Câncer de Mama

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Câncer de Mama. 
Epidemiologia 
 Segundo câncer mais prevalente em mulheres, perdendo 
apenas para o câncer de pele não melanoma. 
 Incidência maior = região Sudeste e Sul. Alta mortalidade 
nestas regiões. 
 Aumento do número de casos na faixa etária > 40 anos. 
 Mediana da idade vem aumentando com o tempo, em 200 
atingia mulheres com cerca de 53 anos, enquanto em 2010 
passou para 56 anos. 
 Dados obtidos através dos Registros de Câncer de Base 
Populacional (RCBP), surgiram em Campinas, 1991, hoje 
apresenta 33 unidades, sendo 27 em funcionamento. 
Unidades sentinela que captam dados e enviam para o INCA, 
que publica informações. 
Fatores de Risco 
 Sexo feminino. 
 Idade > 40 anos. 
 Antecedente familiar 1º grau (mãe, irmã e filha). 
 Menacme longo (menarca precoce e menopausa tardia = 
maior exposição a hormônio). 
 Nuliparidade (amamentação é fator de PROTEÇÃO). 
 Obesidade (gordura periférica produz estrogênio = aumenta 
a chance do câncer de mama). 
 TRH combinada (uso prolongado, > 2 a 3 anos). 
 Etilismo. 
 Mutação BRCA (BRCA 1 também está relacionado ao ca de 
ovário/BRCA 2 está relacionado ao câncer de mama em 
homens. 60 – 85% de chance de desenvolver o câncer). 
 Etnia branca. 
 
Critérios para programas de rastreamento. 
Fatores que levam ao desenvolvimento de programas de 
rastreamento = 
1. Apresentar uma doença considerada um problema de saúde 
pública = muito prevalente. 
2. Estágio pré-clínico definido, assintomático, mas que já exista a 
doença = período relativamente longo para que tenha a 
possibilidade de um diagnóstico precoce. 
3. Benefícios com diagnóstico precoce = TTO se feito 
precocemente, traz benefícios e um melhor desfecho para 
paciente. 
4. Existência de exames sensíveis = evitar falso negativo. 
5. Custo aceitável = custo cabível com os cofres públicos. 
Métodos de Rastreamento CA de mama. 
 Autoexame da mama – MS é contra, não apresenta 
benefícios. 
 Exame clinico da mama – recomendação não é bem 
definida. Benefício se experiência do examinador. 
 USG – não é indicada. 
 RNM – não é indicada pelo seu alto custo. 
 TC – não é indicada pelo MS. No câncer existe um aumento 
da vascularização na região e crescimento de células 
tumorais = causa aumento de temperatura. TC verifica esse 
aumento. 
 Tomossíntese – não é indicada pela sua alta dose de radiação 
sem benefícios. 
INDICADOS: 
 Mamografia. 
 Conscientização. 
CONSCIENTIZAÇÃO X AUTOEXAME. 
 Conscientização = conhecer a mama e suas alterações 
cíclicas e fisiológicas (alterações do período pré-menstrual 
para o pós-menstrual, por exemplo: aumento de tamanho, 
dor, sensibilidade, surgimento de nódulos). 
 IDENTIFICAR SINAIS DE ALERTA = 
 Qualquer nódulo mamário em mulheres > 50 anos. 
 Nódulo mamário em mulheres > 30 anos, que persistem por + 
de 1 ciclo menstrual. 
 Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo ou que 
vem aumentando de tamanho, em mulheres adultas de 
qualquer idade. 
 Descarga papilar sanguinolenta unilateral. 
 Lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos 
tópicos. 
 Homens > 50 anos com tumoração palpável unilateral. 
 Presença de linfadenopatia axilar. 
 Aumento progressivo do tamanho da mama com a presença 
de sinais de alerta, como pele em casca de laranja. 
 Retração na pele da mama. 
 Mudança no formato do mamilo. 
 Autoexame = técnica padronizada com periodicidade fixa. 
Rastreamento do Câncer de Mama no Brasil. 
 Recomendado para mulheres entre 50 – 69 anos com 
Mamografia Bienal. 
Rastreamento de grupos de alto risco. 
 Rastreio ANUAL com início aos 35 anos. 
 História familiar = 
 1º grau com CA de mama bilateral. 
 1º grau com CA de ovário. 
