SP3 - Sistema muscular e osteoarticular

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- Fabiana Bilmayer
SP3 - QUEDA
● QUESTÕES
1) Quais alterações fisiológicas do
sistema osteoarticular e muscular?
(Envelhecimento)
Cartilagem articular
A cartilagem articular (CA), produto de
secreção dos condrócitos, é formada por
matriz de colágeno tipo II altamente
hidratada, conjuntamente com agregados
de proteoglicanos (macromoléculas
organizadas em uma complexa estrutura
aniônica que atua como uma verdadeira
mola biológica).
● Cartilagem articular (secreção de
condrócitos) = colágeno tipo II +
proteoglicanos (agrecano)
Os proteoglicanos têm rápido ritmo
metabólico, ao contrário da quase fixidez
do colágeno. O colágeno tipo II – há pelo
menos 28 tipos de colágeno descritos – é a
mais abundante proteína fibrilar presente
na CA, perfazendo cerca de 85% do
conteúdo de colágeno aí existente.
Evidências mostram que a síntese e a
degradação do colágeno tipo II associam-se
com a matriz pericelular e mantêm-se em
um estado de equilíbrio dinâmico ao longo
dos anos, não apresentando as alterações
moleculares comumente associadas à
osteoartrite (Aurich et al., 2002).
A composição e a organização estrutural
entre colágeno e proteoglicanos são os
responsáveis pelas características de
resistência, elasticidade e
compressibilidade da CA, tecido
extraordinário que amortece e dissipa
forças recebidas, além de reduzir a fricção.
O principal tipo de proteoglicano presente
na CA é o agrecano, constituído por um
núcleo proteico ao qual se aderem muitas
cadeias de sulfato de condroitina, com
predomínio daquelas 4 ou 6-sulfatadas.
O envelhecimento cartilaginoso traz consigo
menor poder de agregação dos
proteoglicanos, aliado a menor resistência
mecânica da cartilagem; o colágeno adquire
menor hidratação, maior resistência à
colagenase e maior afinidade pelo cálcio.
A modificação não enzimática de proteínas
tissulares por açúcares redutores é uma
característica marcante do envelhecimento.
No envelhecimento cartilaginoso a rede
colágena torna-se cada vez mais rígida,
paralelamente ao fato de apresentar níveis
elevados de pentosidina (um dos produtos
de glicação avançada, do inglês AGES,
advanced glycated end-product) que
compreende um conjunto de moléculas
heterogêneo de formação não enzimática
que são capazes de modificar,
irreversivelmente, propriedades químicas e
funcionais de diversas estruturas biológicas
(Barbosa et al., 2008). Tanto na cartilagem
velha quanto naquela experimentalmente
enriquecida com AGES, a taxa da síntese
dos proteoglicanos foi inversamente
proporcional ao grau de glicação (De Groot,
1999). Assim, o aumento idade-relacionado
dos AGES explica, em parte, o declínio na
capacidade de síntese cartilaginosa. Os
condrócitos sofrem a ação reguladora de
mediadores pré-catabólicos
(metaloproteases e citocinas que
promovem a degradação cartilaginosa) e
pró-anabólicos (fatores de crescimento que
ativam mecanismos de regeneração). Os
principais agentes da degradação
cartilaginosa são as metaloproteases
(MMP), enzimas zinco-dependentes
distribuídas em 3 grupos: colagenases,
gelatinases e estromelisinas; bloqueando
suas ações temos os inibidores tissulares
das MMP.
Das citocinas, destaca-se a ação catabólica
da interleucina-1 (a mais importante!), da
interleucina-6 e do TNF-α (fator de
necrose tumoral alfa).
Dos fatores anabólicos, destacam-se as
ações do IGF-1 (insulin-like growth
factor-1) e do TGF-β (transforming
growth factor-β) na formação de
cartilagem articular e na síntese de
proteoglicanos.
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- Com o envelhecimento da CA
reconhecem-se muitas alterações na
estrutura do agrecano e dos
agregados multimoleculares que ele
forma com o hialuronato, fruto de
processos anabólicos e catabólicos
geridos por eventos celulares e
extracelulares, em uma extensão que
varia segundo o tipo, a articulação, o
local e a profundidade considerada.
Assim, a síntese e o turnover de agregados
sofrem influência da idade e do local de
origem (p. ex., ela não é a mesma na CA e
no menisco do mesmo joelho) (Buckwalter
et al., 2005). A estabilidade da CA depende
das atividades biossintéticas dos
condrócitos que se contrapõem à
degradação normal das macromoléculas da
matriz. A estimulação mecânica de
condrócitos articulares humanos in vitro
aumenta a produção de agrecanos mRNA,
enquanto diminui a de metaloproteinase-3
mRNA, em um processo que envolve
integrinas, ativação de canais iônicos e
interleucina-4. Essa resposta
condroprotetora ao estímulo mecânico não
ocorre em condrócitos provenientes de
cartilagens osteoartríticas
(Millward-Sadler et al., 2000). Embora
estresses mecânicos e químicos possam ter
efeitos desastrosos sobre a integridade
estrutural da cartilagem, eles parecem ser
determinantes apenas para alguns
indivíduos, não explicando o declínio
irreversível, idade-dependente, das
respostas aos fatores de crescimento dos
condrócitos e à síntese da matriz
intersticial. Essas alterações, também
observadas em cultura de células, refletem
mais um processo intrínseco do
envelhecimento do condrócito.
● Sabe-se que os condrócitos de
idosos têm menor capacidade de
proliferação e possibilidade
reduzida de formar tecido novo.
A hipótese de que o envelhecimento celular
esteja regulado por um relógio biológico
intrínseco associado às alterações nos
telômeros motivou estudos semelhantes
nos condrócitos (Martin e Buckwalter,
2001). Observou-se que, com o aumento da
idade, ocorre um decréscimo tanto da
atividade mitótica quanto do comprimento
médio do telômero, ao lado de maior
atividade da β-galactosidase (um marcador
de senescência). Esses achados comprovam
a ocorrência de senescência na capacidade
replicativa dos condrócitos in vivo, o que
explica, em parte, a associação entre idade
e osteoartrite (OA).
