DENGUE

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A dengue é uma virose sistêmica aguda, causada pelo vírus da 
dengue e constitui uma arbovirose. 
 
FATORES DE RISCO: 
- Infecção secundária 
- Idade 
- Doenças crônicas (asma, anemia falciforme e DM) 
- Crianças (maior risco de desenvolver choque hipovolêmico) 
 
Epidemiologia 
Possui maior incidência no verão. 
A doença é passível de comprometer todos os níveis 
socioeconômicos da sociedade. No entanto, as camadas menos 
favorecidas possuem mais riscos pelo inadequado suprimento 
de água potável (acúmulo de água em recipientes) e pela 
deficiente coleta de resíduos sólidos (lixo). 
 
Etiologia 
O vírus da dengue é da família Flaviviridae e do gênero 
Flavivirus, vírus RNA de filamento único, esférico, envelopado, 
medindo aproximadamente 60 nm. Possui 4 sorotipos: DEN-1, 
DEN-2, DEN-3, DEN-4. Em termos de virulência, a dengue é mais 
grave na seguinte ordem: 2, 3, 4 e 1. Ou seja, não é uma ordem 
numérica, um indivíduo pode pegar qualquer sorotipo em 
qualquer momento, mesmo sem histórico de dengue. 
O Aedes aegypti adquire o vírus se alimentando do sangue de 
um indivíduo infectado, na fase da viremia. Após 8-12 dias, o 
vírus se multiplica nas glândulas salivares da fêmea do 
mosquito, podendo causar a transmissão. 
Transmissão 
O vírus é transmitido ao homem por insetos hematófagos 
(fêmeas) do gênero Aedes, após a sua picada. Os hábitos do 
mosquito são diurnos (início da manhã) e vespertino (final da 
tarde). Como possui voo limitado, não consegue se afastar por 
mais de 200m do local de oviposição. 
A fêmea faz a postura de ovos em coleções de água parada, 
onde se desenvolve as larvas. De forma mais rara, pode ainda 
haver a transmissão de forma vertical (dengue neonatal) ou por 
transfusão sanguínea. 
Após a picada a fêmea regurgita logo após ingerir alguma 
quantidade de sangue. Sabe-se que a fêmea prenha e infectada 
pode passar verticalmente o vírus à prole (transmissão 
transovariana). 
 
 
 
 
 
 
 
Patogênese 
Após a inoculação, o vírus se replica nas células mononucleares 
dos linfonodos locais ou nas células musculares esqueléticas 
(locais pelos quais o vírus possui tropismo), produzindo a 
viremia. 
 
No sangue, o vírus penetra os monócitos, promovendo a 2 onda 
de replicação. Assim, tanto no interior dessas células, como no 
plasma, o vírus se dissemina pelo organismo. 
 
A replicação viral estimula a produção de citocinas, e essas 
promovem o surgimento da febre, principalmente o TNF-alfa e 
a IL-6. 
 
Assim a resposta imunológica começa já na primeira semana de 
infecção. Os linfócitos TCD8 conseguem destruir células 
infectadas pelo vírus. Além disso, a partir do 6 dia da doença o 
IgM antidengue começa a ser produzido, atingindo o pico no 
final da 1 semana e persistindo no soro por alguns meses. O IgG 
surge na 1 semana e atingem pico no final da 2 semana, 
mantendo-se positivo por vários anos. 
 
Forma Grave 
Apenas 0,3 a 4% evoluem para a febre hemorrágica do dengue 
(FHD), com gravidade maior. Essa forma grave é explicada pela 
teoria de Halstead. Essa teoria baseia-se na amplificação imune 
dependente de anticorpo que pode ocorrer na infecção 
sequencial. 
 
Assim, indivíduos com reinfecção por sorotipo diferente do 
responsável pela primoinfecção e que nela tenham produzido 
anticorpos não neutralizantes, têm facilitado o ingresso de 
maiores quantidades de vírus nas células parasitadas, pois esses 
anticorpos heterotípicos, além de não inativarem os vírus, 
permitem de modo mais eficiente o parasitismo celular, 
levando a uma infecção maciça. 
 
