Ambulatório de Cardiologia

Prévia do material em texto

Portfolio – Ambulatório de Cardiologia 8ªEtapa
Ambulatório de Cardiologia
Sumário
Classificação de Hipertensão Arterial Sistêmica	3
Insuficiência Cardíaca	4
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona	5
Diuréticos	7
Antagonistas de Canais de Cálcio	14
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina	14
Vasodilatadores Diretos	15
Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II	15
Inibidores diretos da renina	16
Receptores Adrenérgicos	16
Betabloqueadores	17
Alfabloqueadores	19
​Insulina	19
Hipoglicemiantes Orais	21
Estatinas	27
Ezetimiba	28
Fibratos	29
Avaliação do Risco Cirúrgico	30
Referências	32
Classificação de Hipertensão Arterial Sistêmica
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. Para a definição de HAS considera valores de PA sistólica ≥ 140 mmHg e∕ou de PA diastólica ≥ 90 mmHg em medidas de consultório. O diagnóstico deverá ser sempre validado por medidas repetidas, em condições ideais, em, pelo menos, três ocasiões.
A decisão terapêutica deve ser baseada no risco cardiovascular considerando-se a presença de fatores de risco, lesão em órgão-alvo e/ou doença cardiovascular estabelecida, e não apenas no nível da PA.
O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hipertensivos devem não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos cardiovasculares fatais e não-fatais, e, se possível, a taxa de mortalidade.
Insuficiência Cardíaca
A IC é uma síndrome clínica definida pela disfunção cardíaca que causa suprimento sanguíneo inadequado para as demandas metabólicas dos tecidos. Cerca de 60% dos casos de IC ocorrem por um déficit na contratilidade ventricular (disfunção sistólica) sendo a disfunção diastólica responsável pelos 40% restantes. A disfunção diastólica é definida como a IC em que o paciente apresenta função sistólica normal, ou seja, fração de ejeção ao ecocardiograma superior a 45%.
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
A Angiotensina ll, o peptídeo mais ativo da angiotensina, é formado a partir do angiotensinogênio através de duas etapas proteolíticas. Primeiro, a renina, uma enzima liberada pelo rim, cliva o decapeptídeo Angiotensina l da extremidade
aminoterminal do angiotensinogênio (substratoda renina). A seguir, a ECA remove o dipeptídeo carboxiterminal da AngI, produzindo o octapeptídeo Angiotensina II. A renina é o principal determinante da taxa de produção de
Ang II. Ela é sintetizada, armazenada e secretada por exocitose na circulação arterial renal pelas células justaglomerulares granulosas, localizadas nas paredes das arteríolas aferentes que penetram nos glomérulos. A secreção de renina pelas células justaglomerulares é controlada predominantemente por três vias:
• A via da mácula densa - A ocorrência
de uma alteração na absorção de NaCl pela mácula densa resulta
na transmissão, para as células justaglomerulares adjacentes, de
sinais químicos que modificam a liberação de renina.
• A via barorreceptora intrarrenal - Os aumentos e as reduções da pressão sanguínea ou da perfusão renal nos vasos pré-glomerulares inibem e estimulam, respectivamente, a liberação de renina.
• A via do receptor Beta1-adrenérgico - é mediado pela liberação de norepinefrina a partir dos nervos simpáticos pós-ganglionares. A ativação dos receptores beta1 nas células justaglomerulares aumenta a secreção de renina.
O angiotensinogênio é sintetizado e secretado principalmente pelo figado, embora as suas transcrições também sejam abundantes no tecido adiposo, em certas regiões do sistema nervoso central (SNC) e no rim. A síntese do angiotensinogênio é estimulada pela inflamação, insulina, estrogênios, glicocorticoides, hormônio tireóidea e AngII. Durante a gravidez, os níveis plasmáticos desse substrato aumentam várias vezes, por causa das quantidades elevadas de estrogênios. A AngI em si tem menos de 1% da potência da AngII no músculo liso, no coração e no córtex suprarrenal.
Os principais efeitos da Angll no sistema cardiovascular incluem:
• resposta pressora rápida
• resposta pressora lenta
• hipertrofia e remodelagem vasculares e cardíacas
O interesse clínico está concentrado no desenvolvimento dos inibidores do SRA. Três tipos de inibidores são usados na terapêutica:
• inibidores da ECA {IECAs)
• bloqueadores do receptor de angiotensina (BRAs)
• inibidores diretos da renina {IDRs)
Diuréticos
O mecanismo de ação anti-hipertensiva dos diuréticos se relaciona inicialmente aos seus efeitos diuréticos e natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Posteriormente, após cerca de quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e há redução da resistência vascular periférica. São eficazes no tratamento da hipertensão arterial, tendo sido comprovada sua eficácia na redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Para uso como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas doses. Os diuréticos de alça são reservados para situações de hipertensão associada a insuficiência renal com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 e na insuficiência cardíaca com retenção de volume. Em pacientes com aumento do volume extracelular (insuficiências cardíaca e renal), o uso associado de diurético de alça e tiazídico pode ser benéfico tanto para o controle do edema quanto da pressão arterial, ressalvando-se o risco maior de eventos adversos. Os diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena eficácia diurética, mas, quando associados aos tiazídicos e aos diuréticos de alça, são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com redução da função renal poderá acarretar hiperpotassemia. Principais reações adversas Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva, especialmente quando em associação com outros antihipertensivos. Os diuréticos também podem provocar intolerância à glicose, aumentar o risco do aparecimento do diabetes melito, além de promover aumento de triglicérides, efeitos esses, em geral, dependentes da dose.
Diuréticos Osmóticos
Glicerina, isossorbida, manitol, uréia
Mecanismo de Ação
Os diuréticos osmóticos aumentam a osmolalidade do plasma e do liquido tubular.Dessa forma extraem água dos compartimentos intracelulares, expandem o VLEC,diminuem a viscosidade do sangue e inibem a liberação de renina, efeitos queaumentam o FSR e o aumento do fluxo sanguíneo medular remove o NaCl e a uréia damedula, reduzindo assim sua tonicidade. A diminuição da tonicidade medular provocauma diminuição na extração de água do RDD, o que por sua vez, limita a concentraçãode NaCl no líquido tubular que entra no RDA. O último efeito diminui a reabsorção passiva de NaCl no RDA. Além disso, a acentuada capacidade dos diuréticos osmóticosinibirem a reabsorção de Mg, cátion reabsorvido principalmente no ramo ascendente espesso, sugere que eles também interferem no ramo ascendente espesso.
Sitio de ação: Alça de Henle (principalmente) e túbulo proximal
Excreção urinária: Aumento de Na, K, Ca, Mg, Cl e bicarbonato, fosfato. Hemodinâmica renal:O aumento do VLEC leva à redução do hematócrito e a diminuição da liberação derenina. Isso leva à dilatação da arteríola aferente e aumento da pressão hidrostática noscapilares glomerulares e diluição do plasma, com consequente diminuição da pressãocoloidosmótica nos mesmos. Esses efeitos juntos promoveriam um aumento da TFG, senão fosse o aumento da pressão hidrostática nos túbulos renais (segundo o goodman,entretanto ele não explica o porque dessaparte). Dessa forma, no geral, não há alteraçãoda TFG total.