- Envelhecimento e degeneração da
CA na OA são processos distintos;
todavia, há uma forte associação
entre a idade e a incidência e
prevalência da OA.
Ao contrário da impressão inicial, a
apoptose de condrócitos não é um
fenômeno generalizado que ocorre com o
envelhecimento da cartilagem humana
(tampouco na osteoartrite) (Aigner, 2001).
A CA tem uma capacidade reparadora
limitada, que mais ainda se estreita com o
envelhecimento e/ou quando da eclosão de
condições degenerativas.
A função reparadora dos condrócitos
diminui progressivamente com a idade, o
que é demonstrado por uma síntese
decrescente de agrecanos e por menor
capacidade para a formação de agregados
moleculares de grande tamanho;
demonstrou-se também que estresses
oxidativos contribuem para a senescência
dos condrócitos (Carlo e Loeser, 2003)
(fato que explica, também em parte, o
maior risco de osteoartrite com a idade).
Assim, é a idade do indivíduo a principal
responsável pela composição da
cartilagem. Compreende-se o porquê de
serem as doenças articulares as mais
frequentes na velhice. Estudos em
cartilagem humana femoral mostram que
alterações em sua composição química são
mais pronunciadas do nascimento até os 20
anos de idade, período em que diminui o
conteúdo dos dissacarídios 4-sulfatos. Com
o progredir da idade, diminui a espessura
da cartilagem e a composição
predominante passa a ser de 6-sulfatos
(Bayliss, 1999).
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● Com referência ao sexo, sabe-se que
o volume da cartilagem dos joelhos
é muito maior no homem do que na
mulher, em uma diferença tão
significativa que não se explica
apenas pela diferença de tamanho
do corpo e dos ossos envolvidos;
com o envelhecimento ela se acentua
mais ainda, sugerindo que isso
decorra tanto do desenvolvimento da
cartilagem quanto de sua perda na
velhice (Ding et al., 2003).
Nos discos intervertebrais a degeneração
aumenta com o envelhecimento, estando
aumentados a fibronectina e seus
fragmentos, substâncias que estimulam as
células para a produção de metaloproteases
e citocinas que inibem a síntese de matriz
intercelular. A degeneração discal
compreende rupturas estruturais
grosseiras e alterações na composição da
matriz; demonstrou-se que sobrecargas
mecânicas moderadas e repetidas,
sobretudo nos discos de indivíduos dos 50
aos 70 anos, podem ser a causa inicial do
processo(Adams, 2000). Por outro lado, há
cada vez mais evidências de que fatores
genéticos desempenham importante papel
na patogênese da degeneração discal na
velhice. Assim, o genótipo COLIA1Sp1 (gene
do colágeno tipo Iα1) constitui um fator de
risco genético para a discopatia na velhice.
Evidências mostram que a determinação da
YKL-40 possa ter abrangente utilidade
clínica em variadas patologias (neoplasias
malignas, doenças cardiovasculares,
diabetes melito, doenças reumáticas,
doenças inflamatórias intestinais, fibrose
hepática, entre outras). Mais, um elevado
nível plasmático de YKL-40 é um
biomarcador independente de mortalidade
em pacientes com diferentes patologias
hospitalizados em situações de urgência
(Mygind et al., 2013). Enfim, as funções
biológicas da YKL-40 ainda precisam ser
compreendidas, uma vez que
desconhecemos os mecanismos e os
estímulos que levam a maior expressão e
síntese dessa proteína. De todo modo
reconhece-se nela importante papel na
remodelação/degradação da cartilagem.
Adicionalmente tem-se estudado a
YKL-39, quitinase também
abundantemente secretada por condrócitos
in vivo e in vitro, que parece ser um
marcador mais acurado da ativação dos
condrócitos nos pacientes com osteoartrite
inicial do que a YKL-40 (que se expressa
em adultos normais, na osteoartrite, na
artrite reumatoide e em muitas outras
doenças como já visto). Embora seja
tentador considerar-se a YKL-39 como um
marcador sobretudo da remodelação da
matriz cartilaginosa, ressalta-se que as
funções fisiológicas de ambas chitinases
ainda são pouco compreendidas (Knorr et
al., 2003).
Articulação diartrodial (MEMBRANA
SINOVIAL)
Sede dos principais processos reumáticos
na velhice, a articulação diartrodial
caracteriza-se por apresentar membrana
sinovial (um tecido conjuntivo vascular que
reveste a superfície interna da cápsula
articular e é responsável pela elaboração da
sinóvia). A sinóvia (líquido sinovial) pode
ser considerada um dialisado do plasma
sanguíneo com a adição de um
mucopolissacarídio ácido não sulfatado, o
ácido hialurônico (que é seu principal
constituinte). A sinóvia não apenas
lubrifica a articulação como também
desempenha importante papel na nutrição
da cartilagem articular. Sabe-se que o
ácido hialurônico intervém na
regularização de várias atividades celulares
(tem, p. ex., efeito estimulador sobre o
metabolismo dos condrócitos).
A membrana sinovial compreende 3
camadas, no sentido do lúmen articular
para a cápsula fibrosa, que são: a íntima
(zona avascular formada por uma camada
superficial de células, com espessura
normal de 1 a 3 células, chamadas de células
limitantes), a subíntima (rica em células e
vasos) e a subsinovial (que separa a
subíntima do tecido fibroso capsular e é
constituída por um tecido conjuntivo
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frouxo). Não há uma estrutura, tipo
membrana basal, que separe a íntima das
camadas subjacentes; também não há
substância intercelular entre as células
limitantes, de forma que a sinóvia circula
livremente ente elas e as demais camadas.
As células limitantes são de 2 tipos: as de
tipo A (que se assemelham a macrófagos e
têm funções fagocitárias); e as de tipo B
(parecidas com fibroblastos e que exercem
funções secretoras). Ao lado delas vê-se
uma legião de células intermediárias
(verdadeiras formas de transição entre os
tipos A e B, que alguns denominam de
células C). Com referência à membrana
sinovial, considerou-se que ela não se
alteraria com a idade; demonstrou-se que,
após os 20 anos de idade, há maior
quantidade de estroma abaixo das células
limitantes, o qual se apresenta mais
espesso e denso. Pasquali-Ronchetti et al.
