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A leptospirose é uma zoonose bacteriana podendo ser causada por até 9 Leptospira spp. Patogênicas. Epidemiologia Os grupos profissionais mais expostos são aqueles em contato com solo ou água contaminada com urina de rato ou outros animais infectados, sendo eles: veterinários, agricultores, manipuladores de pescados, magarefes, trabalhadores de plantações de arroz e de cana-de-açúcar, mineiros, profissionais que trabalham com limpeza de canais ou tubulações de esgoto Outro fator de risco é a natação em represas contaminadas e pescarias. A infecção ocorre principalmente no adulto jovem e do sexo masculino. As enchentes e chuvas fortes podem contribuir para o surgimento de água contaminada, e com isso, a leptospirose ocorre mais em meses chuvosos, compreendidos no verão (fevereiro a abril). Além disso, as chuvas aumentam a concentração de roedores peridomiciliares, facilitando o contato do ser humano com a urina do rato. Etiologia Os agentes causais da leptospirose pertencem ao gênero Leptospira, bactéria espiralada, aeróbicos obrigatórios, helicoidais, flexíveis e móveis, podendo permanecer viáveis em solo úmido ou na água por semanas a meses, em condições de calor (temperatura de 28ºC a 30ºC) e pH alcalino ótimo (7,2 a 7,6), especialmente em água doce parada ou com pouco movimento; nas margens de córregos da selva, em campos de arroz e em canaviais. Necessitam de um hospedeiro animal, normalmente mamíferos, répteis e anfíbios, sendo o rato o principal reservatório. Existem principalmente 2 espécies, a L. interrogans (patogênica) e a L. biflexa (não patogênica). Os roedores das espécies Rattus norvegicus (rato de esgoto) é o principal portador da leptospira patogênica, sendo os outros hospedeiros, considerados acidentais. Transmissão Os seres humanos são infectados através do contato direto com a urina de animais infectados ou com produtos de abortos. Contudo, a maior forma de transmissão é o contato indireto com água contaminada com urina de ratos infectados. Assim, os humanos infectados após exposição com leptospiras patogênicas através de abrasões na pele, mucosas intactas, como conjuntiva ocular e boca, incluindo a deglutição de água contaminada. É possível a penetração das espiroquetas pela pele íntegra que tenha permanecido em contato prolongado com águas poluídas com a urina de roedores urbanos ou rurais. O período de incubação é em média de 5-14 dias (ou 2-20 dias). Patogênese Após penetrarem na pele ou mucosa, as leptospiras iniciam a FASE DA LEPTOSPIRA ao alcançar a corrente sanguínea (resistem às defesas imunes inatas), se multiplicando e disseminando por órgãos e sistemas. A leptospira tem facilidade em se difundir pelo tecido conjuntivo, atingindo compartimentos como liquor e humor aquoso, sem causar reação inflamatória exuberante nesta fase. Nessa fase a leptospira realiza 2 condições: a lesão direta do endotélio vascular e a adesão das leptospiras à membrana das células, determinando a lesão ou disfunção celular. A disfunção endotelial determina extravasamento de líquido para o 3º espaço e fenômenos hemorrágicos. As citocinas são responsáveis pela síndrome febril, induzida por fatores de virulência da leptospira. ENVOLVIMENTO HEPÁTICO = há sinais de colestase, com algumas alterações morfológicas nos hepatócitos que predominam na região centrolobular. Há bilirrubina elevada, com leves aumentos das aminotransferases. ENVOLVIMENTO RENAL = pode haver nefrite intersticial e necrose tubular. A isquemia renal é decorrente da hipovolemia, contribuindo para lesão renal. O edema intersticial pode contribuir para aumento do órgão, podendo visualizar hemorragias petequiais na superfície. A disfunção renal predomina no túbulo proximal, causando elevação da fração excretória de