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Trabalho de parto prematuro - TPP (Prematuridade) Definição O trabalho de parto (contrações que resultam em mudança cervical) que inicia antes de 37 semanas é considerado pré-termo Pode aumentar o risco de hemorragia intraventricular em recém-nascidos; hemorragia intraventricular pode resultar em deficiência de desenvolvimento neurológico (p. ex., paralisia cerebral) Incidência 4 a 11% nos países desenvolvidos Fatores de risco Epidemiológicos Socioeconômico Desnutrição Gravidez indesejada Pré-natal inadequado Estresse Tabagismo Outras drogas Obstétricos Infecção amniótica Infecção ascendente Bacteroides, gardnerella Fatores inflamatórios - elastases TPP RPMO Alterações hormonais Progesterona - deve permanecer alto, se diminuir pode induzir TPP Incompetência cervical Sangramento genital RPMO DPP e placenta prévia Gemelaridade e polidrâmnio Malformações fetais Anencefalia Partos prematuros anteriores Ginecológicos Amputação do colo uterino Malformações uterinas Miomas Clínico-cirúrgicos Doenças maternas Diabetes HAS nefropatias Tireoidopatias Infecções Procedimentos cirúrgicos Iatrogênicos Erro na idade gestacional Desconhecidos Prevenção da prematuridade Primária Remover todas as causas Secundária Detectar alterações e estabelecer conduta profilática Terciária Inibição do TPP Dx Clínico Baseia-se em sinais de trabalho de parto e duração da gestação Causas são identificáveis e tratadas, se possível Feitas culturas anovaginais para detecção de estreptococos do grupo B, iniciando-se assim profilaxia apropriada Exame de urina e cultura de urina são feitos para verificar cistite e pielonefrite Efetuadas culturas cervicais para verificar DSTs se há causas sugeridas pelos achados clínicos Detecção do risco Monitorar contrações uterinas Medida do colo uterino Toque vaginal USG Medida por via vaginal 20-24 semanas de gestação Medida < 25 mm - risco de prematuridade Marcadores bioquímicos Fibronectina fetal Proteína presente no colo uterino/vagina até cerca de 20-22 semanas de gestação Pacientes sintomáticas Coleta vaginal Alto valor preditivo negativo Conduta Pré-natal Início precoce Retornos mais breves Orientação higiênica e dietética Equipe multidisciplinar USG precoce Progesterona micronizada 100mg/d 24-34 semanas (fatores de risco) 200mg/d quando colo < 15 mm Circlagem uterina Orientações dos sinais e sintomas Exames complementares Hemograma, EQU, gram de gota de urina e urocultura Pesquisa para estreptococo do grupo B, se não tiver sido realizada antes e houver disponibilidade local US Conduta Contrações rítmicas Alterações cervicais Tocólise Postergar o parto de 48 a 72h Uso de corticoterapia Remoção para centro de referência Condições de indicação Contrações rítmicas Período de latência Idade gestacional de viabilidade (máximo 34 semanas) Contraindicações Sofrimento fetal Malformações incompatíveis com a vida RCF Ruptura de membranas DPP Infecção amniótica Placenta prévia Uterolíticos BCC Nifedipina (MS - 1ª escolha) 10 mg VO (a cada 20 min) até 4 doses; OU 20 mg VO em dose única Se necessário, 20 mg após 90-120 min e a atividade uterina persistir Se após 2ª dose mantiver atividade uterina, considerar falha terapêutica e utilizar outro agente A dose de manutenção é de 20 mg VO a cada 4-8h por no máximo 72h As contraindicações são hipotensão materna (PA < 90x50 mmHg) e bloqueio atrioventricular Inibidores de prostaglandinas Beta-agonistas Terbutalina Salbutamol Isoxsuprina Fenoterol Ritodrina ** (FDA - 1ª linha dos beta) Efeitos colaterais maternos e fetais Aumento progressivo da dose 5 amp - 500 ml de SG 5% Início 60 ml/h (BIC) Aumentar 60 ml/h a cada 20 min Manutenção 24h Retirada progressiva Observação 24h Não usados VO Indicada progesterona VV após tocólise Sulfato de magnésio Gestação com menos de 30 semanas Imediatamente antes do parto 4g EV Não consta no protocolo do MS Antagonistas da ocitocina Nitroglicerina Etanol Corticoterapia Redução da membrana hialina Menor gravidade SAR do RN Menor hemorragia intracraniana Menor enterocolite necrotizante Da viabilidade até 34 semanas Betametasona Dexametasona 1 ciclo, máximo 2 MS permite até 3 ciclos - com betametasona Internação Não existem evidências que apoiam o uso de repouso em leito e hidratação Tto Repouso no leito e hidratação Drogas tocolíticas (se o trabalho de parto persistir) Se a cervice uterina se dilatar podem retardar o trabalho de parto por, pelo menos, 48 h, de modo que podem ser ministrados corticoides para reduzir os riscos ao feto Sulfato de magnésio - bem tolerado IV deve ser considerado em gestações < 32 semanas. A exposição in utero à droga parece reduzir o risco de disfunção neurológica grave Bloqueador do canal de cálcio Inibidores da prostaglandina Podem causar oligoidrâmnio transitório São contraindicados após 32 semanas de gestação, pois podem causar estreitamento ou fechamento prematuro dos canais arteriais Corticoides (se a idade gestacional for < 34 semanas) Aceleram a maturação dos pulmões fetais e diminuem o risco de síndrome da angústia respiratória neonatal, sangramento intracraniano e mortalidade Betametasona, 12 mg, IM, a cada 24 h, para 2 doses Dexametasona, 6 mg, IM, a cada 12 h, para 4 doses Administram-se antibióticos direcionados à infecção por estreptococo, se estiver pendente um resultado negativo de cultura Para mulheres sem alergia à penicilina: Penicilina G 5 milhões de unidades IV, seguida por 2,5 milhões de unidades, a cada 4 h, ou ampicilina 2 g IV, seguida por 1 g, a cada 4 h Para mulheres com alergia à penicilina, mas baixo risco de anafilaxia (p. ex., exantema maculopapular com um uso anterior): cefazolina 2 g IV, seguida por 1 g, a cada 8 h Para mulheres alérgicas à penicilina e maior risco de anafilaxia (p. ex., broncoespasmo, edema angineurótico ou hipotensão em uso anterior, particularmente no prazo de 30 min de exposição): clindamicina 900 mg IV, a cada 8 h, ou eritromicina 500 mg IV, a cada 6 h, se as culturas cervicais mostrarem suscetibilidade; mas se estas documentarem resistência ou os resultados forem inúteis, vancomicina 1 g IV, a cada 12 h Progestinas Pode ser recomendada em futuras gestações para as mulheres com parto prematuro a fim de reduzir o risco de recorrência Esse tratamento é iniciado durante o 2º trimestre e continuado até um pouco antes do parto Assistência ao parto Berçário/UTI neonatal Alcançar a viabilidade (26-28 semanas) Não há indicação de cesárea Assistência ao trabalho de parto Monitorização fetal Evitar sedativos (opioides) Analgesia de parto (estresse) Amniotomia tardia Episiotomia ampla não é mais recomendada pelo MS Desprendimento lento do polo cefálico Laqueadura do cordão tardia (45-60s) Profilaxia do estreptococo do grupo B Flora vaginal/retal Transmissão durante TP Morbimotalidade neonatal Cultura perineal com 35-37 semanas de gestação para pesquisa de colonização Fator de risco para contaminação Perto prematuro RMO > 18 h Febre durante TP História prévia ITU por estrepto B (mesmo tratada) RN com infecção em gestação prévia Profilaxia Penicilina G cristalina 5 milhões UI (dose de ataque) 2,5 milhões UI 4/4h até o parto Ampicilina 2g (dose de ataque) 1g 4/4h até o parto Clindamicina 900 mg 8/8h até o parto Eritromicina 500 mg 6/6h até o parto Questões �. [INCA 2015] O parto pré-natal é considerado a principal preocupação da obstetrícia atual por ser um evento frequente, cuja incidência não apresenta diminuição consistente nas últimas décadas, e por se constituir na principal causa de morbimortalidade neonatal. Sobre o parto pré-termo, assinale a alternativa correta: a. O parto pré-termo é aquele que se dá com menos de 34 sem completas (238 dias) contadas a partir do 1º dia do último período menstrual, não importando o peso do RN b. A bacteriúria assintomática não está associada a maior risco de prematuridade e, quando presente, não necessita ser tratada com ATB c. Chegou-se à conclusão de que a medida do colo uterino deveria ser indicada a todas as pacientes para rastreamentorotineiro de parto pré-termo entre 10ª e 14ª semanas de gestação d. Dentre os fatores de risco, um dos que têm maior importância é a prematuridade anterior �. [FHEMIG 2015] Uma gestante de 23 anos, G1P0, com 29 semanas de gestação, com queixas de dores abdominais intermitentes, nega perdas vaginais. O exame clínico era normal. Ao exame obstétrico, contrações uterina 3/10’/40”; toque vaginal com colo apagado 80%, dilatado 3 cm; polo cefálico no plano -1 de DeLee, batimentos cardiofetais 136 bpm. Assinale o dx e o tto adequados ao caso: a. Feto prematuro; uso de corticoide b. Deslocamento prematuro de placenta; cesárea c. Falso trabalho de parto; observação d. Trabalho de parto prematuro; tentativas de inibição específicas �. [UNIRIO 2017] A prematuridade é um dos fatores de risco mais importantes no desenvolvimento da paralisia cerebral. Atualmente, nos casos de interrupção da gestação entre 24 e 32 semanas, está indicado para a neuroproteção fetal o uso de: a. Betametasona b. Nifedipino retard c. Sulfato de magnésio d. Betamimético e. Progesterona �. [SES-RJ 2016] A prematuridade é um problema de saúde pública e que pode acarretar uma série de complicações neonatais. Visando reduzir o risco da SAR, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e persistência do canal arterial, é recomendada, entre 24 e 34 semanas, a utilização de: a. Betametasona b. Progesterona c. Salbutamol d. Nifedipino �. [USP-SP 2017] Parturiente primigesta de 30 semanas, admitida afebril, com dinâmica uterina de 2 contrações fracas de 30 segundos em 10 minutos, apresentação cefálica, 1 cm de dilatação, colo médio, bolsa rota, líquido claro e cardiotocografia categoria I. Para esse caso clínico, marque a opção contendo a conduta APROPRIADA: a. Sulfato de magnésio, corticoterapia e antibioticoprofilaxia para estreptococo do grupo B b. Nifedipino por 48h, corticoterapia e antibioticoprofilaxia para estreptococo do grupo B c. Terbutalina, corticoterapia e antibioticoprofilaxia para estreptococo do grupo B d. Sulfato de magnésio, antibioticoprofilaxia para estreptococo do grupo B e cesárea após 4 horas e. Corticoterapia, antibioticoprofilaxia para estreptococo do grupo B e cesárea após 4 horas �. [ Gabarito 1 - D; 2 - D; 3 - C; 4 - A; 5 - A;
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