Roteiro - Sistema cardiovascular - Rocco

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Fernanda Pereira Guimarães – 4º período – 2021.1 
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Sistema cardiovascular 
Se inicia pela palpação dos pulsos periféricos (pulsos 
radial – polpas dos dedos indicador e médio - e capilar, as 
pulsações das artérias carótidas e veias jugulares). 
Palpação deve ser bilateral. 
Pulso amplo em célere ou martelo d’água. → Levantar o 
braço do paciente e fazer a medida do pulso com toda a 
face ventral dos dedos. 
Manobra de Osler: palpação da artéria radial, após a 
insuflação do manguito acima da pressão sistólica. É 
positiva quando a artéria continua palpável, mas sem 
pulsação. Lembre-se que é importante verificar o pulso da 
artéria radial comparando-os simultaneamente. 
Exame das artérias carotídeas 
As pulsações das artérias carotídeas podem ser visíveis, e 
são mais evidentes em paciente que apresentam 
aumento da pressão arterial diferencial, pressão sistólica 
muito alta e diastólica baixa. Nesse caso as pulsações são 
chamadas de danças das artérias. 
As artérias carotídeas são palpadas no ângulo da 
mandíbula de cada lado da traqueia, comparando-se uma 
com a outra. Durante a palpação verifica-se o estado da 
parede arterial, amplitude do pulso e a presença de 
frêmito. 
Na ausculta das carótidas pode-se perceber sopros da 
própria artéria ou originados da valva aórtica. Atenção: 
tanto a palpação quanto a ausculta deve ser feita nas duas 
carótidas em momentos distintos, desde a fossa supra 
clavicular ao ângulo da mandíbula. 
o Parvus tardus ou anacrótico: pico mal definido e mais 
alongado (poção ascendente mais lenta). Estenose 
aórtica. 
o Redução da amplitude do pulso pode ser notada na 
disfunção de VE e insuficiência mitral. 
o Martelo d’água: amplitude aumentada. Insuficiência 
aórtica. 
o Pulso discrótico (bisferiens): duplos picos. Insuficiência 
aórtica, IVE. 
o Melhor notado em pulsos distais: 
 Pulso alternans: pulso em alternância de 
amplitude entre maior e menor. Falência de VE. 
Pulso paradoxal: redução da amplitude do pulso 
na inspiração. Tamponamento cardíaco, DPOC e 
pericardite constritiva. 
Exame das veias jugulares: ingurgitamento e o pulso 
venoso. Pulso jugular é mais visível que palpável. Em 
condições normais, as veias jugulares tornam-se turgidas 
apenas em decúbito dorsal. Quando o paciente fica em 
posição semissentada, de pé ou sentado as veias colabam, 
ficando visível apenas o pulso venoso na raiz do pescoço 
(pulso venoso é móvel). 
o Ingurgitamento jugular: quando as veias jugulares 
permanecem turgidas mesmo com o paciente sentado ou 
em 45º. 
o Manobra de Rivero-Carvallo: inspiração profunda 
seguida de expiração, expande a caixa torácica, elevando 
o retorno venoso. Assim, o pulso da jugular aumenta e se 
desloca rumo à base do pescoço. 
 Pulso jugular 
interno 
Pulso carotídeo 
Visível Facilmente Pouco 
Palpável Pouco Facilmente 
Ondas Múltiplas Única 
Pressão digital 
abaixo do pulso 
Reduz ou some Não altera 
Rivero Carvallo Diminui a altura Não altera 
Alterações do 
ângulo da cabeceira 
Elevação diminui a 
altura, redução 
eleva a altura 
Não altera 
 
o Refluxo hepatojugular: pressão suave em hipocôndrio 
direito por 30 segundos e se observa a altura do pulso 
venoso. Na presença ocorre a elevação da altura do pulso, 
mantendo-se por todo o período da compressão. 