sódio e potássio (oligúria com K normal ou baixo). ENVOLVIMENTO PULMONAR = é a principal causa de óbito. É decorrente de uma capilarite difusa, causando extravasamento de líquido e sangue para os alvéolos. Após isso, surge infiltrados hemorrágicos no pulmão que podem se expressar com hemoptiase e/ou insuficiência respiratória. ENVOLVIMENTO CARDÍACO = ocorre miocardite mononuclear semelhante a da febre reumática, podendo levar à insuficiência cardíaca em casos raros. A miosite é um achado frequente, em ambas as apresentações clínicas. ENVOLVIMENTO MUSCULAR = os músculos apresentam necrose hialina focal, miócitos vacuolados e infiltrado mononuclear. A 2ª fase começa quando surgem os anticorpos IgM anrileptospira, sendo denominada FASE IMUNE. Nesse momento, a resposta imune humoral é capaz de eliminar por opsonização as leptospiras de quase todos os órgãos, menos as meninges, olhos e rins. Contudo, pode haver um fenômeno de hipersensibilidade decorrente da resposta imunológica, podendo causar: meningite asséptica, uveíte recorrente e manutenção da febre por período prolongado. O ciclo vital se completa quando as leptospiras atravessam os espaços intersticiais do rim, penetram a membrana basal dos túbulos renais proximais, cruzam através das células epiteliais dos mesmo e se tornam aderentes à borda em escova tubular renal proximal, de onde são excretadas na urina. A eliminação pela urina de leptospiras viáveis pode persistir por 6 semanas a 3 meses. Quadro Clínico Existem 2 apresentações clínicas: a forma anictérica, observada em 90% dos casos, de baixa morbidade e letalidade; e a forma ictérica, encontrada numa minoria de pacientes, com maior morbidade e letalidade Os quadros mais graves ocorrem geralmente com o sorogrupo icterohaemorrhagiae; entretanto, alguns pacientes exibem formas leves e outros evoluem para formas graves após contato com leptospiras de menor virulência. Tanto a forma clínica anictérica quanto a ictérica da leptospirose, classicamente, apresentam curso bifásico, só que mais observado na forma anictérica. Forma Anictérica É caracterizada por uma síndrome febril aguda de início súbito, que possui 2 fases bem marcadas. FASE LEPTORPIRÊMICA: nessa fase as leptospiras são encontradas no sangue, no liquor, no humor aquoso e nos tecidos. Dura de 3 a 9 dias, seguida por um breve período de desfervecência e de melhora dos sintomas iniciais, que pode durar algumas horas a dias. O quadro clínico é marado por febre alta (29°C a 40°C – sempre tem), mialgia intensa (predominando nas panturrilhas, dorso e abdome), náuseas, vômitos, cefaleia (retro-orbitária e frontal) e prostração. Pode haver hiperemia conjuntival por causa da vasodilatação sistêmica e ocular. A febre tem oscilações durante o dia, mas nunca atinge a normalidade. A mialgia é decorrente da miosite causada pela leptospirose, e em 50% dos pacientes, ela causa aumento da CPK, e com isso, descarta o diagnóstico de dengue, influenza, Chikungunya e febre amarela. Além das síndromes clínicas da fase leptospirêmica, observam- se: adenomegalia cervical, angina infecciosa, hepatomegalia e esplenomegalia (20%). FASE IMUNE: ocorre quando surge o IgM. É marcada pelo retorno da febre após a fase de redução da mesma no final da primeira fase. Nesse momento, podem ocorrer complicações como: meningite asséptica (com irritação meníngea), cefaleia intensa, vômitos e eventual estado confusional. LABORATÓRIO O hemograma apresenta leucocitose com desvio à esquerda (3.000-26.000/mm3). - Plaquetopenia por causa do consumo de plaquetas em 50% dos pacientes. - Hematócrito pode estar elevado (hemoconcentração), normal ou levemente reduzido. - VHS e CPK elevados - Punção lombar = liquor claro, pequeno aumento do número de célular mononucleares, discreta elevação de proteínas e glicorraquia