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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 O EXAME MOTOR: - O exame motor tem alguns componentes principais, inclusive inspeção, palpação, tônus, força e desvio, e outros testes para identificar déficit motor lateralizado sutil - A inspeção é um elemento essencial do exame neurológico, sobretudo quando o paciente está sendo examinado pela primeira vez - A inspeção permite a identificação de padrões globais ou focais de atrofia, fasciculação ou erupções cutâneas que podem ser sinais de distúrbios musculares - A palpação dos músculos é indicada quando o paciente apresenta fraqueza ou dor crônica, à procura de pontos-gatilho, embora também possa ser útil em outras condições como lombalgia crônica na diferenciação entre dor musculoesquelética da dor neurogênica - Tremores também podem ser identificados à inspeção casual ou durante o exame formal da força, do tônus muscular e da coordenação - Os tremores devem ser descritos em cada membro seguindo essas características: sua frequência relativa (rápidos ou lentos), contexto no qual aparecem (com ações [descrever as ações específicas, se isso for relevante], em repouso, com a postura ou múltiplos contextos), a consistência do aparecimento durante o exame (quão frequentemente ocorre), a intensidade dos movimentos (variando de leve a incapacitante) e a natureza dos próprios movimentos (variando de sinusoidais e monótonos a irregulares e caóticos ou mioclônicos) - De todos os componentes do exame neurológico, a avaliação do tônus muscular é o que demanda atenção especial às nuances e é aprendido principalmente por meio de prática com um examinador habilidoso TÔNUS MUSCULAR: - O tônus muscular é definido como a tensão no músculo relaxado ou a resistência ao movimento passivo quando não há contração voluntária - - O tônus muscular é fácil de ser examinado e difícil de ser avaliado, porque se trata de matéria de julgamento, quando o avaliamos a experiência contribui para o exame e para a interpretação do estado emocional e de relaxamento do paciente, visto que um paciente tenso ou apreensivo pode apresentar resistência voluntária ou involuntária ao movimento passivo, o que pode simular aumento do tônus - Examina-se o tônus muscular como paciente preferencialmente em decúbido dorsal e o mais tranquilo possível e algumas manobras podem ser realizadas com o paciente na posição ortostática - A pesquisa do tônus muscular envolve 3 itens básicos: 1. Inspeção 2. Palpação muscula 3. Mobilização passiva INSPEÇÃO: - Na inspeção, com o paciente na posição de pé, se observa inicialmente a sua postura NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 2 A observação das características dos movimentos espontâneos das extremidades e as anormalidades da postura ou da posição dos membros podem indicar alteração no tono muscular Um dos sinais mais evidentes de diminuição do tônus muscular nos membros inferiores é representado pela curvatura para trás da articulação dos joelhos - Com o paciente sentado, e colocando os antebraços apoiados sobre uma mesa, com as mãos pendentes, observa-se que a mão com o tono diminuído cai (sinal da mão em gota), este sinal também pode ser visto nos pés (sinal dos pés em gotas) quando eles ficam suspensos - O aumento do tono, ou hipertonia muscular, pode se expressar pelo relevo proeminente das massas musculares, com sua definição superficial bem delimitada. Porém o diagnóstico visual, realizado pela simples inspeção, pode ser difícil já que no indivíduo eutônico ou atlético, observa–se também boa definição da massa muscular superficial, sem que isso signifique doença PALPAÇÃO: - Realizada com o paciente deitado e o mais relaxado possível - Tenta-se caracterizar: Consistência da massa muscular Elasticidade passiva Turgor dos grupos musculares apendiculares - Nos pacientes hipotônicos, os músculos se apresentam flácidos e amolecidos - Nos pacientes hipertônicos, a consistência é aumentada - Nos pacientes eutônicos, os músculos têm consistência elástica - A palpação dos músculos deve ser feita em posições diferentes, pois cada postura irá ocasionar uma distribuição especial do tono muscular MOBILIZAÇÃO PASSIVA: - Fase mais importante da