ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO E PERFURATIVO

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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO E
PERFURATIVO
Impedimento à progressão do intestino
Tipos de abdome agudo
Inflamatório
Hemorrágico
Obstrutivo
Vascular
Perfurativo
Quadro clínico
● Variável
Localização
Tempo de obstrução
Tempo de sofrimento de alça
Presença ou ausência de perfuração
Grau de contaminação
Condições clínicas do paciente
● Sintomas mais comuns
Dor: Responsável por 10% das queixas no PA
- Visceral: dor surda, tipo cólica, mal
localizada
- Somática: dor aguda, em pontada, mais
constante, localizada
- Irradiação da dor: se subescapular refere a
vias biliares, se para hipogástrio ou região
inguinal refere a ureterolitíase
Aumento dos RHA
Náusea e vômitos
Parada de eliminação de gases e fezes precedida de
diarreia paradoxal
Distensão abdominal
Anorexia
Hematoquezia
Melena
Palidez (sangramento ou reflexo vagal)
Prostração
Confusão
Sudorese
Icterícia (se colangite ou colestase)
Febre (se infecção)
Hipotensão (se hemorragia ou sepse)
● Exame físico
● Exames laboratoriais
Leucocitose: mais útil no prognóstico
- Quadros graves podem se apresentar com
leucopenia
- Pancreatite, colecistite e apendicite
PCR: eleva rapidamente em inflamações e infecções
agudas
- Correlaciona com gravidade
Lactato: útil em quadros isquêmicos
Amilase e lipase
Função e enzimas hepáticas
Urina
● Exames de imagem
Radiografia
Obstrução intestinal ("pilhas de moeda")
Tomografia
Exame de escolha na maior parte dos casos
Capaz de definir diagnóstico e conduta
Altas sensibilidade e especificidade
Obstrução intestinal por brida; A: distensão de alças de delgado
Diverticulite
Ultrassonografia
Capaz de dar diagnóstico
Rápido e sem radiação
Bom para visualizar vesícula, fígado, rins, vias
urinárias, apêndice, pâncreas, aorta e baço
Consegue visualizar líquido livre
Vesícula tensa e de paredes espessadas, com cálculos no seu interior
Diagnóstico diferencial para pacientes instáveis
Importante diagnosticar para manejo precoce
- Sangramento gastrointestinal
- Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
- Embolia pulmonar maciça
- Perfuração de víscera
- Gravidez ectópica rota
Condutas gerais
Observação rigorosa e exames seriados
Qualquer piora ou não melhora ou ausência de
diagnóstico de conduta clínica é indicativo de
laparoscopia diagnóstica
Se alta: orientações rigorosas sobre sinais de piora e
retorno ambulatorial ou de urgência
Classificação do abdome agudo
● Obstáculo Mecânico x Mecanismo Funcional
● Obstrução Alta x Baixa
Obstrução Alta
- Acometimento do intestino delgado
- Clínica: vômitos amarelo-esverdeados e
precoces e distensão abdominal dependendo
do nível da obstrução
Obstrução Baixa
- Acometimento do intestino grosso
- Clínica: vômitos tardios e de coloração
amarela (fecalóide) e distensão abdominal
Diagnóstico
● Exame físico
Abdome
Ectoscopia: distensão e presença de cicatriz cirúrgica
RHA: peristaltismo de luta, abolido
Palpação: dor, irritação peritoneal, massas palpáveis,
hérnias
Toque retal
● Exames laboratoriais
Serve para avaliar gravidade do quadro
● Exame de imagem
Rx abdome: diagnóstico em 60% dos casos
Tc abdome: se mantiver dúvida diagnóstica,
diagnóstico para obstrução por causas extrínsecas,
planejamento cirúrgico
Obstrução Intestino Delgado
● Classificação de acordo com o local de
obstrução e causas mais comuns
Obstrução
proveniente de
causas
extraluminais
Aderências
Hérnias externas: hérnias inguinais,
femorais, umbilicais ou ventrais
Hérnias internas: defeitos
congênitos como hérnias
paraduodenais, do forame de
Wilson e as hérnias diafragmáticas
secundárias aos defeitos
mesentéricos
Neoplásicas: carcinomatoses e
neoplasias extraintestinais
Abscesso intra-abdominal
Obstruções
intrínsecas à
parede
abdominal
Congênita: má rotação, duplicações
/ cistos
Neoplásicas: neoplasias primárias e
metastáticas
Inflamatória: doença de Crohn,
infecciosas (tuberculose,
actinomicose, diverticulite)
Traumáticas: hematoma e estenose
isquêmicas
Diversos: intussuscepção,
endometriose, enteropatia
radioativa/estenose
Obstrução
obturadora
intraluminal
Cálculo biliar
Enterólito
Bezoar
Corpo estranho
● Exames de imagem
Raio X
legenda!!!
legenda!!!
