Síndrome do Intestino Irritável

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Síndrome do Intestino Irritável – 
DEFINIÇÃO – 
· É definida pela presença de dor abdominal crônica ou recorrente associada a alterações do hábito intestinal, na ausência de qualquer lesão orgânica detectável no trato gastrointestinal.
EPIDEMIOLOGIA – 
· Representa 25-50% das consultas gastroenterológicas, sendo a patologia mais comum desta especialidade na prática clínica.
· Segunda causa de absenteísmo ao trabalho, ficando atrás do resfriado comum.
· As mulheres são acometidas três vezes mais que os homens
· Acomete mais jovens do que nos velhos
FISIOPATOLOGIA – 
A anormalidade fisiopatológica básica é desconhecida, porém existem evidências científicas que sugerem a participação conjunta de três alterações em mecanismos fisiológicos. São eles: 
1. Alterações de motilidade do TGI, com peristalse acelerada ou retardada, ou aumento das contrações espasmódicas e aumento da pressão luminal. 
2. Hipersensibilidade visceral do TGI, com diminuição do limiar para percepção da distensão mecânica.
3. Processamento sensorial alterado no SNC, tornando o paciente mais sensível à dor visceral.
Outros....
4. Dismotilidade 
· Dismotilidade no intestino delgado: contrações jejunais em salvas; contrações ileais prolongadas.
· Dismotilidade colônica: a motilidade colônica basal é normal em pacientes com SII, mas há uma resposta motora exagerada a certos estímulos, tais como agentes colinérgicos, estresses agudos e fatores hormonais como a colecistocinina e prostaglandinas E2 e F2 . Da participação desses últimos dois fatores advém a maior frequência de sintomas quando da ingestão de dieta rica em gorduras (o que aumenta a liberação de colecistocinina) e durante os primeiros dias do período menstrual (quando há altos níveis de prostaglandinas)
OBS: Embora alguns estudos tenham identificado estas alterações motoras em pacientes com SII, também foram encontradas em indivíduos normais. Assim, não há um padrão de motilidade típico de SII
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA -
· A principal sintomatologia indispensável da SII é a dor ou o desconforto. A dor abdominal na SII é altamente variável em termos de intensidade e localização. A dor costuma ser episódica e do tipo em cólica que caracteristicamente aliviada pelas evacuações, mas pode sobrepor-se a um quadro de dolorimento constante. A dor pode ser leve a ponto de ser ignorada, ou pode até mesmo interferir nas atividades da vida diária. Em relação a privação de sono é incomum, pois quase sempre a dor abdominal só está presente durante as horas de vigília, e justamente por isso as vezes é impossibilitada de trabalhar. No entanto, os pacientes com SII grave costumam ser acordados repetidamente durante a noite. E essa dor na maior parte das vezes ela é exacerbada quando o paciente come ou por estresse emocional e melhora com a eliminação de gases ou de fezes. Além disso, as mulheres com SII relatam comumente um agravamento dos sintomas durante as fases pré-menstrual e menstrual
· Outra sintomatologia, são as alterações no hábito intestinal que assim com a dor abdominal são a característica clínica consistente na SII. O padrão mais comum é uma alternância entre constipação e diarreia, em geral com a predominância de um desses sintomas. Inicialmente, a constipação pode ser episódica, mas pode se tornar contínua e cada vez mais refratária ao tratamento com laxativos. Em geral, as fezes são duras, refletindo possivelmente a desidratação excessiva. A maioria dos pacientes experimenta também uma sensação de evacuação incompleta, o que acaba implicando tentativas repetidas de defecar em um curto espaço de tempo. Os pacientes cujo sintoma predominante é a constipação poderão ter semanas ou meses de constipação interrompidos por curtos períodos de diarreia. Em outros pacientes, a diarreia pode ser o sintoma predominante. A diarreia que resulta da SII geralmente consiste em pequenos volumes de fezes moles. Na maioria dos pacientes, os volumes fecais são < 200 ml. A diarreia pode ser agravada por estresse emocional ou ao comer. As fezes podem ser acompanhadas da eliminação de grandes quantidades de muco. Sangramentos é bastante incomum, a não ser q o paciente tem uma hemorroida.
· Além disso, os pacientes com SII queixam-se com frequência de distensão abdominal e maior flatulência. Na verdade, alguns pacientes com esses sintomas podem ter maior quantidade de gases, porém as mensurações quantitativas revelam que a maioria dos pacientes que se queixam de aumento dos gases não gera mais que a quantidade normal de gases intestinais. A maioria dos pacientes com SII apresenta alteração do trânsito e de tolerância às cargas de gases intestinais. Além disso, os pacientes com SII tendem a apresentar refluxo de gás da parte distal do intestino para os segmentos mais proximais, o que pode explicar as eructações. Alguns pacientes com inchaço na barriga também podem apresentar distensão visível, com aumento da cintura abdominal. 
DIAGNÓSTICO - 
O diagnóstico de SII deve ser feito com: 
1. IDENTIFICAÇÃO DA SÍNDROME CLÍNICA TÍPICA
2. EXCLUSÃO DE OUTRAS CAUSAS
Quando estiverem presentes sintomas sugestivos de SII, o passo seguinte é aplicar critérios diagnósticos. Os principais são os critérios de Roma IV
Mas quais são eles?
