IESC I

Prévia do material em texto

Basicamente temos que refletir sobre conceitos básicos, para entender todo o 
processo da necessidade de um cuidado aos indivíduos. Resta, portanto, questionamentos, 
do que vamos cuidar? Afinal, o que é saúde? e o que é doença? Parece bobeira perguntar, 
porém, esses conceitos mudaram com o tempo até chegar no que sabemos hoje, e neste 
tópico, irei abordar isso. 
 
Na Antiguidade, os povos entendiam a doença como um castigo divino, ou até 
mesmo espíritos sobrenaturais. As relações com o mundo natural se baseavam em uma 
cosmologia que envolvia deuses e espíritos bons e maus, e a religião, nesse caso, era o 
ponto de partida para a compreensão do mundo e de como organizar o cuidado. 
 
 
 Alguns autores consideram esse modelo incluso no anterior já citado. Mas de forma 
distinta ele aborda a medicina hindu e chinesa, também na Antiguidade, traziam uma nova 
forma de compreensão da doença. E basicamente a noção de que a saúde é um equilíbrio, 
foi o que deu origem a esta divisão, associando a ideia de “proporção justa ou 
adequada” com a saúde e a doença. 
A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século V a.C.), para 
quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença. Esse filósofo 
partilhava as ideias de Heráclito, para quem os opostos podiam existir em equilíbrio 
dinâmico ou sucedendo-se uns aos outros (Herzlich, 2004). A causa do desequilíbrio estava 
relacionada ao ambiente físico, tais como: os astros, o clima, os insetos etc. 
 
Hipócrates postulou a existência dos humores (bile amarela, bile negra, fleuma e 
sangue) para explicar o desequilíbrio a que o homem estava sujeito. Porém, a explicação 
empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a.C.). A tentativa dos primeiros 
Étic� n� prátic� médic�  
Conceit� d� saúd�  
Model� mágic�-religi�� o� xamanístic�  
Curiosidade adicional 
 Asclépio, ou Esculápio, era tido como o deus da Saúde e tinha como filhas Panaceia e 
Higeia. A primeira era considerada a deusa da cura e a ela se atribui o modo individual 
da medicina clínica. A segunda era considerada a deusa da harmonia dos homens com 
o ambiente, e de seu nome deriva-se o conceito de higiene. À deusa Higeia é atribuído o 
caráter de prevenção das doenças e a ideia de saúde coletiva. Entre os mais famosos 
higeus, ou seguidores de Higeia, destaca-se Hipócrates com seu tratado sobre os ares, 
as águas e os lugares (CASTRO; ANDRADE; MULLER, 2006). 
 Platão, Aristóteles e Demócrito acreditavam que o homem era formado pelo corpo e 
pela alma e que, desse modo, a relação com o meio afetava o seu estado de saúde. 
Model� holístic�  
Model� empíric�-raciona� (hipocrátic�)  
filósofos (século VI a.C.) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do 
universo e da vida, bem como para a saúde e a doença. 
 
 
O saber clínico, racionalizado e experimental, trouxe uma nova forma de 
compreender a saúde. Assim, o modelo biomédico tem como abordagem a patogenia e a 
terapêutica, classificando as doenças segundo forma e agente patogênico, sendo 
predominante na atualidade, e tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento e 
de toda a Revolução Artístico-Cultural, que ocorreram a partir do século XVI. 
 
- Descartes propôs que o corpo e a mente deveriam ser estudados de forma 
separada , sendo o corpo analisado pela medicina e a mente estudada pela religião e 
pela filosofia. 
 
 
E aqui os indivíduos começam a finalmente entender que a doença seria um 
desajuste nos mecanismo de funcionamento do corpo. O modelo biomédico focou-se, cada 
vez mais, na explicação da doença e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores, 
reduzindo a saúde a um funcionamento mecânico. Assim, surgindo a influências dos 
famosos Pasteur e Virchow em seus trabalhos com microorganismos. 
O homem é visto como corpo-máquina; o médico, como mecânico; e a doença, o 
defeito da máquina. A percepção do homem como máquina é datada historicamente com o 
advento do capitalismo. Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças 
Model� d� medicin� científic� ocidenta� (biomédic�)  
Curiosidade adicional 
O Método de Descartes definiu as regras que constituem os fundamentos do seu 
enfoque sobre o conhecimento: 
- não se deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado como tal; 
- separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam 
possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las; 
- condução do pensamento de forma ordenada, partindo do simples ao mais 
complexo; 
- necessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um 
argumento. 
começou a ser relacionada às situações ambientais; a causa das doenças passava a estar 
num fator externo ao organismo, e o homem era o receptor da doença. 
Outra teoria que surgiu foi a teoria dos miasmas , que foi a primeira proposta de 
explicação, dentro dos parâmetros da ciência , da associação entre o surgimento de 
epidemias e as condições do ambiente. Em suma, os miasmas seriam gases decorrentes 
da putrefação da matéria orgânica que produziam doenças quando absorvidos pelos 
seres vivos. E desta ideia, que parece simplória, surge a teoria microbiana que dizia que 
cada doença teria por agente causal um organismo específico, que poderia ser identificado, 
isolado e ter suas características estudadas. 
O cuidado, na concepção biomédica, está focado, segundo Foucault (1979), no 
controle do espaço social, no controle dos corpos. 
 