normal. Síndrome de Weil Consiste na forma ictérica e se caracteriza por febre, insuficiência renal, icterícia e a diátese hemorrágica. A sua letalidade é de 10-40%. Normalmente começa na forma anictérica, evoluindo de forma fulminante para síndromede Weil em 4-9 dias. Os fatores de risco para o desenvolvimento dessa síndrome são: - Pacientes com idade < 5 e em > 65 anos; - Pacientes com comorbidades descompensadas; - Imunossuprimidos; - Pacientes com hepatopatia alcoólica ICTERÍCIA: surge entre o 3º e o 7º dia e possui um tom alaranjado, sendo descrita como icterícia rubínica, com hiperbilirrubinemia predominantemente direta (fenômeno de colestase intra-hepática). INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: apresenta-se de forma oligúrica, oligoanúrica ou não oligúrica, até poliúrica. Os pacientes são normotensos ou hipotensos e normo ou hipocalêmicos. Assim, uma IRA com potássio sérico normal é típico de leptospirose. O rim apresenta nefrite intersticial, com edema, disfunção e necrose tubular multifocal. HEMORRAGIA: ocorrem com frequência, relatadas em 20% a 55%, e podem ser tipo exantema petequial, púrpuras, equimoses e hemorragias conjuntival, digestiva e pulmonar grave. A presença de plaquetopenia é um indicador de gravidade na leptospirose e pode ser acompanhada com progressiva disfunção renal. A condição hemorrágica mais grave é a síndrome hemorrágica pulmonar (SHP) que possui evolução rápida (em poucas horas) e se manifesta com dispneia, tosse, hemoptoicos, hemoptise e risco de evolução para síndrome de angustia respiratória aguda (SARA). Quando aparecem na radiografia de tórax, observamos infiltrado nodular ou alveolar heterogêneo predominando nas bases, os alvéolos encontram-se cheios de sangue e líquido. A queda de hemoglobina, especialmente para o paciente hidratado e sem exteriorização de sangramento, pode sugerir, precocemente, sangramento pulmonar. MIOCARDITE: se apresenta com alterações eletrocardiográficas, com mudanças na repolarização ventricular e arritmias cardíacas (extrassístoles e a fibrilação atrial). Uma minoria evolui para IC e choque cardiogênico. LABORATÓRIO - Hemograma com leucocitose mais acentuada que na forma anictérica - Plaquetopenia é mais frequente - VHS pode ser > 90 mm/h - Aminotransferase menor que 200 U/L - Bilirrubina Direta até 80mg/dl - EAS = proteinúria menor que 1 g/24 h, ao contrário da febre amarela; leucócitos e eritrócitos vistos em sedimento urinário; pigmentos biliares e cilindros granulares podem ser vistos. - Ureia até 100 mg/dl (300 casos graves) - Creatinina até 2-8 mg/dl (18 em casos graves) Diagnóstico O diagnóstico deve ser feito pela análise clínica e laboratorial. Clínica Realiza a anamnese com coleta sobre as manifestações clínicas e sobre os critérios epidemiológicos. O exame físico deve conter: - Exame físico geral - Sinais vitais: PA, FC, FR e temperatura - Observar o estado de hidratação - Observar sangramentos - Avaliar diurese - Avaliar o nível de consciência - Investigar a presença de icterícia Dependendo da gravidade do caso, os sinais vitais deverão ser monitorados a cada 3 horas. Exames Laboratoriais Além dos exames anteriormente citados, podemos encontrar ainda: - Gasometria arterial, mostrando acidose metabólica e hipoxemia - Anemia normocrômica - Fosfatase alcalina (FA) e gama glutamil transferase (Gama GT) normais ou elevadas - Atividade de protrombina (AP) diminuída ou tempo de protrombina (TP) aumentado ou normal Diagnóstico Específico A técnica de PCR é o melhor método na fase aguda da doença (fase leptospirêmica), e os exames sorológicos são melhores na fase tardia (imune). Considera-se caso confirmado aquele que apresenta sinais e sintomas clínicos compatíveis com um dos seguintes exames laboratoriais: - Teste ELISA-IgM reagente (ou