Câncer Gástrico

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Câncer Gástrico - CaG 
Breve Anatomia 
 
Epidemiologia 
 5° neoplasia maligna mais comum do Mundo 
 2° tumor do TGI mais frequente no mundo 
 4° causa de morte por câncer no Brasil 
 5° maior incidência no Brasil, sendo 4° mais comum em homens e 6° no sexo feminino. 
 Sexo masculino 2:1, mais comum após 50 anos, com pico aos 70 anos 
 Tipo histológico mais frequente - Adenocarcinoma ( 95%) e subdivide-se em 2 grupos morfológicos 
 Outros tipos histológicos (5%): linfoma, tumor estromal gastrointestinal (GIST), neoplasias 
neuroendócrinas e sarcomas. 
 Tipo Intestinal 
 Fatores de Risco Multifatoriais 
 Alimentos: excesso de sal e defumados (nitrosaminas) 
 H. Pylori → gastrite crônica → gastrite atrofia →metaplasia intestinal – 90% dos pacientes com CaG 
tipo intestinal tem a bactéria na mucosa adjacente (não significa que quem tem H.plory vai ter 
câncer gástrico, mas há uma relação). 
 Gastrectomia subtotal prévia (geralmente após 10 anos) por doença péptica – 
o Esse procedimento não é mais habitual – era comum para tratar úlcera gástrica 
o Indicações para gastrectomia em doença benigna- Perfuração, sangramento incontrolável 
por via endoscópica e estenose. 
 Condições pré-cancerosas 
o Gastrite crônica 
o Gastrite atrófica 
 
 O estômago é a parte expandida do 
sistema digestório entre o esôfago e o 
intestino delgado. 
 É um órgão especializado no acúmulo do 
alimento ingerido. Ele prepara química e 
mecanicamente para a digestão e 
passagem para o duodeno. 
 Tem correlação direta com o baço, colón 
transverso e posteriormente com o 
pâncreas e o fígado. 
 É dividido em regiões: cárdia, fundo, 
corpo, antropiloro e piloro. 
 
 
 
o Acloridria 
o Anemia perniciosa (aumenta em 18% - falta de B12) 
o Metaplasia intestinal 
o Doença de Menetrier ou gastrite hipertrófica – espoliação de albumina: hipertrofia das pregas do 
fundo e corpo gástrico, além da hipersecreção da mucosa. 
 Pólipos gástricos: apenas 10% são adenomas (pré-malignos) 
 Tabagismo (1,5 – 3x risco) 
 Tipo sanguíneo A (1-2x risco – não está muito bem esclarecido) 
Carcinogênese 
 
 
Tipo difuso – 
Fatores de Risco 
 Não possui lesão precursora 
 Hereditariedade – Fator de risco maior para Síndrome do Ca G tipo difuso (células em anel de 
sinete) 
o Mutação gene CDH1 – codifica a proteína de adesão celular da E-caderina 
o Também tem risco associado de desenvolver Ca lobular de mama (60%) 
 
 
 
 Avaliação da Oncogenética – quando vai pedir uma avaliação genética 
o CA gástrico difuso em pacientes <40 anos 
o 2 parentes de 1° ou 2° grau, sendo que um deles teve câncer tipo difuso com < 50 anos. 
o 3 parentes de 1°ou 2° grau independente da idade 
o Ca gástrico/mama, sendo um diagnóstico <50 anos. 
 
O seguimento com Endoscopia Digestiva Alta é ineficiente devido à disseminação submucosa do tumor. 
Gastrectomia total profilática deve ser recomendada, a partir dos 18 anos, se constatada a mutação (ideal 
ser o mais antes possível). 
 
 
 
 
 
Câncer precoce e avançado – 
termos em relação à lesão da 
parede gástrica e não do TMN 
 
 Classificação Histológica - LAURÉN 
 Permite avaliar o prognóstico e tipo do procedimento cirúrgico a ser realizado 
 
 
Tipo Intestinal 
o Predomina o epitélio glandular 
semelhante ao intestino. 
o Há coesão celular 
o Normalmente o tumor é bem delimitado 
o Bem ou moderadamente diferenciado 
o Mais no ⅓ distal 
o Relacionado a fatores ambientais 
o Melhor prognóstico 
o Gastrectomia parcial 
 
Tipo Difuso 
o Predomina células espalhadas com 
infiltração extensa e difusa da parede 
gástrica. 
o Pouca coesão celular 
o Indiferenciado, produtor de mucina 
(célula em anel de sinete). 
o Mais no ⅓ proximal 
o Relacionado a fatores genéticos 
o Mais em jovens e prognóstico reservado 
o Gastrectomia total sempre que possível 
 