Na década de 1970 começou a ganhar força a concepção de saúde como um 
processo sistêmico que parte do conceito de sistema , que é entendido como “um conjunto 
de elementos, de tal forma relacionados, que uma mudança no estado de qualquer 
elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” 
Sendo assim, a ideia era incorporar o conceito com um todo, de contribuição de 
diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença, sendo contrária à visão 
unidimensional e fragmentária do modelo biomédico. Segundo essa concepção, a estrutura 
geral de um problema de saúde é entendidacomo uma função sistêmica, na qual um 
sistema epidemiológico se constitui num equilíbrio dinâmico . 
É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se o conjunto 
formado por agente suscetível e pelo ambiente, dotado de uma organização interna que 
regula as interações determinantes da produção da doença, juntamente com os fatores 
vinculados a cada um dos elementos do sistema. A imagem abaixo vai relacionar muito isso 
na cabeça, pois nela há uma consideração SISTÊMICA do que seria a causa da doença. 
 
 
Model� sistêmic�   
A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou na 
configuração da História Natural das Doenças (HND) , conhecido como modelo processual 
dos fenômenos patológicos. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e 
Clark, no ano de 1976, quando definiram história natural da doença como o conjunto de 
processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro 
lugar, passando da resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um 
defeito, invalidez, recuperação ou morte. 
 
Objetivo: 
- modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua 
regularidade 
- compreendendo as inter-relações do agente causador da doença, do hospedeiro da 
doença e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença. 
 
O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente 
qualitativa de todo o ciclo, dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do 
processo saúde-doença: 
● pré-patogênico : também considerado período epidemiológico, diz respeito à 
interação entre os fatores do agente, do hospedeiro e do meio ambiente 
● patogênico . corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo 
externo, apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. 
 
 
 
Iniciando desde os primórdios do desenvolvimento do país, antes da chegada de 
europeus em território brasileiro, os povos indígenas já habitavam há centenas de anos. 
Model� d� Históri� Natura� da� Doença� (model� processua�)  
Históri� da� política� d� saúd�  
Antecedente�  
Assim, dentro do meio em que eles viviam, existiam suas enfermidades e seus rituais de 
cura, mas com a colonização portuguesa tudo piorou, principalmente pelas “doenças de 
branco” , ocorrendo um proliferação em massa destas doenças nas quais os povo brasileiro 
não tinha proteção imunitária suficiente. E durante todo o período em que o Brasil esteve 
como colônia e império, não havia políticas públicas estruturadas . Além disso, o acesso 
a tratamentos e cuidados médicos dependia da classe social, ou seja, pessoas pobres e 
escravos viviam em condições duras e poucos sobreviviam às doenças que tinham. 
Outrossim, com a chegada da família real ao Brasil, em 1808, e a sua vontade em 
desenvolver o Brasil para que se aproximasse da realidade vivida em Portugal, mudou 
muita coisa no país, sendo uma das primeiras medidas a fundação de cursos 
universitários . Assim, aos poucos, os médicos estrangeiros foram substituídos por 
médicos brasileiros, ou formados no Brasil. No período ainda havia a ligação entre 
entidades religiosas e tratamentos de saúde era bastante forte. As Santas Casas de 
Misericórdia são uma dessas entidades que se destinaram a prestar assistência médica às 
pessoas. 
Após o processo de emancipação do Brasil em relação a Portugal, ocorreram 
poucas mudanças, D. Pedro II criou órgãos para vistoriar a higiene pública principalmente 
na nova capital brasileira, o Rio de Janeiro. A cidade, além de sofrer diversas mudanças 
urbanas, como calçamento de ruas e iluminação pública, também visava a higienizar o 
centro urbano. A higienização sanitária deveria ocorrer por conta das recorrentes endemias 
de febre amarela, peste bubônica, malária e varíola, doenças associadas à falta de 
saneamento básico e de higiene. Os esgotos, na época, corriam a céu aberto e o lixo era 
depositado em valas. Assim, o alvo da campanha pela saúde pública nesse princípio de 
século XIX foi estruturar o saneamento básico. 
 
O século XX no Brasil começou com uma perspectiva futurista de desenvolvimento 
nacional, a ideia de estar passando para uma nova “fase” trazia ar de esperança por parte 
da população e dos governantes. Em suma, entre 1900 e 1920, o Brasil ainda era refém 
dos problemas sanitários e das epidemias. Portanto, para a recepção dos imigrantes 
europeus, houve diversas reformas urbanas e sanitárias nas grandes cidades, como o 
Rio de Janeiro, em que houve atenção especial às suas áreas portuárias. Para o governo, o 
crescimento do país dependia de uma população saudável e com capacidade produtiva, 
portanto era de seu interesse que sua saúde estivesse em bom estado. 
Os sanitaristas comandaram esse período com campanhas de saúde, sendo um dos 
destaques o médico Oswaldo Cruz , que enfrentou revoltas populares na defesa da vacina 
obrigatória contra a varíola em 1904 – na época, a população revoltou-se com a medida, 
pois não foram explicados os objetivos da campanha e do que se tratavam as vacinas. Em 
1920, Carlos Chagas assumiu o cargo de Cruz, reestruturando ainda mais o Departamento 
Nacional de Saúde. 
 