 1º grau com CA de mama antes dos 50 anos. 
 CA de mama em homem. 
História pessoal = 
 Biopsia com lesões proliferativas, atípicas ou carcinoma 
lobular in situ. 
Rede assistencial para CA de mama. 
 SISMAMA (Sistema de Informação feito em parceria INCA + 
DATASUS) para uniformizar o rastreamento e diagnóstico. 
 Uniformizou os lados das mamografias com o método BIRADS 
(Brest Imaging Reporting and Data System) = classifica os 
resultados da mamografia e USG em números de 0 a 6. 
 Atualmente o SISMAMA está sendo integrado ao SISCOLO 
para formar o SISCAN. 
Classificação BIRADS. 
1. Mamografia sem achados benignos ou malignos. 
Rastreamento de rotina bienal. 
2. Achados benignos. Rastreamento de rotina bienal. Usado em 
qualquer achado = próteses mamárias, aterosclerose, entre 
outros. 
3. Achados PROVAVELMENTE benignos. Pode haver suspeita. 
Chance de achado maligno < 2%. Fazer controle radiológico 
por 3 anos, sendo semestral no 1º ano e anual no 2º/3º anos. 
Confirmando estabilidade = volta rotina. 
4. Achados suspeitos de malignidade, variação de 2 a 95%. 
Subclassificado em A, B e C. Mais característicos de ca. 
Encaminhamento à atenção secundária para biópsia e 
estudo histopatológico. 
5. Achados altamente suspeitos de malignidade. Biópsia e 
estudo histopatológico. Nódulos espiculados, calcificações 
pleomórficas. 
6. Já possui diagnóstico histopatológico de ca comprovado. TTO 
conforme o caso. 
1. Exame inconclusivo = exames muito precoces, em caso de 
pacientes jovens, com a mama muito densa ou pacientes > 
50 anos que possuem a mama mais densa naturalmente. 
Avaliação adicional (outras incidências mamográficas, USG). 
Reavalia e classifica conforme as outras categorias. 
Clínica. 
 Nódulo = endurecido, indolor e aderido a planos profundos. 
 Alterações de pele = retração, eczema, eritema e 
endurecimento difuso. 
 Eczema do carcinoma de Paget = unilateral, destrói a 
morfologia do mamilo, não coça, evolui mais lentamente e 
não responde a terapia com corticoides. ≠ eczema areolar. 
 Eritema e endurecimento difuso = aspecto em casca de 
laranja, aumento de poros, sem dor. 
Exame clínico das mamas. 
 Inspeção estática. 
 Se inicia com a paciente sentada, de frente e na altura do 
examinador, com o tórax totalmente despido e braços 
pendentes ao lado do seu corpo. 
 Observar: 
 Pele: 
 Cor (ERITEMAS OU HIPERPIGMENTAÇÕES). 
 Textura (ESPESSAMENTOS CUTÂNEOS/PROEMINÊNCIAS NOS 
POROS = podem acompanhar obstruções linfáticas ou 
alterações como aspecto casca de laranja, causada pelo 
aumento dos folículos pilosos, sugestiva de neoplasia 
mamária). 
 Padrão vascular (CIRCULAÇÃO COLATERAL, EDEMAS, 
ULCERAÇÕES). 
 Mamas: 
 Simetria. 
 Tamanho. 
 Formato. 
 LEMBRAR = é comum e normal haver ≠ entre o tamanho das 
mamas e das aréolas. 
 Contorno mamário (ABAULAMENTOS OU RETRAÇÕES) = SEMPRE 
comparar com a mama contralateral. 
 Mamilos: 
 Simetria. 
 Tamanho 
 Formato (PLANOS, PROTUSOS OU INVERTIDOS). 
 Pesquisar descamações, fissuras, erupções e ulcerações e 
presença de mamilos supranumerários. 
 Derrame mamilar. 
 Inspeção dinâmica. 
 Permanece sentada. 
 Coloca as mãos atrás da cabeça e posteriormente na cintura 
para realizar contração do músculo peitoral maior. Pode-se 
solicitar que incline o corpo para frente. 
 Observam-se os mesmos itens da inspeção estática. 
 Maior atenção para a presença de retrações ou lesões 
despercebidas ou ressaltadas pelo deslocamento da mama 
durante os movimentos. 
 Palpação dos linfonodos. 