reação de macroglutinação reagente) - Soroconversão na reação de microglutinação. Uma 1ª amostra (fase aguda) não reagente e uma 2ª amostra reagente, com título > ou igual a 1:200 - Aumento de 4x ou mais nos títulos de microaglutinação entre 2 amostras sanguíneas no intervalo de 14 a 21 dias, OU um título > ou igual a 1:800 na microaglutinação em 1 amostra - Isolamento da leptospira ou detecção de DNA de leptospira patogênica por PCR - Imuno-histoquímica positiva para leptospirose nos tecidos lesados em pacientes após óbito. DIAGNÓSTICO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO: Todo caso suspeito que apresente febre e alterações nas funções hepática, renal ou vascular, associado a antecedentes epidemiológicos (descritos na definição de caso suspeito) e que não tenha sido possível a coleta de material para exames laboratoriais específicos, ou estes tenham resultado não reagente com amostra única coletada antes do 7º dia de doença. CASO SUSPEITO: Indivíduo com febre, cefaleia e mialgia, que apresente pelo menos um dos seguintes critérios: Critério 1: antecedentes epidemiológicos sugestivos nos 30 dias anteriores à data de início dos sintomas: - Exposição a enchentes, alagamentos, lama ou coleções hídricas - Exposição a esgoto, fossas, lixo e entulho - Atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo e de material para reciclagem, limpeza de córregos, trabalho em água ou esgoto, manejo de animais, agricultura em áreas alagadas - Vínculo epidemiológico com um caso confirmado por critério laboratorial - Residir ou trabalhar em áreas de risco para a leptospirose Áreas de risco: áreas determinadas pela Vigilância Epidemiológica a partir da análise da distribuição espacial e temporal de casos de leptospirose, bem como dos fatores de risco envolvidos. Critério 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: - Sufusão conjuntival - Sinais de insuficiência renal aguda (incluindo alterações no volume urinário) - Icterícia e/ou aumento de bilirrubinas - Fenômeno hemorrágico Tratamento Tratamento Ambulatorial Os pacientes que não apresentarem sinais de alerta poderão ser tratados ambulatorialmente. A antibioticoterapia é indicada sempre que há suspeita do diagnóstico de leptospirose. Eles deverão ser orientados quanto à hidratação, uso de sintomáticos e busca por atendimento médico para reavaliação após 24 a 72 horas, ou retorno, a qualquer momento, se constatarem o aparecimento de sinais de alerta ou piora do quadro clínico. Tratamento Hospitalar Se o paciente apresentar indicação para internação, deve-se iniciar a antibioticoterapia e as medidas de suporte direcionadas para os órgãos-alvo acometidos, principalmente pulmões e rins. Para avaliação inicial dos pacientes internados, deverão ser solicitados os seguintes exames: hemograma; bioquímica (ureia, creatinina, bilirrubina total e frações, atividade de protrombina, TGO, TGP, gama GT, FA, CPK, Na+ e K+); radiografia de tórax; gasometria arterial; ECG; sorologia para leptospirose; e hemoculturas para Leptospira e aeróbios. Devem ser reavaliados os sinais vitais, diurese e sinais de alerta, a cada 3 horas, ou de acordo com a necessidade do paciente. INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR: Procede-se com internação hospitalar os pacientes com 1 ou mais sinais clínicos de alerta, sendo eles: - Dispneia, tosse e taquipneia - Alterações urinária, geralmente oligúria - Fenômenos hemorrágicos, incluindo hemoptise e escarros hemoptoicos - Hipotensão - Alterações do nível de consciência - Vômitos - Arritmias - Icterícia INDICAÇÃO PARA INTERNAÇÃO EM UTI - Dispneia ou taquipneia (FR > 28 ipm) - Hipoxemia (PO2 < 60 mmHg em ar ambiente) - Escarros hemoptoicos ou hemoptise - Tosse seca persistente - Infiltrado em radiografia de tórax, com ou sem manifestações