(1992), em um adequado estudo
morfológico (dos 15 aos 56 anos) da
membrana sinovial de joelhos humanos
normais à inspeção, evidenciaram um
aumento do colágeno com o
envelhecimento, e que células limitantes do
tipo secretor, presentes em todas as idades,
estão hipertrofiadas nos mais velhos e que
as do tipo macrofágico aumentam com a
idade; que nos mais velhos as vilosidades
são mais numerosas, enquanto a rede
vascular e a distribuição celular
apresentam-se de modo menos regular;
que ocorrem grandes áreas de superfície
sinovial desprovidas de células, além de
feixes de colágeno expostos na cavidade
articular.
Com referência ao líquido sinovial,
observou-se que as concentrações dos
sulfatos de condroitina (C6S e C4S), do
ácido hialurônico (AH) e da razão C6S:C4S
variam com a idade. Os maiores valores
são encontrados dos 20 aos 30 anos e
decrescem progressivamente com o
envelhecimento.
Há também nítida diferença sexual, pois as
mulheres apresentam concentração dos CS
significativamente menor daquela
constatada nos homens (já a alteração do
AH não é significativa). A ampliação desses
conhecimentos tem maior importância
quando da interpretação das alterações
associadas às patologias articulares,
sobretudo a artrite reumatoide e a
osteoartrite, pois, com base em tais
informações, é possível distinguir os
fenômenos patológicos dos eventos
normais, relacionados idade e sexo.
Músculo esquelético
O músculo esquelético é a maior massa
tecidual do corpo humano. Com o
envelhecimento, há uma diminuição lenta
e progressiva da massa muscular, sendo o
tecido nobre paulatinamente substituído
por colágeno e gordura:
Ela diminui aproximadamente de 50% (dos
20 aos 90 anos) ou 40% (dos 30 aos 80a).
Tal perda tem sido demonstrada:
● Pela excreção da creatinina urinária,
que reflete o conteúdo de creatina
nos músculos e a massa muscular
total
● Pela tomografia computadorizada,
pela qual se observa que, após os 30
anos de idade, diminui a secção
transversal dos músculos, há maior
densidade muscular e maior
conteúdo gorduroso intramuscular
(alterações que são mais
pronunciadas na mulher do que no
homem)
● Histologicamente detecta-se uma
atrofia muscular à custa de uma
perda gradativa e seletiva das fibras
esqueléticas (o número de fibras
musculares no velho é
aproximadamente 20% menor do
que no adulto, sendo o declínio mais
acentuado em fibras musculares do
tipo II que, de uma média de 60% em
adultos sedentários, vai para menos
de 30% após os 80 anos). Tal
declínio está diretamente
relacionado à diminuição da força
muscular, acarretada pelo
envelhecimento. Observou-se que a
força de quadríceps aumenta
progressivamente até os 30 anos,
começa a declinar após os 50 anos e
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diminui acentuadamente após os 70
anos. Dados longitudinais indicam
que a força muscular diminui ± 15%
por década até a 6a ou a 7a década e
aproximadamente 30% após esse
período. Há relação inversa entre a
força muscular e a velocidade de
deambulação em ambos os sexos. Já
a capacidade oxidativa do sistema
musculoesquelético, pelo menos até
a 7a década de vida, está preservada.
É a esse declínio muscular
idade-relacionado que chamamos de
sarcopenia, termo que denota o
complexo processo do
envelhecimento muscular associado
a diminuições da massa, da força e
da velocidade de contração
muscular. A etiologia da sarcopenia é
multifatorial, envolvendo alterações
no metabolismo do músculo,
alterações endócrinas e fatores
nutricionais, mitocondriais e
genéticos (Fulle et al., 2005).
Recentemente demonstrou-se em
camundongos que a sarcopenia está
associada a mitocôndrias
morfologicamente alteradas e
disfuncionais decorrentes de uma
reduzida mitofagia. Tais resultados,
além de acrescentar subsídios à
teoria mitocondrial-lisossomal do
envelhecimento dos tecidos
pós-mitóticos de longa vida,
corroboram as duas principais
estratégias não farmacológicas
(restrição calórica e treinamento
muscular, ambas condições que
sabidamente melhoram a função
mitocondrial) para minorar a
sarcopenia (Leduc-Gaudet et al.,
2015). O grau de sarcopenia não é o
mesmo para diferentes músculos e
varia amplamente entre os
indivíduos. O mais significativo é
saber que o declínio muscular
idade-relacionado é mais evidente
nos membros inferiores do que nos
superiores, haja vista a importância
daqueles para o equilíbrio, a
ortostase e a marcha dos idosos.
Estima-se que, após os 60 anos, a
prevalência da sarcopeniaseja da
ordem de 30%, aumentando
progressivamente com o
envelhecimento. A partir dos 75
anos, o grau de sarcopenia é um dos
indicadores da chance de
sobrevivência do indivíduo. O
envelhecimento está associado a
uma diminuição da altura, do peso e
do índice de massa corpórea (IMC).
Vários estudos têm demonstrado que
o NADIR (IMC associado à menor
mortalidade relativa) é maior no
idoso do que no adulto. Na velhice, a
massa muscular relaciona-se à força
e esta, por sua vez, à capacidade
funcional do indivíduo. A sarcopenia,
desenvolvendo-se por décadas,
progressivamente diminui a
capacitação física, acabando por
comprometer as atividades da vida
diária e de relacionamento, por
aumentar o risco de quedas, levando,
por fim, a um estado de dependência
cada vez mais grave.
