Tratamento da pancreatite aguda

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Lucas Gustavo Novaes Gonçalves 
Tratamento da pancreatite aguda 
 Tratamento da pancreatite aguda 
(analgesia, nutrição reposição 
volêmica) 
 
Só para relembrar as formas clínicas, pois 
estas influenciam totalmente a abordagem 
terapêutica da pancreatite aguda... 
Forma leve: 
- Menos do que três critérios de Ranson positivos e 
APACHE II < 8. 
- Ausência de complicações orgânicas sistêmicas. 
Forma Grave: 
- Escore de Ranson > 3. 
- APACHE > 8. 
- Presença de complicações orgânicas sistêmicas. 
- Presença de complicações locais como necrose, 
abscesso e pseudocisto. 
 
Como abordar inicialmente um quadro de 
pancreatite aguda? 
1- Reposição volêmica, analgesia e dieta zero. 
2- Definir se é a forma leve ou a forma grave de 
doença (só é possível após 48 horas). 
3- Na forma grave, orientar a conduta posterior 
pelo resultado da TC contrastada (observar se 
existe necrose > 30% do pâncreas). 
4- Observar o surgimento de complicações tardias. 
5- Recomeçar a dieta enteral no momento 
adequado. 
 
 Tratamento da Forma Leve 
A forma leve não indica internação em 
serviço de Terapia Intensiva – O paciente pode ser 
internado em uma unidade intermediária, 
permanecer em dieta zero até a melhora do 
quadro clínico (principalmente a dor) e até que 
haja peristalse audível. A realimentação oral em 
geral é possível com 3-5 dias de evolução na forma 
leve. Os melhores critérios para iniciarmos dieta 
são a melhora da dor abdominal, o retorno da 
peristalse, a ausência de vômitos e o paciente 
manifestar desejo de alimentar-se. 
O tratamento de suporte nesses casos se 
resume a: 
(1) Analgesia – meperidina ou outros opiáceos. 
Algumas referências mais antigas recomendam 
evitar o uso de morfina pelo fato desta medicação 
poder aumentar o tônus do esfíncter de Oddi... Até 
hoje nunca foi confirmado que o controle álgico 
com morfina exerce impacto efetivamente 
negativo na evolução da pancreatite aguda. Logo, 
se necessário, PODEMOS usar morfina no 
paciente! 
(2) Hidratação venosa para reposição volêmica 
(perdas para o terceiro espaço e pelos vômitos). 
(3) Controle eletrolítico e ácido-básico – dosagem 
de eletrólitos diariamente nas primeiras 24h (ex.: 
hipocalemia e alcalose metabólica devido aos 
vômitos e hipocalcemia, hipomagnesemia, comum 
na pancreatite alcoólica...). 
A forma leve geralmente é a manifestação 
da pancreatite intersticial (edematosa) e nesses 
casos a TC não é necessária (exceto se houver 
alguma complicação tardia). 
 