Via de administração: Glicerina (VO)Issosorbida (VO)Manitol (IV)Uréia (IV)
Meia-vida: Glicerina (0,5 – 0,75h) < Manitol (o,25 – 1,7) < Isossorbida (5 – 9,)
Eliminação: Glicerina (metabolismo),Isossorbida (renal inalterada),Manitol (renal inalterada principalmente, mas também biliar inalterada e metabolização),Uréia (renal inalterado).
Contra-indicações:
ICC, congestão pulmonar → pode levar a edema agudo de pulmãoIRGraveComprometimento da função hepática → uréia pode elevar os níveis sanguíneos deamôniaSangramento craniano ativo (manitol e uréia)
Efeitos Adversos:
Hiponatremia (cefaléia, náuseas, vômitos)Hipernatremia / desidratação (perda de água > eletrólitos)Hiperglicemia (glicerina metabolizada)
Usos terapêuticos:
Manitol efetivo para atenuar a ↓ da TFG associado a NTA qdo administrado antes daagressão isquêmica ou da nefrotoxina agressora no IRA (a proteção renal pode resultar da remoção dos cilindros tubulares causadores de obstrução, diluição de substanciasnefrotoxicas no liquido tubular e/ou ↓ do intumescimento dos elementos tubulares pelaextração osmótica de água)Profilaxia em pacientes com icterícia ou submetidos a cirurgiaConversão de NTA oligúrico em não oligúricoTratamento da síndrome de desequilíbrio da diálise (diálise -> rápida remoção de solutos do liquido extracelular ->↓ osmolalidade extracelular -> água vai p intracelular -> ↓ PA e sintomas no SNC -> diuréticos osmóticos -> ↑ osmolalidade plasmática ->desviam água de volta para extracelular)Crises de Glaucoma e pré e pós operatório em pacientes submetidos a cirurgia ocular ↓ edema cerebral antes e depois de neurociurgia.
Diuréticos de Alça - Inibidores do Simporte de Na+-K+-2Cl-
Inibem a atividade do simportador de Sódio-Potássio e Cloreto no ascendente espesso da alça de Henle, sendo por isso denominados diuréticos de alça. Eles atuam predominantemente no ramo ascendente espessos, sendo altamente eficazes. Normalmente cerca de 25% da carga filtrada de Na+ são reabsorvidos pelo ramo ascendente espesso da alça de Henle, e os segmentos do néfron após o ramo ascendente espesso não tem a capacidade de reabsorção para recuperar o fluxo de produtos rejeitados que saem do ramo espesso.
Mecanismo de Ação: Atuação primária no ramo ascendente espesso (percebe-se no TCD que esses diuréticos aumentam a liberação de solutos para fora da alça de Henle). No néfron que não está sobre a ação desse diurético, há a hiperpolarização da membrana luminal (passagem livre de K+) e despolarização da membrana basolateral (passagem de Cl-), resultando em uma DDP transepitelial de cerca de 10mV. Essa DDP fornece uma importante força propulsora para o fluxo para celular de cátions como o Na+, o Ca2+ e o Mg2+. Evidências sugerem que os diuréticos de alça fixam-se ao local de ligação do Cl- localizados no domínio transmembrana do simportador. 
Excreção urinária: Em virtude do bloqueio do simportador Na+-K+-2Cl-, os diuréticos de alça aumentam acentuadamente a excreção urinária de Na+ e Cl-. Também resultam em notáveis aumentos na excreção de Ca2+ e Mg2+. Alguns ainda, derivados da sulfonamida, têm fraca atividade inibidora da anidrase carbônica, levando a uma perda também de HCO3- e fosfato. Todos os diuréticos de alça aumentam a excreção urinária de K+ e de ácido titulável (H+). Ao bloquearem a reabsorção ativa de NaCl no ramo ascendente espesso, os inibidores do simporte de Na+-K+-Cl2- interferem em uma etapa crítica do mecanismo que produz um interstício medular hipertônico (retroalimentação túbuloglomerular ou RTG). Por conseguinte, está bloqueada a capacidade de concentrar a urina. Como o ramo ascendente espesso também faz parte do segmento diluidor, há comprometimento acentuado também da capacidade de excreção de uma urina diluída durante a diurese aquosa. 
Hemodinâmica Renal: Bloqueiam a RTG ao inibir o transporte de sal na mácula densa, de modo que a última não pode mais detectar as concentrações de NaCl no líquido tubular. Por conseguinte, ao contrário dos inibidores da anidrase carbônica, os diuréticos de alça não diminuem a TFG ao ativar a RTG. São poderosos estimuladores da liberação de renina (devido à interferência no transporte de NaCl pela mácula densa). Se ocorrer depleção do volume também há ativação reflexa do sistema nervoso simpático do mecanismo barorreceptor.
Outras ações: Podem causar efeitos vasculares diretos. A furosemida em particular induz aumento agudo da capacitância venosa sistêmica, diminuindo a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo.
Absorção e eliminação: Ligam-se muito às proteínas plasmáticas, mas entram no néfron por meio do sistema de transporte de ácidos orgânicos do túbulo proximal. A furosemida possui disponibilidade na via oral de 60%, porém ela varia de 10 a 100%. No caso da bumetanida e da torsemida a biodisponibilidade oral é confiavelmente alta. Os pacientes com insuficiência cardíaca apresentam menor número de hospitalizações e melhor qualidade de vida com a torsemida do que com a furosemida, talvez devido à absorção mais confiável. O tempo de meia-vida é cerca de 1,5h para a furosemida, 0,8h para a Bumetanida, 1h para o ácido etacrínico e 3,5h para a torsemida. Ou seja, possui uma meia vida sempre menor que 3,5h.
Efeitos adversos: São raros os efeitos adversos e a maioria decorre de anormalidades do equilíbrio hidreletrolítico. Hiponatremia; depleção do volume extracelular; hipotensão; redução da TFG; colapso circulatório; episódios tromboembólicos; encefalopatia hepática (pacientes com hepatopatia). Há aumento na excreção de K+ e H+. Se a ingestão dietética de K+ não for suficiente pode levar a hipopotassemias (risco de arritmiais). Evidências sugerem que deveriam ser evitados diuréticos de alça em mulheres pós-menopausa com osteopenia, nas quais a excreção aumentada de Ca2+ pode ter efeitos deletérios sobre metabolismo dos ossos. O aumento da excreção de Mg2+, hipomagnesemia é um fator de risco para arritmias e hipocalcemia pode resultar raramente em tetanias.
Uso terapêutico: Principal uso é para tratamento do edema pulmonar agudo. Reduzem significativamente a taxa de mortalidade e o risco de agravamento da IC, bem como melhora a capacidade de exercícios. São largamente utilizados para tratamento da ICC, quando se deseja uma redução do volume de líquido extracelular para minimizar a congestão venosa e pulmonar. São utilizados também para o tratamento de hipertensão. Não foi demonstrada uma redução de morbidade e mortalidade com inibidores do simporte Na+-K+-2Cl-, apenas com inibidores de Simporte Na+-Cl-. Todavia, os inibidores do simporte Na+-K+-2Cl- parecem reduzir a pressão arterial tão efetivamente quanto os inibidores do simporte de Na+-Cl-, ocasionando menores perturbações nos perfis lipídios. As meias-vidas de eliminação curta dos diuréticos de alça os tornam menos úteis para tratar a hipertensão que os diuréticos de tipo tiazídico. 
