Tétano: Agente etiológico e patogenia

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MICROBIOLOGIA 
AULA 19 
Tétano 
 TÉTANO ACIDENTAL 
• Agente etiológico: Clostridium tetani produtor da 
neurotoxina tetanospasmina. 
→ Bastonete gram positivo, esporulado e 
anaeróbio estrito. 
→ Bactérias esporuladas possuem uma ampla 
disseminação ambiental, sendo ela encontrada 
no solo, poeira, fezes de animais etc. 
• Antigamente, o tétano acidental era considerado 
uma doença ocupacional, relacionada a 
determinadas profissões, as quais fazem uso de 
matérias perfurantes. 
• Atualmente, também está associada a hobbies, 
acidentes domésticos e práticas esportivas. 
 
INCIDÊNCIA 
• Incidência no Brasil: 0,16/100.000 habitantes. 
• Mais casos em homens (84,5%) estando associado a 
profissão e a prática de esportes. 
• Era considerado uma doença prevalentemente rural, 
atualmente, já é considerada uma doença urbana 
(74,3%). 
• Maior incidência em indivíduos entre 35-79 anos, 
aproximadamente. 
→ Acidentes em aposentados; 
→ Idade profissional. 
• Taxa de letalidade média é de 33,1%, apresentando 
maiores valores em indivíduos entre 35-79 anos. 
 
FERIMENTOS ASSOCIADOS 
• Classicamente associado a feridas punctórias por 
objeto perfurante. 
→ Pressão em um ponto; 
→ Comprimento maior que o diâmetro; 
→ Sangramento externo pequeno, que introduz 
uma grande quantidade de bactérias. 
• Características: 
→ Necrose tecidual; 
→ Redução do afluxo de sanguíneo, devido a lesão 
de vasos; 
→ Presença de corpos estranhos. 
• Essas características corroboram para um local 
favorável ao desenvolvimento das bactérias 
anaeróbicas, devido a redução do oxigênio 
resultando em uma redução do potencial de 
oxirredução (Eh) local. 
→ Germinação de esporos de bactérias anaeróbias, 
elas sofrem multiplicação e durante esse 
processo temos a produção de tetanospasmina. 
• Outros ferimentos: Todos os ferimentos listados 
abaixo são potencialmente contaminados. 
→ Laceração; 
→ Escoriação; 
→ Queimadura; 
→ Incisão cirúrgica; 
→ Injeção; 
→ Abortamento séptico. 
 
 
 