 Tratamento Clínico da Forma Grave 
Os casos graves podem evoluir com 
complicações orgânicas sistêmicas importantes, 
como choque misto, insuficiência renal, queda do 
sensório, insuficiência cardíaca congestiva e 
Síndrome do desconforto respiratório agudo 
(SDRA). Estas devem ser agressivamente tratadas. 
Às vezes, é necessária intubação traqueal com 
ventilação mecânica e a monitorização 
hemodinâmica completa (cateter de PAM e cateter 
de Swan-Ganz). 
Precisa de INTERNAÇÃO EM UTI!! 
Vamos descrever alguns tópicos especiais 
no tratamento da pancreatite aguda grave: 
(1) Analgesia - Deve ser feita com opiáceos, pois a 
dor em geral é de forte intensidade. Se for possível 
o controle com a Meperidina, essa deve ser o 
opiáceo de escolha. Caso ainda assim a dor seja de 
forte intensidade, é possível o uso de morfina... O 
grande problema da Meperidina é que pode haver 
acúmulo de metabólitos tóxicos, com irritação 
neuromuscular e, raramente, convulsões. 
(2) Hidratação Venosa (A medida mais 
importante!!!) - Deve ser feita visando uma 
reposição volêmica vigorosa, com os objetivos 
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principais de normalizar a diurese, a pressão 
arterial, a frequência cardíaca e a pressão venosa 
central. Estes pacientes perdem uma grande 
quantidade de líquido para o retroperitônio. Na 
pancreatite grave, pelo menos 6 litros de 
cristaloide devem ser repostos nas primeiras 24h. 
O fluido de escolha pode ser o Ringer lactato ou o 
soro fisiológico, com alguns autores preferindo o 
primeiro, devido ao fato de conter cálcio. Coloides 
sintéticos devem ser evitados, pois podem 
aumentar o risco de SDRA na PA grave. 
A estimativa da perda volêmica é feita pelo 
exame clínico, pelo hematócrito inicial (na 
admissão pode estar aumentado pela 
hemoconcentração), pela queda do hematócrito 
após 48h de reposição volêmica (uma queda maior 
que 10% indica uma grande hemoconcentração 
prévia) e pelo balanço hídrico (quando muito 
positivo nas primeiras 48h, significa que o 
organismo precisou de mais líquido para repor as 
perdas). Nos casos graves ou refratários ou nos 
pacientes com problema cardíaco prévio devemos 
guiar a nossa reposição volêmica pela PCP (Pressão 
Capilar Pulmonar), estimada pelo cateter de Swan-
Ganz. Devemos mantê-la em torno de 18 mmHg. 
(3) Suporte Nutricional - Estes pacientes ficarão 
em dieta oral zero por períodos prolongados, 
tornando necessário outro tipo de suporte 
nutricional, que deve ser iniciado de preferência 
nas primeiras 48h, devido ao estado 
hipercatabólico da pancreatite grave. A nutrição 
enteral jejunal (por cateter nasojejunal instalado 
por via endoscópica) é a mais indicada atualmente. 
A dieta deve ser rica em proteínas e pobre em 
lipídeos. Estudos demonstraram que essa 
alimentação é segura e pode reduzir o risco de 
infecção pancreática por diminuir a translocação 
bacteriana pela mucosa intestinal. A Nutrição 
Parenteral Total (NPT) é indicada nos poucos 
pacientes que não toleram a dieta enteral ou 
naqueles em que as necessidades calóricas não são 
atingidas após o segundo ao quarto dia de dieta. 
Esta dieta possui risco de sepse pelo cateter 
venoso profundo, além de ser mais cara e menos 
efetiva que a enteral. Estudos recentes 
comparando a nutrição nasojejunal com a 
nasogástrica, a princípio, não encontraram piores 
resultados com a segunda (teoricamente, o 
gotejamento de nutrientes antes do duodeno 
poderia agravar o estímulo ao pâncreas inflamado, 
piorando a pancreatite). Mais estudos são 
necessários a fim de esclarecer melhor se a 
nutrição nasogástrica é realmente segura e 
equivalente à nasojejunal... 
Aminas Vasopressoras 
A noradrenalina (associada ou não à 
dobutamina), em veia profunda, deve ser utilizada 
nos casos de choque refratário à reposição 
volêmica vigorosa. 
Antibiótico Profilático 
Até pouco tempo atrás, recomendava-se 
antibioticoprofilaxia para portadores de 
pancreatite aguda grave com > 30% de necrose do 
pâncreas... No entanto, estudos recentes 
sugeriram NÃO haver qualquer benefício com essa 
conduta, pelo contrário: ela parece aumentar a 
incidência de superinfecções fúngicas (candidíase 
sistêmica)!! Importantes livros de referência (ex.: 
Harrison e Cecil) afirmam que NÃO HÁ LUGAR para 
a antibioticoprofilaxia em pancreatite aguda, seja 
ela grave (necro-hemorrágica) ou não... O fato é 
que alguns autores ainda defendem este 
procedimento (ex.: Associação Italiana para o 
Estudo do Pâncreas) enquanto outros ainda não o 
descartaram por completo, pelo menos em casos 
selecionados (ex.: a AGA, ou Associação Americana 
de Gastroenterologia, aceita seu uso em 
portadores de necroses extensas, desde que o ATB 
não seja mantido por mais de 14 dias). 
Que orientação devo guardar para o dia da 
prova??? Em vista das recomendações das 
principais referências de prova, sugerimos acatar 
suas orientações claramente expressas e NÃO 
INDICAR ATB PROFILÁTICO EM CASOS DE NECROSE 
PANCREÁTICA ESTÉRIL (isto é, só se deve fazer ATB 
se a necrose estiver comprovadamente infectada).