Diuréticos Tiazídicos – inibidores do simporte NA/Cl
Mecanismo e local de ação: Os tiazídicos inibem o transporte de NaCl no TCD principalmente, mas também no túbulo proximal. Há uma bomba de Na+ na membrana basolateral que gera um gradiente eletroquímico para o Na+. Essa energia livre é utilizada pelo simportador de Na+-Clna membrana luminal, sendo que ele desloca o Cl- contra seu gradiente eletroquímico. Posteriormente, esse Cl- sairá passivamente da membrana basolateral através de um canal Cl-.
Excreção urinária: ↑ NaCl (entretanto, são apenas moderadamente eficazes, visto que cerca de 90% da carga filtrada sofrem reabsorção antes de alcançar o TCD), ↑ HCO3 e fosfato (aqueles que apresentam atividade inibidora da anidrase carbônica), ↑ K+ e ↑ H+, ↑ agudamente e ↓ cronicamente o ácido úrico, diminuem a excreção de Ca2+ quando administrados de forma crônica ("inibição do transportador faz com que diminuem os níveis intracelulares de sódio. Isso leva a ativação do transportador de cálcio para fora e de sódio para dentro da célula), ↑ Mg. Interferem com a capacidade do rim de produzir urina diluídaem casos de diurese aquosa, como o TCD não está envolvido na geração do interstício medular hipertônico, não alteram capacidade renal de concentrar a urina durante a hidropenia. 
Hemodinâmica Renal: Não alteram FSR ↓ TFG. Pouca ou nenhuma influência no RTG (atuam depois da mácula densa)
Efeitos adversos: Raramente tem distúrbios do SNC, gastrintestinais, hematológicos e dermatológicos A incidência de disfunção erétil é maior com os inibidores do simporte de Na+-Cl- do que com outros anti-hipertensivos. Efeitos adversos mais graves estão relacionados a anormalidades do equilíbrio hidreletrolítico: depleção do volume, hipotensão, hipopotassemia, hiponatria, hipocloremia, alcolose metabólica, hipomagnesemia, hipercalemia e hiperuricemia. Os diuréticos tiazídicos também diminuem a tolerância à glicose, e o diabetes melitus latente pode revelar-se durante a terapia. Além de contribuir para hiperglicemia, a hipopotassemia por tiazídicos compromete o efeito hipertensivo e a proteção cardiovascular proporcionada pelos tiazídicos em pacientes hipertensos.
Usos Terapêuticos: Edema da ICC, cirrose hepática, s. nefrótica, IR Crônica, glomerulonefrite aguda, Hipertensão, Nefrolitíase por Ca, Osteoporose, Diabetes insipidus nefrogênica (efeito paradoxal).
Diuréticos poupadores de K – inibidores dos canais de Na
Tanto o triantereno, quanto a amilorida produzem pequeno aumentos na excreção de NaCl e em geral são utilizados pelas suas propriedades anticaliuréticas, com o objetivo de compensar os efeitos de outros diuréticos que aumentam a excreção de K+. Juntamente com a espironolactona são classificados como poupadores de K+.
Mecanismo e local de ação: Inibem o ENaC (canal de Na localizado na membrana luminal no TD terminal e dutos coletores). O bloqueio da entrada de Na+ nas células desses sítios, ↓ a voltagem negativa do lúmen, o que leva à redução da secreção de K+ através do ROMK e da secreção de H+ pela H+ATPase (que também é auxiliada pela despolarização da membrana luminal) OBS: Os inibidores da anidrase carbônica, os diuréticos de alça e os tiazídicos aumentam a liberação de Na para parte terminal do túbulo distal e do duto coletor, levando a um aumento da excreção de K e H. A acidificação tubular é impulsionada por uma H-ATPase luminal. A ativação do eixo RAA pelos diuréticos também contribui para a excreção de K e H induzida por diuréticos. A amilorida bloqueia os canais de Na na membrana luminal das células no túbulo distal e tubo coletor.
Excreção urinária: O bloqueio de canais de Na+ aumenta apenas ligeiramente a taxa de excreção de Na+ e Cl- (cerca de 2% da carga filtrada). A atenuação da voltagem negativa, porém diminui as taxas de excreção de K+, H+, Ca2 + e Mg2+. Possui pouco ou nenhum efeito sob a hemodinâmica renal.
Efeitos adversos/contra-indicações/interações: Hiperpotassemia (contra indicados para pacientes com IR, em uso de outros diuréticos poupadores de K, em uso de inibidores de ECA ou que utilizam suplementos de K). Pentamidina e trimetopima (tratamento da pneumonia por P. carinii) inibidores fracos do ENaC – também podem causar hiperpotassemia. Os efeitos adversos mais comuns da amilorida são náuseas, vômitos, diarréia e cefaléia, e os do triantereno são náuseas, vômitos, cãibras nas pernas e tonteira. Do triantereno: náuseas, vômitos, cãibras na perna e tonturas.
Antagonistas dos Receptores de Mineralocorticoides (MR)
Espironololactona e eplerenona são antagonistas específicos do receptor de mineralocorticoide. Os diuréticos antagonistas dos MR são os únicos que não precisam ter acesso ao lúmen para induzir diurese.
Mecanismo de ação: Normalmente aldosterona entra na célula e liga-se ao MR, sendo o complexo então translocado até o núcleo onde se liga a sequências de DNA e é regulada a produção de múltiplos produtos gênicos denominados proteínas induzidas pela aldosterona (AIP). De modo geral, pode-se dizer que há aumento da expressão de canais e bombas de Na+, alterações na permeabilidade das junções firmes e aumento da atividade das enzimas nas mitocôndrias envolvidas na síntese de ATP. Isso leva a um aumento na condutância do Na+ da membrana luminal e a atividade da bomba de sódio basolateral. Assim, há aumento da voltagem negativa transepitelial do lúmen, aumentando a força propulsora para a secreção de K+ e de H+ no lúmen tubular.
Excreção urinária: Quanto mais elevados os níveis de aldosterona endógena, maiores os efeitos dos antagonistas dos MR sobre a excreção urinária. Pouco ou nenhum efeito sobre a hemodinâmica renal 
Outras ações: Espironolactona – exibe afinidade pelos receptores de progesterona e androgênios – efeitos colaterais como ginecomastia, impotência e irregularidades menstruais. Eplerenona – pouca afinidade por esses receptores. Espironolactona – bloqueia canais de K codificados pelo gene HERG – efeito antiarrítmico.
Absorção e eliminação: Eplerona tem boa disponibilidade oral, tendo meia vida de aproximadamente 5h. Espironolactona tem meia vida de cerca de 1,6h, mas um metabólito seu tem meiavida de 16,5h, prolongando os efeitos biológicos. 