Especificamente em 1923, a Lei Elói Chaves regulamentou as CAPS: Caixas de 
Aposentadoria e Pensão . Os trabalhadores as criaram para garantir proteção na velhice e 
na doença, um modelo restrito ao âmbito de grandes empresas e que possuíam 
administração própria para seus fundos. 
Primeir� moment� d� sécul� XX  
Décad� d� 20 � 30  
Posteriormente e devido à pressão popular, Getúlio Vargas ampliou as CAPS para 
outras categorias profissionais, surgindo então a previdência social, o IAPS: Instituto de 
Aposentadorias e Pensões , separadas por categorias profissionais. Ademais, em 1934, a 
nova constituição foi formulada pelo governo de Vargas, esta trouxe um marco de conceder 
novos direitos aos trabalhadores, como assistência médica e “licença-gestante”. 
 
Na Era Vargas as ações de saúde coletiva chegaram ao auge da política de saúde 
baseada no sanitarismo de campanha, que basicamente é orientar a população quanto àhigiene, saneamento e derivados. 
 
Ocorreram, a Consolidação das Leis Trabalhistas de 1943, a CLT , determinando 
aos trabalhadores de carteira assinada, além do salário mínimo, também benefícios à 
saúde. E dez anos depois, frente à necessidade da grande maioria da criação de uma 
instituição que regulamente a saúde da população, foi criado o Ministério da Saúde, pelo 
presidente da República, Carlos Luz, Lei n. 1.920, de 25 de julho, cujo foco era 
principalmente no atendimento em zonas rurais, já que nas cidades a saúde era privilégio 
de quem tinha carteira assinada. 
A partir do final dos anos 1950, inicia–se no Brasil um novo processo de 
transformações caracterizado por um movimento de “modernização” do setor de saúde . 
Esse movimento insere–se no processo de modernização de toda a sociedade brasileira, 
que pode ser entendido como aprofundamento do desenvolvimento capitalista , tendo 
como objetivo fundamental a plena realização da lógica de eficiência da produção de bens e 
serviços. 
 
‘ Agora neste período ocorreram alguns fatos muito relevantes: 
 
- Promulgada a Lei Orgânica da Previdência Social em 1960 
 
Padronizou a lista de serviços de saúde a que todos na teoria teriam direito, 
independente do IAPS que fossem filiados. Buscou também abranger o máximo de 
trabalhadores possíveis, menos os trabalhadores rurais e domésticos, sendo necessário a 
criação do Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (FUNRURAL) em 1963, sendo 
assim, incorporados ao sistema. 
 
- 3ª Conferência Nacional de Saúde ocorreu no final de 1963 
CAPS IAPS 
- Organizada por 
trabalhadores da empresa. 
- As contribuições eram 
bipartite, envolvendo patrão e 
funcionários. 
- Gestão 100% privada 
- Organizada por categoria 
profissional. 
- As contribuições eram 
tripartite, envolvendo agora o 
governo. 
- Gestão semipública 
Décad� d� 40 � 50  
Décad� d� 60 � 80  
Apresentou diversos estudos sobre a criação de um sistema de saúde. Houve duas 
bandeiras principais nessa conferência: 
● A criação de um sistema de saúde para todos, o direito à saúde deveria ser 
universal; 
● A organização de um sistema descentralizado, visando ao protagonismo do 
município. 
 
Além disso, afirma que a ditadura militar, iniciada em março de 1964, sepultou a 
proposta poucos meses depois. Passou-se a enxergar a atenção primária de pacientes 
cada vez mais como responsabilidade dos municípios; os casos mais complexos eram 
responsabilidade dos governos estadual e federal. 
 
- Unificação dos IAPs em 1967 
 
Em seu lugar foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) gerando 
um mercado para as ações que serão produzidas pelas empresas vendedoras de serviços 
médicos e fortalece o movimento de privatização do setor. Porém, de um lado existia a 
baixa capacidade de controle sobre os prestadores de serviços 
Diante disso, nos anos 1970, consolidou-se a posição hegemônica da Previdência 
Social. A aceleração do crescimento da atenção médica da Previdência e o esvaziamento 
da “saúde pública” levam ao esgotamento do modelo e à busca de alternativas 
racionalizadoras de extensão de cobertura a um custo suportável pelo sistema, aparecendo, 
então, várias experiências, principalmente em áreas que interessavam menos à iniciativa 
privada. 
 