de hemorragia pulmonar (hemoptoicos ou hemoptise) - Insuficiência renal aguda - Distúrbios eletrolíticos e ácido-base que não respondem à reposição intravenosa de volume e/ou eletrólitos - Hipotensão refratária a volume - Arritmias cardíacas agudas - Alteração do nível de consciência - Hemorragia digestiva Antibioticoterapia Na FASE ANICTÉRICA: - Amoxicilina: 500 mg, VO, 8/8h, por 5 a 7 dias ou - Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 5 a 7 dias. Alternativa: Azitromicinaou Claritromicina Na FASE ICTÉRICA: - Penicilina G Cristalina: 1.5 milhões UI, IV, de 6/6 horas; ou - Ampicilina : 1 g, IV, 6/6h; ou - Ceftriaxona: 1 a 2 g, IV, 24/24h ou Cefotaxima: 1 g, IV, 6/6h. Alternativa: Azitromicina 500 mg, IV, 24/24h Duração do tratamento com antibióticos intravenosos: pelo menos 7 dias. Medidas de Suporte MANEJO RESPIRATÓRIO: Deve garantir a proteção da via aérea e ventilação mecânica invasiva em pacientes com clínica de insuficiência respiratória (FR > 38, cianose, uso de musculatura acessória, alteração do nível de consciência) ou em casos de hemorragia pulmonar. Outras medidas: - Se PaO2 < 60 mmHg (em ar ambiente), fornecer O2 2 a 15 l/min, por cateter nasal ou máscara facial, ou ventilação mecânica não invasiva com CPAP. Repetir gasometria após isso e a PaO2 permanecer < 60 mmHg, deve intubar e instituir ventilação mecânica invasiva com estratégia protetora. MANEJO SISTÊMICO: Em caso de desidratação, expandir com Soro Fisiológico 0,9% (iniciar com 500 ml e repetir duas a três vezes conforme a necessidade) e observar a resposta. Se mantiver hipotensão após a hidratação adequada, administrar noradrenalina na dose inicial de 0,05 µg/kg/min em infusão contínua e com ajustes visando manter a PA média > 60 mmHg. Na falta de noradrenalina, a dopamina pode ser utilizada na dose inicial de 5 µg/kg/min, com acréscimos de 2 a 3µg/kg/min. A dobutamina pode ser associada ou usada isoladamente nos casos de: - Disfunção miocárdica, - Insuficiência cardíaca congestiva (ICC), - Choque cardiogênico, - De acordo com parâmetros da saturação venosa mista MANEJO RENAL: Deve monitorizar a diurese e os níveis de ureia e creatinina. Se o paciente mantiver insuficiência renal oligúrica após hidratação adequada, pode-se tentar revertê-la com furosemida. No caso de insuficiência renal aguda oligúrica instalada, indicar diálise (de preferência, a hemodiálise) precocemente e diária, para diminuir os níveis de ureia e creatinina. Em locais onde a hemodiálise não puder ser realizada, deve ser feita a diálise peritoneal. No caso de insuficiência renal aguda não oligúrica deve realizar hidratação adequada e reavaliar a necessidade de diálise. Já os pacientes com comprometimento pulmonar podem ter indicação de diálise mais precoce, mesmo que tenham alguma diurese. Em casos de hipocalemia grave (K+ < 2,5 mEq/l), acompanhada ou não de arritmia cardíaca, deve repor potássio na velocidade de 0,5 mEq/kg/h até o máximo de 10 a 20 mEq/h, diluído em soluções de, no máximo, 80 mEq/l, durante 2 horas, reavaliando com novas dosagens de potássio. MANEJO HEMORRAGIA: Nos casos com plaquetopenia grave (≤ 20.000/mm3) e com fenômenos hemorrágicos (≤ 50.000/mm3), deve-se ministrar concentrado de plaquetas. Se o coagulograma estiver alterado (TP elevado, AP diminuído, tempo de sangramento e tempo de coagulação aumentados), nas hemorragias maciças, sugere-se a utilização de plasma fresco congelado. Recomenda-se a prevenção de hemorragia digestiva com pantoprazol (40 mg, IV, de 12/12h) ou omeprazol (40 mg, IV, de 12/12h) ou ranitidina (50 mg, IV, de 8/8h ou de 6/6h). MANEJO CARDÍACO No caso de disfunção miocárdica, ICC ou choque cardiogênico, realiza o uso de droga vasoativa com efeito inotrópico, como a dobutamina.
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