Há também o tipo misto: associação dos 2 
Quadro Clínico 
 Tríade: dor epigástrica com piora progressiva (80%) + emagrecimento + anemia → demonstra 
doença avançada. 
o Diferente da dor epigástrica péptica - não há periodicidade e não melhora com alimentação 
 Sinais de obstrução alta - Náuseas e vômitos 
 Fase inicial é frustro e se confundem com os de outras doenças péptica 
 O tempo médio de sintoma é de 13 meses 
 Demonstra doença metastática 
o Linfonodo de Virchow e Linfonodo de Irish → drenagem linfática da cisterna de quilo para o 
ducto torácico que desemboca na VSE 
o Prateleira de Blummer: sinal de escada no exame retal que indica tumor com metástase 
peritoneal, na bolsa de Douglas (extensão retouterina da cavidade peritoneal). 
o Nódulo de Maria José (periumbilical – aflora no umbigo via ligamento redondo proveniente 
da veia umbilical) - indica metástase peritoneal 
 Diagnóstico/ Estadiamento 
 Endoscopia digestiva alta (EDA) e biópsia em paciente com a tríade ou suspeita. A EDA é capaz de 
identificar a tumoração, localização, extensão e permite a obtenção de material histológico para 
análise patológica. 
 TC – imagens Dorvalino (Estadiamento) 
 Ecoendoscopia: (avalia o T e classifica em precoce ou avançado) 
 Ressonância Magnética - (Estadiamento) 
 PET – CT: usado mais para estadiamento – não é um bom método para o câncer do tipo difuso (as 
células tumorais com células indiferenciadas não absorvem tanta glicose) 
 Laparoscopia – diagnóstico ou e terapêutico e também pode fazer Estadiamento. 
 
Classificação 
 O termo não se refere ao estadiamento, se refere à 
infiltração e lesões na parede gástrica. 
 Têm as 4 camadas (≠ do esôfago que não tem a serosa) 
 Precoce: lesão restrita a mucosa e submucosa – 
 Avançado: ultrapassa a submucosa – invade a muscular 
e/ou serosa 
 
Classificação endoscópica para o câncer gástrico precoce 
 Importância para musectomia (+ em países orientais) 
 Classificação da Sociedade Japonesa de Endoscopia para Ca 
Gástrico Precoce – tem como rotina a endoscopia como 
método de rastreamento 
 Tipo I – Protuso (polipoide) 
 Tipo II 
o IIa – superficial elevado 
o IIb – superficial plano 
o IIc – superficial deprimido 
 Tipo III – ulcerado 
Classificação endoscópica para o câncer gástrico avançado – classificação de BORMANN 
 
 
 
 
Infiltração na serosa – aspecto de bota de couro (fica 
rígido) 
Estadiamento do CA G 
Tratamento 
 Mucosectomia – tratamento endoscópico do câncer gástrico precoce – ressecção local (pode ser feito em 
CA de esôfago e de cólon). 
o Indicações clássicas – dificilmente terá o envolvimento linfonodal 
 T1 (mucosa, submucosa) 
 Bem diferenciado 
 Não ulcerado 
 Tamanho até 2 cm 
 Extensa ressecção (tratamento padrão é sempre cirúrgico) 
 Tumores distais – gastrectomia radical subtotal – margem macro de 6 cm 
 Tumores proximais (fundo ou corpo alto) – gastrectomia total 
 Em todos os casos associar omentectomia e retirada da serosa pancreática 
 Tumores indiferenciados ou em células anel de sinete (alta incidência de tumores sincrônicos e 
grande extensão pela submucosa)- gastrectomia total. 
Gastrectomia Parcial 
 Técnica de reconstrução - Billroth II 
 Anastomose gastro-jejunal 
 Usado mais em paciente com 90 anos – menos riscos 
na cirurgia – 2 linhas de suturas 
 Não faz mais habitualmente por causa das 
complicações 
o Gastrite alcalina de refluxo- suco 
biliopancreático (refluxo do conteúdo duodenal para o 
estômago) 
o Sindrome da alça aferente – obstrução no 
nível de b’, fazenco com que abra a linha de costura do 
duodeno ou da alça eferente. 
 
Billroth I – usado em doença péptica (não usa no CA) - mais fisiológica – conecta o duodeno com o estômago 
Técnica de Roux-em Y para gastrectomia parcial ou total 
 15 a 20 cm depois do ângulo de Treitz – seccionar o 
jejuno (b’) 
 De 40 a 50 cm da anastomose para baixo e fazer a 
enteroendoanastomose 
 O suco biliopancreático não percorre o fundo 
gástrico ou o esôfago distal 
 Mais comumComplicações 
 Síndrome de Dupim 
o Precoce: 30 a 45 min depois da refeição - (relacionado com sintomas vasomotores) – 
conteúdo hiperosmolar cai direto no jejuno, o organismo para manter a homeostase secreta 
líquidos para a luz intestinal e há uma hipotensão transitória – sonolência, queda, desmaio 
–– para evitar tem ingerir pequenas porções em uma frequência maior 
o Avançado: - 1 a 2horas depois da alimentação (Hipoglicemia reflexa) – na alça intestina, o 
organismo interpreta como uma hiperglicemia imediata – pâncreas traduz produzindo 
insulina e depois hipoglicemia 
Gastrectomia Total 
 
Conecta o esôfago com o Jejuno 
 
 
 
 
 
 
Linfadenectomia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quimioterapia associada com 
radioterapia após a cirurgia 
diminui as chances de 
recidiva 
O padrão é uso de 
quimioterapia antes ou após 
a cirurgia. 
Prognóstico