- Medicina comunitária 
 
Surgiram os primeiros projetos–piloto de medicina comunitária , realizados por 
instituições acadêmicas e Secretarias de Saúde, e as primeiras experiências de 
municipalização da saúde . Nesses espaços de construção da medicina comunitária, foi 
gestado e difundido o movimento sanitário. Esse movimento, coordenado por grupos de 
intelectuais localizados em espaços acadêmicos e institucionais, articulados com partidos 
políticos de esquerda, constituiu–se na base político–ideológica da reforma sanitária 
brasileira. Em 1972, são iniciados, na saúde de Montes Claros, região Norte do estado de 
Minas Gerais, estudos e um projeto experimental com objetivo de encontrar modelos de 
extensão de cobertura, acompanhado pelos Ministérios da Saúde e da Previdência Social. 
 
- Criação do Ministério da Previdência Social, em 1974 
E frente às dificuldades encontradas nas grandes reformas administrativas na 
administração pública federal marcaram a criação do Ministério da Previdência e 
Assistência Social (MPAS) . 
 
- Em 1975, Lei n. 6.229, sobre a organização do Sistema Nacional de Saúde 
(SNS) 
 
Foi uma tentativa de institucionalização e racionalização do modelo vigente, sem, 
entretanto, enfrentar as contradições fundamentais do sistema. No mesmo ano, foi criado o 
Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass) , que foi 
implementado a partir de 1977, abrangendo a região Nordeste do país. A concepção do 
Piass implicou a necessidade de integração sistêmica de quatro Ministérios (Saúde, 
Previdência, Interior e Planejamento) e de várias instituições prestadoras de serviços. Já 
emergiram críticas ao sistema de saúde e sinalizava-se a crise do financiamento com o fim 
do “milagre econômico” brasileiro. 
 
- Em 1977, foi criado o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social 
(Sinpas) e Inamps (Instituto de Assistência Médica e Previdência Social) . 
 
Estes buscavam modernizar, racionalizar a formação e instituição de políticas 
públicas, pretendendo articular as ações de saúde entre si. Este período foi marcado pela 
grave crise financeira, essas crises e o processo de redemocratização do país 
determinaram novos rumos nas políticas públicas e fizeram surgir, na arena sanitária, 
sujeitos sociais que propugnavam um modelo alternativo de atenção à saúde. 
 
 
- Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, em Alma–Ata 
(Cazaquistão, antiga União das Repúblicas Socialistas Soviéticas – URSS) 
 
Datando de 1978, a conferência buscou, “expressando a necessidade de ação 
urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da saúde, do 
desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do 
mundo”, formulou a Declaração de Alma–Ata. 
 
- E para por fim nestas duas décadas conturbadas, em 1979, o Piass expandiu–se 
para todo o território nacional, adaptando–se o modelodo Nordeste às 
peculiaridades de cada região do país. O Piass talvez tenha sido a primeira 
grande experiência brasileira de extensão de cobertura , a baixo custo e com 
integração interinstitucional. 
 
Logo em 1980 foi criado o Prevsaúde , que incorpora o ideário do Piass como 
componente rural e avança, principalmente, no tocante a uma nova política de 
financiamento. Representa ainda um reconhecimento oficial da necessidade de 
reformulação de prioridades e alteração de uma política de saúde que mantenha em 
funcionamento um sistema caótico, elitista e corruptor. 
Ademais, os secretários estaduais de saúde criaram, em fevereiro de 1982, o 
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) , elegeram–se, em pleitos 
diretos, vários governadores de oposição ao regime militar e, com eles, passaram a ocupar 
espaços políticos e técnicos importantes nas Secretarias Estaduais de Saúde, participantes 
do movimento sanitário. 
Ainda em 1982, o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no Âmbito da 
Previdência Social retoma as ideias de eficiência gerencial, já consolidadas, 
restabelecendo–se estratégias ainda mais interessantes à iniciativa privada. A crise aguda 
da Previdência Social fez surgir, em 1983, no plano político–institucional, o Conselho 
Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária (Conasp) , que teve nas Ações 
Integradas de Saúde (AIS) um de seus pilares. As Ações Integradas de Saúde foram 
Décad� d� 80 � 90  
implantadas em 1983 como um programa de atenção médica para áreas urbanas, em uma 
cogestão entre o Inamps e as Secretarias Estaduais de Saúde. Entretanto, superando as 
características que poderiam torná–las mais um programa especial, converte–se em uma 
estratégia de reorganização do sistema de saúde. 
Em março de 1986, ocorreu o evento político–sanitário mais importante da segunda 
metade do século, a VIII Conferência Nacional de Saúde . Nessa Conferência foram 
lançadas as bases doutrinárias de um novo sistema público de saúde, e tinha como temas 
oficiais: 
1) Saúde como Dever do Estado e Direito do Cidadão; 
2) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde; 
3) Financiamento Setorial (presidente José Sarney, 1985–1990). 
 