A sarcopenia contribui para outras
alterações idade-associadas como, por
exemplo, menor densidade óssea, menor
sensibilidade à insulina e menor capacidade
aeróbica. Longevos e velhos fragilizados
têm menor musculatura esquelética – fruto
do desuso, de doenças, da subnutrição e dos
efeitos acumulativos da idade. Daí a
necessidade de se traçarem estratégias para
a manutenção da massa muscular com o
envelhecimento. Em indivíduos
sedentários, a massa magra é a principal
consumidora de energia e, portanto, sua
diminuição pelo envelhecimento faz com
que sejam menores as necessidades
energéticas. Assim, é fato que a força
muscular, a área de secção transversal do
músculo e a relação entre ambas diminuem
com o envelhecimento (Jubrias et al., 1997);
todavia, essas alterações quantitativas só
explicam parcialmente a perda de força
idade relacionada, uma vez que se tem
demonstrado que algumas alterações
fenotípicas presentes no músculo
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senescente estão relacionadas com
transcrição gênica alterada. A musculatura
esquelética do velho produz menos força e
desenvolve suas funções mecânicas com
mais “lentidão”, dado que a excitabilidade
do músculo e da junção mioneural está
diminuída; há contração duradoura,
relaxamento lento e aumento da
fatigabilidade. A diminuição da força
muscular na cintura pélvica e nos
extensores dos quadris resulta em maior
dificuldade para a impulsão e o
levantar-se; ao mesmo tempo, a
diminuição da força da mão e do tríceps
torna mais difícil o eventual uso de
bengalas. Todavia, nem a reduzida
demanda muscular, tampouco a perda de
função associada, são situações inevitáveis
do envelhecimento, uma vez que podem ser
minimizadas e até revertidas com o
condicionamento físico. Assim, exercícios
mantidos durante a vida podem evitar em
grande parte as deficiências musculares
idade-relacionadas: exercícios aeróbicos
melhoram a capacidade funcional e
reduzem o risco de se desenvolver o
diabetes tipo 2 na velhice; exercícios de
resistência aumentam a massa muscular no
idoso de ambos os sexos, minimizando, e
mesmo revertendo, a síndrome de
fragilidade física presente nos mais
longevos. Fechando o ciclo
saúde-nutrição-atividade física, resta dizer
que uma ingestão proteica diária
inadequada resulta em maior perda de
massa muscular. Cada vez mais se
reconhece a deterioração de funções
mitocondriais (genéticas, bioquímicas e
bioenergéticas) na gênese de alterações
fenotípicas associadas ao envelhecimento
normal (Cortopassi e Wong, 1999).
Mutações deletérias no genoma
mitocondrial acumulam-se
exponencialmente com o envelhecimento
de nervos e músculos, nos quais se detecta
perda de fibras e atrofia; há aumento
exponencial no número de fibras
deficientes em citocromo-oxidase a partir
da 4a década de vida. O estresse oxidativo,
reduzindo a permeabilidade da membrana
mitocondrial, tem sido responsabilizado
pela liberação do citocromo C e pela
iniciação da apoptose. As mutações do DNA
mitocondrial têm sido ligadas a transtornos
como convulsões, acidente vascular
encefálico, atrofia óptica, neuropatia,
miopatia, cardiomiopatia, surdez
neurossensorial e diabetes melito; também
têm um papel importante no processo de
envelhecimento e em doenças
neurodegenerativas, como as doenças de
Parkinson e Alzheimer. Urge
reconhecermos as síndromes clínicas
sugestivas de disfunções mitocondriais. A
razão das fibras musculares dos tipos I e II
altera-se com o envelhecimento; todavia,
isso não se traduz em uma enfermidade
muscular incapacitante. Por outro lado, a
conhecida diminuição da resistência
muscular com a idade, em situações
estressantes (doença aguda, por exemplo),
pode ser causa de rápido
descondicionamento, o que vem a exigir
maior atenção e uma intervenção mais
pronta em idosos, sob o risco de maior
imobilidade, menor estabilidade postural,
quedas etc. No transcorrer da vida ocorrem
alterações na cinemática e na cinética da
marcha, mas é principalmente após os 70
anos que tais alterações passam a ter
significado clínico. Há alterações posturais,
como cifose, redução da lordose lombar e
desenvolvimento de valgismo nos quadris,
com alargamento da base de apoio. A
marcha do idoso difere da do adulto entre
outros fatores, pelo menor comprimento
dos passos, pela menor extensão dos
joelhos, por menor força na flexão plantar
dos tornozelos e por menor velocidade dos
passos. Em uma avaliação clínica –
reconhecendo que o envelhecimento traz
consigo um decréscimo na informação
sensorial (propriocepção, visão etc.), um
retardo nas respostas e outras limitações
musculoesqueléticas (aqui discutidas) –
podemos constatar que cerca da metade
dos longevos (≥ 85 anos) relatam não ter
dificuldade para a marcha; também é
possível reconhecer em ± 20% deles o que
poderíamos chamar de transtorno senil
(idiopático) da marcha. Infelizmente
muitos adultos e idosos aceitam os
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transtornos da marcha e a diminuição da
mobilidade como mudanças “normais” do
envelhecimento. Nesse contexto estamos
muito mais no campo das patologias a
serem identificadas e tratadas do que em
uma zona de penumbra, como citamos. Em
idosos, o estudo da relação entre força e
performance física não é linear; daí
decorre, em indivíduos “fortes”, a não
correlação entre força dos membros
inferiores e velocidade da marcha, ao
contrário dos “fracos”, nos quais é nítida
tal associação. Assim, pequenas alterações
na capacitação fisiológica podem ter efeitos
marcantes no desempenho de indivíduos
fragilizados (Buchner, 1996). Ressalte-se
que a menor capacidade de trabalho
muscular é um dos primeiros sinais da
velhice, afetando em última instância a
capacidade laboral, a atividade motora e a
adaptabilidade ao ambiente; por outro lado,
os exercícios, melhorando a função
muscular, reduzem a frequência de quedas,
contribuindo assim para a manutenção da
independência e de melhor qualidade de
vida para os idosos. Atualmente aceitamos
que o envelhecimento muscular resulta de
alterações no equilíbrio entre o potencial
miogênico e a atividade fibrótica, uma vez
que o músculo senescente apresenta
reduzida capacidade de
reparo/regeneração, vindo a tornar-se
progressivamente fibrótico. Entre as bases
do fenômeno observa-se grande redução
na expressão da sintase do óxido nítrico
(Samengo et al., 2012) e sabe-se que, no
músculo jovem, altos níveis de óxido
nítrico aumentam o número das células
satélites (= população específica de células
estaminais presentes no músculo
totalmente diferenciado) que inibem a
extravasão de leucócitos para o músculo.