NEUROTOXINA TETÂNICA 
• Dose letal 2,5 nanogramas/kg de peso, sendo 
necessária uma quantidade muito pequena para 
ocasionar a morte do indivíduo. 
• Amostras neurotoxigênicas: Possuem a 
capacidade de produzir a neurotoxina, que é 
codificada por gene (tetX) de um plasmídio não 
conjugativo. 
• Produzida e libera durante a fase estacionária de 
crescimento, na qual muitas bactérias estão se 
multiplicando e outras morrendo. 
• Toxina do tipo A-B, composta por uma cadeia leve 
unidade a uma cadeia pesada por ponte de sulfeto. 
→ Cadeia pesada: Possui uma área chamada 
domínio de ligação, que permite a ligação da 
neurotoxina com a membrana dos neurônios. 
Outra região é chamada de domínio de 
translocação, o qual permite que a neurotoxina 
passe de um neurônio para outro. 
→ Cadeia leve: Quando separada da cadeia pesada 
ela adquire uma ação de zinco-endopeptidase, é 
uma protease que quebra peptídeos dependente 
de zinco. Atua sobre as proteínas SNARE. 
▪ As SNARE são proteínas encontradas nos 
neurônios que realizam a ancoragem e fusão 
da membrana vesicular contendo 
neurotransmissores à membrana celular. 
▪ Atua especificamente na sinaptobrevina 
(VAMP), o que facilita o trabalho de 
imunoprevenção. 
O prego não precisa estar enferrujado para que 
se tenha tétano acidental, ele pode ser um prego 
novo infectado pelo C. tetani através da poeira, por 
exemplo. 
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PATOGENIA 
• Ferimento com redução do potencial de 
oxirredução pela diminuição do oxigênio no tecido, 
que estimula a germinação dos esporos de C. tetani 
e sua multiplicação. Durante a proliferação ocorre a 
produção e liberação da neurotoxina tetânica. 
• A neurotoxina se liga a membrana dos neurônios 
motores periféricos, sofre o processo de 
endocitose formando uma vesícula. Essa vesícula 
com a neurotoxina é encaminhada para o corpo 
neuronal através do transporte axonal retrógrado. 
• A vesícula ao chegar ao corpo celular de um 
neurônio motor, ela se liga a membrana novamente 
e passa para área da sinapse, ocorre a translocação, 
ela vai reconhecer receptores na membrana do 
interneurônio inibitório, e sofre endocitose. 
• A formação da vesícula no interneurônio inibitório 
leva a liberação da cadeia leve da neurotoxina 
tetânica e ela atua sobre a sinaptobrevina. 
→ A sinaptobrevina orienta vesículas contendo 
neurotransmissores inibitórios, principalmente 
GABA e glicina, permitindo a liberação deles na 
área sináptica. Com a ação da neurotoxina não há 
essa liberação. 
→ A GABA e a glicina estimulam e modulam a 
contração muscular do neurônio motor 
periférico. Sem eles a contração sem modulação 
da origem a tetania e espasmos musculares. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Período de incubação: De 3 a 21 dias (média de 8 
dias). 
→ A distância percorrida pela vesícula até o sistema 
nervoso central é proporcional ao período de 
incubação da doença. 
• Pródromos: Beliscões e espasmos na área da ferida. 
• Tétano generalizado: Mais comum (80%), 
comprometimento de inúmeros grupos musculares. 
• Tétano localizado: De difícil diagnóstico, temos 
apenas a hipertonia de um grupo muscular. Ocorre 
pela baixa produção ou neutralização parcial da 
toxina. 
• Tétano cefálico: Ferimentos na cabeça (face ou 
couro cabeludo) ou otite supurada. Apresenta um 
período de incubação de 2 dias. 
 
SINTOMAS 
• Trismo: Hipertonia dos músculos da mastigação, 
que culmina na impossibilidade de abertura da boca. 
Apresentando disfagia e odinofagia. 
• Riso sardônico: Hipertonia da mímica facial, parece 
que o indivíduo está sorrindo. 
• Paralisia espástica descendente: Rigidez de nuca, 
rigidez paravertebral, rigidez abdominal e rigidez de 
membros. 
• Crises de espamos paroxísticos: Qualquer estímulo 
gera contratura muscular, devido à ausência de 
modulação pela GABA e glicina liberadas pelo 
interneurônio inibitório. 
• Hiperatividade simpática: Taquicardia, taquipneia, 
variações da pressão arterial, arritmias cardíacas etc. 
• Funções cognitivas preservadas: Sinal 
característico para descartar diagnósticos 
diferenciais. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• Clínico: Sinais e sintomas. 
• Clínico epidemiológico: Sinais, sintomas e ferida 
suspeita. 
• Microbiológico: PCR em tempo real para gene tetX 
em material da ferida suspeita. Pouco utilizado. 
 
TRATAMENTO 
• Interrupção da produção da toxina: Tratamento 
da ferida para retirada de condições favoráveis ao 
desenvolvimento dessas bactérias, como a correção 
do Eh, criando um ambiente inóspito. Também pode 
ser feita a terapia com antibiótico. 
→ Desbridamento cirúrgico: Remoção dos tecidos 
necróticos e objetos estranhos. 
→ Antissepsia terapêutica: Uso de água 
oxigenada, a qual gera liberação de oxigênio livre 
em contato com a ferida, sendo essa substância 
altamente tóxica as bactérias anaeróbicas. 
→ Antibioticoterapia sistêmica: Penicilina G 
cristalina e metronidazol. Em exceções usar 
doxiciclina, ceftazidima, vancomicina, 
clindamicina e cloranfenicol. 
 