Essa Conferência teve desdobramentos imediatos em um conjunto de trabalhos 
técnicos desenvolvidos pela Comissão Nacional de Reforma Sanitária que serviriam de 
base à elaboração da Seção da Saúde da Constituição Federal de 1988. Em 1987, com a 
assistência médica ainda no Inamps, foi implantado, no Executivo Federal, um arranjo 
institucional denominado de Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds) , que 
tentou incorporar, em seu desenho, alguns dos elementos centrais da proposta da reforma 
sanitária: a universalização, a descentralização pela via da estadualização e a 
democratização das instâncias gestoras. O Suds foi, portanto, contemporâneo da 
Constituinte. E por fim, em 1988, foi criado o Conselho Nacional de Secretários 
Municipais de Saúde (Conasems) – uma entidade que teve expressiva participação e 
igual importância do CONASS e do Ministério da Saúde na criação e na consolidação do 
SUS. 
A Constituição Federal de 1988 foi o primeiro documento a colocar o direito à 
saúde definitivamente no ordenamento jurídico brasileiro. Esta determina que o sistema de 
saúde pública deve ser gratuito, de qualidade e universal, isto é, acessível a todos os 
brasileiros e/ou residentes no Brasil. O Sistema Único de Saúde foi regulado posteriormente 
pela lei 8.080 de 1990, em que estão distribuídas todas as suas atribuições e funções como 
um sistema público e pela lei 8.142, também de 1990, que dispõe sobre a participação da 
comunidade, gestão e financiamento do SUS. Você poderá ler sobre o SUS em diversos 
outros textos na nossa trilha sobre saúde pública. 
 
 
A implementação do SUS se deu no início do ano da posse de Fernando Collor de 
Mello, que teve uma política neoliberal e não se comprometeu com a reforma sanitarista. 
Mesmo diante disso, em 1990, foi aprovada a Lei Orgânica do SUS (Lei 8.080/90) . Porém, 
o projeto em si só deu início em 1992, após a saída de Collor do poder. 
 
- Lei 8.080/90: firmou os papéis institucionais de cada esfera governamental no plano 
de gestão, estrutura de financiamento e as regras de fundo de saúde. 
 
Ademais, diante da ausência na Lei de obrigatoriedade da participação da 
comunidade do processo, o movimento sanitário pressionou o poder legislativo, para 
formular uma nova lei, a Lei 8.142 . Esta dispõe diretamente sobre a participação da 
comunidade na gestão do SUS, instituindo assim os Conselhos de Saúde. 
- Lei. 8.142/90: aborda, dentre outras, as questões das Conferências de Saúde, e 
define os pré-quesitos para que Municípios e Estados possam receber os repasses 
da União de forma regular e automática, quais sejam: 
a. Conselho de Saúde (participação da sociedade na administração do SUS) 
b. Fundo de Saúde (identidade e gestão específica dos recursos para saúde) 
c. Plano de Saúde (atuação planejada para produzir transformação) 
d. Relatório de Gestão (sistema de controle e avaliação) 
e. Comissão de PCCS para profissionais de saúde (política de recursos 
humanos) 
f. Aplicação de recursos orçamentários próprios em saúde (co-participação 
responsável no financiamento do SUS) 
Décad� d� 90  
Com o decorrer da década de 90, políticas foram formuladas para tentar uma 
descentralização segura e eficiente. Foram feitas então as Normas Operacionais do SUS , 
e dentro deste período foram modificadas 4 destas normas: 
 
 
Porém, estas normas não tiveram muita aplicabilidade à prática, neste sentido, 
surgiu o Pacto pela Saúde, em busca de responder aos desafios da gestão organizacional 
do sistema. Assim, foram definidas três dimensões no Pacto pela Saúde em 2006: 
 
NOB-SUS 91 teve como objetivo disciplinar e padronizar os fluxos financeiros entre as 
esferas do governo 
NOB-SUS 92 buscava não só definir uma base concreta de operação do SUS para 
1992 mas também constituir novo referencial para o permanente 
desenvolvimento do Sistema nos próximos anos 
NOB-SUS 93 procurava restaurar o compromisso com a implementaçãodo SUS, 
após o caos do Collor 
NOB-SUS 96 tentou consolidar o modelo da gestão descentralizada, buscando 
aprimorar a autonomia municipal 
Pacto em defesa do SUS 
 
Pacto pela vida 
 
Pacto pela gestão 
 
 
 
 
Antes da Constituição de 1988, o acesso aos principais serviços de saúde públicos 
restringia-se aos trabalhadores formais que pagavam a previdência, cuja assistência ficava 
a cargo do Ministério da Previdência Social (INAMPS) . A organização da saúde era 
fragmentada e centralizada , ou seja, gerida pelo Governo Federal e apenas executada 
pelos municípios, independentemente das diferentes demandas de saúde, sem levar em 
consideração as distintas características populacionais e culturais das regiões do país. 
Além disso, havia uma baixa cobertura assistencial, com dificuldades de acesso a consultas 
e procedimentos. 
O financiamento era essencialmente por produção, e a atenção à saúde era feita 
predominantemente nos hospitais, sendo o foco essencialmente curativo, sem um vínculo 
preventivo ao longo do tempo. Neste contexto, no Brasil e no mundo, a partir dos anos 
1980, os movimentos de reforma sanitária eram muito fortes, com o objetivo de modificar a 
organização e o conceito de saúde. Em 1986, na 8ª Conferência Nacional de Saúde em 
Brasília, a Reforma Sanitária Brasileira atinge seu momento apical, quando discutiu a crise 
da saúde e os novos rumos para ela com diferentes segmentos da sociedade brasileira, tais 
como profissionais, estudantes e entidades da área da saúde, movimentos e instituições 
sociais, sindicatos, lideranças políticas e pessoas de diferentes classes e segmentos 
sociais. 
Nesse momento, consolidam-se as ideias que viriam a ser a base do texto 
constitucional (artigos 196 a 200) da Constituição de 1988. Definiu-se o conceito de que 
saúde é um direito do cidadão, formando as primeiras ideias de um sistema único, público e 
integrado com mobilização social. Todos os conceitos relacionados à unificação do serviço 
de saúde foram influenciados pelos resultados dessa conferência. 
 
