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Anamense psiquica e exame psiquiatrico

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Ana Victoria Soares 2021.1 
 
Ana Victoria Soares 2021.1 
 
ANAMNESE PSIQUIATRICA e EXAME PSÍIQICO 
 
 
Anamnese: história do paciente 
Exame físico ou psíquico: avaliação do MOMENTO do 
paciente. 
Ex: observar se o paciente no momento da consulta ta 
com humor deprimido, triste, choroso... a avaliação é 
iniciada a partir da chegada do paciente. 
Psicomotricidade, atitude, nível de consciência (não se 
usa o termo vígil na psiquiatria porque se refere a 
atenção) 
 
ANAMNESE PSIQUIATRICA: 
 
Identificação: nome (social), idade, data de nascimento, 
estado civil, religião, escolaridade 
“opcionais” - endereço, procedência, se tem filhos. 
• Na psiquiatria é importante saber porque o 
paciente não concluiu o ensino médio. – 
Questiona e deixa o paciente se abrir 
espontaneamente. 
• Importante saber se ele tem filhos porque se ele 
tiver uma idealização suicida, os filhos atuam 
como fator protetor. 
 
Queixa principal: tentar usar palavras do paciente, 
sintoma + tempo. Na psiquiatria pode colocar mais de 
um sintoma caso o paciente não consiga escolher o 
principal. 
 
HDA: sintomas + tempo (qual veio primeiro), história 
prévia (já teve algum episódio? É o seu primeiro?), 
gatilhos (fator desencadeante - nem sempre tem), 
momentos de melhora e piora, medicações/tempo de 
usa/resposta 
 
Ex de prescrição: Escitalopram 10mg 1-0-0 (pela manhã) 
 
Antecedentes psiquiátricos: nem sempre precisa 
constar na anamnese, só usa quando o paciente tem 
história longa 
- Medicações que já usou (dose e posologia, quando 
usou, resposta e efeitos colaterais) 
- Episódios prévios (insônia, hipobulia – queda da 
vontade, abulia ou avolição – perda da vontade, 0 
vontade) 
- Tentativas previas de suicídio (como, quando, 
intenção. 
Ex: paciente relata que usou fluoxetina, 20mg, 0-0-1, 
posologia, dose, quando usou, efeitos terapêuticos e 
efeitos colaterais. 
 
Antecedentes médicos: 
Doenças clinicas, medicações em uso, cirurgia 
(bariátrica), passado de TCE, alergias 
 
Antecedentes familiares: 
Doenças psiquiátricas (alcoolismo, depressão, 
ansiedade...) 
Hipotireoidismo – principalmente em mulheres 
-Tumores de SNC 
-Suicídio: é comum que a pessoa se sinta mais 
confortável caso alguém já tenha cometido 
 
História Psicossocial 
- Com quem reside, relação familiar 
-Uso de SPASs (substancias psicoativas) – qual começou 
a usar primeiro, quantidade, frequência 
Opcional: lazer – estilo de vida, o quanto ele gosta dos 
lazeres dele. 
*Anedonia – perda do prazer, perder o gosto de alguma 
coisa que gostava muito de fazer e não desenvolver 
novos prazeres. 
 
Suspeita diagnostica: 
- Diag Sindrômico 
- Diag Etiológico – episodio, transtorno...tipo 
- Suspeita orgânica 
 
Conduta: 
- Solicitação de exames: principalmente quando é 1 
consulta 
-Medicamentos 
-Orientações: atividades físicas regulares (30 min, 3-5x 
por semana), exercer espiritualidade, exposição ao sol 
(10-20 min por dia, dentro 10 e 15h, lazer, higiene do 
sono, hábitos alimentares saudáveis 
Meditação, atenção plena, yoga – praticas integrativas e 
complementares 
 
Plano Terapêutico 
- O que pretende fazer nas próximas consultas 
“planejamento” 
-Ex: avaliar desmame de .... avaliar mudança para tal de 
medicamento, se houver ou não insônia 
- Falar sobre eletroconvulsoterapia 
 