Com isso, haverá exagerada produção de citocinas pró-
inflamatórias causando disfunção endotelial, acarretando 
extravasamento de líquido intravascular para o interstício. Essa 
saída de líquido para o 3 espaço, pode-se chegar ao extremo de 
gravidade, causando a síndrome do choque do dengue (SCD). 
 
Os fenômenos hemorrágicos, que não são obrigatórios na FHD, 
são devidos a vasculopatia, trombocitopenia, disfunção 
plaquetária ou ou coagulação intravascular disseminada (CID). 
A plaquetopenia pode ser decorrente da infecção de células 
hematopoiéticas e insuficiente crescimento da célula 
progenitora, resultando em disfunção plaquetária, 
sequestração periférica ou consumo aumentado. 
 
 
 
 
 
 
De forma mais rara, pode haver envolvimento de órgãos como 
uma hepatite em graus variados de insuficiência hepática, 
geralmente com elevações consideráveis das 
aminotransferases. Há ainda possibilidade de miocardite e 
encefalopatia importantes, mesmo na ausência de 
extravasamento plasmático ou choque. 
 
Clínica 
A infecção pela dengue pode desenvolver quadros 
assintomáticos ou subclínicos, até formas aparentes, 
oligossintomáticas ou plenamente sintomáticas. Quando 
sintomática, causa uma doença sistêmica e dinâmica de amplo 
espectro clínico, variando desde formas oligossintomáticas até 
quadros graves, podendo evoluir para o óbito. 
 
Assim, podemos dividir as manifestações clínicas da dengue em 
3 fases evolutivas: febril, crítica de recuperação. 
 
 
 
Fase Febril 
A febre que tem duração de 2 a 7 dias, geralmente alta (39ºC a 
40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, à adinamia, às 
mialgias, às artralgias e a dor retroorbitária, caracterizando a 
chamada “febre quebra-ossos”. 
 
O exantema está presente em 50% dos casos, é 
predominantemente do tipo máculo-papular, atingindo face, 
tronco e membros de forma aditiva, não poupando plantas de 
pés e palmas de mãos, podendo apresentar-se sob outras 
formas com ou sem prurido. Dura no máximo de 36 a 48h. 
 
Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. A diarreia 
costuma ser branda, cursando com fezes pastosas por 3 a 4x por 
dia, o que facilita o diagnóstico diferencial com gastroenterites 
de outras causas. 
 
Fase Crítica 
Somente alguns pacientes evoluem para essa fase, são aqueles 
que desenvolvem extravasamento plasmático. 
 
 
 
 
 
Normalmente se instala durante a fase de desfervecencia da 
febre, entre o 3º e 7º dia após o início dos sintomas. Seus 
primeiros sinais são os sinais de alarme, sendo eles: 
- Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua. 
- Vômitos persistentes. 
- Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame 
pericárdico). 
- Hipotensão postural e/ou lipotimia. 
- Hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal. 
- Sangramento de mucosa. 
- Letargia e/ou irritabilidade. 
- Aumento progressivo do hematócrito. 
 
DENGUE GRAVE 
As formas graves da doença podem manifestar-se com 
extravasamento de plasma, levando ao choque ou acúmulo de 
líquidos com desconforto respiratório, sangramento grave ou 
sinais de disfunção orgânica como o coração, os pulmões, os 
rins, o fígado e o sistema nervoso central (SNC). 
 
1. CHOQUE: O choque circulatório ocorre quando um volume 
critico de plasma sai do espaço intravascular, causando 
hipovolemia e má perfusão tecidual. Geralmente isso ocorre 
entre o 4º ou 5º dia. O período de extravasamento plasmático 
e choque leva de 24 a 48 horas. 
 
 
Considera-se hipotensão: PAS < 90 mmHg ou PAM < de 70 
mmHg em adultos, ou uma diminuição da PAS > 40 mmHg ou < 
2 desvio-padrão abaixo do intervalo normal para idade. 
Pressão de pulso <= 20 mm Hg. 
Em adulto, é muito significativa a diminuição da PAM associada 
a taquicardia. 
 
