ebook VENTILAÇÃO MECANICA E VNI

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Ventilação PulmonarVentilação Pulmonar
MecânicaMecânica
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▪ Consiste em uma técnica, bastante difundida, que visa
manter as trocas gasosas
▪ É usada em várias condições clínicas, nas quais o
paciente é incapaz de manter os níveis adequados de O2
e CO2 sanguíneos
▪ Principais recursos de suporte à vida utilizados na UTI
▪ Substitui total ou parcialmente a atividade ventilatória
do paciente
• Tratamento de pacientes com insuficiência
respiratória aguda ou crônica agudizada
• Classificado em 2 grandes grupos
• Invasiva e Não Invasiva
Ventilação Pulmonar Mecânica
Suporte ventilatório
Objetivos
• Manutenção das trocas gasosas
• Aliviar o trabalho da musculatura respiratória
• Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória
• Diminuir o consumo de oxigênio
• Permitir a aplicação de terapêuticas específicas
Indicações Ventilação Mecânica Invasiva
• PCR
• Insuficiência ventilatória
• Falência mecânica do aparelho respiratório
• Prevenção de complicações respiratórias
• Redução do trabalho muscular e fadiga muscular
respiratória
Propriedades Mecânicas do Sistema Respiratório
 - VPM envolve a movimentação volumétrica do
sistema respiratório
• Pulmão + caixa torácica
 - É produzida pela força necessária
• Pressão positiva aplicada à abertura da via aérea
na VPM
• Propriedades resistivas ao fluxo, elásticas e
inerciais dos pulmões e da caixa torácica
Equação do Movimento do Sistema Respiratório
Δ P = E . Δ V + R . Δ Fluxo + I . Δ aceleração
 
• E = elastância
• V = volume
• R = resistência
• I = inércia
 
Complacência
Δ V / Δ P
 
• É a elasticidade ou distensibilidade dos pulmões, da
parede torácica e do sistema respiratório
• L/cmH2O
• Normal, aumentada ou diminuída
• RNT saudável: 3-6 ml/ cmH2O
• RNPT com SDR ou PNM: 0,5-1 ml/cmH2O
 
Estática:
ΔV/P platô – PEEP
• Avaliação da gravidade da lesão do parênquima
pulmonar e evolução da função pulmonar
Dinâmica:
Δ V/Ppico – PEEP
Resistência
ΔP / FLUXO
• Corresponde à oposição ao fluxo de gases e
movimento dos tecidos devido a forças de fricção
através do sistema respiratório
• cmH2O/L/s
• Normal ou aumentada
• R normal= 20 a 40 cmH2O/l/s
• R obstrução fluxo= > 50 cmH2O/l/s
• R COT= 50 a 150 cmH2O/l/s
Constante de Tempo
Kt = C x R
• É a medida do tempo necessário para a insuflação ou
desinsuflação dos pulmões ou do tempo necessário
para o equilíbrio entre as pressões nas vias aéreas
proximais e nos alvéolos
• 1 constante = Esvaziamento de 63% do volume
alveolar
• Medida em segundos
• 3 constantes = 95% volume corrente
• Por exemplo
• RN normal = Complacência de 0,005L/cmH2O e
resistência de 30 cmH2O/L/segundo
 - 1 constante de tempo: 0,15 segundos
 - 3 constantes de tempo: 0,45 segundos
Pressão Média de Via Aérea
 
• Associação de todas as pressões as quais o paciente
está submetido quando ventilado mecanicamente
 
PMVA = [(Pinsp x Tinsp) + (Peep x Texp)] / Tinsp + Texp
• Determinante da oxigenação em nível pulmonar
• PMVA > 10 em RN – alto suporte ventilatório
Auto PEEP
 
• “Sequestro de ar no pulmão”
• Esvaziamento incompleto do volume inspirado
• Pode ocorrer: afecções pulmonares obstrutivas
(aumento da resistência) e/ou quando o tempo
expiratório é curto
Identificação da auto-PEEP pela curva de fluxo:
Consequências
 
• Hiperinsuflação
• Potencialidade de barotrauma
• Redução da ventilação alveolar
• Casos mais graves
 • Redução do fluxo sanguíneo pulmonar,
barotrauma e diminuição da atividade de surfactante
CICLO RESPIRATÓRIO
 