avaliação do tono muscular, porque afere resistência dos músculos à movimentação passiva quando eles estão relaxados e sem o controle voluntário - Realiza-se movimentos alternados de flexão e extensão nos diversos segmentos articulados - De modo geral, examina-se a mobilidade passiva das articulações do pescoço, ombros, cotovelos, punhos, quadril, joelhos e tornozelos, imprimindo diferentes velocidades, em diferentes direções e em posições distintas. A princípio, o membro é movimentado devagar e por toda a amplitude de movimento e, depois, em velocidades variadas - O examinador pode balançar o antebraço para a frente e para trás e observar a excursão da mão, segurar um membro e soltá-lo subitamente ou observar a amplitude de movimento de uma parte em resposta à percussão leve - O exame bilateral ajuda a comparar as diferenças de tônus nos dois lados do corpo - Deve-se avaliar o tônus por movimentos lentos e rápidos e na amplitude de movimento parcial e total, e registrar a distribuição, o tipo e a intensidade de qualquer anormalidade - Normalmente, nenhuma resistência deve ser encontrada - Quando os movimentos produzirem dor, deve- se dar uma atenção especial, pois esta dor pode originar forte resistência, parte voluntária e parte reflexa, contra os movimentos passivos TESTE DO TÔNUS DE BABINSKI - Os braços são abduzidos nos ombros e os antebraços, flexionados passivamente nos cotovelos NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 3 - Na hipotonia, há aumento da flexibilidade e mobilidade, e a flexão dos cotovelos pode alcançar um ângulo mais agudo do que o normal - Na hipertonia, há diminuição da flexibilidade e não é possível faze a flexão passiva além de um ângulo obtuso TESTE DA QUEDA DA CABEÇA - O paciente é colocado em decúbito dorsal, sem travesseiro, totalmente relaxado, com os olhos fechados e a atenção desviada - O examinador põe uma das mãos sob a região occipital do paciente e, com a outra mão, levanta subitamente a cabeça e a deixa cair - O normal é que a cabeça caia rapidamente sobre a mão protetora do examinador, mas em pacientes com rigidez extrapiramidal a queda da cabeça é tardia, lenta e suave em virtude da rigidez dos músculos flexores do pescoço - Quando há meningismo, ocorrem resistência e dor à flexão do pescoço MOVIMENNTO DE PÊNDULO DAS PERNAS - O paciente se senta na borda de uma mesa, relaxado e com as pernas pendentes - O examinador estende as 2 penas até a mesma altura horizontal e solta ou empurra as duas pernas para trás de maneira brusca e com mesmo impulso - Se o paciente estiver totalmente relaxado e for cooperativo, o normal é que haja oscilação das pernas, com diminuição gradual da amplitude até cessar, depois de seis ou sete oscilações - Na rigidez extrapiramidal o tempo de oscilação diminui, mas geralmente não há alteração qualitativa da resposta - Na espasticidade, o tempo de oscilação pode diminuir pouco ou não diminuir, mas os movimentos são espasmódicos e irregulares, o movimento anterior pode ser maior e mais brusco do que o posterior e pode haver um padrão em zigue-zague - Na hipotonia, a resposta tem amplitude aumentada e prolonga-se além do normal TESTE DE BALANÇO DOS OMBROS - O examinador põe as mãos sobre os ombros do paciente e os balança para a frente e para trás, observando o movimento recíproco dos braços - Na doença extrapiramidal, há diminuição da amplitude de oscilação do braço no lado afetado - Na hipotonia, sobretudo quando associada adoença cerebelar, as excursões do braço são maiores do que o normal TESTE DE QUEDA DO BRAÇO: - O examinador eleva os braços do paciente até a altura dos ombros e os solta - Na espasticidade ocorre atraso do movimento descendente do braço afetado, fazendo com que fique suspenso por um breve período (sinal de Bechterew ou Bekhterew); - Na hipotonia, a queda é mais abrupta do que o normal ALTERAÇÕES DO TÔNUS MUSCULAR: - Podem ocorrer na presença de doenças que envolvam qualquer porção do sistema motor Hipotonia pode ter como causa alteração constitucional (hipotonia dos contorcionistas) ou ser devida ao comprometimento do sistema nervoso periférico, desde as colunas anteriores da medula (neuronopatia motora, poliomielite), passando pelos nervos periféricos (neuropatias