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Ana Victoria Soares 2021.1 Ana Victoria Soares 2021.1 ANAMNESE PSIQUIATRICA e EXAME PSÍIQICO Anamnese: história do paciente Exame físico ou psíquico: avaliação do MOMENTO do paciente. Ex: observar se o paciente no momento da consulta ta com humor deprimido, triste, choroso... a avaliação é iniciada a partir da chegada do paciente. Psicomotricidade, atitude, nível de consciência (não se usa o termo vígil na psiquiatria porque se refere a atenção) ANAMNESE PSIQUIATRICA: Identificação: nome (social), idade, data de nascimento, estado civil, religião, escolaridade “opcionais” - endereço, procedência, se tem filhos. • Na psiquiatria é importante saber porque o paciente não concluiu o ensino médio. – Questiona e deixa o paciente se abrir espontaneamente. • Importante saber se ele tem filhos porque se ele tiver uma idealização suicida, os filhos atuam como fator protetor. Queixa principal: tentar usar palavras do paciente, sintoma + tempo. Na psiquiatria pode colocar mais de um sintoma caso o paciente não consiga escolher o principal. HDA: sintomas + tempo (qual veio primeiro), história prévia (já teve algum episódio? É o seu primeiro?), gatilhos (fator desencadeante - nem sempre tem), momentos de melhora e piora, medicações/tempo de usa/resposta Ex de prescrição: Escitalopram 10mg 1-0-0 (pela manhã) Antecedentes psiquiátricos: nem sempre precisa constar na anamnese, só usa quando o paciente tem história longa - Medicações que já usou (dose e posologia, quando usou, resposta e efeitos colaterais) - Episódios prévios (insônia, hipobulia – queda da vontade, abulia ou avolição – perda da vontade, 0 vontade) - Tentativas previas de suicídio (como, quando, intenção. Ex: paciente relata que usou fluoxetina, 20mg, 0-0-1, posologia, dose, quando usou, efeitos terapêuticos e efeitos colaterais. Antecedentes médicos: Doenças clinicas, medicações em uso, cirurgia (bariátrica), passado de TCE, alergias Antecedentes familiares: Doenças psiquiátricas (alcoolismo, depressão, ansiedade...) Hipotireoidismo – principalmente em mulheres -Tumores de SNC -Suicídio: é comum que a pessoa se sinta mais confortável caso alguém já tenha cometido História Psicossocial - Com quem reside, relação familiar -Uso de SPASs (substancias psicoativas) – qual começou a usar primeiro, quantidade, frequência Opcional: lazer – estilo de vida, o quanto ele gosta dos lazeres dele. *Anedonia – perda do prazer, perder o gosto de alguma coisa que gostava muito de fazer e não desenvolver novos prazeres. Suspeita diagnostica: - Diag Sindrômico - Diag Etiológico – episodio, transtorno...tipo - Suspeita orgânica Conduta: - Solicitação de exames: principalmente quando é 1 consulta -Medicamentos -Orientações: atividades físicas regulares (30 min, 3-5x por semana), exercer espiritualidade, exposição ao sol (10-20 min por dia, dentro 10 e 15h, lazer, higiene do sono, hábitos alimentares saudáveis Meditação, atenção plena, yoga – praticas integrativas e complementares Plano Terapêutico - O que pretende fazer nas próximas consultas “planejamento” -Ex: avaliar desmame de .... avaliar mudança para tal de medicamento, se houver ou não insônia - Falar sobre eletroconvulsoterapia EXAME PSIQUICO: - Aparência (idade aparente com a referida, ausência/presença de unidades dentarias, paciente apresenta ser submetido a vários procedimentos estéticos - Nível de consciência 9alerta, sonolento...) - Psicomotricidade (acelerada, diminuída, normal – sem alterações) - Atitude (colaborativo, ansioso, abordável) Ana Victoria Soares 2021.1 Ana Victoria Soares 2021.1 - Vigilância: atenção (normovigel, hipervigel, hipovigel) -Tenacidade (normotenaz/hipotenaz – fuga de asunto, fora da realidade) -Orientação autopsíquica: se eu sei meu nome, minha idade, s etenho filhos... sei sobre a minha vida. -Orientação alopsiquica: orientação sobre tempo e espaço Se o paciente não tiver orientado, precisa relatar o quanto e como esta. - Linguagem: adequada, pornofnia - Pensamento: curso (lentificado, acelerado) - Pensamento: conteúdo (delirante/sem alteração) – se o que ele fala faz sentido ou se ta fora da realidade - Pensamento forma (organizado/desorganizado) – se as ideais estão conectadas ou soltas - Humor (eutímico/deprimido/eufórico) – como eu me sinto - Afeto- como eu interajo com pessoas ao meu redor (sintônico/distanciado- pessoa fria/embolado – afeto nenhum) -Sensopercepção: percepção através dos sentidos (sem alteração/alucinação) -Inteligência (normal/abaixo do esperado) - Memória (imediata, recente, de evocação) - Vontade (normobúlico/hipobúlico) - Prospecção (presente/não execivel/não) – tem planos que ele quer e se são possíveis. - Autopatognose (presente/ausente/ parcialmente) – se ele reconhece se esta doente. EXAME PSIQUICO NORMAL: Paciente com aparência bem cuidada, calmo, colaborativo. Sem alterações de psicomotricidade ou sensopercepção. Alerta, normovigel, normotenaz, orientado auto e alopsiquicamete, linguagem adequada, pensamento lógico, sem alterações de conteúdo ou curso. Eutímico, afeto sintônico. Memória e inteligência sem alterações. Normobúlico, prospecção presente e exequível. Autopatogenese presente. Aparência: barba por fazer, dentes em precário estado de conservação/presença de poucas unidades dentárias, traje Atitude: colaborativo, não colaborativo. Calmo/hostil... abordável/não-abordável Psicomotricidade: sem alterações, acatisia, tiques, estereotipias, lentificação, inquietação Nível de consciência: acordado/alerta, obnubilado (responde a contato verbal), torporoso (responde a estímulo doloroso), sedado Atenção: vigilância e tenacidade: hipo/hipervigil (atenção ao ambiente) normotenaz, hipo/hipertenaz (atenção à conversa) Orientação: auto (sabe sua identificação - CONSCIÊNCIA DO EU) e alopsíquica (se orienta no mundo? Tempo e espaço) Linguagem: adequada, pornofonia, neologismos, solilóquios, mutismo, pobreza de vocabulário, logorreia (normalmente associada a fuga de ideias), loquacidade (aumento da fluência verbal sem prejuízo de sentido). Tartamudez (gagueira). Pensamento: curso: acelerado, lento. Forma: lógico (/adequado), ilógico Conteúdo: delirante, não-delirante Humor: eufórico, deprimido, eutímico, ansioso, lábil, disfórico (irritado) Afeto: sintônico (interage com o meio), distanciado, sem afeto/embotado (embotamento afetivo) Vontade: normobúlico, hipobúlico, abúlico (=avolição) Sensopercepção: ilusão (distorção da realidade gerada por um estímulo), alucinação (não existe um estímulo) Inteligência: normal, acima, abaixo Memória: de evocação (antiga), de fixação (recente): preservada? Autopatognose: tem? Prospecção: presente? Exequível? .
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