Efeitos Adversos: Hiperpotassemia potencialmente fatal. Contraindicado em pacientes com hiperpotassemia e com alto risco de desenvolvê-la. Acidose metabólica em pacientes com cirrose. Ginecomastia, impotência, diminuição do libido, hirsutismo, engrossamento da voz, irregularidades menstruais, letargia, sonolência, ataxia, confusão e cefaleia.
Uso terapêutico: Frequentemente é coadministrado com outros diuréticos no tratamento de edema e hipertensão. Particularmente útil no tratamento do hiperaldosteronismo primário (adenoma de supra-renal e hiperplasia supra-renal bilateral) e do edema refratário associado ao hiperaldosteronismo secundário (ICC, cirrose hepática, síndrome nefrótica e ascite grave).
Antagonistas de Canais de Cálcio
A ação anti-hipertensiva decorre da redução da resistência vascular periférica por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas vasculares. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo é dividido em três subgrupos, com características químicas e farmacológicas diferentes: fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas. São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mortalidade cardiovasculares. Deve-se dar preferência aos bloqueadores dos canais de cálcio de longa duração de ação intrínseca ou por formulação galênica que permita uma liberação controlada. Estudo de desfecho reafirmou a eficácia, tolerabilidade e segurança do uso dessa classe de medicamentos no tratamento da hipertensão arterial de pacientes com doença coronariana. Não são recomendados agentes de curta duração. As principais reações adversas são cefaleia, tontura, rubor facial - mais frequente com diidropiridínicos de curta ação - e edema de extremidades, sobretudo maleolar. Esses efeitos adversos são, em geral, dose-dependentes. Mais raramente, podem induzir a hipertrofia gengival. Os diidropiridínicos de ação curta provocam importante estimulação simpática reflexa, sabidamente deletéria para o sistema cardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular. Obstipação intestinal é observada, particularmente, com verapamil.
Os ACC podem ser divididos em duas categorias de acordo com seus efeitos fisiológicos predominantes: os diidropiridínicos, que preferencialmente bloqueiam os canais de cálcio tipo L na vasculatura e são predominantemente vasodilatadores (anlodipino, felodipino, isradipino, lacidipino, lercanidipino, manidipino, nicardipino, nifedipino, nitrendipino, nimodipino, nisoldipino); e os não diidropiridínicos, tais como verapamil e diltiazem, que bloqueiam seletivamente os canais de cálcio tipo L no miocárdio e afetam a contratilidade e a condução cardíaca. 
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina
Agem fundamentalmente pela inibição da enzima conversora da angiotensina (ECA), bloqueando a transformação da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos nesse mecanismo de ação. Sãoeficazes no tratamento da HAS, reduzindo a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos, pacientes com insuficiência cardíaca, com infarto agudo do miocárdio, em especial quando apresentam baixa fração de ejeção, de alto risco para doença aterosclerótica, sendo também úteis na prevenção secundária do acidente vascular encefálico. Quando administrados a longo prazo, os IECAs retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias. As principais reações adversas são tosse seca, alteração do paladar e, mais raramente, reações de hipersensibilidade com erupção cutânea e edema angioneurótico. Em indivíduos com insuficiência renal crônica, podem eventualmente agravar a hiperpotassemia. Em pacientes com hipertensão renovascular bilateral ou unilateral associada a rim único, podem promover redução da filtração glomerular com aumento dos níveis séricos de ureia e creatinina. Seu uso em pacientes com função renal reduzida pode causar aumento de até 30% da creatininemia, mas a longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor. Seu uso é contraindicado na gravidez pelo risco de complicações fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fértil.
Vasodilatadores Diretos
Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com consequente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. São utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e minoxidil são dois dos principais representantes desse grupo. As principais reações adversas são decorrentes da vasodilatação arterial direta, que promove retenção hídrica e taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso como monoterapia.
Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II 
Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA II) antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT1. São eficazes no tratamento da hipertensão. No tratamento da hipertensão arterial, especialmente em populações de alto risco cardiovascular ou com comorbidades proporcionam redução da morbidade e mortalidade cardiovascular. Estudos também comprovam seu efeito benéfico em insuficiência cardíaca congestiva e são úteis na prevenção do acidente vascular cerebral. São nefroprotetores no paciente com diabetes melito tipo 2 com nefropatia estabelecida e incipiente. Metanálise recente aponta equivalência entre BRA II e IECA na redução de eventos coronarianos e superioridade dos BRA II na proteção cerebrovascular, contrapondo-se a metanálises anteriores que indicavam redução de eventos coronarianos apenas com os inibidores da ECA. O tratamento com BRA II, assim como o uso de IECA, vem sendo associado a uma menor incidência de novos casos de diabetes melito tipo 2. As principais reações adversas são poucas, uma vez que os bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom perfil de tolerabilidade. Foram relatadas tontura e, raramente, reação de hipersensibilidade cutânea (“rash”). As precauções para seu uso são semelhantes às descritas para os IECA.
Inibidores diretos da renina 
Alisquireno, único representante da classe atualmente disponível para uso clínico, promove uma inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de angiotensina II. Há ainda especulação sobre outras ações, como redução da atividade plasmática de renina, bloqueio de um receptor celular próprio de renina/pró-renina e diminuição da síntese intracelular de angiotensina II. Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua capacidade, em monoterapia, de redução da pressão arterial de intensidade semelhante aos demais anti-hipertensivos. Estudos clínicos de curta duração indicam efeito benéfico na redução de morbidade cardiovascular e renal, hipertrofia de ventrículo esquerdo e proteinúria. São aguardados os resultados de estudos de desfecho com avaliação do impacto deste medicamento na mortalidade e morbidade cardiovascular e renal. Esta classe apresenta boa tolerabilidade. “Rash” cutâneo, diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse são os eventos mais frequentes, porém em geral com incidência inferior a 1%. Seu uso é contraindicado na gravidez.
Receptores Adrenérgicos
•α1- são receptores acoplados à proteína G, agindo via fosfolipase C, aumentando o Ca++ intracelular. Principal responsável pelo tônus vascular da PA. Também distribuído em algumas glândulas. Efeito: vasoconstrição, relaxamento da musculatura lisa do TGI, secreção salivar e glicogenólise hepática; -Vasoconstrição - resistência periférica - da pressão arterial -midríase -estímulo da contração do esfincter superior da bexiga.
• α2- : são receptores acoplados à proteína Gi, inibindo a guanilato ciclase. Inibição sináptica homotrópica e heterotrópica (Ach e NA), agregação plaquetária e SNC. Efeito: inibição sináptica homotrópica e heterotrópica, agregação plaquetas e SNC. - inibição da liberação de noradrenalina - inibição da liberação de insulina.
• ɮ1, ɮ2, ɮ3: são receptores acoplados à proteína Gs, todos estimulando a guanilato ciclase.
