECA e BRA.
· Antigamente, até tinha indicação do uso de BB entre as primeiras escolhas. No entanto, hoje é no fim da lista, uma das últimas opções. Não usa ele como monoterapia para tratamento de HAS.
· O BB é uma droga que deixamos para paciente que tem DAC, ICC, ou uma mulher jovem que está com planejamento de engravidar ou que está grávida → medicação não teratogênica, diferente do IECA ou BRA. 
CARACTERÍSTICAS: 
· Reduzir Mortes e Morbidades 
· Eficaz por via oral (VO)
· Dose única → Seria a melhor opção; 1x ao dia
· Bem tolerado → não causar efeitos adversos no paciente
· 4 semanas para avaliar troca 
· Não ser manipulado → Orientar o paciente que essa não é a melhor alternativa, pois não vai ter um controle de qualidade do medicamento que ele está tomando. Não é indicado medicamento anti hipertensivo manipulado. 
· Associação
MONOTERAPIA: apenas uma classe medicamentosa. 
1) Paciente em Estágio 1 + Risco CV baixo 
2) Paciente Pré-HAS + Risco CV alto → Só trata o Pré-hipertenso se ele tiver Risco CV alto, caso contrário indica a primeira mudança no estilo de vida. 
3) Idosos ou pessoa frágil → às vezes pode ter um potencialização dos medicamentos e causar uma hipotensão. 
COMBINAÇÃO:
1) Preferencial → Via de escolha! 
2) Mecanismos distintos, menos efeitos colaterais e comprimido único. 
· BRA + DIU; Tem ações diferentes (mecanismos distintos). 
· Dose mais baixa de cada classe, assim evita complicações e efeito adverso. 
· Associação em um único comprimido. Porém, vivemos na realidade do SUS em que acaba se tornando em diversos medicamentos, pois não tem essa associação em uma única cápsula. Medicações associadas não são liberadas na farmácia popular. 
DIURÉTICOS: 
· Inicialmente diurético → Nas 4 primeiras semanas tem ação diurética principalmente os tiazídicos. 
· Após 4-6 semanas normaliza o efeito diurético, tem um equilíbrio do volume circulante dentro do vaso e atua na RVP. 
· CLORTALIDONA, HCTZ, INDAPAMIDA (Tiazídicos), ESPIRONOLACTONA, AMILORIDA (poupador de K) e FUROSEMIDA (diuréticos de alça) - medicação mais usada em paciente renal crônico, principalmente com clearance muito baixo (30).
· Os diuréticos normais quando tem clearance muito baixo ele acaba não tendo um efeito esperado na redução da pressão. A furosemida ajuda muito no controle da volemia, assim deixa reservado para o DRC com retenção hídrica. 
· Efeitos adversos: Fraqueza, câimbras, hipovolemia, disfunção erétil (praticamente todas as medicações), ácido úrico, alteração glicêmica (tem alteração principalmente do potássio - mais baixo, assim acaba alterando a questão da absorção da glicose por ação da insulina, uma vez que depende do potássio para ser internalizado). 
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO (BCC): 
1. Di-idropriridímicos → AMLODIPINA, NIFEDIPINO, LEVANLODIPINA. 
· Usado para controle pressórico. 
2. Não- Di-idropriridímicos → VERAPAMIL, DILTIAZEM 
· Diminui Ca++ (cálcio) intracelular das células musculares lisas das arteríolas → Redução da RVP. 
· É uma medicação muito boa para os pacientes idosos hipertensos (rigidez arterial maior). 
· Efeitos Adversos: Edema maleolar (devido vasodilatação e deslizamento de plasma para essa região), rubor facial, cefaléia e tontura. 
INIBIDOR DA ENZIMA CONVERSORA DEANGIOTENSINA (IECA): 
· Inibição da ECA que converte a AT1 em AT2 (vasoconstrição) 
· CAPTOPRIL, ENALAPRIL, RAMIPRIL 
· ICFER, DAC → Usado já nessas patologias de base, para melhora da morbidade e mortalidade. 