Viu-se que a diminuição na produção do
óxido nítrico durante o envelhecimento
muscular possibilita um aumento dos
macrófragos anti-inflamatórios M2a (são
macrófagos ativados por citocinas para o
fenótipo M2 e, em sequência, M2a), o que
vem promover ainda mais a fibrose.
Demonstrou-se que a mudança dos
macrófagos musculares para o fenótipo
M2a é fortemente influenciada pela idade
das células hematopoéticas das quais
provêm. Tudo indica que a fibrose no
músculo senescente seja consequência de
um estado de inflamação crônica de baixo
grau e que células, de diferentes linhagens,
possam interagir na regulação de tal
fenômeno (Wang et al., 2015). No estudo da
fisiopatologia da sarcopenia Basu et al.
(2002) mostraram que alterações na
síntese deproteínas musculares contráteis
explicam algumas características clínicas
da sarcopenia, notadamente a perda de
força e o fatigamento precoce. Já
Yarasheski et al. (2002) demostraram que a
expressão do fator de crescimento e de
diferenciação miostatina – que suprime o
crescimento muscular – correlaciona-se
negativamente à massa corpórea magra,
enquanto o envelhecimento está
diretamente associado a maior expressão
da miostatina. Em outras palavras, a
miostatina sérica é um marcador biológico
da sarcopenia. Em sequência, Gannon et al.
(2009) demonstraram que marcantes
alterações idade-relacionadas ocorrem nas
cadeias leves da miosina (MLC);
identificaram, ainda, um extraordinário
aumento da isoforma MLC2 do tipo lento,
restrito às fibras musculares senescentes,
além de confirmarem o processo de
transformação de fibras rápidas para lentas
durante o envelhecimento celular. Esses
dados sugerem a isoforma MLC2 lenta
como um possível marcador para o tipo de
fibra muscular da sarcopenia. Por fim,
embora se reconheça que a sarcopenia não
seja intrinsecamente irreversível com o
envelhecimento, não tem sido possível
demonstrar que os exercícios físicos per se
possam preveni-la, sobretudo nos
indivíduos com 70 anos ou mais. Por outro
lado, há dados promissores sobre uma
terapia gênica humana que evite seus
efeitos (consegue-se assim um aumento da
massa muscular sem exercícios!). Até que
essas descobertas se concretizem, a
intervenção sobre o estilo de vida de nossos
idosos representa a chave-mestra da
atuação geriátrico-gerontológica.
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2) Mineralização óssea - como se
forma o osso? (Osteoblastos e
osteoclastos)
- Formação: osteoBlastos
- Reabsorção: osteoClastos
Osso
O tecido ósseo é um sistema orgânico em
constante remodelação, fruto dos
processos de formação (pelos osteoblastos)
e reabsorção (pelos osteoclastos).
Nas duas primeiras décadas de vida,
predomina a formação e há um incremento
progressivo da massa óssea; após a
soldadura das epífises, persiste ainda um
predomínio construtivo, se bem que em
menor ritmo, e o ser humano alcança sua
maior massa óssea na quarta década da
vida (40 anos): é o chamado “pico de
massa óssea”.
A partir daí, praticamente, estabiliza-se a
taxa de formação, enquanto a de
reabsorção aumenta. Por conseguinte,
passa a ocorrer perda progressiva, absoluta,
da massa óssea até então presente: é a
“osteopenia fisiológica”. Muitos consideram
que tal pico ocorre aproximadamente aos
25 anos, uma vez que daí até os 35 anos o
incremento é muito pequeno. De toda
forma, admite-se que 90% da massa óssea
seja alcançada próximo aos 18 anos de
idade.
Embora muito saibamos sobre as BMU
(unidades multicelulares ósseas) cada vez
fica mais evidente que quaisquer
considerações sobre o “osso” devam levar
em conta o esqueleto apendicular e o
esqueleto axial, o osso cortical e o osso
trabecular (este último tem uma atividade
metabólica cerca de 8 vezes maior que a do
osso cortical), a “maturação” do esqueleto
pela ação dos hormônios sexuais e o papel
do estrógeno em ambos os sexos, dentre
outras.
A atrofia óssea com o envelhecimento não
se faz de modo homogêneo, pois, antes
dos 50 anos, perde-se sobretudo osso
trabecular (principalmente trabéculas de
menor importância estrutural) e, após essa
idade, osso cortical (também aqui lamelas
de menor importância localizadas na
superfície endosteal).
- Antes dos 50 = perde-se osso
trabecular
- Depois dos 50 = perde-se osso
cortical
A cada 7 a 10 anos “renovamos” todo
nosso esqueleto.
A perda de massa óssea por involução
ocorre sobretudo na mulher
pós-menopausada (a falta do freio
estrogênico libera a voracidade dos
osteoclastos) e no velho; trata-se de um
fenômeno relacionado à idade que acomete
ambos os sexos e tem como mecanismo
predominante a menor formação óssea, em
um contexto no qual sobressaem o
paratormônio e a vitamina D.
● Os idosos são potencialmente
vulneráveis a um balanço cálcico
negativo e às
osteopenia/osteoporose em
decorrência da hipovitaminose D.
Obtemos a vitamina D por meio de uma
adequada alimentação e principalmente
pela produção endógena da pele sob
exposição solar. Dependendo do tempo de
exposição solar e do grau de pigmentação
da pele, mais de 80% dessa vitamina
poderá ser sintetizada a partir do
7-desidrocolesterol da pele.
- Todavia, muitos fatores contribuem
para não termos tal “rendimento”
na velhice – dentre eles
institucionalização, menor
mobilidade, uso de vários agasalhos,
menor exposição voluntária ao sol,
maior tempo em interiores etc.
Significativamente, acresça-se a isso o
fato de a pele envelhecida, sob idêntica
exposição solar, produzir menor
quantidade de vitamina D do que a pele do
adulto jovem (segundo Holick et al., [1989]
indivíduos com 70 anos ou mais produzem
apenas 25 a 30% da quantidade produzida
pelos jovens).