Receptores β1 
– maior distribuição nos Ventriculos Cardiacos
- aumento do cronotropismo e inotropismo;
- Aumento do débito cardíaco;
- Aumento da freqüência cardíaca;
- Aumento da fração de ejeção;
- Relaxamento da musculatura do TGI;
- Liberação de renina nas células justaglomerulares;
- Lipólise no tecido adiposo;
Receptores β2 
- vasculatura, baço e vias aéreas;
- Relaxamento da musculatura lisa, por exemplo, nos brônquios, broncodilatação;
- Lipólise do tecido adiposo;
- Relaxamento do esfíncter urinário, da musculatura gastrointestinal e do útero gravidico;
- Relaxamento da parede da bexiga;
- Dilatação das artérias do músculo esquelético, vasodilatação, diminui resistencia periferica;
- Glicogenólise muscular e hepatica, e gliconeogênese hepatica;
- aumenta liberação de glucagon;
- Aumento da secreção das glândulas salivares;
- Inibição da liberação de histamina dos mastócitos;
- Aumento da secreção de renina dos rins
Receptores β3
- Predominantemente causa efeitos metabólicos;
- Estimulação da lipólise do tecido adiposo;
Betabloqueadores
Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição inicial do débito cardíaco, redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Betabloqueadores de geração mais recente (terceira geração) como o carvedilol e o nebivolol, diferentemente dos betabloqueadores de primeira e segunda gerações também proporcionam vasodilatação, que no caso do carvedilol decorre em grande parte do efeito de bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenérgico e no caso do nebivolol de aumento da síntese e liberação endotelial de óxido nítrico. São eficazes no tratamento da hipertensão arterial. A redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares é bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos. Estudos e metanálises recentes não têm apontado redução de desfechos relevantes, principalmente acidente vascular encefálico, em pacientes com idade superior a 60 anos, situação em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservada para situações especiais, como nos portadores de coronariopatia, com disfunção sistólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio. Estudos de desfecho com carvedilol, metoprolol, bisoprolol e, recentemente, com nebivolol têm demonstrado que estes fármacos são úteis na redução de mortalidade e morbidade cardiovasculares de pacientes com insuficiência cardíaca, hipertensos ou não, independentemente da faixa etária. O propranolol se mostra também útil em pacientes com tremor essencial, síndromes hipercinéticas, cefaleia de origem vascular e naqueles com hipertensão portal. As principais reações adversas são broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual. Betabloqueadores deprimeira e segunda geração podem acarretar também intolerância à glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de diabetes, hipertrigliceridemia com elevação do LDL-colesterol e redução da fração HDL-colesterol. O impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado quando os betabloqueadores são utilizados em combinação com diuréticos. O efeito sobre o metabolismo lipídico parece estar relacionado à dose e à seletividade, sendo de pequena monta com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos.
Diferentemente, betabloqueadores de terceira geração, como o carvedilol e o nebivolol, têm impacto neutro ou até podem melhorar o metabolismo da glicose e lipídico, possivelmente em decorrência do efeito de vasodilatação com diminuição da resistência à insulina e melhora da captação de glicose pelos tecidos periféricos38. Estudos com o nebivolol também têm apontado para uma menor interferência na função sexual39, possivelmente em decorrência do efeito sobre a síntese de óxido nítrico endotelial. A suspensão brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simpática, com hipertensão de rebote e/ ou manifestações de isquemia miocárdica, sobretudo em hipertensos com pressão arterial prévia muito elevada. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doença vascular de extremidade. Os betabloqueadores de primeira e segunda geração são formalmente contraindicados a pacientes com asma brônquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus.
Os betabloqueadores podem ser diferenciados em três categorias de acordo com a seletividade. Não seletivos: bloqueiam tantos os receptores adrenérgicos β1 , encontrados principalmente no miocárdio, quanto os β2 , encontrados no músculo liso, nos pulmões, nos vasos sanguíneos e em outros órgãos. Em consequência, apresentam efeitos periféricos mais acentuados como aumento da resistência arterial periférica e broncoconstrição. Os exemplos mais utilizados desta categoria são propranolol, nadolol e timolol. Um betabloqueador não seletivo, pindolol, se destaca por apresentar atividade simpatomimética intrínseca, agindo como um agonista adrenérgico parcial e, portanto, apresentando menos bradicardia e broncoconstrição que os demais betabloqueadores desta categoria. Cardiosseletivos: bloqueiam apenas os receptores β1 adrenérgicos, presentes em maior parte no coração, no sistema nervoso e nos rins e, portanto, sem os efeitos de bloqueio periférico indesejáveis. No entanto, em doses muito altas podem também ter ação nos receptores β2 . Ação vasodilatadora: manifesta-se por antagonismo ao receptor alfa-1 periférico, como o carvedilol e o labetalol, e por produção de óxido nítrico, como o nebivolol.
Alfabloqueadores
Apresentam efeito hipotensor discreto a longo prazo como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir ao aparecimento de tolerância, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo lipídico e glicídico e nos sintomas de pacientes com hipertrofia prostática benigna. As principais reações adversas são hipotensão postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitações e, eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT, a comparação entre o alfabloqueador doxazosina e a clortalidona indicou a maior ocorrência de insuficiência cardíaca congestiva no grupo tratado com a doxazosina. A partir dessas conclusões estabeleceu-se a ideia de que o alfabloqueador testado nesse estudo não deve ser medicamento de primeira escolha para o tratamento da hipertensão.
​Insulina
As insulinas são classificadas de acordo com a duração de ação, na categoria de ação
curta, alguns distinguem as insulinas de ação muito rápida (asparte, glulisina, lispro) da insulina regular. De forma semelhante, alguns distinguem as formulações com duração mais longa de ação (detemir, glargina) da insulina NPH.
Insulina regular de ação curta: sua agregação retarda a absorção após a injeção subcutânea do hormônio. A insulina regular deve ser injetada 30-45 min antes de uma refeição. A insulina regular também pode ser administrada por via intravenosa ou intramuscular.
Análogos da insulina de ação curta: ​são absorvidos mais rapidamente, devem ser injetados <ou= 15 min antes de uma refeição.
● Lispro: quase idêntica a insulina humana, a insulina lispro dissocia-se quase instantaneamente em monômeros após sua injeção.
● Asparte: exerce efeitos semelhantes aos da lispro sobre o controle da glicose e a frequência da hipoglicemia, com taxas mais baixas de hipoglicemia noturna, em comparação com a insulina regular.
● Glulisina: tem menor autoassociação e rápida dissociação em monômeros ativos.
O perfil de tempo ação da insulina glulisina assemelha-se ao da insulina asparte e insulina lispro.
Insulina de ação longa:
● NPH: complexada com zinco e protamina e tampão de fosfato, devido a essa
formulação, a insulina dissolve-se de modo mais gradual quando injetada por via
subcutânea e, por conseguinte, sua duração de ação é prolongada. A insulina
NPH é habitualmente administrada 1 vez/dia (ao deitar) ou 2 vezes/dia, em
combinação com uma insulina de ação curta.