Falando da forma que eu entendi 
‘Vamos lá, que eu sei que é muita coisa, respira e vamos contextualizar tudopra deixar 
mai fixo. 
 
 
Sistem� Únic� d� Saúd� (SUS)  
Base� jurídica� � operacionai�  
 
 
 
 
 
A Portaria GM/MS n. 2.203, de 5 de novembro de 2006 , cria a Norma Operacional 
Básica do SUS – NOB–SUS/96 – é um dos principais alicerces do SUS, firmando uma 
política de municipalização. Essa norma operacional instituiu a gestão plena do sistema 
municipal e a gestão plena da atenção básica e redefiniu as responsabilidades da União e 
dos estados. 
● Constituição de 1988: 
- Art.° 196 a saúde é um direito de todos e dever do estado, grantido diante de 
pooliticas sociais e economicas que visem a redução do risco da doença 
- Art° 195: a seguridade social será´financiada por toda a sociedade de forma direta 
ou indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos orçamentos da 
União do Estados, do distrito Federal e dos Municípios. 
 
● Lei 8080/90: conceito de saúde, condições para a promoção de saúde 
- Lei 
fazem parte: centros e postos de saúde e UBS, hospitais, laboratórios, hemocentros. 
 
 
- Universalidade (garante a saúde para todo mundo) 
- Equidade (tratar das desigualdades fornecendo um equilíbrio) 
- Integralidade (um todo indivisível e dentro da comunidade) 
 
- Regionalização: o Brasil é um país continental e possui perfis epidemiológicos 
bastante diferentes. Para tanto, o SUS deve se adaptar e estar organizado 
diferentemente em cada região de um determinado estado ou cidade. Dessa forma, 
o serviço de saúde delimita as comunidades onde vai atuar, assim fortalecendo a 
autonomia para definir suas prioridades. 
- Hierarquização: os serviços devem ser organizados e hierarquizados em 3 níveis 
de complexidade crescente: atenções primária (ou básica), secundária e terciária. 
 
 
- Resolubilidade: os serviços devem estar capacitados para enfrentar e resolver os 
problemas de saúde, individuais ou de impacto coletivo, até o nível de sua 
competência; 
Princípi� doutrinári�  
Princípi� organ�ativ�  
Implicações da regionalização e da hierarquização: 
● maior conhecimento dos problemas de saúde da população 
● favorecendo ações de vigilância epidemiológica e sanitária 
● controle de vetores 
● educação em saúde 
- Descentralização: é a redistribuição das responsabilidades entre os vários níveis de 
governo (municipal, estadual e federal) quanto às ações e aos serviços de saúde, 
com base na ideia de que, quanto mais perto do fato a decisão for tomada, maior 
será a chance de acerto. A descentralização reforça o poder municipal no processo 
de gestão da saúde. 
 
 
- Participação social: entende que a população, por meio de entidades 
representativas, deve participar do processo de formulação das políticas públicas de 
saúde e do controle da sua execução em todos os níveis de governo. 
 
 
- Complementaridade do setor privado: o SUS deve contratar os serviços privados 
quando os públicos forem insuficientes. 
 
É aquele nível de um sistema de serviço de saúde que oferece a entrada no sistema 
para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa no 
decorrer do tempo, fornece atenção para todas as condições. 
 
 
Os princípios gerais da APS têm base na Declaração de Alma-Ata e podem ser 
resumidos em 4 atributos essenciais: 
- Acesso: traz a ideia de não impedir a entrada do paciente ao serviço , enquanto 
acessibilidade diz respeito à oferta de serviços , a capacidade de o usuário obter 
cuidados de saúde sempre que necessitar, de maneira fácil e conveniente. 
Implicações da descentralização: reforço do poder municipal (municipalização da 
saúde) – municípios têm a maior responsabilidade na promoção das ações de saúde; 
Implicações da participação social: participação social nos Conselhos de Saúde 
(representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores de 
serviços) e nas Conferências de Saúde (definição de prioridades e linhas de ação sobre a 
saúde); 
Atençã� primári� à saúd�  
 Segundo a Declaração de Alma-Ata : “Os cuidados primáriosde saúde são 
cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, 
cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance 
universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a 
um custo que a comunidade e o país podem manter em cada fase de seu 
desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte 
integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o 
foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. 
Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com 
o sistema nacional de saúde pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais 
proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o 
primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.” 
- Integralidade: Trata-se da capacidade da equipe de saúde em lidar com o amplo 
espectro de necessidades em saúde do indivíduo, da família ou das comunidades, 
resolvendo-os em até 85% das vezes ou referindo-os a outros níveis de atenção à 
saúde conforme a necessidade. 
- Longitudinalidade: é uma relação personalizada entre usuário e serviço de saúde 
que se estabelece ao longo do tempo, independentemente do tipo de problemas de 
saúde ou mesmo da presença de um problema de saúde. 
- Coordenação do cuidado: atributo essencial para a obtenção dos outros aspectos, 
é considerada a capacidade de integrar todo cuidado que o paciente recebe em 
diferentes pontos, por meio do gerenciamento e da coordenação entre os serviços. 
É, portanto, um estado de harmonia por meio de uma ação ou um esforço comum. 
 