 Apoiar o braço da paciente sobre seu braço de modo que os 
músculos da paciente fiquem relaxados e frouxos. 
 Dedos do examinador posicionados na parte superior da axila 
e movimentados firmemente em 4 direções = 
 Face costal até o oco axilar; 
 Face umeral até o oco axilar; 
 Face peitoral e dorsal = seguindo os músculos peitoral maior e 
dorsal respectivamente. 
 Verificar presença de linfonodos sensíveis e/ou aumentados 
de tamanho. 
 Palpação das mamas. 
 Dividida em: 
 Palpação do tecido mamário. 
 Palpação mamilo. 
 Pesquisa de descarga papilar. 
 
 Examinador ao ladodireito da paciente, descobre somente a 
mama a ser examinada e inicia a palpação. 
 Deve ser realizada com os dedos em movimento de rotação. 
 Mama dividia em 4 quadrantes para ser totalmente avaliada. 
 Começa pelo mamilo seguindo para a periferia em raios 
imaginários. 
 Obedecer o sentido horário ou anti-horário = depende do 
quadrante pelo qual se iniciou o exame. 
 Avaliar consistência do tecido = variável e depende das 
proporções relativas do tecido glandular (mais firme) e de 
gordura (mais mole). 
 Nodularidade fisiológica = aumenta durante o período 
menstrual e avaliar hipersensibilidade comum do período pré-
menstrual. 
 Palpar o prolongamento mamário axilar. 
 Detalhar a presença de nódulo quanto à: 
a. Localização. 
b. Tamanho. 
c. Formato (oval, redondo, lobulado ou indiferenciado). 
d. Consistência (lisa, regular, amolecida ou endurecida). 
e. Delimitamento (bem delimitado ou não. 
f. Sensibilidade (dor ou não a palpação). 
g. Mobilidade (fixo em planos profundos ou movimentação livre). 
 Identificar se solitário ou múltiplo. 
 Aspecto da pele sobre o nódulo. 
 Linfonodomegalia associada. 
 Palpação dos mamilos: observar retrações ou deslocamento. 
 Pesquisa de descarga papilar: aplicar pressão e pinçar o 
mamilo. Realizado em pelo menos 2 direções. 
Diagnóstico. 
 Histopatológico: 
 Biópsia cirúrgica incisional ou excisional = retirar um pedaço 
ou nódulo completo e mandar para avaliação 
histopatológica. 
 Core Biopsy = punção por agulha grossa. Guiada por USG. 
Corta um pedaço do nódulo → tecido para avaliação 
histopatológica. 
 Histoquímico: 
 Saber tipo molecular do carcinoma para indicação de 
tratamento adequado posterior. 
 Pesquisar receptores hormonais positivos, supraexpressão de 
Her-2 (proteína aumentada na replicação das células 
tumorais) e grau de proliferação do ca. 
 Tipos moleculares: 
 Luminais A = receptores hormonais positivos + Her-2 negativo 
+ Ki67 < 14%. 
 Luminais B = receptores hormonais positivos + Her-2 negativo + 
Ki67 > 14%. 
 Her-2 = receptores hormonais negativos + aumento de Her-2. 
 Luminal Her-2 = receptores hormonais positivos + aumento Her-
2. 
 Basal = triplo negativo. 
Estadiamento. 
O sistema de estadiamento mais utilizado é o preconizado pela 
União Internacional Contra o Câncer (UICC), denominado Sistema 
TNM de Classificação dos Tumores Malignos. 
Este sistema baseia-se na extensão anatômica da doença, levando 
em conta: 
1. As características do tumor primário (T); 
TX O tumor primário não pode ser avaliado. 
T0 Não há evidência de tumor primário. 
Tis Carcinoma in situ. 
T1 (< 2 cm), T2 (2 – 5 cm), T3 (> 5cm), T4 (qualquer tamanho 
acometendo tecidos adjacentes). 
Tamanho crescente e/ou extensão local do tumor primário. 
2. As características dos linfonodos das cadeias de drenagem 
linfática do órgão em que o tumor se localiza (N); 
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados. 
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais. 
N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais. 
 N1 = linfonodos axilares ipsilaterais móveis. 
 N2 = linfonodos aderidos. 
 N3 = outras cadeias de linfonodos (infra/supraclavicular). 