Associado a falência de VD, pericardite constritiva e 
estenose tricúspide (congestão hepática). 
o Sinal de Kussmaul: pulso venoso indiferente ou eleva em 
altura na inspiração. Associado a pericardite constritiva 
ou tamponamento cardíaco. 
Pressão arterial 
Após a palpação dos pulsos, deve-se mediar a PA do 
paciente. A PA é um parâmetro fisiológico indispensável 
na investigação diagnóstica. E, os níveis pressóricos faz 
parte obrigatória do exame clinico. Para medir a PA é 
necessário um cuidado especial com o 
esfigmomanômetro. 
O aparelho deve ser colocado no braço do paciente, 2 cm 
acima da fossa cubital, com o manômetro em posição 
perpendicular ao plano visual. 
Inflar o manguito até o desaparecimento do pulso, e em 
seguida desinflar até o aparecimento do pulso, tem-se aí 
o valor estimado da pressão sistólica. Com o manguito em 
posição adequado, o examinador coloca o diafragma do 
estetoscópio exatamente sobre a artéria braquial. Com o 
estetoscópio bem posicionado o examinador insufla o 
manguito cerca de 30cmHg acima do valor encontrado de 
pressão sistólica no método palpatório. Em seguida, deve 
se desinflar lentamente, até o esvaziamento da câmara, o 
primeiro som auscultado é o valor da pressão sistólica, e 
o ultimo som audível é o som da pressão diastólica. 
Sons de Korotkoff 
Fase I: surgimento dos primeiros sons (pequena 
intensidade e alta frequência). 
Fase II: sons suaves e prolongados. Podem ser inaudíveis 
(hiato auscultatório). 
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Fase III: sons mais intensos e nítidos (hiato auscultatório). 
Fase IV: sons de baixa intensidade e abafados (níveis de 
pressão da bolsa discretamente > pressão diastólica). 
Fase V: desaparecimento dos sons. 
Exame físico do coração 
Inspeção 
o Abaulamentos 
 Abaulamento envolvendo a área do 3º - 6º EIC, 
sugere grande cardiomegalia/ derrames pericárdicos de 
grande monta. 
 Impulsos sistólicos do VD podem ser vistos na 
região paraesternal esquerda ou sobre o apêndice xifoide. 
 Aneurismas da crossa aórtica e na aorta 
ascendente podem aparecer como batimentos na fúrcula 
esternal. Em idoso esse batimento pode ser normal 
(alongamento da aorta) 
o Retrações 
o Cicatrizes 
o Procurar outros batimentos no precórdio (fúrcula, 
carótida e epigástrico) 
o Avaliar turgência de jugular 
o Sinal de Levine – dor torácica, punho cerrado sobre o 
tórax → isquemia miocárdica. 
o A posição de Blechman ou do paciente abraçado ao 
travesseiro é a posição antálgica da pericardite aguda. 
Classicamente os pacientes mantinham estas posições 
para evitar a dor torácica ventilatório dependente. 
o Posição genopeitoral/ prece maometana: pericardite 
aguda. 
o Posição de cócoras: cardiopatia congênitas. 
▪ Ictus Cordis: inspeção e palpação com a mão 
espalmada. 
o Localização: 4- 5ºEIC esquerdo com a linha 
hemiclavicular esquerda (varia de acordo com 
biotipo) 
o Extensão: uma ou duas polpas digitais 
o Mobilidade: decúbito semilateral 
esquerdo (Pachon). Situação normal desloca 1 a 
2 cm com a mudança de posição. 
o Intensidade: pancada brusca (normal) e 
levantar o dedo indica hipertrofia 
o Ritmo 
o Frequência 
Achados à inspeção 
- Hipercolesterolemia: arco senil antes dos 40 anos, xantomas e 
xantelasma. 
- Endocardite infecciosa: petéquias palatais e unhas com 
hemorragias subungueais. Podem ser notados nódulos de Osler e 
manchas de Janeway. 
- Doença coronariana: sinal de Frank/ Linchstein 
 
 
Palpação 
o Pulsos periféricos 
o Perfusão periférica: exame do leito vascular das 
extremidades, avaliação da coloração, enchimento. 
o Palpar os focos: aórtico, pulmonar, aórtico acessório, 
tricúspide e mitral. 
A inspeção e palpação são feitas concomitantemente, 
porque os achados vão ser mais significativos quando 
analisados em conjunto. Durante essas etapas é 
importante perceber abaulamentos, ictus cordis, 
batimentos ou movimentos visíveis e pesquisar possíveis 
frêmitos. Para perceber com mais facilidade 
abaulamentos faz-se a incidência tangencial (de pé lado 
direito do paciente) enquanto na incidência frontal 
(examinador fica ao pé do paciente que permanece 
deitado). 
O ictus cordis é estudado pela inspeção e palpação 
investigando a: localização, extensão, mobilidade, 
intensidade, forma da impulsão, ritmo e frequência. 
A localização varia com o biotipo do paciente. 
- Mediolíneos: situa-se no cruzamento da linha 
hemiclavicular esquerda com o 5ºEIC. 
- Brevilíneos: desloca-se 2 cm para fora e para cima. Situa-
se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 
4ºEIC. 
- Longilíneos:desloca-se 2 cm para dentro e para baixo. 
Situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda 
com o 6ºEIC. 
O ictus cordis pode estar invisível e impalpável como no 
paciente com enfisema pulmonar. Também pode estar 
visível e palpável, mas fora do seu lugar de origem como 
nos casos de dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo 
esquerdo (desvio lateralmente para baixo). No caso de 
atelectasias ou fibroses o ictus vai ser tracionado para o 
lado do pulmão correspondente. 
Para a palpação do ictus cordis o paciente deve estar em 
decúbito dorsal. O examinador deve espalmar a mão 
sobre o tórax e procurar um ponto máximo de impulso. 
Após a detecção, com as pontas dos dedos se avalia a 
extensão, em condições normais corresponde a 1 a 2 
polpas. Mas, quando há grande dilatação e hipertrofia de 
ventrículo esquerdo pode chegar à extensão de toda a 
palma da mão. 
Caso seja imprecisa a delimitação, pede-se ao paciente 
para ficar em decúbito lateral esquerdo, aproximando a 
ponta do coração sobre a caixa torácica. 
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Para determinar a mobilidade deve-se primeiro marcar o 
local do choque em ponta com o paciente em decúbito 
dorsal. Em seguida, o paciente adota os decúbitos lateral 
direito e esquerdo e o examinador marca a posição do 
ictus nessas posições. Posteriormente, mede-se a 
mobilidade. Em condições normais o ictus varia de 1 a 2 
cm. Ausência de mobilidade pode indicar pericardite 
constritiva. 
A intensidade (amplitude) da ponta do choque do VE é 
avaliada pela palpação. O examinador repousa a palma de 
sua mão sobre o ictus para palpa-lo. Além do ictus cordis 
pode se perceber outros batimentos no precórdio do 
paciente, tais batimentos podem ser visíveis e palpáveis. 
São eles a retração sistólica, o levantamento em massa do 
precórdio, choques valvares, cliques, pulsação epigástrica 
e pulsação supra esternal. 
O frêmito cardiovascular é a designação aplicada a 
sensação tátil determinada pelas vibrações produzidas no 
coração e nos vasos (sopro palpável). Ao perceber um 
frêmito é necessário investigar a sua localização, situação 
no ciclo cardíaco e a sua intensidade. A localização do 
frêmito deve ser feita com base nos focos de ausculta 
cardíaca. A sua situação no ciclo cardíaco deve ser 
investigada tomando por base o ictus cordis, coincide ou 
não com o choque de ponta, ou com relação ao pulso 
carotídeo. 