1. Fase Inspiratória
• O ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente
• As propriedades elásticas e resistivas do sistema
respiratório
Princípios da VPM
2. Mudança da fase inspiratória para a fase
expiratória
• O ventilador deverá interromper a fase inspiratória e
permitir o início da fase expiratória
• CICLAGEM:
 • Pressão:
- O final da fase inspiratória é determinado pelo valor
de pressão alcançado nas vias aéreas
- Bird Mark 7
 • Fluxo:
- O fim da fase inspiratória ocorre a partir do
momento em que o fluxo inspiratório cai abaixo de
níveis críticos
- O paciente exerce controle efetivo sobre o tempo e
pico de fluxo inspiratórios
 • Volume:
- O final da fase inspiratória é determinado pelo
oferecimento de um volume pré-ajustado de gás
 • Tempo:
- A transição inspiração/ expiração ocorre após
período de tempo pré-fixado e ajustável no ventilador
 
3. Fase Expiratória
• O ventilador deverá permitir o esvaziamento dos
pulmões
• Normalmente – Forma Passiva
• PEEP
 • Pressão Positiva ao Final da Expiração
 • Benefícios
 • Interação cardiopulmonar
4. Mudança da fase expiratória para a fase
 inspiratória
• Esta transição pode ser desencadeada pelo
ventilador ou pelo paciente
• DISPARO (Sensibilidade)
• Tempo
• Pressão
• Fluxo
O QUE DEVEMOS DETERMINAR NO RESPIRADOR?
• O volume de gás insuflado
• A freqüência de insuflação
• A velocidade e forma de insuflação deste gás
• A mistura de O2 fornecida
• O volume de ar residual nos pulmões no final da
expiração
Volume Corrente (Tidal Volume)
• Quantidade de ar inspirado em cada ciclo
respiratório
 • VC ou Vt
 • Ideal: 6-8 ml/kg
Fases do ciclo respiratório:
Frequência Respiratória (Breath Rate)
 
• Número de movimentos respiratórios por minuto
 • FR ou f
 • Varia de acordo com a faixa etária
Relação Inspiração : Expiração
 
• Razão entre o tempo inspiratório e o tempo
expiratório
 • I : E
 • 1 : 2 à 1 : 4
 • Depende das propriedades elásticas e resistivas do
pulmão
Fluxo (Main Flow)
• Velocidade com que o volume de ar é injetado na
inspiração
• 5-6 vezes do volume minuto (VM)
VM = Vt X FR
 
Cálculo de Fluxo
 
• Multiplicar o valor do VM por: 
 - 1,5-2,0 – Adulto
 - 2,0-3,0 – Pediatria
 - 3,0-4,0 - Neonato
Fluxo (Main Flow) – Forma de Onda
Quadrada:
 • Constante
 • Fluxo inspiratório é igual ao fluxo expiratório
Desacelerada:
 • Fluxo constante na fase inspiratória
 • Desacelera para 50% (fluxo expiratório)
 • Mais fisiológica
Fração Inspirada de Oxigênio
 