- Fabiana Bilmayer
Sabe-se, ainda, que o envelhecimento traz
consigo menor produção da 1α-hidroxilase
renal, enzima responsável pela introdução
da segunda hidroxila no 25(OH)D,
originando o calcitriol, sua forma mais
ativa (1,25 (OH)2D). Por conseguinte, os
idosos, tendo uma reduzida produção
endógena do calcitriol, passam a depender
mais das fontes alimentares. Entretanto, o
que se observa é que, anos de uma
monotonia alimentar quase sempre morta
no consumo de alimentos ricos em
vitamina D – e que são poucos – acabam
por estabelecer, com frequência, os déficits
encontrados na velhice.
Destaque-se ainda que há associação
direta entre déficits dessa vitamina (D),
condições de fraqueza muscular e
depressão na velhice, além de se
discutirem cada vez mais suas ações não
relacionadas ao metabolismo
osteomineral, uma vez que seus receptores
estão presentes em várias células/tecidos
de diferentes órgãos (fígado, estômago,
intestino, rins, músculos, tireoide,
alvéolos pulmonares, mamas e neurônios
cerebrais, entre outros).
Sabe-se hoje que níveis inadequados de
vitamina D têm alta prevalência na velhice,
mesmo em países tropicais, como o Brasil.
● Função hormonal no homem e na
mulher (enfoque na
pós-menopausa)
Na pós-menopausa em que a mulher tem
uma deficiência estrogênica, essa
deficiência estrogênica ela aumenta a
reabsorção óssea e você tem uma perda de
equilíbrio entre formação e reabsorção.
3) Epidemiologia e incidência de
fraturas e doenças articulares.
4) Osteoartrite/Osteoartrose
Doença reumatológica mais comum
Acomete mais mulheres acima de 60 anos
de idade
Prevalência aumenta com a idade
Impacto socioeconômico significativo
‘’se você fazer uma radiografia em
qualquer idoso em 80% dos casos vai
existir osteoartrite’’ = por isso deve-se
tratar APENAS os que estão
SINTOMÁTICOS
Infelizmente não tem nenhuma
intervenção efetiva que retarde ou cesse a
doença (exceção: ARTROPLASTIA)
● EFEITO PLACEBO EFETIVO
Dissociação clínico radiológica (exemplo:
paciente OA grau 4 que não tem sintomas)
- Fisiopatologia
Visão antiga = degradação mecânica da
cartilagem
PAROU DE SE CHAMAR ARTROSE, hoje é
ARTRITE
Visão atual
‘’ITE’’ = processo inflamatório
● Sinóvia e osso subcondral
- Fisiopatologia complexa
Afeta cartilagem E osso
● Possui sinovite (não é apenas a
artrite reumatoide que tem sinovite)
Citocinas
- TNF alfa e beta
- IL-1
- Epidemiologia
Está presente em 10% dos indivíduos acima
dos 60 anos.
É a doença reumatológica mais comum,
sendo a terceira nas causas de incapacidade
laborativa (afastamento de trabalho).
● No Brasil a OA acomete cerca de 16%
da população.
- Fabiana Bilmayer
● As regiões mais afetadas são o
quadril, joelhos, mãos e pés.
- Fatores de risco
● Idade ↑
● Sexo feminino (por conta
possivelmente das alterações da
secreção de hormônios sexuais -
estrógeno e progesterona após a
menopausa.
● Obesidade (fator de risco
MODIFICÁVEL mais importante)
● Predisposição genética -
dependendo da região acometida /
30% dos casos de OA em joelhos são
familiares / 50% em quadril / 70%
em coluna.
Outros fatores de risco:
● Mau alinhamento
● Trauma/lesão prévia
● Alteração biomecânica
● Doenças genéticas (síndrome de
Marfan, Ehlers Danlos)
● Doenças de depósito● Hipermobilidade
- Quadro clínico
Sintomas:
- Dor articular - em repouso a dor
melhora
- Rigidez articular fugaz - questão de
minutos
- Instabilidade articular
- Limitação do movimento
Sinais:
- Aumento da articulação
- Crepitações audíveis ou palpáveis
- Deformidade articular
- Sinais de sinovite
- Nódulos de Heberden e de Bouchard
Os locais mais incidentes são as
articulações do hálux, interapofisários
(coluna vertebral), interfalangeanas distais
e proximais, carpometacarpianas do
primeiro quirodáctilo (polegar), joelhos e
quadril.
‘’FLARE’’
● Na mão
Nódulos de Herberden e Bouchard =
tradução clínica do osteófito
Bouchard = proximal
Herberden = distal
- Hálux valgo
- Rizartrose
- Geno varo/vago
- Diagnóstico
É clínico!
Histologia clínica + anamnese + exame
físico osteoarticular + exames
complementares (de imagem e
laboratoriais).
● Radiografia (PADRÃO OURO) =
cuidado com dissociação
- Osteófitos - protuberância óssea
radiopaca
- Redução do espaço articular
- Esclerose óssea
- Cistos subcondrais
- Fabiana Bilmayer
- Tratamento
Não farmacológico:
- Orientação de perda de peso
- Incentivo a prática de exercícios
físicos
- Órteses
Farmacológico:
- AINES:
Vantagem = não provoca dependência
química
Desvantagens = efeitos adversos
● SEMPRE deve ser usado a menor
dose necessária
- Antidepressivos
- Analgésico tópico
5) Osteoporose/perda óssea
A osteoporose tem como definição a
diminuição de resistência óssea.
Diminuição da resistência óssea = diminui
QUANTIDADE e QUALIDADE do osso.
Isso acaba predispondo o indivíduo a
fraturas (FRATURA DE FRAGILIDADE)
O que que é uma fratura de fragilidade? é
justamente aquele trauma insuficiente para
fraturar um osso supostamente normal.
Uma em cada três mulheres e um em cada
cinco homens de terem fratura.
Além disso fratura atrai fratura então se eu
for ver um indivíduo que teve fratura
vertebral ele tem de sete a dez vezes mais
risco de uma nova fratura
Além disso impacto na morbimortalidade e
na qualidade de vida desses pacientes é
muito importante.
