Roteiro de Anamnese e Exame Físico COMPLETO

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ROTEIRO ANAMNESE E EXAME FÍSICO
#. IDENTIFICAÇÃO
· Nome
· Idade
· Sexo
· Cor
· Estado Civil
· Profissão
· Naturalidade
· Residência
· Religião
· Acompanhante
#. QPD
· Sintomas referidos pelo paciente que motivaram a consulta, nas palavras do paciente
· Discrimine a duração de forma objetiva
#. HDA
· Cronologia
· Início
· Duração
· Tipo de Início
· Evolução
· Localização
· Origem
· Grau de profundidade
· Irradiação
· Delimitações
· Qualidade
· Sensação
· Aspecto físico do fenômeno
· Quantidade
· Frequência
· Duração
· Intensidade
· Circunstâncias
· Condições externas que podem influenciar
· Poluição
· Ruídos
· Substâncias tóxicas
· Fatores agravantes e atenuantes
· Posições
· Medicações e etc
· Manifestações associadas
· Consultas, exames e tratamentos anteriores e resultados obtidos
#. HMP
· Doenças e intercorrências médicas comuns 
· HAS
· AVC
· Asma
· DM
· Hepatites
· Tuberculose
· Pneumonia
· Neoplasia)
· Traumatismos e fraturas
· Cirurgias
· Hospitalizações
· Alergias
· Hemotransfusões
· Alterações em exames complementares
· Uso de fitoterápicos
#. VACINAS
· Anti-COVID19
· Influenza
· Pneumocócica 
· BCG
#. MEDICAMENTOS
· Medicamentos em uso
#. ISDAS
· Sintomas gerais não relacionados à HDA (Febre, astenia, alterações de peso, sudorese, calafrios, prurido, sangramentos, icterícia, cianose, mialgia, mal-estar)
· Pele e fâneros (lesões, prurido, alopecia, alterações nas unhas)
· Cabeça e pescoço (alterações nos olhos, ouvidos, nariz, boca, faringe, laringe, tireoide)
· Sistema Cardiorrespiratório (dor torácica, palpitações, síncope, cianose, edema, varizes tosse, expectoração, hemoptise, dispneia, chieira, soluço)
· Sistema Gastrointestinal (apetite, hiporexia, anorexia, polifagia, compulsão alimentar, disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regurgitação, dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia, distensão abdominal, flatulência, constipação, prurido anal, consistência e coloração das fezes)
· Sistema Urinário (urgência miccional, diminuição do jato urinário, incontinência urinária, oligúria, anúria, poliúria, disúria, polaciúria, nictúria, hematúria, urina turva, alterações no cheiro da urina, urina espumosa)
· Alterações genitais masculinas
· Alterações ginecológicas
· Sistema nervoso (cefaleia, nervosismo, tremores, alterações da fala, da marcha, convulsões, distúrbios de memória, paralisias/paresias, parestesias)
· Alterações psíquicas e emocionais (distúrbios de comportamento, alterações de humor, nervosismo, ansiedade)
· Sistema Endócrino (alterações de peso e apetite)
· Sistema Osteoarticular (câimbras, fraqueza, mialgia, artralgia, edema)
#. HFS
· Condições de nascimento e Desenvolvimento
· Parto
· Aleitamento
· Dentição
· Deambulação
· Fala
· Aprendizado Escolar
· Puberdade
· Menarca
· Ciclos menstruais
· Duração
· Quantidade
· Intervalo
· Menopausa
· Filhos (Gestações, Partos, Abortamentos)
· Vida sexual, libido
· Tabagismo
· Etilismo e Drogadismo
· Atividade física
· Sono
· Hábitos alimentares
· Relacionamentos sociais
· Situação socioeconômica atual
· Condições de moradia
· História ocupacional
· Viagens recentes
· Contato com animais
#. HFam
· Pais, tios, irmãos e filhos (doenças crônicas, neoplasias, doenças cardiovasculares, patologias contraídas por contato, dislipidemia)
#. EXAME FÍSICO
· Ectoscopia e Sinais Vitais
· Peso
· Altura
· IMC
· Temperatura
· P.A.
· Em ambos MMSS, sentado
· Deitado
· Em pé
· F.C.
· F.R.