Sem tratamento, o choque leva o paciente ao óbito em um 
intervalo de 12 a 24 horas. 
 
O choque prolongado e a consequente hipoperfusão de órgãos, 
pode causar comprometimento progressivo destes, além de 
acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada. 
Esse último pode levar a hemorragias graves, causando 
diminuição de hematócrito agravando ainda mais o choque. 
 
 
 
 
 
 
Além disso, podem ocorrer alterações cardíacas graves 
(insuficiência cardíaca e miocardite), manifestando-se com 
redução de fração de ejeção e choque cardiogênico. Síndrome 
da angústia respiratória, pneumonites e sobrecargas de volume 
podem ser a causa do desconforto respiratório. 
 
2. HEMORRAGIA: alguns pacientes podem desenvolver denguegrave sem choque. São os pacientes que desenvolvem 
hemorragias. Este tipo de hemorragia, quando é do aparelho 
digestivo, é mais frequente em pacientes com histórico de 
úlcera péptica ou gastrites, assim como também pode ocorrer 
devido a ingestão de ácido acetil salicílico (AAS), anti-
inflamatórios não esteroides (Aines) e anticoagulantes. 
 
3. DISFUNÇÃO GRAVE DE ÓRGÃOS: Também pode ocorrer sem 
choque. As miocardites por dengue são expressas 
principalmente por alterações do ritmo cardíaco (taquicardias e 
bradicardias), inversão da onda T e do segmento ST com 
disfunções ventriculares (diminuição da fração da ejeção do 
ventrículo esquerdo), podendo ter elevação das enzimas 
cardíacas. 
 
Em até 50% dos paciente pode haver elevação das 
aminotransferases. Contudo, elevação de 10 vezes o valor 
máximo normal, associado à elevação do valor do tempo de 
protrombina, pode denotar comprometimento severo das 
funções hepáticas (hepatite grave). 
 
Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações 
neurológicas, como convulsões e irritabilidade. Entretanto, o 
acometimento grave do sistema nervoso ocorre mais na fase 
febril ou na fase de recuperação. A insuficiência renal aguda é 
pouco frequente. 
 
Fase de Recuperação 
Pacientes que recebem tratamento adequado durante a fase 
crítica evoluem para a fase de recuperação, em que o líquido 
extravasado é reabsorvido, cursando com progressiva melhora 
clínica. 
 
Nesta fase o débito urinário se normaliza ou aumenta, podem 
ocorrer ainda bradicardia e mudanças no eletrocardiograma. 
Alguns pacientes podem apresentar um rash cutâneo 
acompanhado ou não de prurido generalizado. Infecções 
bacterianas poderão ser percebidas nesta fase ou ainda no final 
do curso clínico. 
 
Nessa fase deve se atentar para complicações relacionadas a 
hiper-hidratação. 
 
Diagnóstico 
Anamnese 
Pesquisar a presença de febre, referida ou medida, incluindo o 
dia anterior à consulta; pesquisar ainda: 
- Data de início da febre e de outros sintomas. 
- Presença de sinais de alarme 
- Alterações gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, 
gastrite). 
 
 
 
 
 
 
 
- Alterações do estado da consciência: irritabilidade, 
sonolência, letargia, lipotimias, tontura, convulsão e vertigem. 
- Diurese: frequência nas últimas 24 horas, volume e hora da 
última micção. 
- Se existem familiares com dengue ou dengue na comunidade, 
ou história de viagem recente para áreas endêmicas de dengue 
(14 dias antes do início dos sintomas). 
- Condições preexistentes, tais como obesidade, asma, diabetes 
mellitus, hipertensão. 
 
Exame Físico 
Avaliar os sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso, 
frequência cardíaca, pressão arterial, pressão de pulso e 
frequência respiratória PAM. 
 