 
 
 
• Neutralização da toxina livre: Não é possível 
neutralizar a toxina dentro dos neurônicos com 
anticorpos. Com isso, deve ser feita a administração 
OPISTÓTONO 
Foi um sinal de tétano descrito nos primórdios da 
medicina. Nessa situação, os indivíduos conseguiam 
se apoiar nos calcanhares e na nuca. 
Há pesquisadores que não compactuam com o 
uso da penilicina G cristalina como primeira escolha, 
devido sua ação de inibição a liberação de GABA. 
Ampla gama de antibióticos pode ser usada 
devido à baixa resistência antibiótica dessa bactéria 
ambiental. 
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de anticorpos pré-formados, a imunização passiva, e 
a imunização ativa (vacina ou reforço). 
→ Imunização passiva (sistêmica): 
Imunoglobulina humana antitetânica – IGHAT 
(meia-vida: 14-28 dias) ou soro antitetânico 
heterólogo equino (meia-vida: <14 dias), criado 
apenas com a fração F(ab)2, diminuindo a chance 
de reações adversas. 
→ Imunização ativa: Vacinação conforme a 
situação vacinal. 
• Controle dos espasmos musculares: Uso de 
bloqueadores neuromusculares e sedação. 
• Terapias de suporte a vida: UTI, ambiente isolado 
de estímulos, controle da disautonomia (taquicardia, 
taquipneia etc.), assistência ventilatória. 
 
 
 
 
PREVENÇÃO 
• Profilaxia (pré-acidente): Vacinas aplicadas na 
população antes que ocorram acidentes que levem 
ao tétano acidental. 
→ Várias vacinas apresentam a toxina tetânica 
inativa ou toxóide tetânico. 
→ Vacinas: Pentavalente (2, 4 e 6 meses), BTP (15 
meses e 4 anos), dTe dTpa. 
→ Adultos devem ser vacinados a cada 10 anos. 
→ Gestantes vacinadas para prevenção do tétano 
neonatal. 
• Profilaxia (atendimento após o acidente): 
→ Desbridamento cirúrgico da ferida; 
→ Antissepsia profilática da ferida (água oxigenada); 
→ Antibioticoprofilaxia; 
→ Vacinação ou reforço vacinal; 
→ IGHAT ou SAT, dependendo das características da 
ferida e da situação vacinal do paciente. 
 TÉTANO NEONATAL 
• Acomete recém-nascidos com 2 a 28 dias de vida 
(mal dos 7 dias). 
• Está intimamente relacionada a falta de imunização 
da mãe contra o tétano. Com isso, o recém-nascido 
nasce sem os anticorpos que seriam fornecidos pela 
mãe. 
• Relacionada a uma infecção do coto umbilical pelo 
Clostridium tetani. 
• Pode ser determinada logo após ao nascimento, na 
secção do cordão umbilical com instrumentos não 
esterilizados, no clampeamento do cordão umbilical 
para conter o sangramento com itens não 
esterilizados ou durante a cicatrização do coto 
umbilical. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Choro aparentemente sem motivo; 
• Dificuldade de sucção; 
• Disfagia; 
• Trismo; 
• Contratura da musculatura da mímica facial; 
• Fronte pregueada; 
• Contratura da musculatura dos lábios como se fosse 
pronunciar a letra U. 
• Rigidez de nuca; 
• Hipertonia generalizada; 
• Espasmos paroxísticos; 
• Hiperextensão dos membros inferiores; 
• Mãos fechadas e flexão dos punhos (atitude de 
boxeador); 
• Opstótono. 
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DIAGNÓSTICO 
• Clínico: Baseado nos sinais e sintomas detectados. 
Importante para tratamento precoce. 
• Clínico + Epidemiológico: Sinais e sintomas e o 
relato da falta de imunização materna contra o 
tétano. 
 
PROFILAXIA 
• Vacinação de mulheres em idade fértil; 
• Vacinação de gestantes (dT e dTpa). 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• A vacinação parou em números baixos, mantendo 
uma alta incidência quando comparados a outros 
países. 
• Estamos na lista de países que possuem uma 
cobertura maior que 80%.