Osteoartrite: Fisiopatologia, Manifestações Clínicas e Fatores de Risco

Prévia do material em texto

1 
 
Osteoartrite 
⤷ Doença reumática mais comum 
⤷ Insuficiência da articulação sinovial 
⤷ Fisiopatologia está relacionada ao desequilíbrio entre a 
síntese e a degradação da cartilagem articular, 
resultando no desgaste da cartilagem, levando a um 
atrito entre as margens ósseas que vão ficar 
desnudas 
⤷ Esse atrito leva a uma inflamação local, mediada por 
várias interleucinas inflamatórias, interleucina 1, citocina 
mestre na inflamação da osteoartrite 
o Vai ser responsável por desencadear uma 
série de reações pró-inflamatórias que vão 
levar a um edema do osso subcondral e essa 
margem óssea inflamada vai se hipertrofiar 
como mecanismo de defesa, formando o 
osteófito = bico de papagaio 
⤷ A dor da osteoartrite é mecânica, piora com o 
movimento = indivíduo tende a permanecer em repouso 
⤷ O repouso leva a hipotrofia da musculatura, com 
consequente frouxidão dos ligamentos = insuficiência 
da articulação sinovial 
o Insuficiência no sentido de perda do 
movimento, dificuldade de realizar a amplitude 
total daquela articulação, a sua flexão e 
extensão por completo 
⤷ É considerada um FR para DCV indiretamente 
⤷ A prevalência é em torno de 3% na população geral 
o >60 anos 10% 
o 100% > 85 anos tenham a patologia, não 
necessariamente de forma sintomática 
▪ Processo inerente ao envelhecimento 
▪ Esse desgaste começa a acontecer 
aos 40 anos e se intensifica ao redor 
dor 60 anos (quando passa a ser 
sintomático na maioria) 
Incidence of knee, hip and hand OA 
⤷ Temos uma prevalência maior da osteoartrite em 
joelhos, quadris e mãos, que têm articulações de carga 
⤷ A coluna vertebral, principalmente cervical e lombar, 
são fontes de osteoartrite primária 
⤷ A mais sintomática é a de joelhos 
⤷ Indivíduos que tem osteoartrite nas mãos geralmente 
tem caráter hereditário 
⤷ O sexo feminino é mais afetado na osteoartrite 
erosiva de mãos do que o sexo masculino 
⤷ Joelhos e quadris há uma prevalência semelhante 
entre os sexos 
Etiopatogenia e fatores de risco 
⤷ Interação entre fatores biológicos + fatores 
mecânicos 
⤷ Fatores biológicos: 
o Genéticos (OA de mãos) 
o Inflamatórios (paciente já tem uma doença 
autoimune, AR, e aquela artrite faz inflamar 
a cartilagem imunomediada, com os 
anticorpos. Quando a doença não foi tratada, 
a cartilagem foi se desgastando, instalação 
de uma osteoartrite secundária) 
o Metabólicos/ hormonais (dislipidemia, 
hipotireoidismo ⤏ ganho de peso ⤏ 
sobrecarga mecânica ⤏ aceleração do 
processo de desgaste da cartilagem articular) 
o Envelhecimento (depois dos 40 anos vai 
perdendo a matriz extracelular da cartilagem 
articular) 
⤷ Fatores mecânicos: 
o Trauma, displasias, obesidade, desalinhamentos, 
perdas de propriocepção 
⤷ Interação desses fatores aumenta a degradação da 
cartilagem, culminando em inflamação local, por várias 
interleucinas, como a interleucina-1 
⤷ Proliferação da cartilagem sinovial e um 
enfraquecimento global de ligamentos e músculos ⤏ 
definição de osteoartrite 
⤷ A destruição da cartilagem leva a um edema, com 
formação óssea na margem articular 
o No caso dos joelhos há um aumento nas 
eminências intercondilianas 
o Via de regra os osteófitos se formam na 
margem 
⤷ Haverá também fibrose, tudo isso leva a inflamação 
da articulação sinovial 
Classificação 
⤷ Idiopática 
o Identificada nas articulações cervical e 
lombar 
o Levam o nome de disartrose 
⤷ Sítios de osteoartrite primária 
o Interfalangeanas, tanto proximais como 
distais, quadris e joelhos 
 
⤷ Osteoartrite secundária veremos em: ombros, 
cotovelos, punhos e metacarpofalangeanas 
Não costuma ver osteoartrite primária em 
punho, cotovelo e ombro 
 
 
 