sensitivas, motoras ou mistas), indo até o músculo (miopatia congênita), ou pelo comprometimento das vias proprioceptivas (tabes dorsalis), podendo ocorrer também em casos de lesões que comprometam o cerebelo (atrofias cerebelares) e gânglios basais (coreia mole) Hipertonia ocorre devido à ausência de controle exercido pelas vias piramidal e NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 4 extrapiramidal, sobre as colunas anteriores da medula, mais precisamente sobre os corpos de neurônios motores, com consequente alteração do equilíbrio das fibras motoras alfa e gama. Pode se expressar de 2 formas: Tono elástico (espasticidade) quando a disfunção é a da via piramidal Tono rígido (rigidez) quando a lesão envolve o sistema extrapiramidal HIPERTONIA ELÁSTICA (ESPASTICIDADE) - Exagera-se no movimento ativo e abranda-se no repouso - Marcha ceifante - À mobilidade passiva, oferece grau variável de resistência inicial, com facilitação posterior, tal e qual a abertura da lâmina de um canivete (sinal do canivete) - Este tipo de hipertonia afeta principalmente os músculos distais dos quatro membros. Predomina nos músculos flexores dos membros superiores e nos extensores dos membros inferiores RIGIDEZ - Cede com os movimentos ativos e exacerba0se com o repouso - Afeta principalmente os músculos proximais, tanto os agonistas quanto os antagonistas, sendo eles flexores ou extensores - Pode se expressar de 2 formas semióticas: Sinal da roda dentada intercala resistência e facilitação quando há realização do movimento passivo Sinal do cano de chumbo evidencia contínua resistência quando realizado o movimento passivo - Para facilitar o surgimento do sinal da roda dentada, enquanto realizamos movimentos passivos de um lado, solicitamos ao paciente que efetue o mesmo movimento ativamente com o membro homólogo, ou que simplesmente feche firmemente a mão do lado oposto ao examinado (sinal de Fromant) - Na rigidez, os reflexos profundos costumam ser normais ou levemente exaltados FORÇA E POTÊNCIA MOTORAS - A força e a potência motora indicam a capacidade dos músculos de exercer força e despender energia Fraqueza ou paresia diminuição da força Paralisia ou plegia ausência de contração muscular - A fraqueza pode causar perda da velocidade, rapidez ou agilidade do movimento e diminuição da amplitude de movimento antes que haja perda da potência à avaliação formal da força - A fraqueza pode ser mascarada quando a tentativa de contrair um músculo fraco é acompanhada pela ativação de outros músculos para compensar a perda de potência - Resistência é a capacidade de realizar a mesma atividade repetidamente EXAME DE FORÇA: - Avalia principalmente a contração muscular voluntária, ou ativa, em vez da contração reflexa - A força pode ser classificada como cinética (aquela exercida para mudar de posição) e estática (aquela usada para resistir ao movimento a partir de uma posição fixa) - Existem 2 métodos de testar a força O paciente pode colocar uma articulação em determinada posição e o examinador tenta movê-la O paciente pode tentar mover uma articulação ou contrair um músculo contra a resistência fixa do examinador - Quando os músculos estão muito fracos, pode ser preciso avaliar a força sem resistência ou apenas contra a resistência da gravidade NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 5 - Fadiga, doença sistêmica, incapacidade de compreender ou cooperar com a avaliação da força e muitos outros fatores podem causar uma impressão falsa ou distorcida da fraqueza - Na doença extrapiramidal a rigidez pode interferir com a potência muscular aparente, e a bradicinesia atrasa o início da contração muscular e retarda o movimento. Hipercinesias de vários tipos e ataxia podem dificultar a atividade motora - Também pode haver perda ou comprometimento do movimento em casos de dor, edema, espasmo, fraturas, luxações, aderências ou anquilose das articulações, contraturas de agonistas ou antagonistas, perda do sentido de posição, histeria, simulação e catatonia - A lentidão do movimento (bradicinesia) pode ser a primeira manifestação de doença extrapiramidal - É imprescindível distinguir entre fraqueza muscular, perda de amplitude de movimento por outras causas e contratura