• % de oxigênio (O2) do ar injetado
• Blender
 • Misturador de Ar Comprimido (AC) e O2
• FiO2 varia de 21%-100%
• Depende da oximetria de pulso (SpO2)
Pressão Positiva no Final da Expiração
• Positive End Expiratory Pressure (PEEP)
• Representa a presença de volume de ar residual ao
final do ciclo respiratório
• CRF (Capacidade Residual Funcional)
Modos Ventilatórios
São os modos que determinam a maneira como o
ventilador auxilia na respiração do paciente
1. Controlado
2. Assisto-controlado
3. Espontâneo
 MODO VENTILATÓRIO CONTROLADO1.
• Ciclos controlados
• Baseado na FR programada
• Indicações → Pacientes com estímulos respiratórios
abolidos
 • Fadiga da musculatura respiratória - Asma, BQL,
PNM
 • Disfunção neurológica - AVE, TCE, Trauma medular
 • Completamente sedados
Vantagens:
• Situação de maior gravidade
• ↓ gasto metabólico
• Controle total da função ventilatória (gasometria)
Desvantagens:
• Atrofia por desuso da musculatura respiratória
2. MODO VENTILATÓRIO ASSISTO-CONTROLADO
• Na ausência do esforço respiratório do paciente, o
aparelho mantém os ciclos controlados na freqüência
respiratória programada
• O ventilador permite um mecanismo misto de
disparo, funcionando este, comoum sistema de
segurança que é ativado apenas quando o ciclo
assistido não ocorre
• Primeira escolha na fase inicial e de manutenção da
VPM na insuficiência respiratória aguda de qualquer
etiologia
Vantagens:
• Permite ao paciente determinar sua própria FR
• Garante FR mínima prefixada
Desvantagens:
• Tendência a hiperventilação a pacientes submetidos
a um estímulo
• Casos severos podem levar a alcalose respiratória
AJUSTE DA SENSIBILIDADE
• Fluxo
• O limiar de disparo passa a ser mensurado em
termos de pequenos fluxos de ar em direção às vias
aéreas do paciente
 • Medido em litros/ minuto
 • Primeira opção em neonatologia/ pediatria
• Pressão
• Consiste no controle do nível de esforço inspiratório
capaz de acionar a fase inspiratória
 • Medido em cmH2O
VENTILAÇÃO A VOLUME CONTROLADO (VCV)
• A fase inspiratória termina após um volume corrente
predeterminado ter sido fornecido
• Parâmetros determinados pelo operador
 • FR, Fluxo Inspiratório e Volume Corrente
• Por exemplo
 • FR: 20
 • VC será entregue com um tempo inspiratório → fluxo
inspiratório e das características pulmonares do
paciente (complacência/ resistência)
Vantagens:
• Menor variação do volume corrente
• Evita a hiperdistensão pulmonar
• Evita a hipoventilação
• Diminui o risco de barotrauma/ volutrauma
Desvantagens:
• Aumento do trabalho respiratório
• Pico de fluxo inadequado
• Comprometimento relação I:E
• Ajustes
• FR
• Vt
• Fluxo Inspiratório
• PEEP
• FiO2
• Pinsp – Variável 
 • Depende das condições do sistema
respiratório para que o Vt pré- determinado seja
atingido e da velocidade do Fluxo Inspiratório
• Disparo
• Pressão
• Fluxo
• Ciclagem
• Volume
VENTILAÇÃO À PRESSÃO CONTROLADA (PCV)
• Caracterizada por um nível predeterminado de
pressão inspiratória, que será mantida constante
durante toda fase inspiratória
• Ajuste
 • Pinsp, FR, Tinsp
• VC → Dependerá das características pulmonares do
paciente e da relação da pressão inspiratória e do
tempo inspiratório determinado previamente
Vantagens:
• Controle preciso das pressões de distensão
• Melhor tolerância pelo paciente
• Menor necessidade de sedação
• Maior experiência em literatura
Desvantagens:
• Volume corrente variável
• Necessidade de monitoração do volume corrente
• Maior lesão por cisalhamento (shear forces)
• Ajustes
• Pressão Inspiratória (Pinsp)/
Pressão Controlada (PC)
• PEEP
• FR
• Tempo Inspiratório (Tinsp ou Ti)
• FiO2
• Vt – Variável
 • Depende da Pinsp e do Tinsp pré- determinados e das
condições do sistema respiratório
• Disparo
• Pressão
• Fluxo
• Ciclagem
• Tempo
AJUSTE DO TEMPO INSPIRATÓRIO (Ti ou Tinsp)
• Ajuste do Tinsp é fundamental
 • Na prática – ajustes padronizados e não 
 individualizados
 • Lembrar: Kt = C x R
• Ajuste do Tinsp individualizado – Fluxo Inspiratório
 • Curva Fluxo-Tempo
 • Evita altas pressões inspiratórias para gerar Vt
PCV ou VCV?
O que a literatura diz sobre estas modalidades?
• Objetivo: comparar os 2 modos ventilatórios em
relação a PaO2/FiO2 no período de pós-operatório
imediato de revascularização do miocárdio
• Métodos: 61 pacientes com relação de PaO2/FiO2
menor que 200 → alocados em um grupo submetido à
PCV e outro em VCV
• Resultados/ Conclusão: As duas modalidades
ventilatórias foram efetivas para controle da hipoxemia
• Objetivo: Comparar os 2 modos ventilatórios para
complicações do pós-operatório e na oxigenação como
estratégia protetora
• Métodos: 65 pacientes submetidos a lobectomia → 2
grupos
• VC: 6 ml/ kg; PEEP: 5
• Controle gasométrico
• Resultados/ Conclusão: Ambos os modos ventilatórios
tiveram a mesma performance com relação a
oxigenação e como estratégia protetora
VENTILAÇÃO COM SUPORTE DE PRESSÃO (PSV)
• Modo iniciado e finalizado pelo paciente
• Limitado à pressão
• Mantém a pressão positiva preestabelecida durante
toda a inspiração
• A fase expiratória inicia-se geralmente por queda do
fluxo inspiratória
Ciclagem da PSV
• Geralmente – 25%
 • Levar em conta a Complacência e Resistência
Pulmonar
• Reduzir para 10-5%
 • Complacência reduzida e Resistência normal
 • Tinsp maior e melhor VC
• Aumentar para 40-50%
 • Complacência normal e Resistência aumentada
 • Tinsp menor e menos air trapping
• O paciente determina TODAS as fases do ciclo
respiratório
• FR
• VC
• Fluxo
• VC dependerá do esforço respiratório, da pressão
inspiratória e das características da mecânica
respiratória do paciente
Vantagens:
• Conforto do paciente
• Redução do trabalho respiratório
• Bom para pacientes com dificuldade na retirada de
VPM
• Fístula broncopleural
Desvantagens:
• Hipoventilação
• Assincronia paciente/ventilação de VPM
• Sustentação prolongada de pressão inspiratória nas vias
aéreas devido ao escape de ar pelo circuito do aparelho d
VPM ou pela cânula intratraqueal
• Ajustes
• PSuporte
• PEEP
• FiO2
• Sensibilidade
• FR e Vte – Variáveis
• Disparo
• Pressão
• Fluxo
• Ciclagem
• Fluxo (25% pico de fluxo
inspiratório)
VENTILAÇÃO INTERMITENTE MANDATÓRIA (IMV)
• Fluxo contínuo
• Ciclado a tempo
• Limitado à pressão
• Não há sincronia (paciente-ventilador)
 • “Empilhamento”
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE 
• Oferece ciclos mandatórios a uma frequência pré-
determinada, porém permite que ciclos espontâneos
(ciclos ventilatórios disparados e ciclados pelo
paciente) ocorram entre eles
• Pode ocorrer na PCV ou VCV
• Um ciclo controlado só ocorre após uma “janela” de
apnéia
SINCRONIZADA (SIMV)
• Ajustes
• Vt e Fluxo/ Pinsp e Tinsp
• PEEP
• Psuporte
• FR
• FiO2
• Sensibilidade
• Intervalo de apnéia
Vantagens:
• Menor repercussão hemodinâmica da assistência
respiratória
• Melhor homeostasia do CO2
• Manutenção da musculatura torácica sempre que
solicitada
• “Desmame progressivo”
• Redução da possibilidade de barotrauma
Desvantagens:
• Ausência de resposta às alterações do estado do
paciente – Menor monitorização
• Aumenta o consumo do O2 devido ao aumento do
trabalho ventilatório durante a respiração espontânea
• Prolonga o tempo de “desmame”
• Aumenta o risco de barotrauma
Considerações:
 