 
 
 
- Orientação familiar: corresponde à responsabilização, por parte da equipe de 
determinado número de famílias que vivem num território definido. As ações de 
abordagem familiar requerem a realização de intervenções personalizadas na família 
considerando a estrutura e o ciclo de vida familiar; 
- Orientação comunitária: diz tanto quanto o uso de habilidades clínicas, 
epidemiológicas e sociais para abordar os problemas mais prevalentes específicos 
daquela população adscrita a determinada equipe quanto ao envolvimento da 
comunidade na tomada de decisão (controle social como nos conselhos e 
conferências de saúde); 
- Competência cultural: capacidade de as equipes de saúde e das organizações de 
cuidados de saúde de compreender e responder às necessidades da sua população 
adscrita considerando os aspectos culturais e linguísticos trazidos pelos usuários 
nas demandas de cuidados de saúde. 
Entre 1980-1990: Ampliação da oferta de ações e serviços de saúde na atenção básica, 
expandindo a cobertura. 
 
1983-1987 
- Ações Integradas de Saúde (AIS) , enquanto projeto interministerial (Saúde, 
Previdência e Educação), por meio de convênios entre a União, estados e 
municípios , com o estabelecimento de recursos financeiros. O conjunto de ações e 
serviços de saúde desenvolvido, por meio das AIS, ia além da assistência médica, 
pois se estruturava, em sua maioria, a partir do reconhecimento das necessidades 
da população, com uma perspectiva de atuação em território delimitado. A 
integração era o princípio estruturante da organização dos serviços. 
Históric� d� APS n� Brasi�  
 
1987- 1988 
- As AIS foram substituídas pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde 
(SUDS) , ficando sob a responsabilidade do Ministério da Saúde (MS) e do Ministério 
da Previdência e da Assistência Social (MPAS) até a criação e o início da 
operacionalização do SUS (1988/1990). 
 
1990-1994 
- Com base em experiências internacionais e nacionais, foi instituído o Programa 
Nacional de Agentes Comunitários de Saúde (PNACS) pelo MS, por meio da 
publicação do Manual do Agente Comunitário de Saúde (ACS) pela Fundação 
Nacional de Saúde. 
- O PNACS, em 1992, passou a ser denominado como Programa de Agentes 
Comunitários de Saúde (PACS) . Aqui, a unidade programática e de cobertura, em 
saúde, é a família, e não o indivíduo em sua singularidade. O indicador de cobertura 
era o número de famílias cadastradas pelo programa. A partir de então, as 
demandas por ampliação das ações relacionadas à atenção básica marcavam o 
cenário da situação de saúde do país. 
- Diante do exposto e, sob a justificativa de que havia uma necessidade de ampliar a 
interiorização do SUS, foi publicada a Portaria nº 692/1994 , que dispunha sobre a 
criação, enquanto metas do MS , do Programa de Interiorização do Sistema 
Único de Saúde (PISUS) e do Programa de Saúde da Família (PSF) . O PISUS foi 
implantado, prioritariamente, nos municípios dos estados da Amazônia Legal. E, o 
PSF seria um modelo de atenção para todo o país, que daria prioridade não só à 
assistência médica individual, mas também às ações de promoção e proteção da 
saúde. E, sua operacionalização ocorreria por meio do trabalho em equipe, 
minimamente composta por: 
» 01 médico; 
» 01 enfermeiro; 
» 01 profissional de nível médio em enfermagem (técnico ou auxiliar) e; 
» Agentes Comunitários de Saúde – ACSs (sem estabelecer o quantitativo, 
por equipe). 
 
É importante enfatizar que o PSF introduziu o processo de territorialização , com a 
adscrição da população e a delimitação do território para a atuação de cada equipe. Cabe 
ressaltar que o PSF, até 1996, havia sido implantado em poucos municípios. A situação 
começou a mudar após a publicação da NOB/96 , que explicitava, entre outros 
dispositivos, as bases para reordenação de um novo modelo de atenção à saúde e 
estabelecia a forma de financiamento da ABS (Atenção Básica em Saúde) , 
especificamente do PACS e do PSF, por meio da criação do PAB (Piso da Atenção 
Básica) , cujo cálculo seria de base populacional para o montante de recursos financeiros 
federais que seriam repassados aos municípios, exclusivamente para os procedimentos e 
ações da ABS . 
 