Técnica “para-brisa” para a palpação nos focos de 
ausculta. Quando alguma vibração ou choque for 
palpado, é preciso descrever a sua localização, momento 
no ciclo cardíaco (usar como referencia o pulso 
carotídeo), irradiação e caracterizá-lo (choque, estalido 
ou frêmito). 
B1 pode ser palpada no ápice do coração (focos mitral e 
tricúspide, indicando o início da sístole). B3 e B4 também 
são encontrados nesse foco, só que na diástole. Nesse 
caso, a ausculta de B1 será hiperfonética. 
B2 pode ser palpada na base do coração (focos pulmonar 
e aórtico), indicando aumento da pressão sistólica (HAS, 
podendo estar associado a VD palpável). Nesse caso, B2 
estará hiperfonética. 
O frêmito na base cardíaca sugere insuficiência 
(regurgitação) valvar quando diastólico, e estenose 
quando sistólico. Já no ápice é o oposto. 
 Sístole Diástole 
Frêmito na base Estenose Insuficiência 
Frêmito no ápice Insuficiência Estenose 
Irradiações do frêmito 
Fúrcula esternal e carótidas Insuficiência aórtica 
Axila esquerda Estenose mitral 
 
Ausculta 
Ausculta cardíaca continua sendo um exame de grande 
importância. Em uma ausculta cardíaca correta todo o 
precórdio e as posições circunvizinhas precisam ser 
auscultados. No entanto, existem focos de ausculta que 
norteiam o examinador. Os focos são regiões do tórax 
onde o som da valva se projeta. 
Foco aórtico: 2º EIC direito junto à linha paraesternal 
direita. 
Foco pulmonar: 2º EIC esquerdo junto à borda esternal 
esquerda. Nesse foco que se tem as condições ideias para 
a analise dos desdobramentos da segunda bulha. 
Foco aórtico acessório: 3º ao 4º EIC esquerdo na linha 
paraesternal esquerda. 
Foco tricúspide: corresponde à base do apêndice xifoide, 
ligeiramente para a esquerda. 4º-5º EIC com a linha 
paraesternal esquerda. Verifica o que está acontecendo 
no ventrículo direito. 
Foco mitral: 5º EIC esquerdo com a linha hemiclavicular 
esquerda. O foco mitral fica exatamente no ápice 
cardíaco, correspondendo ao Ictus Cordis. 
Outras áreas importantes na ausculta cardíaca são: 
- Borda esternal esquerda 
- Borda esternal direita 
- Mesocárdio entre os focos tricúspide, mitral e aórtico 
acessório 
- Regiões infra e supra claviculares direita e esquerda 
- Regiões laterais do pescoço 
- Regiões interescapulo vertebrais 
Ambiente silencioso, examinador atento! Qualidade do 
estetoscópio. 
O paciente normalmente permanece sobre a posição de 
decúbito dorsal, ou com o paciente sentado com o tórax 
inclinado sutilmente para a frente. Outra posição é o 
paciente em decúbito lateral esquerdo com a mão 
esquerda na cabeça, posição mais adequada para a 
ausculta os fenômenos estetoacústicos da valva mitral. 
Em casos de intensa hipofonese de bulhas o paciente deve 
ficar em posição genupalmar sobre a maca. O examinador 
deve sempre estar do lado direito do paciente. O receptor 
deve ser colocado sobre a pelo com a perfeita coarctação 
de suas bordas. 
Diafragma: sons agudos. 
Campanula: sons graves. 
Pede-se que o paciente inspire profundamente ou faça 
uma ligeira apneia. 
O que se avalia na ausculta? 
1. Regularidade 
a. Ritmo regular: intervalos fixos 
b. Regularmente irregular: extrassístole. 
c. Irregularmente irregular. 