● Glargina: análogo da insulina humana de ação longa, produzida após duas alterações da insulina humana. Com pH de 4,0 ao ser injetada no pH neutro do espaço subcutâneo, ocorre agregação, resultando em absorção prolongada. Devido ao seu pH não pode ser misturada com preparações de insulinas de curta ação, que são formuladas em pH neutro. Nos estudos clínicos realizados, a insulina glargina exibe um perfil de absorção sustentado sem pico e proporciona uma melhor cobertura de insulina durante 24 h do que a insulina NPH. 
● Determir: quando injetada por via subcutânea, liga-se à albumina através de sua cadeia de ácido graxo. Os estudos clínicos realizados em pacientes com diabetes tipo 1 demonstraram que, quando administrada 2 vezes/ dia, a insulina detemir apresenta um perfil de tempo-ação mais uniforme e redução da prevalência da hipoglicemia, em comparação com a insulina NPH. Os perfis de absorção das insulinas glargina e detemir são semelhantes, porém a insulina detemir frequentemente exige ser administrada 2 vezes/dia.
Hipoglicemiantes Orais
Biguanidas 
As biguanidas aumentam a sensibilidade à insulina no músculo esquelético, tecido adiposo e, especialmente, no fígado, reduzindo a gliconeogênese hepática e aumentando a captação periférica de glicose. Entre os antidiabéticos orais, a metformina, de modo usual, é a primeira escolha no tratamento do indivíduo obeso com DM2, por promover maior redução de morte, acidente vascular cerebral e outros desfechos do diabetes, em comparação à insulina ou às sulfoniluréias. 
A Metformina possui como mecanismo de ação o aumento da atividade da proteinocinase dependente de AMP (AMPK). AMPK é ativada por fosforilação quando as reservas energéticas celulares encontram­se reduzidas (diminui ATP e fosfocreatina) e estimula a oxidação de ácidos graxos, captação de glicose e o metabolismo não oxidativo, e reduz tanto a lipogênese quanto a gliconeo. O resultado final dessas ações é o aumento do armazenamento de glicogênio no músculo esquelético, taxa mais baixas da produção hepática de glicose, aumento da sensibilidade à insulina e níveis mais baixos de glicemia (exerce pouco efeito sobre o nível de glicemia nos estados normoglicêmicos e não afeta a liberação de insulina ou de outros hormônios das ilhotas e raramente provoca hipoglicemia). O mecanismo de ativação do AMPK não é conhecido. A metformina inibe a respiração celular através de ações sobre o complexo mitocondrial I. O efeito hepático é o principal, envolvendo primariamente a supressão da gliconeogênese. Diminui a glicólise e glicogenólise; aumenta captação periférica de glicose.
Absorção, distribuição e eliminação​: é absorvida principalmente no intestino delgado. O fármaco é estável, não se liga às proteínas plasmáticas e é excretado de modo inalterado na urina.
Meia­vida​: ~2h. O transportenas células é mediado por transportadores catiônicos orgânicos (OCT 1) para dentro das células, como os hepatócitos e miócitos. O OCT­2 transporta nos túbulos renais para excreção. 
Uso terapêutico​: DM2, resistência à insulina, infertilidade para mulheres com ovário policístico.
Posologia​: 0,5g a 2g/dia
Efeitos adversos e interações medicamentosas: ​os mais comuns são gastrointestinais (náuseas, indigestão, cólicas, diarreia); redução de 20­30% nos níveis séricos de vit B12; acidose lática (3­6: 100.000); IR.
Contra­indicações​: doença pulmonar grave, ICC descompensada, doença hepática grave e abuso crônico de álcool. Monitoração do paciente em uso de furosemida, cimetidina e nifepidina.
Sulfoniluréias 
As sulfoniluréias reduzem a glicemia em especial pelo estímulo à secreção pancreática de insulina, bem como pelo aumento da sua sensibilidade nos tecidos-alvo. Elas podem ser a primeira escolha no DM2 não-obeso ou quando há perda de peso e níveis glicêmicos mais elevados, indicando maior deficiência de secreção de insulina. As contra-indicações ao seu uso são situações de estresse importante (infecção, cirurgia, infarto), gestação e lactação. As de ação intermediária são as mais comumente utilizadas na clínica, em especial a glibenclamida, devido ao seu baixo custo. A glimepirida provoca menos ganho de peso e hipoglicemias em relação às demais sulfoniluréias. As de longa duração (clorpropamida) podem ocasionar hipoglicemias graves, sobretudo no idoso. Indivíduos que omitem refeições, idosos e pacientes com insuficiências renal, hepática ou cardíaca não-compensada são mais suscetíveis à hipoglicemia, devendo-se, nesses casos, prescrever outra classe de antidiabético oral ou insulina. Além da hipoglicemia, outros efeitos adversos menos freqüentes são reações hematológicas (leucopenia, trombocitopenia e anemia hemolítica), cutâneas (rash, prurido, púrpura), pulmonares, sintomas gastrintestinais (náusea, vômitos), colestase com ou sem icterícia, retenção hídrica, hiponatremia e reação tipo dissulfiram. Os três últimos ocorrem mais com o uso de clorpropamida. A associação do uso de sulfoniluréias com maior ocorrência de eventos cardíacos é controversa. As mais recentes – glimepirida e gliclazida –, com maior seletividade para receptores das células beta, parecem estar associadas a menor mortalidade e menor risco de infarto do miocárdio em relação às mais antigas – clorpropamida e glibenclamida.
Tiazolidinedionas
 As tiazolidinedionas ou glitazonas ligam-se ao receptor nuclear PPAR-gama, aumentando a sensibilidade à insulina, em especial no músculo esquelético e tecido adiposo, com efeito menor no fígado. Esses fármacos têm a vantagem de requerer dose única diária e de serem usados mesmo na presença de insuficiência renal, mas há a desvantagem do preço elevado. A rosiglitazona e a pioglitazona representam essa classe no mercado brasileiro, sendo que a última está associada à melhora do perfil lipídico, com diminuição de triglicerídios, aumento de HDL-colesterol e pouco ou nenhum efeito sobre o LDL-colesterol. Recomenda-se monitorizar a função hepática nos pacientes em uso dessas medicações, apesar de se ter observado hepatotoxicidade apenas com o uso da troglitazona. Outros efeitos adversos são anemia, ganho de peso, edema e expansão do volume plasmático. O uso de glitazonas está associado a maior incidência de insuficiência cardíaca (IC). Apesar disso, a mortalidade em pacientes com DM2 e IC é menor com as tiazolidinedionas do que com as sulfoniluréias e a insulina. Deve-se ter atenção ao aparecimento de edema, dispnéia ou fadiga, quando se utilizar essa classe de antidiabéticos, em particular nos 3 primeiros meses. O seu emprego na insuficiência cardíaca grave – NYHA classes III e IV – está contra-indicado, podendo ser empregado com cuidado nas classes I e II. As tiazolidinedionas podem associar-se a menor incidência de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte em relação a placebo ou sulfoniluréias.