EXAME PSIQUICO: 
- Aparência (idade aparente com a referida, 
ausência/presença de unidades dentarias, paciente 
apresenta ser submetido a vários procedimentos 
estéticos 
- Nível de consciência 9alerta, sonolento...) 
- Psicomotricidade (acelerada, diminuída, normal – sem 
alterações) 
- Atitude (colaborativo, ansioso, abordável) 
Ana Victoria Soares 2021.1 
 
Ana Victoria Soares 2021.1 
 
- Vigilância: atenção (normovigel, hipervigel, 
hipovigel) 
-Tenacidade (normotenaz/hipotenaz – fuga de asunto, 
fora da realidade) 
-Orientação autopsíquica: se eu sei meu nome, minha 
idade, s etenho filhos... sei sobre a minha vida. 
-Orientação alopsiquica: orientação sobre tempo e 
espaço 
Se o paciente não tiver orientado, precisa relatar o 
quanto e como esta. 
- Linguagem: adequada, pornofnia 
- Pensamento: curso (lentificado, acelerado) 
- Pensamento: conteúdo (delirante/sem alteração) – se 
o que ele fala faz sentido ou se ta fora da realidade 
- Pensamento forma (organizado/desorganizado) – se 
as ideais estão conectadas ou soltas 
- Humor (eutímico/deprimido/eufórico) – como eu me 
sinto 
- Afeto- como eu interajo com pessoas ao meu redor 
(sintônico/distanciado- pessoa fria/embolado – afeto 
nenhum) 
-Sensopercepção: percepção através dos sentidos (sem 
alteração/alucinação) 
-Inteligência (normal/abaixo do esperado) 
- Memória (imediata, recente, de evocação) 
- Vontade (normobúlico/hipobúlico) 
- Prospecção (presente/não execivel/não) – tem planos 
que ele quer e se são possíveis. 
- Autopatognose (presente/ausente/ parcialmente) – se 
ele reconhece se esta doente. 
 
EXAME PSIQUICO NORMAL: 
Paciente com aparência bem cuidada, calmo, 
colaborativo. Sem alterações de psicomotricidade ou 
sensopercepção. Alerta, normovigel, normotenaz, 
orientado auto e alopsiquicamete, linguagem 
adequada, pensamento lógico, sem alterações de 
conteúdo ou curso. Eutímico, afeto sintônico. Memória 
e inteligência sem alterações. Normobúlico, prospecção 
presente e exequível. Autopatogenese presente. 
 
Aparência: barba por fazer, dentes em precário estado 
de conservação/presença de poucas unidades 
dentárias, traje 
 
Atitude: colaborativo, não colaborativo. Calmo/hostil... 
abordável/não-abordável 
 
Psicomotricidade: sem alterações, acatisia, tiques, 
estereotipias, lentificação, inquietação 
 
Nível de consciência: acordado/alerta, obnubilado 
(responde a contato verbal), torporoso (responde a 
estímulo doloroso), sedado 
 
Atenção: vigilância e tenacidade: hipo/hipervigil 
(atenção ao ambiente) normotenaz, hipo/hipertenaz 
(atenção à conversa) 
 
Orientação: auto (sabe sua identificação - 
CONSCIÊNCIA DO EU) e alopsíquica (se orienta no 
mundo? Tempo e espaço) 
 
Linguagem: adequada, pornofonia, neologismos, 
solilóquios, mutismo, pobreza de vocabulário, logorreia 
(normalmente associada a fuga de ideias), loquacidade 
(aumento da fluência verbal sem prejuízo de sentido). 
Tartamudez (gagueira). 
 
Pensamento: curso: acelerado, lento. Forma: lógico 
(/adequado), ilógico 
Conteúdo: delirante, não-delirante 
 
Humor: eufórico, deprimido, eutímico, ansioso, lábil, 
disfórico (irritado) 
 
Afeto: sintônico (interage com o meio), distanciado, sem 
afeto/embotado (embotamento afetivo) 
 
Vontade: normobúlico, hipobúlico, abúlico (=avolição) 
 
Sensopercepção: ilusão (distorção da realidade gerada 
por um estímulo), alucinação (não existe um estímulo) 
 
Inteligência: normal, acima, abaixo 
 
Memória: de evocação (antiga), de fixação (recente): 
preservada? 
 
Autopatognose: tem? 
 
Prospecção: presente? Exequível? 
 
.

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