Tomografia
● Tratamento
A escolha do tratamento depende do tipo de
obstrução:
- Obstrução simples x estrangulamento
- Obstrução completa x parcial
Estabilidade hemodinâmica (avaliar sepse)
Reposição volêmica
Antibiótico
Descompressão com SNG
Tratamento cirúrgico se não resolução do quadro
● Tratamento Cirúrgico
Depende do diagnóstico:
- Bridas
- Tumores malignos
- Hérnias
- Crohn
- Abscesso intraabdominal
Laparotomia x Laparoscopia
Íleo paralítico
Distensão abdominal sem causa obstrução mecânica
● Clínica
Geralmente cursa sem dor abdominal em cólica
Náusea ou vômitos podem ocorrer
● Causas
Pós laparotomia
Distúrbios metabólicos e eletrolíticos
(hipopotassemia, hiponatremia, hipomagnesemia,
uremia, coma diabético)
Drogas (opiáceos, agentes psicotrópicos, agentes
anticolinérgicos)
Inflamação intra-abdominal
Hemorragia ou inflamação retroperitoneal
Isquemia intestinal
Sepse sistêmica
● Exames de imagem
● Conduta
Descompressão nasogástrica, hidratação venosa e
correção da causa primária
Obstrução Intestino Grosso
● Causas mais comuns
Neoplasia
Vôlvulo
Intussuscepção
Doença diverticular
Doença de Crohn
Tuberculose intestinal
Pós tratamento radioterápico
Fecaloma
Impactação fecal por bário
Corpo estranho
● Obstrução Cólon
● Vôlvulo
Torção intestinal no seu eixo mesentérico
Obstrução intestinal → Isquemia intestinal
Mais comum no Sigmóide
Fatores associados:
- Constipação crônica
- Envelhecimento – média de idade 70-80 anos
- Megacólon chagásico
Clínica:
- Dor Abdominal
- Distensão abdominal
- Vômitos
- Constipação Intestinal
- Relato de episódio prévio com resolução
espontânea
Exame de imagem:
Enema Opaco
Tc Abdome
Tratamento
- Descompressão colônica
- Falha na descompressão ou sinais de
necrose: Laparotomia e ressecção
- 50% recidiva → programação de cirurgia
eletiva
Pseudo-Obstrução do Cólon (Ogilvie)
Distensão do cólon, com sinais e sintomas de
obstrução colônica, na ausência de obstrução
mecânica
● Causas
Primária: miopatia visceral familiar
Secundária: mais comum
- Medicações neurolépticas
- Opiáceos
- Doença metabólica grave
- Mixedema
- DM
- Uremia
- Hiperparatireoidismo
- Lúpus
- Esclerodermia
- Doença de Parkinson
- Hematomas retroperitoneais traumáticos
- Hiperatividade simpática que sobrepõe o
sistema parassimpático
● Sinais e Sintomas
Paciente clinicamente enfermo → distensão
abdominal súbita
Abdome timpânico
Geralmente não doloroso
Peristaltismo presente
● Exames de imagem
Raio x
TC abdome
● Tratamento
Descompressão nasogástrica
Hidratação venosa
Correção da causa primária
Retirada de medicações que inibem a motilidade
intestinal
- Agente parassimpaticomimético:
Neostigmina
- Colonoscopia descompressiva se
contraindicação a medicação
- Cirurgia se falha tratamento conservador,
sinais de necrose ou perfuração
Abdome Agudo Perfurativo
Perfuração de vísceras ocas do tubo digestivo, assim
como útero, trompas, ureter e bexiga
Perfuração com peritônio livre
Perfuração confinada
● Sinais e Sintomas
Dor abdominal aguda de forte intensidade, em
punhalada, inicialmente localizada e após
generalizada
Sudorese
Palidez
Ansiedade
Pele fria e úmida
Prostração
Taquicardia
Posição antálgica
RHA diminuídos ou abolidos
Abdome em tábua
Sinal de Jobert (não é patognomônico): presença de
timpanismo na região da linha hemiclavicular D, onde
normalmente se encontra macicez hepática →
Pneumoperitônio
● Causas
Úlceras
Neoplasias
Corpo estranho
Abdome agudo inflamatório
Abdome agudo obstrutivo
Abdome agudo isquêmico
Iatrogênico
● Exames de imagem
● Tratamento
Cirúrgico: Rafia ou ressecção
Exercícios
● Questão 1
● Questão 2
● Questão 3
● Questão 4
● Questão 5
● Questão 6
● Questão 7
● Questão 8
● Questão 9
Casos clínicos
● Caso 1
MLM 41 anos
Dor súbita em epigástrio e HCD com 10 horas de
evolução
Posição antálgica, irritação em andar superior e defesa
Dados estáveis
Leucocitose sem desvio, PCR 63Sem comorbidade ou uso de medicações
Gastroplastia redutora tipo mini-bypass há 2 anos
- IMC inicial 29, atual 21
Paciente estável
HD: abdome agudo perfurativo
- Úlcera perfurada
- Colecistite perfurada