Avaliar ainda: 
- O estado de consciência com a escala de Glasgow. 
- O estado de hidratação. 
- O estado hemodinâmico: pulso e pressão arterial, determinar 
a pressão arterial média e a pressão de pulso ou pressão 
diferencial, enchimento capilar. 
- Verificar a presença de derrames pleurais, taquipneia, 
respiração de Kussmaul. 
- Pesquisar a presença de dor abdominal, ascite, hepatomegalia. 
- Investigar a presença de exantema, petéquias ou sinal de 
Herman "mar vermelho com ilhas brancas". 
- Buscar manifestações hemorrágicas espontâneas ou 
provocadas (prova do laço). 
- A partir da anamnese, do exame físico e dos resultados 
 
 
PROVA DO LACO 
Deve ser feita em todo paciente suspeito de dengue, que não 
apresenta sangramento espontâneo. Deve desenhar um 
quadrado de 2.5 cm de lado, no antebraço do paciente. Após 
isso procede com a insuflação do manguito do 
esfigmomanômetro até o valor médio da pressão arterial 
aferida [(PAS + PAD)/2]. 
 
Assim, observamos o surgimento de petéquias ou equimoses 
dentro dele. O surgimento de 20 ou mais petéquias no 
antebraço de um adulto e de 10 ou mais em uma criança, define 
um resultado POSITIVO. 
 
No adulto, o teste é realizado por até 5 minutos e na criança por 
até 3 minutos. Esse teste pode não se efetivo em pacientes 
obesos e nos casos de choque. 
 
Confirmação Diagnóstica 
Até o 5º dia o diagnóstico pode ser confirmado com: pesquisa 
de antígenos virais (NSI – ideal a realização nos 3 primeiros 
dias), isolamento viral (cultura), RT-PCR e por imuno-
histoquímica tecidual. 
 
A negatividade desses testes não descartar o diagnóstico. O 
diagnóstico pode ser descartado apenas com a evidência de 
ausência de IgM antidengue a partir do 6 dia. 
 
A partir do 6º dia o diagnóstico pode ser feito pela sorologia, 
com pesquisa de IgM antidengue pela técnica de ELISA 
 
 
 
 
Classificação de Caso 
Baseia-se nas informações clínicas, laboratoriais e 
epidemiológicas do paciente. 
 
Caso Suspeito 
Pessoa que viva em área onde se registram casos de dengue, ou 
que tenha viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência 
de transmissão de dengue (ou presença de Ae. aegypti). 
 
Deve apresentar febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e 2 ou mais 
das seguintes manifestações: 
- Náusea, vômitos. 
- Exantema. 
- Mialgias, artralgia. 
- Cefaleia, dor retro-orbital. 
- Petéquias. 
- Prova do laço positiva. 
- Leucopenia. 
 
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme 
É todo caso de dengue que, no período de defervescência da 
febre, apresenta 1 ou mais sinais de alarme. 
 
Caso suspeito de dengue grave 
É todo caso de dengue que apresenta 1 ou mais dos resultados 
a seguir: 
- Choque “compensado” ou “descompensado” 
- Sangramento grave (hematêmese, melena, metrorragia 
volumosa, sangramento do sistema nervoso central). 
- Comprometimento grave de órgãos, tais como: dano hepático 
importante (AST/ALT>1.000), sistema nervoso central 
(alteração da consciência), coração (miocardite) ou outros 
órgãos. 
 
Tratamento 
A terapia se baseia no alívio sintomático (analgésico, 
antitérmicos, antieméticos e antipruriginosos), com muita 
hidratação. 
OBS.: Não se realiza a prescrição de AAS em pacientes com 
dengue. 
 
No geral, o tratamento da dengue em si é feito por meio de uma 
abordagem clinicoevolutiva, dividindo os pacientes em 4 
grupos de risco, de acordo com a anamnese e com o exame 
físico. 
 
Grupo A 
CARACTERIZAÇÃO: caso suspeito de dengue + ausência de 
sinais de alarme + ausência de sangramento espontâneo ou 
induzido. 
Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas 
especiais. 
 