 
2 
 
o Geralmente é congênita 
o Também pode estar associada a displasias ou 
outras doenças articulares, como AR 
⤷ Pode ser localizada (até 3) ou generalizada (>3) 
Manifestações clínicas 
⤷ Dor articular de caráter mecânico que melhora com o 
repouso e piora com os movimentos 
⤷ Para ter dor é preciso ter dano estrutural 
⤷ Fatores que influenciam a dor vão desde fatores 
genéticos, psicológicos, IMC, educação, idade, sexo, 
dano estrutural até sensibilização central e periférica 
o Através de um estudo foi concluído que o 
grupo que tinha menos dor tinha prática de 
atividades físicas desde as idades mais jovens 
▪ Produção de endorfina ⤏ potente 
analgésico natural 
⤷ Utiliza algumas medicações (Pregabalina, Duloxetina) 
que vão agir na sensibilidade tanto central como 
periférica, para diminuir os sintomas 
⤷ Os pacientes costumam apresentar rigidez matinal 
breve, autolimitada, não ultrapassando 30 minutos 
⤷ A limitação funcional se dá não só pela dor, mas nos 
estágios mais avançados há uma redução IPC do 
espaço articular ⤏ limitação mecânica 
⤷ Instabilidade articular por conta do enfraquecimento 
dos ligamentos e da hipotrofia da musculatura 
⤷ Proeminências ósseas nas margens articulares ⤏ 
osteófitos 
o Conseguimos palpar no exame físico 
⤷ Nódulos de Heberden 
o Osteófitos nas interfalangeanas distais 
 
⤷ Nódulos de Bouchard 
o Articulações interfalangeanas proximais 
 
⤷ Pode promover ao exame físico, a palpação da 
articulação acometida, a percepção da crepitação 
o Pode ser audível/ perceptível a mobilização 
ativa ou passiva da articulação 
⤷ Exames laboratoriais são normais 
o Tenho inflamação restrita a articulação 
o Não há leucocitose, hiperamonemia, 
plaquetose 
o Provas de atividade inflamatória VHS/PCR 
normais 
⤷ A osteoartrite é uma doença localizada! 
Achados radiográficos 
 
⤷ O compartimento medial do joelho é o mais 
comumente acometido na osteoartrite, mas 
dependendo do momento o lateral também vai ser 
acometido 
⤷ Instabilidade, desalinhamento, dor, impedimento 
mecânico 
 
⤷ Acometimento das interfalangeanas distais 
 
⤷ Osteófitos que se formaram na concavidade da 
escoliose 
⤷ A escoliose fez uma sobrecarga na concavidade e o 
osteófito se formou do lado da sobrecarga 
⤷ Osteófito tem aspecto mais grosseiro e tende a ser 
assimétrico 
 
Na inspeção vê o aumento do volume da 
articulação, mas quando palpa é endurecido, 
então não é edema, não é aumento de LS 
Sindesmorfo tem um aspecto mais delgado e 
tende a simetria 
 
 
 
 
3 
 
 
⤷ Fusão das margens articulares de forma que não dá 
para delimitar quem é quem ⤏ anquilose da 
articulação 
⤷ Osteoartrose ou osteoartrite grau 4 com indicação de 
artroplastia total 
Diagnóstico 
⤷ É clínico 
⤷ Paciente > 45 anos com queixa de dor articular 
mecânica, dor que melhora com repouso e piora com 
movimentos sem rigidez matinal prolongada, no 
máximo 30 minutos, tenho uma osteoartrite até que 
se prove o contrário 
⤷ Nas articulações que são classicamente acometidas 
o Coluna, quadril, joelhos, interfalangeanas 
proximais e distais, a primeira metacarpiana 
⤷ DD 
o Presença de trauma 
o Rigidez matinal prolongada 
o Rápido agravo dos sintomas 
o Edema e calor da articulação 
Diagnóstico diferencial 
⤷ Rápido agravo dos sintomas = afastar possibilidade de 
malignidade 
⤷ Edema e calor = artrites inflamatórias (AR, artrite 
psoriásica) 
o Uma das artrites inflamatórias que mais 
fazem DD com OA é a psoriásica 
▪ Um dos subtipos acomete as 
interfalangeanas distais 
⤷ Se eu tenho uma metacarpofalangeana com dor, 
edema e calor não vou pensar que é OA, tenho que 
pensar numa microcristalina, condrocalcinose, AR 
 
⤷ A inflamação na OA não é tão exuberante quando as 
demais 
⤷ Nos casos atípicos vale a pena o exame de imagem 
⤷ Rubor da articulação só costuma ver nas infecciosas e 
na gota 
⤷ Malignidades = pacientes com rápida evolução, outros 
sinais e sintomas sistêmicos, anemia, dor óssea noturna 
Tratamento 
⤷ Controlar a dor, melhorar qualidade de vida, melhora 
função articular e minimizar a toxicidade associada 
aos medicamentos 
 