2. Identificar B1 e B2 
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a. B1: fechamento da mitral e em seguida 
da tricúspide. 
i. Hiperfonese: taquicardia, 
hipertireoidismo, 
extrassístoles, estenose mitral 
(início), febre, tireotoxicose e 
anemia. Pode ser notado 
choque na palpação dos focos 
do ápice. 
ii. Hipofonese: insuficiência 
cardíaca, mama volumosa, 
obesidade, enfisema pulmonar 
e derrame pericárdico, 
estenose mitral (avançada). 
b. B2: fechamento da aórtica e em seguida 
da pulmonar, imediatamente uma após 
a outra. 
i. Hipofonese: mama volumosa, 
obesidade, enfisema pulmonar 
e derrame pericárdico. 
ii. Hiperfonese: HAS (aórtica), 
hipertensão pulmonar 
(pulmonar). 
Hipofonese de ambas as bulhas + Turgência jugular + Hipotensão 
arterial = Tríade de Beck → típica do tamponamento cardíaco. 
 
3. Desdobramento de B2 
a. Fisiológico: durante a inspiração ocorre 
diminuição da pressão da artéria 
pulmonar, fazendo-a fechar mais 
tardiamente. Assim, escuta-se uma 
segunda bulha “desdobrada”. 
b. Acentuação do “fisiológico”: na 
inspiração, o fechamento das valvas de 
base estará ainda mais afastado, e 
também terão distância na expiração. 
Isso pode acontecer em BRD, 
insuficiência mitral (quando a aórtica 
fecha antes, uma vez que o sangue é 
escoa tanto pela aórtica quanto pela 
mitral). 
c. Desdobramento paradoxal: na 
inspiração, o componente aórtico se 
atrasa, com isso a valva pulmonar se 
fecha primeiro, uma imediatamente 
após a outra. Não vai ser notado na 
inspiração, apenas na expiração com 
som duplo de B2. Isso pode acontecer 
em BRE e estenose aórtica. 
d. Desdobramento fixo: tanto na 
expiração quanto na inspiração haverá 
B2 duplo. Comunicação interatrial. 
4. Bulhas acessórias 
a. B3: fase de enchimento rápido da 
diástole, associada com sobrecarga de 
volume ventricular. Mais evidente com 
o aumento do retorno venoso e da FC. 
i. Direita: falência de VD. Mais 
evidente na inspiração 
profunda. 
b. B4: fase de enchimento lento da 
diástole (contração atrial vigorosa). 
i. Direita: hipertensão pulmonar 
ou estenose pulmonar. Mais 
evidente na inspiração 
profunda. 
ii. Esquerda: infarto do miocárdio 
ou hipertrofia ventricularesquerda. Exacerbada com 
handgrip. 
c. B3 e B4 + FC aumentada (= ou > 100 
bpm) = ritmo de galope 
5. Estalido 
a. Estalido de abertura é auscultado após 
B2. Possível estenose mitral, menos 
comum tricúspide. Quanto mais 
precoce (próximo de B2, mais grave a 
estenose). 
b. Clique de ejeção é auscultado após B1, 
fechamento atrioventricular precede a 
abertura das semilunares. Possível 
valva aórtica bicúspide, estenose 
pulmonar e dilatação do tronco da 
artéria pulmonar. 
c. Clique Mesosistólico ocorre no meio da 
sístole (não ejetivo). Possível prolapso 
mitral. 
6. Sopros: presença de turbilhonamento de sangue 
(alteração do fluxo laminar). Classificado em 6 
cruzes. Sempre que houver frêmito o sopro 
possui no mínimo 4 cruzes. Deve ser 
caracterizado: localização, irradiação, 
temporalidade. 
a. Sistólicos sem frêmito: sopros 
funcionais → anemia, febre, 
hipertireoidismo e exercício físico. 
Intensidade maior em decúbito dorsal. 
Característica ejetiva originados nas 
válvulas aórticas ou pulmonar. 
b. Orgânicos: há alterações estruturais, 
valvares ou não (ex: persistência do 
ducto arterioso). Sistólicos ou 
diastólicos, pode ter frêmito, irradiar e 
predominam em algum foco. 