Antes de 1996, ou seja, em 1995, os dois programas “PACS” e “PSF” saíram da gerência 
da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) para a gerência da Secretaria de Assistência 
à Saúde (SAS/MS)1997 
- Dada a importância dos respectivos programas, a Portaria nº 1.886/97 , em suas 
disposições, reconhece o PACS e o PSF como “importante estratégia” para o 
aprimoramento e a consolidação do SUS. Assim, resolve aprovar as normas e 
diretrizes dos programas, com vistas a regulamentar a implantação e 
operacionalização dos mesmos. Devido à expansão do PSF, de forma significativa, o 
PACS passou a apresentar uma redução gradativa da sua cobertura sem, 
evidentemente, reduzir a cobertura populacional, que passava a ser atendida pelo 
PSF . 
 
 
1998 
- Devido à necessidade de readequar as orientações aos municípios e 
instrumentalizá-los quanto à organização do sistema de saúde devido à ampliação 
da cobertura da ESF, o MS publicou a Portaria nº 3.925/98 , que dispõe sobre a 
criação do Manual para a Organização da Atenção Básica no SUS , 
estabelecendo o conceito de Atenção Básica em Saúde (ABS) , definido como 
sendo um conjunto de ações de caráter individual e coletivo, sendo o primeiro nível 
de atenção do sistema de saúde; e, assumiu que, entre as estratégias existentes no 
SUS de reorientação do modelo de atenção, a Estratégia Saúde da Família seria 
considerada como “estratégia prioritária da saúde”. 
 
- No mesmo ano, 1998, foi criado o SIAB (Sistema de Informação da Atenção 
Básica) pelo DATASUS . Esse sistema tem passado por frequentes reformulações. 
Assim, ao longo dos anos, a ABS passou a ter uma crescente necessidade, devido à 
continuidade da sua expansão (incluindo os municípios de médio e de grande porte), 
de outros instrumentos oficiais que a respaldassem em suas modificações, tais 
como portarias, normas, etc.. Houve uma vasta publicação, pelo MS, desses 
instrumentos, cujos conteúdos se apresentavam de forma desagregada, dificultando 
a compreensão pelos gestores, trabalhadores e cidadãos. 
 
2006 
- Diante desses fatos, ocorreu um movimento que agregou atores sociais e políticos 
envolvidos direta e indiretamente com a ABS, e, após inúmeras discussões ao longo 
do tempo, houve uma mudança de posição da ABS através do MS, que a 
transformou em uma Política Nacional . Em 2006, ocorreu a publicação da 
Portaria nº 648/2006 , que dispõe sobre a criação da Política Nacional de Atenção 
 
A partir da NOB/96, os gestores municipais demonstraram maior interesse pela 
implantação dos programas, que começou a apresentar uma rápida expansão, com 
tendência crescente, principalmente nos municípios de pequeno porte. 
Considera-se que, a partir da publicação da Portaria nº 1.886/97, o Programa de Saúde 
da Família passou a ser oficialmente uma estratégia de mudança de modelo de 
atenção à saúde, a partir da ABS, e recebeu a denominação de Estratégia Saúde da 
Família (ESF) . 
Básica (PNAB) . Esta portaria redefiniu a ABS, incorporou os princípios e diretrizes 
do Pacto pela Saúde e ratificou a ESF enquanto estratégia de mudança do modelo 
de atenção à saúde do país . 
 
2011 
- Com vistas à necessidade de revisão e adequação de normas nacionais ao atual 
momento de desenvolvimento da ABS, além da consolidação da ESF como 
prioritária para reorganização da ABS, ocorreu a publicação da Portaria nº 2.488 de 
21/10/2011 , que no seu Art. 1º “Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, com 
vistas à revisão da regulamentação de implantação e operacionalização vigentes, 
nos termos constantes dos Anexos a esta Portaria” (BRASIL, 2011a). A portaria 
conta com três anexos: 
» Anexo I: Disposições gerais sobre a Atenção Básica e dos princípios e 
diretrizes gerais da Atenção Básica; 
» Anexo II: Apresenta o que deverá conter no projeto de implantação das 
equipes de Saúde da Família e/ou equipes de saúde bucal, equipes de agentes 
comunitários, das equipes de atenção básica para populações específicas e dos 
Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF); 
» Anexo III: trata da solicitação retroativa de complementação dos incentivos 
financeiros. 
 
 Ainda falando de grandes marcos e avanços do SUS, não podemos deixar de 
mencionar o e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB). O Departamento de Atenção Básica 
(DAB) da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde, diante das novas 
diretrizes apontadas pela PNAB, está movendo esforços para a implantação de um SUS 
eletrônico, partindo da reestruturação do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), 
objetivando a melhora na qualidade da informação em Saúde. O novo Sistema de 
Informação em Saúde da Atenção Básica (SISAB) moderniza a plataforma tecnológica por 
meio do software e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB)