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DIP, vulvovaginites e cervicites

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Ágatha Dorigatti
Doença inflamatória pélvica aguda (DIP)
Prof. Ivana
· Conceito:
· Conjunto de processos inflamatórios da região pélvica devido à propagação de microorganismos a partir do colo do útero e da vagina para o endométrio (endometrite), as tubas(salpingite), o peritônio (peritonite)e as estruturas adjacentes (abcesso tubo-ovariano)
· Acomete principalmente adolescentes (adolescentes tem risco 3xs/maior) e mulheres jovens 
· BAIXA mortalidade e ALTA MORBIDADE (taxa de portadores de determinada doença em relação a população total)
· Infecção sub-clínica (sintomas bem leves) é comum
· Vai de uma situação mais leve até uma situação mais grave
· Etiologia:
· Patógenos causadores de ISTs, como gonococo e a clamydia (representam 1/3 dos casos) os mesmos agentes da cervicite
· Pode ser uma infecção polimicrobiana várias bactérias juntas que se multiplicam por alguma condição causando o processo inflamatório
· Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, micoplasma genitalium 
· flora polimicrobiana vaginal: anaeróbios e aeróbios Gram (+) e Gram (-) (peptoestreptococcus, peptococcus, clostridium, estrepto e estafilococos, escherichia coli, klebsiella, enterobacter, difteróides, proteus, salmonela, pseudomonas, pneumococo, gardnerella vaginalis, mobiluncus...) (menos de 15% dos casos são por patógenos não IST) 
· 10 a 40% das mulheres com cervicite (é a inflamação da cerviz, cérvix ou cérvice, que é a parte mais estreita do órgão conhecido como colo uterino) por gono ou clamydia desenvolverão DIP
· Fatores de risco:
· Jovens, sexarca precoce 
· múltiplos parceiros, sexo desprotegido 
· presença de IST não tratada 
· duchas vaginais e tampões vaginais 
· parceiro com IST 
· Inserção de DIU 
· baixo nível sócio-econômico 
· manipulação do canal cervical ou do endométrio 
· Presença de vaginites e vaginoses
· Quadro clínico:
· dor abdominal 
· dispareunia profunda
· menorragia ou sangramento intermenstrual endométrio inflamado
· febre (20 a 30%) 
· mobilização cervical dolorosa 
· sinais de irritação peritoneal 
· dor no hipocôndrio direito (Sindrome de Fitz Hugh Curtis = perihepatite) : se houver secreção purulenta as bactérias (gonococo e chamydia) podem migrar e resultar em uma perihepatite 
· sinais inespecíficos: ITU, gastrointestinal 
· Quadros sub-clínicos são comuns
· Diagnóstico:
· História: spotting (sangramente de escape), dispareunia, corrimento vaginal, dor abdomem inferior 
· Exame especular: corrimento mucopurulento 
· Toque vaginal: dor a mobilização do colo uterino e anexos e ou presença de massa anexial
· *Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: peirhepatite por Gonococo e/ou Clamidia
· A exigência dos 3 critérios maiores pode resultar em falta de sensibilidade para o diagnóstico de DIP. 
· Em jovens e naquelas em situação de risco para IST, com dor pélvica e 1 ou mais dos critérios maiores, sem outra causa identificada, considerar o tratamento tratar para minimizar 
· Critérios elaborados: laparoscopia e biópsia endometrial estão indicadas apenas em alguns casos (difícil diagnóstico).
· “DIP aguda é difícil de diagnosticar devido à grande variação nos sintomas e sinais. Muitas mulheres com 
· DIP tem sintomas sutis ou suaves”. “Muitos dos episódios DIP passam desapercebidos”.
· Diagnóstico diferencial:
· gravidez ectópica 
· ITU 
· apendicite 
· endometriose 
· ovulação dolorosa (Mittelschmerz) 
· cisto de ovário roto 
· torção de cisto ovariano ou de mioma 
· aborto séptico
· Clínica e exame físico
· Exames complementares:
· BHCG : se não usa um método contraceptivo eficaz, certinho e se está com atraso menstrual
· Hemograma / Leucograma / PCR / VHS 
· EPU (parcial de urina jato médio)
· Cultura: para Gonococo (Thayer Martin) e Clamydia (PCR)
· USG: suspeita de ectópica ou abcesso 
· Laparoscopia: quadro clínico, laboratorial indefinido pacientes que não estão respondendo ao tto, não é frequente. Pode ser indicada quando um abcesso ovariano se rompe para lavar a cavidade uterina.