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Exame da aorta: inspeção, palpação e ausculta. 
Para a inspeção deve-se examinar a parede torácica, 
olhando-a obliquamente de modo que o raio visual à 
tangencie. Procura-se abaulamentos pulsáteis 
(aneurismas da aorta). Movimentos pulsáteis da aorta 
podem ser vistos e palpáveis na fúrcula esternal. A 
ausculta é realizada na área de projeção dos vários 
seguimentos da aorta, inclusive na região posterior do 
tórax a esquerda da coluna vertebral. 
+ Sopros Cardíacos: 
o Localização 
o Irradiação 
o Intensidade 
o Timbre 
 
 
Sopros com nomes mais importantes... 
o Miguel couto: Sopro encontrado na insuficiência mitral, 
de alta frequência (mais audível com o diafragma do 
estetoscópio), e com irradiação ampla para o dorso 
o Austin- Flint: Sopro diastólico de baixa intensidade, em 
foco mitral, devido à insuficiência aórtica, caso o jato 
regurgitante leve ao fechamento parcial da valva mitral 
(estenose mitral funcional) 
o Carey-Coombs: Sopro diastólico que ocorre na 
insuficiência mitral por hiper fluxo através de uma válvula 
mitral não estenótica, quando o volume regurgitado para 
o átrio na sístole volta ao ventrículo na diástole. Pode 
estar presente na cardite aguda da febre reumática. 
✓ Manobras que alteram os sopros: 
o Hand Grip (“aperto de mão”): compressão do leito 
capilar palmar aumentando a resistência arterial 
(indireta). Assim, as bulhas extras do lado esquerdo do 
coração irão aumentar, exceto sopros de estenoses. 
Insuficiência aórtica. 
o Rivero-Carvallo: inspiração mais profunda e longa, sem 
prender o ar, eleva o retorno venoso, torna mais forte o 
sopro na insuficiência tricúspide. E, torna mais fraco, ou 
sem alteração o sopro na insuficiência mitral. 
o Muller: inspiração forçada, mantendo a boca e nariz 
fechados, reduz a pressão intratorácica e aumenta o 
retorno venoso, há desdobramento de B2. 
o Valsava: diminui retorno venoso, diminui o volume 
sistólico residual, o que estreita ainda mais a via de saída 
do ventrículo esquerdo (sopros ejetivos) quando há uma 
cardiomiopatia hipertrófica. Assim, são evidenciados os 
sopros sistólicos do coração esquerdo. → prolapso mitral 
ou hipertrofia septal assimétrica. Pode aumentar o 
desdobramento paradoxal. 
o Cócoras: pesquisa de miocardiopatia hipertrófica 
(estenose subaórtica hipertrófica ou miocardiopatia 
obstrutiva hipertrófica) sem dilatação. Jovens 
assintomáticos. Posição intensifica os sopros, exceto o da 
miocardiopatia hipertrófica, quando o paciente retorna a 
posição ereta, o contrário ocorre. 
Sinais periféricos de insuficiência aórtica 
○ Pressão diferencial: (diferença entre a pressão sistólica 
e a pressão diastólica) é um marcador útil no atendimento 
de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada 
na urgência. A pressão de pulso (PP) < 30mmHg é um 
marcador de baixo índice cardíaco. 
○ Pulso martelo d'água/Corrigan/magno célere: 
característico da insuficiência aórtica. É um pulso rápido 
(tanto em ascensão quanto em descenso) e com pico 
forte, pode ser visto na artéria radial, braquial ou até 
mesmo na carótida. 
○ Dança das Artérias 
○ Oscilação da cabeça: 
Sinal de Musset: Frente - sistólica 
Sinal de Felletti: Trás 
○ Sinal de Muller: pulsação da úvula.