de antagonistas. Às vezes é necessário usar movimentos passivos para distinguir se a limitação de movimento é causada por fraqueza, dor, espasmo muscular ou alterações fibrosas ou ósseas - Pacientes com espasticidade estão sob risco especial de contratura, sobretudo se não houver alongamento passivo periódico dos músculos. As contraturas são comuns principalmente nos músculos da panturrilha, com consequente flexão plantar do pé - A força pode ser avaliada em termos absolutos (p. ex., o examinador compara a potência do paciente ao que considera que deveria ser normal) ou em comparação com outros músculos do paciente. Na maioria das vezes, faz-se a comparação com um músculo homólogo do outro lado do corpo ESCALAS DE FORÇA - No exame manual dos músculos, a força de cada músculo é testada e classificada quantitativamente de acordo com alguma escala - O primeiro passo na avaliação da fraqueza é verificar se é orgânica ou não - A fraqueza não orgânica decorrente de transtornos psiquiátricos – como histeria, transtorno de conversão, simulação ou depressão – é muito comum - Um paciente pode ter uma fraqueza verdadeira em uma área e fraqueza não orgânica em outra - Pacientes com fraqueza orgânica podem deixar de oferecer resistência quando o examinador começa a conter um músculo, de modo que a fraqueza verdadeira pode parecer relacionada com esforço insuficiente - A classificação mais usada na avaliação da força é a escala de 5 níveis do MRC (Medical Research Council) - A escala do MRC concentra-se na avaliação de músculos muito fracos - Sugere-se o seguinte roteiro mínimo para o exame contra a resistência: Segmento cefálico flexão, extensão, flexão lateral e rotação do pescoço Segmento braquial abdução e adução do ombro, flexão e extensão do antebraço, flexão e extensão do punho, preensão palmar e abdução dos dedos Segmento crural flexão e extensão da coxa, da perna, do pé e do hálux NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 6 - Se o paciente eleva seus segmentos corporais nos planos verticais (força grau 3); se só o faz em planos horizontais (grau 2); se testado no plano horizontal não houver movimento efetivo, mas somente a contração muscular (grau 1) e se nem isso (grau 0) - Os níveis da escala do MRC são definidos com precisão, mas não são lineares - Qualquer situação abaixo do grau 5 indica fraqueza considerável - O grau 4 corresponde a fraqueza moderada, e abaixo dele há a fraqueza intensa - Como princípio geral, o teste de força confiável deve tentar superar determinado músculo. Os músculos são mais fortes quando há encurtamento máximo Hemiparesia fraqueza do braço e daperna de um lado do corpo Monoparesia fraqueza limitada a um membro Diplegia fraqueza de partes iguais dos dois lados do corpo o Diplegia espástica fraqueza das duas pernas que ocorre na paralisia cerebral o Diplegia facial fraqueza nos dois lados da face - A fraqueza espástica de um braço e da perna oposta é denominada paralisia cruzada ou hemiplegia alternada MANOBRAS DEFICITÁRIAS: - São recursos válidos quando o exame da força por confrontação suscita dúvidas quanto à existência ou não de fraqueza muscular: MANOBRA DE MINGAZZINNI MEMBROS SUPERIORES: - O paciente de olhos fechados estendo os braços para frente e os mantem assim por cerca de 30 segundos - O membro parético, devido à fraqueza proximal, derreará aos poucos MEMBROS INFERIORES: - Em decúbito dorsal, olhos fechados e com as pernas em posição 90/90 (posição ginecológica) - Manter assim por cerca de 30 segundos - Ocorrera derreamento gradual da perna par ética NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 7 PROVA DE BARRÉ (MMII) - Em decúbito ventral com as pernas flexionadas a 45° (fletir as pernas sobre as coxas) - Manter assim por cerca de 30 segundos - Ocorrerá derreamento da perna par ética - Déficit do M. flexor da perna MANOBRA DE RAIMISTE (MMSS) - Em decúbito dorsal, braços apoiados no leito e antebraços fletidos a 90° - Palmas voltadas uma para outra sem se encostarem - Manter assim por cerca de 30 segundos - Decorrente da fraqueza de predomínio distal, no lado parético ocorrerá gradual derreamento, primeiro dos dedos, seguido por mão e antebraço
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