· Oximetria
· Nível de Consciência e Orientação
· Paciente lúcido, orientado no tempo e no espaço (LOTE)
· Estado Geral
· Bom estado geral (BEG)
· Regular estado geral (REG)
· Mau estado geral (MEG)
· Estado de Nutrição e Hidratação
· Bom
· Pouco
· Mau
· Fácies
· Atípica
· Leonina
· Hipocrática
· Renal
· Parkinsoniana
· Mixedema
· Acromegálica
· Cushingóide
· Depressão
· Postura, atitude e movimentos involuntários
· Biotipo
· Brevilíneo
· Mediolíneo
· Longilíneo
· Paciente corado?
· Corado
· Icterícia
· Cianose
· Edema 
· Presença de Sinal de cacifo
· +/++++ (2mm)
· ++/++++ (4mm)
· +++/++++ (6mm)
· ++++/++++(8mm)
· Circulação colateral em tórax e abdome?
· Observar pele e fâneros
· Cincurferência abdominal (M< 80cm e H< 90cm)
· Cabeça e Pescoço
· Tamanho e forma do crânio
· Normocefalia
· Microcefalia
· Macrocefalia
· Superfície do couro cabeludo
· Saliências
· Depressões
· Pontos dolorosos
· Expressão facial
· Exame dos olhos e supercílios
· Edema
· Retração palpebral
· Reflexo fotomotor consensual
· Exame do nariz
· Deformidades
· Rubicundez
· Exame dos lábios
· Coloração
· Forma
· Textura
· Flexibilidade
· Exame da cavidade bucal
· Mucosa oral
· Língua
· Gengivas
· Palato
· Dentes
· Glândulas
· Exame otorrinolaringológico
· Pavilhão auricular
· Canal auditivo externo
· Membrana timpânica
· Íntegra
· Translúcida
· Brilhante
· Triângulo luminoso de Politzer visível
· Exame das Cadeias Linfonodais Cervicais
· Submentoniana
· Submandibular
· Cervical anterior
· Cervical posterior
· Occipital
· Pré auricular
· Retroauricular
· Supraclavicular
· Exame da tireóide
· Palpável
· Impalpável
· Vascular
· Estase jugular venosa
· Escala + em ++++
· Ausculta das carótidas 
· Palpação dos pulsos verificando se estão rítmicos, regulares, simétricos e cheios
· Braquial
· Radial
· Ulnar
· Femoral
· Poplíteos
· Tibiais posteriores
· Pediosos
· Tempo de Preenchimento Capilar
· Teste de Allen
· Teste de Osler
· Tórax
· Pulmões
· Inspeção
· Estática
· Forma
· Atípico
· Chato
· Em tonel
· Infundibuliforme
· Cariniforme
· Piriforme
· Cifótico
· Escoliótico
· Cifoescoliótico
· Abaulamento
· Depressão
· Cicatrizes
· Dinâmica
· Tipo respiratório
· Torácico
· Abdominal
· Ritmo respiratório
· Eupneia (normal)
· Dispneia (falta de ar)
· Taquipnéia (respiração rápida e superficial)
· Hiperpnéia ou hiperventilação (respiração rápida e profunda)
· Bradipnéia (respiração lenta com diminuição da FR)
· Cheyne-Stokes (hiperventilação em ritmo crescente, com um pico e decresce até apnéia)
· Atáxica/Biot (irregular, superficial ou profunda com períodos de apnéia)
· Kussmaul (profunda com períodos de apnéia)
· Apnéia (ausência de respiração)
· Tiragem
· Amplitude dos movimentos resp.
