Doença Hipertensiva Específica da Gestação

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Sabrina Angheben da Silva | Ginecologia e obstetrícia
Doença Hipertensiva Específica da Gestação
DEFINIÇÕES
● Proteinúria patológica
- >=300 mg/24h
- Pode ser investigada pela fita reagente
- Diagnóstico apenas pela urina 24h
- Caso não seja possível, fazer relação
proteína/creatinina em amostra isolada
- >=0,3
● Edema
- É um sinal de proteinúria
- Indicativo de anasarca → aumento súbito de peso
(>1kg/semana)
● Hipertensão arterial crônica
- Hipertensão prévia à gestação ou detectada antes da
20ª semana
- Nesses casos, solicitar proteinúria para
realizar comparativo a partir da 20ª semana
● Hipertensão gestacional
- Hipertensão após 20ª semana sem demais
alterações
● Pré-eclâmpsia
- Hipertensão após 20ª semana com proteinúria
- Exceção (pré-eclâmpsia sem proteinúria)
- Plaquetopenia <100.000
- Cr >1,1
- EAP (edema agudo de pulmão)
- Aumento 2x das transaminases
- Sintomas SNC: cefaleia, diplopia,
escotomas.
● Eclâmpsia
- Presença de convulsões tônico-clônicas
generalizadas ou coma em mulheres com quadros
hipertensivos.
- Gestantes, parto e puerpério imediato
● HAS com pré-eclâmpsia sobreposta
- Hipertensão prévia com detecção de proteinúria
previamente inexistente ou aumento da proteinúria
“basal”
- Pode ser detectada pela elevação súbita da pressão
CLASSIFICAÇÃO PRÉ-ECLÂMPSIA
● Leve
- Ausência de fatores de gravidade
● Grave
- PAS <=160
- PAD >=110
- Proteinúria >=5g ou >=2g/24h
- EAD, oligúria ou creatinina >1,3 mg/dL
- HELLP
- Hemólise
- DHL >=600
- Esquizócitos presentes
- Bilirrubina total >=1,2
- Elevação das enzimas hepáticas
- Plaquetopenia
- <100.000
● Iminência de eclâmpsia
- Cefaléia, escotomas, epigastralgia e hiperreflexia
FATORES DE RISCO
- Nuliparidade
- Em multíparas, se relaciona com
hipertensão prévia ou troca de parceiro
- Nível socioeconômico desfavorável
- Relação com pior evolução e desfecho
- Idade materna avançada
- História familiar de DHEG
- Obesidade
- Gestação múltipla
- Doença trofoblástica gestacional
- Nesses casos, a pré-eclâmpsia ocorre antes
de 20 semanas
- DHEG pregressa
- DM
- Doença renal
- Doença do colágeno
- Trombofilias
- Desnutrição
- Tabagismo é considerado fator protetor
FISIOPATOLOGIA
● Invasão trofoblástica
- Ocorre no 1º trimestre
- Primeira onda da invasão do trofoblasto
- Atinge os vasos da decídua
- Segunda onda
- Alcança a camada muscular média,
ligando-se às artérias espiraladas do
endométrio pelo sinciciotrofoblasto
- Ocorre até a 20ª semana
- A invasão trofoblástica adequada causa a diminuição
da resistência vascular e aumenta o fluxo sanguíneo
placentário
- Para ocorrer de forma adequada, depende de
- Fatores angiogênicos
- Antiangiogênico
- Citocinas
- Metaloproteínas
- Complexos MHC
- Antígenos leucocitarios
- Fatores de crescimento
● Defeito na invasão trofoblástica
- Pode apresentar defeitos desde a primeira onda
- Há invasão inadequada no trofoblasto intravascular
- As artérias espiraladas não perdem a
camada muscular média
- Finalizam com diâmetro diminuído e
resistência aumentada
- A placenta isquêmica, em resposta à hipóxia, libera
fatores na circulação materna
- Aumento de fatores antiangiogênicos
(antagonistas de VEGF e TGF) → endoglina
e tirosina quinase semelhante a fms solúvel
(sFltL)
- Diminui a angiogênese, a [] de NO e [] PG2
- Aumento TXA2
- Disfunção endotelial +
hipercoagulabilidade
- Consequências
- Diminuição do fluxo útero-placentário
- Menor oxigenação fetal
- Ativação endotelial, seguida de
vasoespasmo
- Causa HAS, oligúria e convulsões
- Aumento da permeabilidade capilar
- Edema, proteinúria e
hemoconcentração
- Ativação da coagulação
- Plaquetopenia
DIAGNÓSTICO
● Suspeita
- Gestantes com HAS prévia, edema e/ou proteinúria
significativa após 20 semanas
- Especialmente em caso de primigesta ou
história familiar
● Pré-eclâmpsia
- Aumento da PA + proteinúria
● Pré-eclâmpsia sem proteinúria
- Gestação >20 semanas +
- Plaquetopenia <100.000
- Cr >1,1
- EAP (edema agudo de pulmão)
- Aumento das transaminases (2x)
- Sintomas do SNC, como cefaleia, diplopia e
escotomas
● Hipertensão gestacional
- Hipertensão a partir de 20 semanas sem proteinúria
ou demais alterações
- Melhora após 12 semanas do puerpério
● Exames complementares
CONDUTA
● Pré-eclâmpsia leve
- Seguimento ambulatorial sem tratamento
farmacológico
- Dieta normossódica
- Repouso relativo
- Conferir PA ao menos 2x/dia
- Pesagem diária
- Proteinúria na fita reagente conferida
semanalmente
- Orientar sinais de alerta
- Manter conduta expectante até o termo,
avaliando condições maternas e fetais
● Pré-eclâmpsia grave
- Internamento imediato e tratamento farmacológico
- Antihipertensivos
- Hidralazina EV ou labetalol EV, com
manutenção por metildopa VO.
- Indicação
- PA >160/100 mmHg
- Objetivo
- Manter PAS entre 140-155 e PAD
90-100
- Sulfato de magnésio
- Reflexo patelar deve estar presente, mesmo
se diminuído
- FR deve estar >12
- Diurese deve manter >25 mL/h
- Intoxicação
- Reflexo patelar ausente ou
bradipnéia
- Suspender medicação e aplicar
gluconato de cálcio 10%
- Interrupção da gestação
- É o tratamento definitivo
- Se <34 semanas
- Corticóide → betametasona IM 12
mg/dia por 2 dias
- Piora → realizar parto
- Se >34 semanas
- Estabilização materna e parto
- Vias de parto
- Vaginal é o preferível, evitando o
estresse adicional da cirurgia
● Eclâmpsia
- Cuidados gerais
- Decúbito em 30º e face lateralizada
- Cateter nasal com O2 5 mL/min
- Manter cateter vesical
- Punção central ou periférica calibrosa
- Terapia anticonvulsivante
- Sulfato de magnésio
PREVENÇÃO
- Indicação
- Grupos de risco
- A partir de 12 semanas
- Cálcio
- Suplementação com carbonato de cálcio
1000-2000 mg/dia
- Dietas com baixo cálcio possuem incidência
aumentada de eclâmpsia
- Aspirina
- 50-150mg/dia
- Deve ser iniciada antes da 16º semana
- Geralmente suspensa na 36ª para evitar
sangramento aumentado no parto