· Classificação:
· DIP I: salpingite sem peritonite : trompa inflamada, o USG não visualiza a trompa inflamada, por isso a importância tão relevante do toque. Sem Peritonite não há dor a descompressão brusca no ponto de mcburney. 
· DIP II: salpingite com peritonite USG também não visualiza
· DIP III: abcesso tubo-ovariano USG começa a visualizar
· DIP IV: abcesso tubo-ovariano roto
As trompas não são palpáveis e não são vistas no ultrassom, porém uma dor a imobilização do útero avaliada no toque pode ser indicativo de inflamação nas trompas.
Preto bexiga (tudo o que é líquido no ultrassom fica preto)
· Tratamento: antibióticos
Ambulatorial: ceftriaxona, doxiciclina e metronizol todos presentes no SUS
Tto Hospitalar: paciente com febre, desorientada, com um estado geral comprometido, com abcesso tubo-ovariano, pacientes que não estão respondendo bem a tto clínico
· Abcesso tubo-ovariano roto: TB terapia venosa e cirurgia 
· Critérios de cura do abcesso 
- Desaparecimento da dor abdominal 
- Normalização do leucograma e do VHS e ausência de febre por mais de 48 hs 
· Em todos os casos de DIP: associa-se AINH, repouso e abstinência sexual. 
· * Azitromicina (VO), dose única, para parceiro
· Sequelas:
· Infertilidade 
· gravidez ectópica 
· aderências pélvicas: infecção que cicatrizou ee formou aderências
· dor pélvica crônica 
· dispareunia 
· hidrossalpinge: A hidrossalpinge é uma alteração ginecológica em que as tubas uterinas, popularmente conhecidas como trompas de Falópio, ficam obstruídas devido à presença de líquidos, o que pode acontecer devido à infecção, endometriose ou cirurgias ginecológicas.
· Mulheres que tiveram DIP:
· 1 episódio de DIP 12% ficam inférteis 
· 2 episódios de DIP 25% ficam inférteis 
· 3 episódios de DIP 50% ficam inférteis 
· ½ dos casos de DIP não são diagnosticados e 1/3 das pacientes tratadas não tem DIP
· Casos clínicos:
1- 
· Paciente de 22 anos chega ao hospital com queixa de dor abdomem inferior há 1 semana, com piora progressiva, dispareunia profunda e disúria. 
· Solteira, sexarca aos 16 anos, 08 parceiros até o momento, condom ocasional, MAC: pílula. 
· Nega doenças ou cirurgias prévias. 
· BEG, PA: 100/60 mm/Hg / temp ax: 37,8 ºC AB: plano, flácido, doloroso a palpação profunda em todo andar inferior
· Especular: colo róseo, com pequena ectopia, secreção amarelada pelo OCE (Orifício cervical externo)
· Toque: utero avf, ginecológico, doloroso a mobilização Anexos não palpáveis, mas muita dor a mobilização da reg. Anexial dir
· Diagnóstico: DIP
· Hipóteses diagnósticas a partir da clínica e do exame físico: DIP, apendicite, ITU
2- 
· Mulher de 23 anos procura pronto-socorro com queixa de dor em todo o abdome inferior, que iniciou há uma semana e vem piorando progressivamente. Última menstruação, há 10 dias. Nega febre, náuseas ou vômitos e refere hábito intestinal e micções normais. Relata ainda que vinha apresentando corrimento vaginal há 2 meses e estava para marcar consulta ginecológica, quando o quadro atual se iniciou. Como método anticoncepcional, refere “tabelinha” e, eventualmente, preservativo. Ao exame físico, temperatura de 37,8 °C, abdome levemente distendido, com ruídos presentes. Dor à palpação de abdome inferior, pouco mais doloroso à descompressão brusca. Ao exame ginecológico, presença de secreção purulenta no colo uterino, que se encontra hiperemiado. Ao toque vaginal, útero de tamanho normal, dor à palpação pélvica, inclusive em regiões anexiais e à mobilização cervical. É correto afirmar:
A) É um quadro infeccioso genital alto, provavelmente decorrente de uma vaginite prévia, recomendando-se cultura de secreção vaginal e tratamento com antibiótico após antibiograma. 
(B) Trata-se de abdome agudo infeccioso com sinais de irritação peritoneal, recomendando-se a realização de laparotomia exploradora. 
(C) Deve-se realizar, inicialmente, hemograma e radiografia de abdome e, havendo leucocitose ou leucopenia e sinais de íleo paralítico, indicar laparotomia de urgência. 
(D) Trata-se de infecção genital superior polimicrobiana por