Dor abdominal recorrente, pelo menos um dia por semana nos últimos três meses, associada a dois ou mais dos seguintes:
1. relação com evacuação
2. associada à mudança na frequência das evacuações
3. associada às mudanças na forma das fezes
Para excluir outras patologias, alguns exames complementares podem ser solicitados de acordo com as características clínicas de cada caso. Contudo, quando o paciente preenche os critérios para a SII e não tem nenhum sinal de alerta, os exames complementares podem ser dispensáveis. A função dos critérios é justamente tentar separar os portadores de doenças orgânicas dos portadores de SII.
Mas quais são os SINAIS DE ALERTA?
1. Hematoquezia
2. Perda ponderal
3. Anemia
4. História familiar de câncer, doença inflamatória intestinal ou doença celíaca
5. Febre recorrente
6. Diarreia crônica intensa.
Principais diagnósticos diferenciais da SII –
1. Diarreia funcional 
2. Intolerância à lactose
3. Doença Diverticular
4. Úlcera duodenal
5. Doença do trato biliar
TRATAMENTO –
É baseado nas seguintes medidas:
1. Suporte psicossocial 
O médico deve estar seguro de que não se trata de nenhuma doença orgânica e deve demonstrar isso convincentemente para o paciente. É importante a conscientização de que a doença é crônica e que, embora possa ser aliviada, é tipicamente recorrente. A solicitação excessiva de exames, bem como a repetição de exames já realizados, deve ser evitada, pois aumenta a ansiedade (o que por sua vez exacerba ainda mais os sintomas, gerando um ciclo vicioso).
2. Medidas comportamentais.
Praticar atividades físicas; evitar o tabagismo e o álcool; ter refeições regulares; diminuir fatores geradores de estresse; evitar o trabalho em sistema de plantão.
3. Modificações dietéticas 
É importante evitar alimentos que induzem ou agravam os sintomas... Cafeína, alimentos gordurosos e alimentos ricos em carboidratos pouco absorvidos, porém "fermentáveis" (ex.: frutose, rafinose, sorbitol, leguminosas – os chamados "FODMAPS"), devem ser evitados devido aos seus efeitos "flatogênicos" e/ou "irritantes".
4. Tratamento farmacológico
Mais de 2/3 dos portadores de SII apresentam um quadro brando e intermitente que responde bem às medidas conservadoras (suporte psicossocial + modificações dietéticas). Logo, os fármacos são formalmente indicados somente nos casos graves e refratários... Vale dizer que não existe uma única classe de medicamentos que amenize os sintomas de todos os pacientes! Como as manifestações clínicas da SII são variáveis, a terapia farmacológica deve se pautar no tipo de sintoma predominante (dor, constipação ou diarreia), sendo considerada uma medida adjuvante e não "curativa".
Então, quais são os fármacos a serem utilizados?
1. ANTIESPASMÓDICOS –
Reduzem o reflexo gastrocólico, diminuindo a dor e a diarreia pós-pradiais. Como se tratam dedrogas com ação anticolinérgica, devem ser usadas com muito cuidado em pacientes idosos, pelo risco aumentado de efeitos colaterais neste subgrupo (ex.: constipação, xerostomia, retenção vesical).
2. ANTIDIARREICO – 
Vão ser indicados para os casos de diarreia refratária às medidas dietéticas
3. ANTICONSTIPANTES –
Diversos laxantes osmóticos, como lactulose e sorbitol, aumentam a produção de flatos e promovem distensão abdominal, o que costuma ser mal tolerado por portadores de SII... O polietilenoglicol 3350 (Miralax) é um laxante osmótico que não apresenta este inconveniente. Dois novos medicamentos foram desenvolvidos para tentar amenizar a SII com predomínio de constipação: lubiprostona (Amitiza) e linaclotide (Linzess). Ambos ativam canais de cloreto na mucosa colônica levando a um aumento na secreção intestinal de fluidos, o que acelera o trânsito intestinal!
4. ANTAGONISTAS DO RECEPTOR 5-HT3 de serotonina 
Agentes como o ondansetron (Zofran) reduzem a hipersensibilidade e a motilidade do tubo digestivo, sendo úteis para combater os sintomas de dor abdominal e diarreia da SII. O alosetron (Lotronex, 1 mg 2x ao dia) foi desenvolvido especificamente para tratar a dor e a diarreia refratárias. Trata-se de uma medicação com elevado potencial constipante (30% dos usuários desenvolvem constipação significativa)
5. PROBIÓTICOS 
Ao modificarem a microbiota intestinal, tais agentes promoveriam uma diminuição na produção entérica de gás, reduzindo, em alguns pacientes, a distensão intestinal e os sintomas decorrentes da hipersensibilidade visceral. O mais estudado na SII foi o Bifidobacterium infantis (1 cp 2x/dia). Apesar de mais estudos serem necessários para definir a dose e o tipo ideal de probiótico, muitos optam por associar esse tipo de medicamento, dado seu baixo custo e baixo risco de efeitos adversos!