3. A presença ou ausência de metástases à distância (M). 
MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada. 
M0 Ausência de metástase à distância. 
M1 Metástase à distância. 
Tratamento. 
 Cirúrgico = 1ª opção. 
 Quanto menor a retirada da mama melhor para a autoestima 
e evitar complicações. 
 Setorectomia = retirada parcial da mama. Sempre associar a 
radioterapia. 
 Contra-indicações: 
1. Tumores > 1/5 da mama. 
2. Gestantes (contraindicação a radioterapia). 
3. Doenças do colágeno (contraindicação a radioterapia). 
4. Tumores multicêntricos. 
5. TTO anterior com radioterapia na região. 
 Mastectomia total = pode ser simples ou radical. 
 Simples – retira apenas o tecido mamário. 
 Radical – além do tecido mamário, linfonodos e peitoral 
menor e maior. 
 Linfonodo sentinela – primeiro linfonodo a receber drenagem 
da mama. Se livre de câncer, muito provavelmente os outros 
também estejam. 
 Pesquisa de linfonodo sentinela – retira o linfonodo sentinela 
para estudo histológico transoperatório, para verificar se o 
mesmo está comprometido. 
 Como identificar? Injetar corante azul patente ou tecnécio 
(detectado por radiação), massagear a mama para 
drenagem linfática e dissecar as axilas em busca do linfonodo 
azul que é retirado e mandado para o anatomopatológico. 
 Quimioterapia = sempre indicada quando: 
 Linfonodo sentinela positivo. 
 Outras situações específicas. 
 Quimioterapia Neoadjuvante = antes da cirurgia. 
 Tumores volumosos = reduzir o tamanho do nódulo para 
cirurgia mais conservadora. 
 Avaliar teste de sensibilidade (in vivo) = verificar a qual 
fármaco o tumor vai responder. 
 Radioterapia = é indicada quando? 
 Cirurgia conservadora. 
 Radical se = bordas comprometidas no anatomopatológico, 
comprometimento de pele e parede torácica. 
 Mais que 4 linfonodos acometidos. 
 Tumores lumiais (receptores de estrogênio positivos) utiliza-se 
hormonioterapia = 
 Tamoxifeno: modulador seletivo do receptor de estrogênio, 
atua como antagonista nos receptores de estrogênio na 
mama = ↓ efeito do tumor sobre células possivelmente 
cancerígenas que se proliferariam com exposição a esse 
hormônio. 
 Inibidores da Aromatase (anastrozol) → enzima conversora de 
androgênio em estrogênio. 
 CONTRAINDICADA em pacientes antes da menopausa. 
 Manter por 5 anos para reduzir o risco de recidivas. 
 Tumores Her-2+ utiliza-se = 
 Trastuzumab: anticorpo com terapia direcionada para 
cânceres com superexpressão do Her-2. 
 Terapia mais direcionada para células com esse receptor. 
Linha de cuidado no câncer de mama. 
 Atenção Básica = porta de entrada. 
 Consulta com generalista. 
 Investigação de lesões palpáveis e suspeitas. 
 Rastreamento (mulheres assintomáticas de 50 a 69 anos). 
 Indicações de mamografias bienais. 
 Médica complexidade (atenção secundária). 
 Consulta com especialista. 
 Diagnóstico. 
 Alta complexidade (UNACON/CACON). 
 UNACON = Unidade de Alta Complexidade em Oncologia. 
Oferece consultas, exames, cirurgias e ttos com quimioterapia 
e radioterapia, não sendo uma obrigatoriedade. 
 CACON = Centro de Referência de Alta Complexidade em 
Oncologia. Exercem o papel auxiliar, de caráter técnico, ao 
gestor do SUS nas políticas de atenção oncológica. 
 OBRIGATÓRIO ter radioterapia, fazer reconstrução da mama. 
 Cuidados paliativos. 
 Cuidado domiciliar = ao voltar para casa, geralmente 
realizado pela Atenção Básica. 
 Pacientes com diagnóstico histológico de CA = iniciar o tto em 
até 60 dias (Lei Nº 12.732/2012). 
 Toda paciente com mutilação da mama, tem garantida sua 
reconstrução, preconizada sua realização na cirurgia radical, 
porém, a reconstrução imediata pode ser contraindicada em 
alguns casos (Lei Nº 9.797/1999).