• Modalidades adequadas as necessidades do paciente
• Disponibilidade de aparelho
• Habilidade do operador
1. Qual o modo ventilatório descrito?
 
2. Qual outro modo poderia ser sugerido?
Princípios Fisiológicos da PEEP
• Aumento da CRF
• Redistribuição da água extravascular
• Alteração da relação V/Q
• Alteração do shunt pulmonar
Interação Cardiopulmonar
Efeitos da Pressão Positiva sobre a Hemodinâmica
• VPM altera de maneira significativa a função
cardiovascular
• Interação entre reserva miocárdica, função
ventricular, volemia, distribuição do fluxo sanguíneo,
tônus vasomotor, volume pulmonar e PIT
• PIT (pressão intra-torácica) → Cai na respiração
espontânea e aumenta na ventilação por pressão
positiva
• Em situação normal → Ventilação consome
aproximadamente 5% do oxigênio total ofertado
para o organismo
• Na presença de doença pulmonar (há o aumento
do trabalho ventilatório) → Esse consumo pode
chegar a 25% da oferta total de oxigênio
• Se houver redução também do débito cardíaco
• Perfusão dos outros órgãos estará comprometida
• Disfunção isquêmica e acidose lática
Pré-Carga
• Retorno venoso
• Enchimento diastólico dos ventrículos
Pós-Carga
• Diferentes efeitos sobre o VE e VD
• Resistência vascular pulmonar
Contratilidade
 
• Aumentos na PIT irão diminuir a pressão de ejeção de
VE
• Suporte ventilatório irá favorecer a oferta de O2 aos
tecidos, inclusive para o coração
• Em situação de trabalho aumentado, o consumo de
O2 também pode estar aumentado, portanto a oferta
de O2 deve estar adequada, principalmente nos casos
em que há isquemia do miocárdio
Repercussão Hemodinâmica durante a VPM:
• Todas as estruturas no interior da caixa torácica
sofrem os efeitos da variação da pressão intratorácica
• Pressão Positiva → Anti-fisiológica
• Débito Cardíaco – Depende da FC, pré-carga, pós
carga e contratibilidade do miocárdio
Efeitos sob hemodinâmica cerebral:
Efeito renal?
Até a próxima!
Professora CamilaMaximo
E-book oferecido pelo 
Centro Educacional Sete de Setembro
 em parceria com a professora Camila Maximo
para o curso de "Ventilação Pulmonar
Mecânica".
 
 
cessetembro
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