Tomografia (pneumoperitônio)
Paciente foi submetido a laparoscopia exploratória
com azul de metileno tendo sido encontrado
perfuração de úlcera
Foi realizado rafia da úlcera com patch de omento
Conduta pós cirúrgica:
- Dieta precoce
- Manutenção de IBP
- Alta no 2 DPO
- Tratamento de H. pylori
- EDA após 3 meses e a cada 6 meses
● Caso 2
MFS 42 anos, sexo feminino
Vômitos inicialmente alimentares, em seguida
biliares, de início há dois dias
Um episódio de diarreia ontem, desde então, parada
de eliminação de flatos
Hoje, vômitos amarronzados e mal cheirosos
Inapetência
Miomectomia por laparotomia há 2 anos
Parto normal em gestação a termo há 3 meses
Sem comorbidades ou uso de medicações
Desidratada 2+/4+, FC 82, PA 120 x 80 mmHg,
pulsos cheios
Abdome distendido, difusamente timpânico, ruídos
hidroaéreos diminuídos, leve e difusamente doloroso,
sem sinais de irritação peritoneal
Conduta: hidratação venosa, sintomáticos, passagem
de SNG com saída de cerca de 600 mL de secreção de
aspecto fecalóide
Foi solicitado hemograma, lactato, íons - sem
alterações
Tomografia (dilatação difusa de alças intestinais,
região sugestiva de brida)
HD: abdome agudo obstrutivo
Foi realizado drenagem de mais de 500 mL de
secreção via SNG e encaminhada para o bloco
cirúrgico para laparotomia onde foi identificado
aderências do íleo terminal em cicatriz de laparotomia
prévia. Foi realizada a lise das aderências.
Pós cirúrgico: retorno da dieta no 3 DPO, alto no 6
DPO, controle ambulatorial
● Caso 3
ACS, sexo feminino, 27 anos
Dor tipo cólica em epigástrio com irradiação dorsal há
cerca de 6 meses, após dieta copiosa
Migração da dor para HCD desde ontem, com um
episódio de vômito
Dor mais em pontada, constante, com pouco alívio
com analgésicos
HAS em uso de losartana
Sem cirúrgicas prévias
Última alimentação há uma hora
Corada, hidratada, fácies de dor
Obesidade grau II
Pulsos cheios, FC 78, PA 146 X 90
Abdome globoso, com dor à palpação de andar
superior, mais intensa em HCD. sinal de Murphy
positivo.
HD: abdome agudo inflamatório - colecistite aguda
litiásica
Exames:
- Leucocitose leve sem desvio
- TGO, TGP e FA levemente aumentada
- Enzimas pancreáticas e bilirrubina sem
alterações
US de abdome superior (espessamento da parede
abdominal e líquido livre)
Conduta: antibioticoprofilaxia e colecistectomia
laparoscópica após jejum adequado
Pós cirúrgico: dieta 4 horas após a cirurgia
Alta em 24 horas
Controle ambulatorial
● Caso 4
JS, 89 anos, sexo masculino
Trazido pelo filho ao PA após síncope e dor
abdominal em piora, de início há 6 horas
Em uso de AAS e propranolol - filho não sabe as
comorbidades
Sem cirurgias prévias
Desidratado 3+/4+, anictérico, confuso
Pulsos finos, perfusão periférica lentificada, FC 110
bpm, PA 92 x 60, Sat 96% em ar ambiente, FR 20
irpm
Abdome flácido, levemente distendido, difusamente
doloroso à palpação, sem irritação peritoneal
Conduta: ressuscitação volêmica e antibioticoterapia
Tomografia (líquido livre, distensão difusa de alças
abdominais, pneumatose da parede da alça intestinal)
HD: abdome agudo vascular - trombose mesentérica
Foi encaminhado para o bloco cirúrgico onde foi
realizada laparotomia/. O paciente apresenta necrose
do ID, do ângulo de Treitz ao íleo terminal.
Evolução: medidas de suporte pós operatório e óbito
em CTI após 12 horas
● Caso 5
RO, 64 anos, sexo masculino
6 meses pós operatório -
gastroduodenopancreatectomia por adenocarcinoma
de papila duodenal
Em tratamento quimioterápico
Há um dia, começou a sentir fraco e há 6 meses teve
volumosa hematêmese
Desidratado 2+/4+, hipocorado 3+/4+
Pulsos finos, FC 92 bpm, PA 88 x 50, Sat 92% em ar
ambiente
Abdome livre e indolor
Novo episódio de hematêmese durante admissão,
cerca de 400 mL de sangue e coágulos
HD: abdome agudo hemorrágico - úlcera em
anastomose gastrojejunal
Conduta: ressuscitação volêmica, EDA, hemograma e
coagulograma
- Resposta parical à soroterapia
- Hb 5,4
- TP e TTPa sem alterações
EDA: sangramento de vaso anômalo no intestino
(lesão de Dieulafoy)
- IBP
- Hemoterapia
- Alta em 8 dias