CONDUTA DIAGNÓSTICA: exames específicos são 
obrigatórios apenas em situações não epidêmicas. No contexto 
de epidemia, o diagnostico pode ser feito por critérios clínicos e 
epidemiológicos. 
Pode realizar hemograma e outros exames laboratoriais a 
critério médico. 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO: O paciente deve ser tratado a nível 
ambulatorial. Deve: 
- Prescrever paracetamol e/ou dipirona 
- Hidratação oral, em um volume de 60 ml/kg/dia para adultos, 
sendo 1/3 de solução salina (soro de reidratação oral) e 2/3 com 
líquidos caseiros (água, sucos, chas). 1/3 do volume total da 
hidratação deve ser ofertado no início do tratamento. 
 Adulto de 70kg deve consumir 4.2 L/dia 
 Ingerir 1.4L nas primeiras 4-6 horas após o 
atendimento 
 Manter a hidratação durante todo o período febril e 
por 24-48h após a desfervecencia. 
 
* Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora 
da febre (possível início da fase crítica); caso não haja 
defervescência, retornar no 5º dia de doença. 
 
Grupo B 
CARACTERIZAÇÃO: caso suspeito de dengue + ausência de 
sinais de alarme + presença de sangramento espontâneos ou 
induzidos. 
- Esse paciente apresenta condições clínicas especiais 
associadas, como crianças < 2 anos, gestantes, idosos com > 65 
anos, HAS, DM, DPOC, anemia falciforme e púrpuras, DRC, 
hepatopatias e doenças autoimunes. 
 
CONDUTA DIAGNÓSTICA: exames específicos são 
obrigatórios apenas em situações não epidêmicas. No contexto 
de epidemia, o diagnostico pode ser feito por critérios clínicos e 
epidemiológicos. 
Solicitar exames complementares: 
- Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes. 
Deve colher amostrano momento do atendimento. O resultado 
deve ser liberado em até 2h ou no máximo 4h. Tem o objetivo 
de avaliar a hemoconcentração 
- Outros exames deverão ser solicitados de acordo com a 
condição clínica associada ou a critério médico. 
 
TRATAMENTO: o paciente deve em acompanhamento e 
observação até o resultado dos exames. Enquanto isso, deve 
receber hidratação oral conforme recomendado para o grupo 
A, até o resultado dos exames. 
 
Se houver hematócrito normal: 
- Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica 
diária. 
- Agendar o retorno para reclassificação do paciente, com 
reavaliação clínica e laboratorial diária, até 48h após a queda da 
febre ou imediata, na presença de sinais de alarme. 
- Orientar o paciente para não se automedicar, permanecer em 
repouso e procurar imediatamente o serviço de urgência em 
caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme 
 
Se houver hematócrito aumentado deve proceder da mesma 
forma que os pacientes do grupo C. 
 
Grupo C 
CARACTERIZAÇÃO: caso suspeito de dengue + presença de 
pelo menos 1 sinal de alarme 
 
 
 
 
 
CONDUTA DIAGNÓSTICA: exames específicos são 
SEMPRE obrigatórios. Além disso, é obrigatório a realização de 
hemograma, dosagem de albumina e de transaminases. Pode 
ser realizado RX de tórax e USG de abdome. 
- Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: 
glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e 
ecocardiograma 
 
TRATAMENTO: nesses pacientes, o mais importante é iniciar 
a reposição volêmica imediata, mesmo na ausência de exames 
complementares conforme segue: 
 
1. Reposição volêmica com 10 ml/kg de soro fisiológico na 1 
hora. Devem permanecer em acompanhamento em leito 
de internação até estabilização – mínimo 48 horas. 
 
2. Proceder a reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar 
diurese: desejável 1 ml/kg/h) após 1 hora, manter a 
hidratação de 10 ml/kg/hora, na 2 hora, até a avaliação do 
hematócrito que deverá ocorrer em 2 horas (após a etapa 
de reposição volêmica). O total máximo de cada fase de 
expansão 20 ml/kg em 2 horas, para garantir 
administração gradativa e monitorada. 
 
A) Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais 
hemodinâmicos, deve repetir a fase de expansão até 
3 vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica 
(sinais vitais, PA, avaliar diurese) após 1 hora, e de 
hematócrito em 2h (após conclusão de cada etapa). 
 
B) Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) 
fase(s) de expansão, iniciar a fase de manutenção: 
- Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. 
Se houver melhora iniciar segunda fase. 
- Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com 
soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado. 
 
Se não houver melhora clínica e laboratorial, mesmo 
com a fase de manutenção, deve conduzir como 
grupo D. 
Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de 
internação até estabilização e critérios de alta, por um período 
mínimo de 48h. 
Grupo D 
CARACTERIZAÇÃO: caso suspeito de dengue + presença de 
sinais de alarme de choque, sangramento grave ou disfunção 
grave de órgãos 
 
CONDUTA DIAGNÓSTICA: exames específicos são 
SEMPRE obrigatórios, mas não são essenciais para a conduta. 
Além disso, é obrigatório a realização de hemograma, dosagem 
de albumina e de transaminases. Deve ser realizado RX de 
tórax e USG de abdome. 
- Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: 
glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e 
ecocardiograma. 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO: o paciente de ser internado em UTI, até 
estabilização do quadro (no mínimo 48h). 
 
A reposição volêmica deve iniciar imediatamente com a fase de 
expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica, 
mesmo na ausência de exames complementares: 
20 ml/kg em até 20 minutos, em qualquer 
nível de complexidade 
 
Realiza reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de 
hematócrito em 2h. Estes pacientes necessitam ser 
continuamente monitorados. 
 
Repetir fase de expansão até 3x. 
1. Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de 
expansão, retornar para a fase de expansão do grupo C 
e seguir a conduta recomendada para o grupo. 
 
2. No caso de resposta inadequada, caracterizada pela 
persistência do choque, deve-se avaliar: 
A) Se o hematócrito estiver em ascensão, após a 
reposição volêmica adequada. Se sim, deve 
utilizar expansores plasmáticos (albumina 0,5-1 
g/kg). 
 
B) Se o hematócrito estiver em queda e houver 
persistência do choque, deve investigar 
hemorragias e avaliar a coagulação. 
- Na presença de hemorragia, transfundir 
concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia). 
- Na presença de coagulopatias avaliar 
necessidade de uso de plasma fresco (10 ml/kg), 
vitamina K endovenosa e crioprecipitado. 
- Transfusão de plaquetas nas seguintes 
condições: sangramento persistente não 
controlado, depois de corrigidos os fatores de 
coagulação e do choque, e com trombocitopenia 
e INR > 1,5 vezes o valor normal. 
 
C) Se o hematócrito estiver em queda com 
resolução do choque, ausência de sangramentos, 
mas com o surgimento de outros sinais de 
gravidade, observar: 
- Sinais de desconforto respiratório, sinais de 
insuficiência cardíaca congestiva e investigar 
hiperhidratação. 
Se presente, deve-se tratar com diminuição 
importante da infusão de líquido, uso de 
diuréticos e drogas inotrópicas, quando 
necessário. 
 
A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida à 
velocidade mínima necessária se: 
- Houver término do extravasamento plasmático; 
- Normalização da pressão arterial, do pulso e da perfusão 
periférica; 
- Diminuição do hematócrito, na ausência de sangramento; 
- Diurese normalizada; 
- Resolução dos sintomas abdominais. 
 
 
 
 
Considerações sobre o grupo C e D 
- Oferecer O2 em todas as situações de choque (cateter, 
máscara, Cpap nasal, ventilação não invasiva, ventilação 
mecânica) 
- O acompanhamento da reposição volêmica é feitA pelo 
hematócrito, diurese e sinais vitais. 
- Evitar procedimentos invasivos desnecessários, 
toracocentese, paracentese, pericardiocentese; no tratamento 
do choque compensado é aceitável catéter periférico de grande 
calibre; 
- Nas formas iniciais de reanimação o acesso venoso deve ser 
obtido o mais rapidamente possível. 
- Monitoração hemodinâmica minimamente invasiva, como 
oximetria de pulso, é desejável, mas em pacientes graves, 
descompensados, de difícil manuseio, os benefícios de 
monitoração invasiva como PAM, PVC, Svc02 podem suplantar 
os riscos. 
- O choque com disfunção miocárdica pode necessitar de 
inotrópicos.