· Efeito Adverso: Tosse seca (5 a 20%); Angioedema; DRC (coloca e vai acompanhando a função renal, se o paciente apresentar piora inicial da função renal > 30% tem que suspender) e Hiperpotassemia. 
BLOQUEADOR DO RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II (BRA):
· Antagoniza a ação da AT2 pelo bloqueio específico do receptor AT1. 
· LOSARTANA, VALSARTANA 
· Efeito Adversos: Raros e hiperpotassemia. 
· Paciente que toma IECA e apresenta tosse seca que não melhora, suspende e indica BRA. Não pode usar IECA + BRA, é um ou outro. 
BETA BLOQUEADORES (BB): 
· Não Seletivos → Beta 1 e Beta 2 no pulmão (PROPRANOLOL, NADOLOL E PINDOLOL) 
· Cardioseletivos → Beta 1 adrenérgicos (ATENOLOL, METOPROLOL, BISOPROLOL E NEBIVOLOL)
· Ação vasodilatadora → Antagonista receptor alfa-1 periférico (CARVEDILOL) 
· Indicação: IC, DAC, Mulheres de idade fértil. 
· Betabloqueador é uma das últimas escolhas. 
· Efeitos Adversos: Broncoespasmos, bradicardia, insônia, pesadelo e disfunção sexual. 
SIMPATOLÍTICOS AÇÃO CENTRAL: 
Estímulo receptores alfa-2: 
· Diminuição atividade simpática → controle da PA. 
· METILDOPA, CLONIDINA 
· Metildopa é muito usado na gravidez, pois não é teratogênica → Usado apenas no período da gestação, após o parto tem que trocar o medicamento. 
· Usado em último caso. 
· Efeito Adverso:
· Metildopa: Febre, anemia hemolítica, galactorreia, disfunção hepática
· Clonidina: Efeito rebote, sonolência, sedação, boca seca, disfunção erétil. 
Alfabloqueadores: 
· Antagonistas receptores alfa 1 - pós sinápticos 
· Medicação usada muito na Urologia - usado para hiperplasia prostática benigna. 
· DOXAZOSINA, PRAZOSINA 
VASODILATADORES: 
· Relaxamento da musculatura lisa arterial → Diminuição da RVP 
· HIDRALAZINA e MINOXIDIL → usado em pacientes com HIPERTENSÃO REFRATÁRIA. 
O BB está do outro lado, logo não é uma medicação muito utilizada na primeira escolha. 
É importante sempre ficar atento a adesão medicamentosa e mudança no estilo de vida. 
Mudança no estilo de vida vai fazer para todos; 
HAS SECUNDÁRIA: 
· Causa identificável para justificar a hipertensão. 
· 10 a 20% dos hipertensos é devido a uma causa secundária.
· Quando pensar em HAS secundária e para quem? 
· Pacientes jovens (antes dos 40 anos) não obeso; não sedentário - não é comum ter PA elevado, tem que alguma causa secundária que está levando a esse aumento dos níveis pressóricos. 
· DRC - Doença Renal Crônica seria uma das coisas que poderia fazer com que o paciente desenvolvesse a HAS - TAG < 60 ml/min. 
*Hormônios exógenos: Anabolizantes. 
*Apneia obstrutiva do sono - muito comum aumentar a PA. 
HAS RESISTENTE: 
· PA não controlada apesar do uso de 3 classes em doses adequadas (IECA, BCC e DIU), incluindo-se DIU ou Controle Adequado da PA com 4 classes ou mais.
· 10 a 15% da população 
CONCEITOS IMPORTANTES: 
· HAS REFRATÁRIA → Uso correto de 5 ou mais classes sem o controle pressórico, incluindo a espironolactona e diurético de longa. 
· PSEUDO RESISTENTE → Hipertensão do avental branco, inércia no tratamento, falha na adesão do tratamento.
· Paciente que chega no consultório relatando que está fazendo tudo certo, porém PA ainda não está controlada. No entanto, normalmente esses pacientes não falam a verdade, para isso interna o paciente em leito de enfermaria e tem o controle da PA, pois no hospital ele faz dieta e medicamento adequado.