Inibidores da α-glicosidase 
A acarbose é um pseudo-oligossacarídeo, inibidor competitivo da alfa-glicosidase intestinal, que reduz a absorção dos carboidratos de forma dose-dependente e, em consequência, a hiperglicemia pós-prandial. Não provoca hipoglicemia, sendo segura em cardiopatas. Devido a seu mecanismo de ação, os efeitos adversos mais freqüentes são gastrintestinais (plenitude gástrica, borborigmo, flatulência, diarréia e dor abdominal), relacionados à dose utilizada e à quantidade de carboidratos ingerida. Em pacientes com tolerância diminuída à glicose, a acarbose reduz eventos cardiovasculares, infarto do miocárdio e hipertensão arterial. No DM2, a prevenção de infarto permanece controversa.
Glinidas 
As meglitinidas (repaglinida), derivadas do ácido benzóico, e a nateglinida, derivada da D-fenilalanina, estimulam a secreção de insulina pelas células beta, são absorvidas de modo rápido e têm meia-vida curta. Por isso, são especialmente indicadas para reduzir a glicemia pós-prandial, devendo ser administradas sempre junto às refeições. As glinidas podem ser usadas na insuficiência renal ou hepática, neste caso com pequenos ajustes de dose. Os efeitos adversos mais frequentes são hipoglicemia, infecção de vias aéreas superiores, náusea, diarréia, constipação, dor abdominal, artralgias, fadiga, ganho de peso e cefaléia. O custo elevado e a necessidade de múltiplas doses limitam o seu emprego. Não há estudos sobre a relação dessa classe de antidiabéticos com doença cardíaca.
Inibidores do co-transportador de sódio-glicose 2 (SGLT2)
Esta nova classe de agentes antidiabéticos orais inibe a reabsorção de glicose a partir do rim de modo independente da insulina ou das células , reduzindo assim os níveis de glicose no sangue. Podem ser utilizados em qualquer fase de progressão da doença, representando uma estratégia terapêutica inovadora para o tratamento da hiperglicemia e/ou obesidade em pacientes com diabetes do tipo 1 ou diabetes do tipo 2, oferecendo uma oportunidade única para atender às necessidades terapêuticas atualmente não satisfeitas dos pacientes com DM e melhorar os seus resultados. A aprovação pela Administração Federal de Alimentos e Medicamentos (FDA - Food and Drug Administration), e pela EMA de três inibidores de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina), representa um importante passo no tratamento da DM.
Os SGLTs são uma numerosa família de proteínas de membrana, dependentes de ATP, que atuam no transporte da glicose, aminoácidos, vitaminas e várias espécies de íons através da membrana da borda de escova do túbulo proximal renal e através do epitélio intestinal. Existem distintas formas de SGLTs, mas os dois mais estudados são as isoformas SGLT1 e SGLT2. Constatou-se que o SGLT2 é um transportador de elevada capacidade e de baixa afinidade que apresenta um papel primordial na reabsorção da glicose no rim, sendo responsável por mais de 90% da glicose filtrada, estando expresso nos segmentos anteriores do túbulo proximal. Em contrapartida, os SGLT1 possuem um pequeno papel neste processo, uma vez que se tratam de transportadores de baixa capacidade e de elevada afinidade. A inibição dos SGLT2 repõe o sistema através do abaixamento do limiar de glicosúria e eventual correção da hiperglicemia. 
A dapagliflozina é um inibidor competitivo, seletivo e reversível dos SGLTs, sendo 1200 vezes mais seletivo para o SGLT2 em comparação com o SGLT1. Possui uma ligação C-glicosídeo que lhe confere grande estabilidade, permitindo uma única dose diária. A sua meia-vida é de aproximadamente 17 horas, sendo a sua concentração plasmática máxima atingida cerca de duas horas após a ingestão. É rapidamente absorvida por via oral, ligando-se às proteínas plasmáticas em aproximadamente 91%.
Canagliflozina é um inibidor altamente potente (155 vezes mais seletivo para SGLT2 comparado com SGLT1) e reversível dos SGLT2. O seu metabolismo ocorre fundamentalmente por processos de O-glucuronidação, dando origem a dois metabolitos quimicamente inertes. A canagliflozina é rapidamenteabsorvida conseguindo a concentração plasmática máxima, dependente da dose, dentro de duas horas em jejum. A sua biodisponibilidade oral é de aproximadamente 65%, sendo que na sua maioria (cerca de 99%) encontra-se ligada às proteínas plasmáticas, principalmente à albumina. A sua excreção é feita por via renal (~30%) e pelas fezes (~60%).
A empagliflozina é um inibidor competitivo, reversível, altamente potente e seletivo do SGLT2 (2680 versus 5000 em comparação com o SGLT1). Após a administração oral, a empagliflozina é rapidamente absorvida com picos de concentrações plasmáticas ocorrendo no tmáx médio 1,5 h após a dose. A sua ligação às proteínas plasmáticas é de 86,2%. A sua excreção é feita principalmente através da urina nas primeiras 24 horas, com cerca de 11-19% da dose administrada a ser excretada inalterada. 
Incretinomiméticos – GLP-1 e DPP4
São drogas que “imitam” as funções das incretinas GLP-1 e GIP - hormônios produzidos no intestino e liberados na presença de glicose, que estimulam a produção e liberação de insulina pelas células β e suprimir a produção de glucagon pelas células α do pâncreas, ou seja, esses hormônios só aumentam a produção de insulina quando há aumento da glicose no corpo. Com isso, elas não causam hipoglicemia. Além das funções já citadas, eles também retardam o esvaziamento do TGI, aumentando a sensação de saciedade. O GLP-1 tem meia vida plasmática curta, pois é rapidamente degradado pela DPP4, uma dipeptidase. São secretagogos de insulina direta (Agonistas do receptor de GLP-1 e análogos do GLP-1) ou indiretamente (inibidor da DPP4). 
Estatinas
Mecanismo de Ação: Inibem a enzima HMG-Coa Redutase, inibindo, portanto, a síntese de colesterol endógeno. Por diminuírem a concentração de colesterol livre, aumentam a síntese de receptores de LDL no fígado, diminuindo o LDL circulante. 