- Osteoporose primária = Senil OU
pós-menopausa
- Osteoporose secundária = é quando
existe uma doença associada que
contribui para minha osteoporose.
Ex: hiperparatireoidismo primária;
doença celíaca.
● Fatores de risco
- Idade avançada
- Sexo feminino
- Raça: etnia caucasiana E oriental
- História pessoal de fratura
- História familiar
- Uso de glicocorticoide
- Tabagismo
- Alcoolismo
- Sedentarismo
- Obesos estão mais protegidos
contra a osteoporose
Tratado de geriatria - fatores de risco: Sexo
feminino; baixa massa óssea; fratura
prévia; raça asiática ou caucasiana; idade
avançada em ambos os sexos; história
materna de FFP ; menopausa precoce não
tratada (antes dos 40); tratamento com
corticoides; IMC < 19 kg/m; amenorreia
primária ou secundária; hipogonadismo
primário ou secundário; perda de peso após
os 25 anos; tabagismo; alcoolismo;
sedentarismo; imobilização prolongada;
passado de dieta pobre em cálcio; doenças
que induzem a perda óssea.
- Fisiopatologia
Perda de osso trabecular
Inicia a partir dos 30 anos
Acelera na menopausa = aumento de
reabsorção
Há um desequilíbrio entre formação e
reabsorção óssea
● Deficiência de esteróides sexuais
● Fatores genéticos
● Fatores bioquímicos - Ex:
deficiência de vitamina D
- Epidemiologia
1 em cada 3 mulheres
1 em cada 5 homens
Se fratura há um aumento de 7x - 10x de
terem outra fratura
- Fatores de risco
Idade avançada
Sexo feminino
Raça: caucasiana ou oriental
Uso de glicocorticoide
História pessoal de fratura
História familiar
- Fabiana Bilmayer
Baixo IMC
Tabagismo
Alcoolismo
Sedentarismo
- Quadro clínico
ASSINTOMÁTICO
Atenção = hipercifose e perda de altura
- Diagnóstico
Rastreio com densitometria óssea.
Fratura de fragilidade.
- Tratamento
Suplementação de cálcio e vitamina D.
6) Efeitos adversos dos AINEs e
corticóides.
5 principais efeitos adversos:
1) Úlceras/gastrite: com a inibição da
COX-1 o muco que protege a mucosa
gástrica não é produzido assim
ocorre a lesão da mucosa causando
gastrite.
2) Propensão a sangramentos: com as
prostaglandinas inibidas NÃO há
agregação plaquetária, tornando o
indivíduo propenso à sangramentos.
3) AINES em gestantes: diminui as
contrações uterinas levando a uma
demora no trabalho de parto.
4) No feto: há persistência do canal
arterial.
5) À longo prazo: doença renal crônica
7) Prevenção de fraturas e quedas.
É importante compreender que o reflexo do
aumento da idade dos idosos é percebido
nas alterações estruturais e funcionais dos
mesmos, e elas avançam na mesma
proporção que a idade cronológica. Essas
alterações são próprias do processo natural
da senescência e tornam o idoso mais
suscetível a eventos incapacitantes, entre
eles as quedas.4
As quedas em idosos são fenômenos que
acometem de maneira progressiva esse
segmento populacional e são propulsoras
da fragilidade e da vulnerabilidade entre os
mesmos. Essa condição decorrente das
quedas possivelmente se refletirá na
diminuição da capacidade funcional,
autonomia, mobilidade para interação
social e na qualidade de vida dos idosos.5
As quedas são citadas por pesquisadores da
área da gerontogeriatria como um
problema iminente à saúde dos idosos. Elas
se destacam por serem um dos principais
problemas clínicos e de saúde pública dos
países em desenvolvimento, por
apresentarem alta incidência, além de
comprometerem o estado de saúde do
idoso. As complicações das quedas para a
saúde dos idosos estão presentes em quase
todos os registros. Somado a isso, os idosos
percebem as quedas como algo negativo.
Para eles, cair significa ameaça à sua
identidade.6
A queda é evento de elevada incidência
entre os idosos. Em nível fisiológico, a
- Fabiana Bilmayer
massa óssea da mulher diminui mais
rápido que a do homem, o que as torna
mais propensas às quedas.7 As mulheres
idosas com disfunções nutricionais, quatro
ou mais comorbidades e depressão
possuem mais do dobro de chances de
apresentarem quedas. É necessário reforçar
a necessidade de prevenção da queda,
garantindo ao idoso melhor qualidade de
vida, autonomia e independência.7
O tipo mais comum foi a fratura de quadril (72%), seguida pela fratura
de braço/antebraço (19%).
★ Tratamento
Exercícios: projetos de exercícios com
duração de 10 semanas a 9 meses mostraram
que (1) há um redução em 10% da
probabilidade de queda entres os que se
exercitam em comparação com sedentários;
(2) o treinamento específico para equilíbrio
motivou uma redução de 25% de quedas; (3)
aulas de Tai Chi Chuan (um exercício de
equilíbrio), reduzem o risco de cair em 37%.
Intervenções para reduzir lesões: algumas
intervenções podem reduzir o risco de uma
lesão grave pós-queda, prevenindo a
osteoporose. Suplementos orais de vitamina
D e cálcio para mulheres saudáveis na
pós-menopausa podem reduzir o risco de
fraturas naquelas que caem. Outras medidas
de redução ou prevenção de osteoporose
precisam ser analisadas para estabelecer-se
a eficácia de prevenir fraturas: terapia de
reposição hormonal, bifosfonatos, luz solar,
caminhadas e consumo aumentado de
produtos lácteos.
Intervenções que atenuam a força do
impacto, como o uso de almofadas externas
protetoras de quadril (acolchoamentos
autocolantes na pele ou em roupas de baixo)
ou de colchonetes no chão podem diminuir o
risco de fratura de quadril, caso caiam. Um
dos problemas das almofadas autocolantes é
o de aceitabilidade. Um estudo feito na
Dinamarca, para investigar o efeito dos
protetores externos de quadril sobre a
prevenção de fraturas de idosos residentes
em casas de repouso, mostrou que o risco de
fratura de quadril no grupo que usou a
almofada foi reduzido em 53%,
comparativamente com os controles. As
pessoas do grupo de intervenção que
sofreram uma fratura, não estavam usando o
protetor no momento da queda.
