DOENÇAS DA VESÍCULA E DAS VIAS BILIARES

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DOENÇAS DA VESÍCULA E DAS VIAS BILIARES
INTRODUÇÃO
- Órgão que armazena a bile produzida pelo fígado e a libera na segunda porção do
duodeno, cuja função é auxiliar na digestão das gorduras.
- Tipos de cálculos: Colesterol são os mais comuns (amarelados, brancos), os de bilirrubina
são pretos, pigmentados e tem associação com hemólise e por última há os castanho/
marrons e está associado a infecções primárias da via biliar
- A bile é uma solução com diversos solutos: sais biliares, bilirrubina, colesterol, fosfolípidos
como a lecitina, água e eletrólitos em equilíbrio. O desequilíbrio e aumento de um deles
favorece a precipitação, assim como aumento de pigmentos e doenças motoras da
vesícula.
- Fatores de riscos: Mulher, obesa, multíparas e acima de 40 anos, além de hepatopatas e
anemias hemolíticas (crianças)
- Diferenciar colelitíase x colecistopatia calculosa x colecistite aguda x colangite x
coledocolitíase
- US é o padrão ouro para o diagnóstico: espessamento da parede > 3mm, líquido
perivesical e Murphy +
- RX: Raramente visível, se calcificar
COLELITÍASE
- É a presença de pedra na vesícula que pode ser assintomática ou gerar sintomas, a isso
chamamos de colecistopatia calculosa, paciente refere dor, incômodo em HD associado a
alimentação, quando ocorre normalmente a contração da vesícula para liberar a bile no
duodeno (colecistoquinina).
TRATAMENTO
- A maioria dos pacientes com colelitíase será operada, pelo risco de complicações:
coledocolitíase, colangite, colecistite e ca de vesícula
- Então todos os pacientes sintomáticos possuem indicação de cirurgia, além deles
os que possuem: cálculos grandes, (maior risco de CA e de colecistite aguda),
microcálculos (pancreatite), imunossuprimidos, DRC, DM e jovens mesmo que
assintomáticos;
- Colecistectomia aberta (Incisão de Kocher) ou por vídeo, de preferência. Se suspeita de
CA de vesícula a aberta é a de escolha.
- Situações que podem necessitar converter para aberta: hemorragia, anatomia confusa,
falha em progredir, perfuração intestinal ou suspeita de CA
- Colangiografia (endoscópica, transparieto hepática, RM e intraoperatória): dúvida
anatômica, passado de icterícia, elevação de FA/GGT, dilatação das vias e
microcálculos, pois nestas situações há risco de haver cálculo no colédoco. Neste caso o
tratamento envolve a retirada deste cálculo, por Cx das vias biliares ou por CPRE.
# Se o paciente já se apresenta com quadro sugestivo de coledocolitíase, a conduta é
outra
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA
- Expressão clínica do aumento da bilirrubina no sangue, valor normal (0.5 - 1.3), mais bem
visível na esclera ocular, pele e mucosas
- Degradação das hemácias no baço --> grupo heme é convertido em biliverdina -->
bilirrubina indireta lipossolúvel, se liga a albumina → bilirrubina direta no fígado, após
conjugação com o ácido glicurônico --> hidrossolúvel --> excretada na bile até o duodeno
--> no intestina ela irá dá a coloração das fezes --> parte é reabsorvida e pode ser
excretada nos rins
# A B.I por ser lipossolúvel, não irá ser excretada pelos rins, apenas após a
conjugação, por isso não se observa colúria
- Icterícia não colestática --> Aquele que ocorre por excesso de bilirrubina indireta. Ex:.
aumento da oferta (hemólise), déficit de captação (drogas: sulfonidas e salicilatos), na
conjugação (Gilbert, Crigler-Najjar e drogas) ---> Sem acolia ou colúria
- Icterícia colestática → Aqui há excesso de bilirrubina diretas, conjugadas. Ex. Doenças
hepatocelular aguda, estenose na VB ou obstrução intra-hepáticas ou extra-hepáticas como
coledocolitíase e tumores, nestes casos haverá dilatação das vias biliares --> Com acolia
fecal e colúria
- Se não houver dilatação das VB pensar nas demais causas: hepatites aguda, e obstrução
intra.
Principais causa de icterícia colestática por obstrução extra --> Coledocolitíase,
tumores periampulares - cabeça de pâncreas, papila, duodenal ou colédoco distal -
estenose inflamatórias, CEP e lesões iatrogênicas
Q.C --> Icterícia, acolia, colúria e prurido não responsivo a medicamentos
EVOLUÇÃO DA ICTERÍCIA
● No CA: Lenta e progressiva, com perda peso, má digestão, hiporexia, tende a ter
valores mais elevados de bilirrubina --> Se flutuação pensar em tumor de papila
duodenal (Necrose e volta a drenar) --> Vesícula de Courvoisier-Terrier: palpável e
indolor
● Na coledocolitíase: Hx de cólica biliar, instalação aguda com dor, não tão intensa.
Vesícula de Courvoisier-Terrier não acontece na coledocolitíase, ela não distende
pela inflamação prévia.
LABORATÓRIO
● Função hepática: Bilirrubina, coagulograma, albumina
● Lesão hepática e canalicular: TGO/TGP e FA/GGT
# Nas causas obstrutivas extra, haverá aumento de B.D, das canaliculares
predominante em relação as hepáticas
# Na doenças hepatocelulares haverá aumento predominante das transaminases
# Coagulograma se altera tardiamente
IMAGEM
● Primeiro exame a ser solicitado, na icterícia colestática: US de vesícula e VB, se
pedras pensar em colédoco, se não: TU
● Nestes casos: TC de abdome, ver tu de pâncreas
● Colangio RM excelente exame para visualizar a VB
● Ecoendoscopia: Ver tumores, fazer Bx
● Duodenoscopia: Fazer Bx de lesões na papila
● Colangiografia transparieto-hepática: desenha a árvore
CPRE
● É um exame terapêutico, após diagnóstico com os exames acima e o quadro clínico
● É invasivo e pode haver complicações graves.
● Papilotomia endoscópica com retirada dos cálculos, passagem de prótese ou retirar
amostras para análise
COLEDOCOLITÍASE
● O cálculo pode ser primário quando é formado no colédoco ou secundária, oriundo
da vesícula. Sempre que houver simultaneamente cálculo na vesícula ou até 02
anos de colecistectomia, considera-se secundário.
● Q.C --> Dor aguda, forte, náuseas, vômitos e icterícia obstrutiva +/- colangite
● Dx: US + colangio RM/colangio intraoperatória ou outro exame
● Tratamento: Cx de exploração das VB, deixar um dreno de Kehr, mais morbidades
associada
● Tratamento endoscópico: CPRE com retirada do cálculo após papilotomia, não
explora diretamente a VB, entra pelo duodeno
TUMORES PERIAMPULARES
TIPOS:
● Cabeça de pâncreas: mais comum
● Tumor de papila: icterícia flutuante, melhor prognóstico, dá sintomas rapidamente
● Cholangiocarcinoma distal
● Tumor duodenal
# Sinal de Courvoisier-Terrier
● Tratamento comum de todos eles: Cirurgia de Whipple:
Gastroduodenopancreatectomia em bloco
# Klatskin: na bifurcações dos ductos hepáticos direito e esquerdo, não há sinal de
Courvoisier-Terrier, acima da vesícula, local mais comum dos colangiocarcinomas