· Profundo
· Superficial
· Palpação
· Estrutura
· Crepitações ósseas
· Enfisemas subcutâneos
· Expansibilidade em ambos hemitórax
· Frêmito toracovocal (FTV)
· Percussão
· Som claro pulmonar (timbre grave e oco, tecido pulmonar normal)
· Som hipertimpânico (indica aumento de ar nos pulmões ou espaço pleural)
· Som timpânico (som oco)
· Som submaciço 
· Som maciço
· Ausculta
· Sons normais
· Murmúrio vesicular
· É mais intenso nas bases
· Som traqueal
· Respiração brônquica
· Auscultado sobre o murmúrio esternal, na expiração
· Som broncovesicular
· Auscultado anterior e posterior, sobre as grandes vias aéreas
· Ruídos adventícios anormais
· Estertores finos (descontinuo e intermitente, suave, com timbre agudo; pneumonia e fase inicial da IC)
· Estertores bolhosos (descontínuo e intermitente, mais intenso e grave na expiração; bronquite e bronquiectasia)
· Roncos (passagem do ar por estruturas repletas de secreção
· Sibilos (passagem do ar por vias aéreas estreitas; asma)
· Estridor
· Atrito pleural (inflamação pleural)
· Sons vocais
· Broncofonia
· Pectorilóquia fônica
· Pectorilóquia afônica
· Egofonia
Ex: Expansibilidade bilateral simétrica, som claro pulmonar, murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios
Ex: Dispnéia, expansibilidade bilateral diminuída, som maciço em base direita, murmúrios vesiculares diminuídos em ápices, com roncos em base direita
· Coração
· Inspeção
· Precórdio
· Ictus cordis visível ou não visível
· Extensão
· Intensidade
· Forma
· Mobilidade
· Ritmo
· Pulsações precordiais e epigástricas
· Palpação
· Ictus cordis
· Reverificação dos dados de inspeção
· Impulsividade do choque
· Frêmito cardíaco
· Ausculta
· Focos
· Aórtico (2º EIC, linha paraesternal direita)
· Pulmonar (2º EIC, linha paraesternal esquerda)
· Aórtico acessório (3º EIC, linha paraesternal esquerda)
· Mitral (5º EIC, linha hemiclavicular)
· Tricúspide (5º EIC, linha paraesternal esquerda baixa)
· Bulhas
· B1 (Sístole)= Fecha Mitral + Tricuspide
· B2 (Diástole) = Fecha Aórtica + Pulmonar
· B3 e B4 são atípicas 
· Verificar
· Ritmicidade de bulhas
· Ritmicas
· Arritmicas
· Fonese
· Normofonéticas
· Hipofonéticas
· Hiperfonéticas
· Cliques
· Som produzido por prótese valvular
· Sopro
· Tempo (Sistólico ou Diastólico)
· Localização (Em qual foco)
· Irradiação
· Intensidade (escala de + a ++++)
Ex: Bulhas rítmicas normofonéticas, 2 tempos sem sopro (BRNF 2t s/ sopros)
· Abdominal
	Quadrante superior direito
	Quadrante superior esquerdo
	Quadrante inferior direito
	Quadrante inferior esquerdo
	Hipocôndrio direito
	Epigastro
	Hipocôndrio esquerdo
	Flanco direito
	Mesogastro
	Flanco esquerdo
	Fossa ilíaca direita
	Mesogastro
	Fossa ilíaca esquerda
· Inspeção
· Forma
· Plano
· Escavado
· Distendido
· Globoso
· Condições da pele
· Normal
· Ressecada
· Com lesões
· Cicatrizes
· Estrias
· Circulação colateral
· Presença de cateteres, drenos ou ostomias
· Presença de movimentos peristálticos visíveis
· Pulsações da Aorta Abdominal
· Ausculta
· Auscultar os quatro quadrantes
· Ruídos Hidroaéreos (RHA)
· Presentes
· Ausentes
· Intensidade
· Hipoativos
· Hiperativos
· Percussão
· Determinação do tamanho e localização de vísceras sólidas
· Hepatimetria
· Espaço de Traube
· Sons
· Timpânicos (Ar)
· Maciços (Vísceras maciças, massas)
· Submaciços (Porção preenchida por material líquido, semissólido)
· Palpação
· Superficial
· Profunda
· Palpação do fígado e baço
· Técnica de Mathie
· Técnica de Lemos-Torres
Ex: Fígado macio, não palpável ou até 2cm do rebordo costal (normal)
Ex: Fígado endurecido e consistência pétrea
Ex: Baço não palpável (normal)
· Sinal do piparote
· Semicírculos de Skoda
· Macicez/submacicez móvel
· Teste de Giordano
· Pontos dolorosos
· Ponto de McBurney (Sinal de Blumberg)
· Ponto Cístico (Sinal de Murphy)
· Membros
· Inspeção
· Condições da pele
· Cicatrizes
· Hematomas
· Lesões
· Palpação
· Presença de Edema
· Panturrilhas identificando se estão livres/móveis, sem edema e indolores
· Variações de temperatura
· Sensibilidade e força motora
· Plegia
· Paresia
	
	
	Gabriel GALEAZZI	6