(https://saude.gov.br/saude-de-a-z/saude-
da-pessoa-idosa)
Quedas são frequentes em pessoas idosas,
mas podem ser evitadas com alguns
cuidados. Geralmente, esses tombos
provocam fraturas, traumatismo craniano,
contusão muscular e, principalmente,o
medo de cair novamente. Para evitar que
tais situações aconteçam e coloquem a
qualidade de vida da pessoa idosa em
questão, tome as seguintes precauções:
● Evite tapetes soltos.
● As escadas e os corredores devem
ter corrimão dos dois lados.
● Use sapatos fechados com
solados de borracha.
● Coloque tapete antiderrapante no
banheiro.
● Evite andar em áreas com piso
úmido.
● Evite encerar a casa.
● Evite móveis e objetos
espalhados pela casa.
● Deixe uma luz acesa à noite, caso
você se levante.
● Espere que o ônibus pare
completamente para você subir
ou descer.
● Coloque o telefone em local
acessível.
● Utilize sempre a faixa de
pedestres.
● Se necessário, use bengalas,
muletas ou instrumentos de
apoio. O importante é a sua
segurança.
https://saude.gov.br/saude-de-a-z/saude-da-pessoa-idosa
https://saude.gov.br/saude-de-a-z/saude-da-pessoa-idosa
- Fabiana Bilmayer
8) Classificação de risco (ASA) - escala
de estado físico
A classificação de estado físico ASA
(Sociedade Americana de
Anestesiologistas) é uma ferramenta
importante para a avaliação pré-anestésica
do paciente. Assim, é utilizada em diversos
estudos por possuir estreita relação com a
morbidade e a mortalidade anestésica.
9) Diferença entre equimose e
hematoma.
● EQUIMOSE
Ao contrário das anteriores, ocorre por
ruptura de vaso (pode ser gerada por
traumatismos ou por enfraquecimento da
parede vascular, por exemplo), e então há
o extravasamento do sangue para fora do
vaso. A equimose se apresenta em
manchas planas, difusas e irregulares, é
conhecida como hemorragia em lençol,
justamente por não provocarem elevação
no local.
É observada como uma mancha roxa na
pele, causada por alguma pancada, por
exemplo. Não há necessidade de nenhuma
interferência, ela desaparece sozinha ao
longo dos dias.
Figura 4: equimose
● HEMATOMA
Já o hematoma, também ocasionado por
ruptura de vaso. Ocorre um acúmulo
(coleção) de sangue no tecido, formando
uma elevação, um alto relevo. Uma causa
importante de hematomas é o
pós-operatório imediato (poucas horas
após o procedimento cirúrgico), por
exemplo.
Pode ser necessário remover os
hematomas, dependendo do tamanho e da
localização , podendo ser removido por
uma cirurgia simples ou aguardar alguns
dias e realizar o esvaziamento com uma
agulha.
Figura 5: hematoma subdural
demonstrado por TC
- Fabiana Bilmayer
10)Qual o impacto biopsicossocial da
limitação de mobilidade na
deambulação e a importância dos
cuidados com os idosos
dependentes.
(https://apsredes.org/pdf/Saude-do-Idoso
-WEB1.pdf)
A limitação na mobilidade do idoso o
impede de senescer de forma digna. Os
idosos ao terem suas atividade rotineiras
suspensas se sentem incapazes como seres
humanos.
A vergonha de pedir a ajuda de algum
familiar, ou ainda, a falta de zelo dos
próprios parentes tendem a deixar os
idosos a margem e ainda mais
ensimesmados.
O impacto biopsicossocial é extremamente
alto e o efeito dominó do mesmo é maior
ainda.
As principais consequências da imobilidade
em cada sistema são:
1. Sistema cardiovascular:
hiporresponsividade barorreceptora
(hipotensão ortostática); intolerância
ortostática (taquicardia, náusea, sudorese e
síncope após repouso prolongado);
redistribuição do volume circulante dos
membros inferiores para a circulação
central (11% ou 500 mL), especialmente,
para o pulmão; redução da capacidade
aeróbica, com redução da tolerância ao
exercício; maior risco de trombose venosa
profunda;
2. Sistema respiratório: redução do volume
corrente e da capacidade vital;
hipersecreção brônquica; tosse ineficaz;
atelectasia; pneumonia; retenção de
secreção; embolia pulmonar; insuficiência
respiratória;
3. Sistema digestório: anorexia secundária
a restrição dietética, doença de base, efeito
de medicamentos, alterações psíquicas;
desidratação por redução da ingestão
hídrica; maior risco de aspiração pulmonar,
por engasgo, tosse ou refluxo associados a
posicionamento inadequado; doença do
refluxo gastroesofágico; constipação
intestinal e fecaloma;
4. Sistema genitourinário: aumento do
volume residual da bexiga e maior risco de
retenção urinária (“bexigoma”); maior
risco de incontinência urinária de urgência,
transbordamento e/ou funcional; maior
risco de infecção urinária aguda ou
recorrente e bacteriúria assintomática;
nefrolitíase (hipercalciúria da imobilidade e
menor ingestão de água);
5. Pele: intertrigo nas regiões de dobras
cutâneas, particularmente nas regiões
inframamária e interglútea; dermatite
amoniacal da “fralda”; escoriações,
lacerações e equimoses, frequentemente
causadas por manipulação inadequada do
idoso; xerodermia; prurido cutâneo; úlcera
por pressão devido à compressão
prolongada da pele, redução do tônus e da
força muscular (3 a 5% ao dia),
encurtamento e atrofia muscular; redução
da elasticidade das fibras colágenas, com
hipertonia, encurtamento muscular e
tendinoso e contraturas.
https://apsredes.org/pdf/Saude-do-Idoso-WEB1.pdf
https://apsredes.org/pdf/Saude-do-Idoso-WEB1.pdf