⤷ Alguns AINEs, como o Cetorolaco, se usado por mais 
de 5 dias consecutivos = 23% o risco de hemorragia 
digestivaalta 
⤷ Precisamos educar o paciente a não tomar AINEs 
toda vez que tiver dor 
⤷ Dispositivos de auxílio 
o Bengalas e andadores 
▪ Na OA grau 4 não há mais espaço 
articular para que se ande com mais 
conforto e segurança 
▪ Deve ser apoiada do lado bom 
▪ Ensinar o paciente a usar, o punho 
deve ficar a 90° 
⤷ Uso de órteses 
o Na maioria dos casos não indicamos 
o Elas imobilizam a articulação durante dias, 
levando a hipotrofia da musculatura, 
frouxidão ligamentar e instabilidade da 
articulação que fica mais vulnerável ao 
impacto 
⤷ Fisioterapia é super válido na parte de analgesia e 
fortalecimento da musculatura 
o É dividida em 2 etapas: analgésica e 
medicação não substituta 
Guideline 2017 
⤷ A dor é uma causa IPC de depressão e isolamento 
social 
o Quanto mais depressivo = mais dor 
⤷ Qualidade do sono precisa ser avaliada 
o Reduz produção de melatonina, 
consequentemente produção de endorfina 
⤷ Avaliar se não tem outro tipo de dor 
musculoesquelética 
⤷ Estimular exercício físico 
⤷ Avaliar a dor ensinando o paciente a sair da crise, 
abordando com estratégias analgésicas 
 
Se tem edema e calor na articulação sempre 
estender esse DD 
População polimedicada, hipertensa, DM, ao se 
submeter ao consumo exagerado de AINEs vão 
ter picos hipertensivos, aumento da morbidade CV, 
aumento do risco de DRC e hemodiálise, risco de 
hemorragia digestiva alta 
 
 
 
 
4 
 
Recomendações para o manejo não 
farmacológico 
⤷ Todos devem ser submetidos a exercícios CV (esteira, 
bicicleta, caminhada), de resistência (musculação) ou 
aquáticos 
o Água aquecida funciona como anti-
inflamatório ao promover vasodilatação e 
depuração das citocinas pró-inflamatórias 
⤷ CI aos exercícios de impacto 
⤷ Perder peso, pois despromove o desgaste das 
cartilagens, desacelerando o progresso da doença 
⤷ Recomendações condicionais 
o Quimiopraxia 
o Intervenções psicossociais 
o Uso de palmilhas nas OA de joelhos 
o Uso de agentes térmicos (banho de 
contraste) 
▪ Gelo promove vasoconstrição = 
analgésico 
▪ Calor = anti-inflamatório 
o Fornecer dispositivos de assistência 
⤷ Não há indicação 
o Exercícios de equilíbrio (pilates) 
o Uso de joelheiras 
Tratamento farmacológico 
⤷ É sintomático, pois não há um medicamento que 
modifique o curso da doença, mas que alivie os 
sintomas 
⤷ Deve ser usado apenas durante a vigência dos 
sintomas 
⤷ A escolha dependerá da articulação, número de 
articulações acometidas e da presença de 
comorbidades 
o Se for hipertenso evita AINEs 
o Se for diabético evita inserção intramuscular 
de corticoides 
⤷ Pode começar com AINEs tópico, dipirona, 
paracetamol 
⤷ Não respondeu ⤏ AINEs tópico, não respondeu ⤏ 
AINEs oral, não respondeu ⤏ começa com as drogas 
que atuam na dessensibilização central e periférica 
como a duloxetina e a pregabalina, não respondeu ⤏ 
pode chegar até o opióide sintético 
⤷ Uso de opioides sintéticos causa dependência 
o Nos EUA evita o uso de opioides sintéticos por 
causa da insuficiência respiratória secundária 
ao uso abusivo de analgésicos, devido ao 
mecanismo de tolerância farmacológica que 
termina deprimindo o centro respiratório em 
nível de bulbo, evoluindo para a deficiência 
respiratória 
⤷ Capsaicina tópica, principalmente não OA de mãos 
o Princípio ativo que é extraído de planta e 
pode ser infiltrado, boa opção para DRC 
o Não há os efeitos sistêmicos dos corticoides, 
mas há os efeitos tópicos dos anti-
inflamatórios 
⤷ Os guidelines não recomendam mais o paracetamol 
como analgésico de primeira linha 
o Anemia aplásica induzida por dipirona 
o O paracetamol tem um potencial analgésico 
menor, dessa forma, muitos pacientes faziam 
uma superdosagem levando a uma hepatite 
medicamentosa 
⤷ Infiltração com ácido hialurônico 
o Tenta regenerar a matriz extracelular da 
cartilagem 
o Não é acessível pois ampola é cara 
o Há respaldo para fazer em paciente em 
estágio inicial 
⤷ Não há recomendação de rotina para suplementação 
nutricional 
⤷ O tratamento cirúrgico é indicado no paciente de 
grau 4, em último caso, quando tentadas todas as 
outras medidas 
o Artroscopia ou artroplastia total da 
articulação que é a substituição total 
▪ Ortopedia tenta postergar ao 
máximo a artroplastia pois as 
melhores próteses do mercado têm 
1/2 vida de 20 anos