Até o presente, a redução do LDL-C por inibidores da hidroximetilglutaril coenzima A (HMG CoA) redutase ou estatinas permanece sendo a terapia mais validada por estudos clínicos para reduzir a incidência de eventos CVs. A depleção intracelular de colesterol estimula a liberação de fatores transcricionais e, consequentemente, a síntese e a expressão na membrana celular de receptores para captação do colesterol circulante, como o LDL-R. Assim, a ação das estatinas pode potencialmente influenciar todo o conjunto das lipoproteínas circulantes que interagem com o LDL-R, como a LDL, a VLDL e remanescentes de quilomícrons. Além disso, ao inibirem a HMG-CoA redutase, as estatinas reduzem a formação de mevalonato e de radicais isoprenil, atenuando a ativação de proteínas fundamentais à resposta inflamatória e à biodisponibilidade de óxido nítrico. O uso de estatina está indicado para terapias de prevenção primária e secundária como primeira opção (recomendação I, evidência A). A redução do LDL-C varia muito entre as estatinas, sendo essa diferença fundamentalmente relacionada com a dose inicial. A cada vez que dobramos a dose de qualquer uma destas estatinas, a redução média adicional do LDL-C é de 6% a 7%. As estatinas reduzem os TGs também mediante o aumento da expressão de LDL-R e, consequentemente, pela remoção de lipoproteínas ricas em triglicérides do plasma. Com relação ao HDL-C, as estatinas elevam os níveis plasmáticos por um conjunto de efeitos que inclui estímulo à síntese de apo AI, ABCA1 e ABCG1, inibição da síntese de CETP e do substrato para a troca de triglicérides por colesterol éster via CETP, as lipoproteínas VLDL, IDL e LDL. No entanto, nos estudos de prevenção primária ou secundária com estatinas, a variação do HDL-C ou TG não influenciou a redução de eventos cardiovasculares. Efeitos colaterais são raros no tratamento com estatinas. Entre eles, a miopatia é o mais comum e pode surgir em se manas ou anos após o início do tratamento. A miopatia possui um amplo espectro clínico, variando desde mialgia com ou sem elevação da creatinoquinase (CK) até a rabdomiólise. Nos estudos clínicos, a incidência de miopatia é muito baixa (0,1% a 0,2%) e não está relacionada com a dose. Na prática clínica, há elevação da CK em cerca de 3%. De forma geral, queixas musculares ocorrem em cerca de 10% dos pacientes que tomam estatinas. Essa diferença de incidência pode resultar da maior frequência de comorbidades e de terapias múltiplas na prática clínica quando em comparação com os ensaios terapêuticos. Toxicidade hepática é muito rara, e cerca de 1% dos pacientes apresentam aumentos das transaminases superiores a três vezes o limite superior ao normal, e essa elevação frequentemente diminui, mesmo sem interrupção da terapia. Portanto a dosagem de transaminases só é aconselhada 6 a 12 semanas após introdução ou aumento de dose das estatinas. A suspensão temporária é aconselhada com elevações superiores a três vezes o valor de referência, e a suspensão definitiva, em casos com infecção hepática ativa ou disfunção hepática grave. As elevações estáveis das transaminases ou da CK em pacientes sem evidência de doenças agudas e sem queixas, como frequentemente observado na esteatose hepática, não constituem contraindicação para o início de estatina.
Medicamentos: 
Ezetimiba 
A ezetimiba inibe a absorção de colesterol na borda em escova do intestino delgado, atuando seletivamente nos receptores Niemann-Pick C1-like protein 1 e inibindo o transporte de colesterol. A inibição da absorção de colesterol, em grande parte do colesterol biliar, leva à diminuição dos níveis de colesterol hepático e ao estímulo à síntese de LDL-R, com consequente redução do nível plasmático de LDL-C de 10% a 25%. Em comparação com placebo, a ezetimiba associada a estatina reduziu eventos CV em pacientes com estenose aórtica degenerativa e doença renal crônica. Em comparação com monoterapia com estatina, um estudo está em andamento testando o benefício adicional da associação estatina e ezetimiba. Com base nesses estudos, a adição da ezetimiba tem sido recomendada quando a meta de LDL-C não é atingida com o tratamento com estatinas (recomendação IIa, evidência C). Em pequenos estudos, o tratamento com ezetimiba reduziu esteatose hepática não alcoólica. No entanto o benefício clínico deste efeito ainda requer investigação em ensaios dimensionados para avaliar desfechos clínicos (recomendação IIb, evidência C). Efeitos colaterais são raros, relacionados com alteração do trânsito intestinal.
Fibratos
 As ações dos fibratos no metabolismo lipídico decorrem de sua capacidade de imitar a estrutura e as funções biológicas dos AGs livres, ligando-se a fatores de transcrição específicos, os receptores ativados pelo proliferador de peroxissomos (PPARs) expressos primariamente em fígado, rins, coração e músculo. A ativação dos PPARs pelo fibrato ativam uma série de genes relacionados com hidrólise dos TGs (lipase lipoproteica e apolipoproteína CIII), degradação e síntese de AG e HDL. Em geral, as ações no perfil lipídico decorrem deste conjunto de mecanismos, mas variam em sua intensidade entre os fibratos. Os estudos clínicos disponíveis demonstraram resultados inconsistentes com relação ao benefício da monoterapia com fibrato na redução dos eventos CVs. Efeitos colaterais são bastante raros com fibratos, no entanto existem interações clinicamente relevantes de fibratos com estatinas, particularmente entre genfibrozila e sinvastatina. Em geral, o risco de miopatia aumenta com a associação, mas esse aumento não contraindica o uso clínico, requerendo somente monitorização mais cuidadosa da CK. Deve-se evitar a sinvastatina para a associação e não utilizar genfibrozila em alguma associação com estatinas pelo aumento acentuado do risco de rabdomiólise. Os fibratos podem potencializar os efeitos de dicumarínicos, requerendo monitorização da anticoagulação após introdução deste fármaco. Finalmente, o uso dos fibratos deve ser cuidadoso em pacientes renais crônicos.
Avaliação do Risco Cirúrgico
O propósito da avaliação pré operatória é verificar o estado clínico do paciente, gerando recomendações sobre a avaliação, manuseio e risco deproblemas em todo o período per-operatório e definir o risco cirúrgico que o paciente, o anestesista, o assistente e o cirurgião podem usar para tomar decisões que beneficiem o paciente a curto e longo prazo.
A coleta da história clínica é o primeiro ato na avaliação perioperatória. A anamnese realizada com o próprio paciente ou com seus familiares pode trazer à luz informações de condições clínicas determinantes na estimativa do risco cirúrgico. Os algoritmos de avaliação de risco perioperatório utilizam os dados obtidos através da história e do exame físico. O estudo dos registros médicos em prontuários e de fichas anestésicas é útil para resgatar informações prévias. O exame físico é útil durante o processo de avaliação de risco perioperatório e não deve ser limitado ao sistema cardiovascular. Os objetivos são: identificar cardiopatia pré-existente ou potencial (fatores de risco), definir a gravidade e estabilidade da cardiopatia e identificar eventuais comorbidades.
Diversos algoritmos foram propostos para a estimativa de risco de complicações perioperatórias, como o algoritmo do American College of Physicians (ACP), o da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/ AHA), o EMAPO e o índice cardíaco revisado de Lee.
A ASA sugere o uso de um algoritmo na avaliação do risco cirúrgico. Neste é considerado o risco para o paciente, que tem como principais componentes a natureza da condição clínica pré operatória do paciente e a natureza do procedimento em si. E se baseia na análise da mortalidade. 
Referências
BRUNTON, Laurence L., CHABNER, Bruce A., KNOLLMANN, Björn C. As Bases
Farmacológicas da Terapêutica de Goodman & Gilman, 12ª edição. AMGH,
01/2012. VitalSource Bookshelf Online.
O USO DE ANTIDIABÉTICOS ORAIS NO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS E DOENÇA CARDÍACA, REVISTA da SOCIEDADE de CARDIOLOGIA do RIO GRANDE DO SUL.
Tratamento do Diabetes Mellitus do Tipo 2: Novas Opções, Arq Bras Endocrinol Metab vol.44 no.6 São Paulo Dec. 2000.
II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Betabloqueadores adrenérgicos, Rev Bras Hipertens vol.16(4):215-220, 2009.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE
	Página 1