Introdução à Hematologia

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Clínica médica do adulto II
Laura Borges 
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CLÍNICA MÉDICA DO ADULTO II
HEMATOLOGIA
INTRODUÇÃO Á HEMATOLOGIA
Hematologia deve ser raciocinada não só pelo exame de sangue periférico, já que o sangue é produzido na medula o raciocínio deve começar por ai. A maioria das doenças está na medula, em uma mutação que leva a uma neoplasia ou na falha na produção celular. 
A medula óssea é um dos maiores órgãos do corpo humano, nela temos a produção de células sanguíneas. É um tecido de consistência semi pastosa, onde são produzidas as células hematopoieticas a partir de células tronco hematopoiéticas. Temos dois lados da produção:
As células tronco hematopoiéticas células tronco linfóides e células tronco mielóides diferenciação e maturação 
1. CÉLULAS LINFÓIDES: 
· Linfócitos B Linfócito B maduro, onde temos uma série especial que são os linfócitos B maduros produtores de Imunoglobulinas (Plasmócitos) 
· Linfócitos T Linfócitos T em vários estágios de maturação até Linfócitos T maduros 
· Células Natural Killer (NK) Célula NK madura 
2. CÉLULAS MIELÓIDES: 
· Células eritrocitárias Eritroblastos em vários níveis de diferenciação Reticulócitos (última célula eritróide que existe na medula, que é a primeira da circulação sanguínea, perde o núcleo e fica cheio de RNA imaturo) maturação Eritrócito 
· Polimorfonucleares (glóbulos brancos) Eosinófilicos, Neutrófilicos, Basofílicos (passam por várias fases de maturação). O sangue periférico possui mais segmentados e poucos bastões.
· Mononucleares 
· Células megacariocíticas Megacariócito maduro dentro da medula, ele não sai da medula, ele libera parte do citoplasma que são as Plaquetas (fragmentos de células megacarióciticas que tem atividade biológica, não tem núcleo) 
· Anemia aplástica: deveria ser chamada de pancitopenia aplástica, porque a medula para de funcionar por completo por defeito na célula tronco hematopoiética e não é possível produzir nenhuma célula (a produção fica <30%). 
· Mielodisplasia: ao invés de deixar de produzir, o organismo começa a produzir de maneira displásica, o problema está na célula tronco hematopoiética também. Há uma grande produção de células “erradas” que ou não serão funcionantes ou serão destruidas na medula, gerando também uma pancitopenia. 
· EX: Paciente com CA de mama com metástases ósseas que começa a apresentar pancitopenia, o que está acontecendo é que provavelmente a metástase óssea invadiu o segmento medular e não haverá espaço para a reprodução de células da medula. 
· EX: Células começam a perder a capacidade de se diferenciar, começa então uma superproliferação de células imaturas (blastos) Leucemia aguda, não consegue produzir nada normalmente, o paciente tem também uma pancitopenia. 
· Leucemia aguda: paciente terá anemia, pancitopenia mas tem Leucocitose a custa de blastos (células doentes, que não tem efeito biológico), então terá neutropenia. O níumero de segmentados normais está diminuido.
A pancitopenia então tem três mecanismos:ou não tem onde produzir células, ou a célula tronco produz errado ou não produz. São as principais causas hematológicas de doença primária da medula. 
· Deficiência de ferro: ela só atinge a produção de Eritrócitos, então se falta ferro na medula só terá anemia. 
· PTI: destruição das plaquetas por autoanticorpos. Na medula haverá aumento de produção de megacariócitos por feedback positivo. Mas não haverá alteração em outras células. 
· Anemia megaloblástica: deficiência de Ac fólico ou de Vit. B12. O fator carencial é o ácido fólico, mas a vitamina B12 funciona como cofator. O defeito nessa anemia é na metilação do DNA, então essa reação enzimática acontece em todas as células, porque todas tem DNA. Causando uma pancitopenia. 
· Linfoma T: pode acontecer alteração em qualquer fase da maturação, por isso existem vários tipos de Linfomas (neoplasia). 
· Alteração na diferenciação da célula linfóide em linfoblasto, temos então uma Leucemia linfóide aguda de célula B. 
· Se estiver acumulando Linfócitos maduros porque ele perdeu a capacidade de morrer: Leucemia crônica. 
Na leucemia aguda está produzindo muitas células imaturas, na crônica o acúmulo de células é por perda da capacidade de morrer das células maduras. 
· Porque temos tantos Linfomas de Células B? Primeiro porque as células B correspondem a mais de 85% dos linfócitos e ela tem vários pontos de amadurecimento dentro e fora da medula. Cada ponto de amadurecimento pode gerar uma neoplasia que é diferente de todas as outras. 
· Neoplasia no plasmócito: Mieloma múltiplo (produz Ig mas não normal, ela não tem função biológica, então haverá queda de imunidade e vai causar problemas no corpo). 
· Rim para de funcionar e começa a ter anemia por falta de EPO (que estimula a medula a produzir eritrócitos). Se tem anemia o sangue passa desoxigenado no rim e aumenta a produção de EPO, mas esse paciente com doença renal não faz isso. Esse é um tipo de anemia de doença crônica chamado de Anemia da doença renal. 
· Anemia de doença crônica normalmente é por problema no estoque de ferro e produção de citocinas. As duas que são diferentes são a anemia de doença renal e a anemia do hipotireoidismo (T3 e T4 atuam hiperestimulando o organismo, se tem pouco T3 e T4 não haverá estimulo adequado para a medula produzir). 
· Desvio para esquerda: aumento de células imaturas. Desvio para a direita: aumenta a segmentação (como na anemia megaloblástica) 
· Anemia falciforme: alteração da forma da hemoglobina que será destruida na periferia. Haverá liberação de bilirrubina com icterícia, aumento de LDH (marcador de morte celular). Na medula haverá aumento da produção, então terá muito precursor vermelho com aumento do número de reticulócitos (sinal de que a medula está respondendo). Se esse paciente tem queda de reticulócitos mostra que está tendo uma aplasia da série vermelha (pode ser por exemplo por falta de ácido fólico ou uma infecção medular). 
Linfoma acontece apenas na parte Linfóide e aparece normalmente como tumoração nos órgãos linfóides. Leucemia pode ser em qualquer uma das vias e aparece como invasão medular maciça e depende muito da célula que da origem. 
· Paciente com lesão em linfoblastos muito imaturos, tem capacidade de produzir uma leucemia linfóide aguda de célula T ou Linfoma linfoblástico de célula T. Para saber se é uma coisa ou outra é pelo número de blastos na medula, porque a célula é a mesma e o tratamento é praticamente o mesmo. Se for >20% é leucemia. 
ANEMIA FERROPRIVA E FERROPENIA
· Ferropenia: é uma carência nutricional evolutiva que pode culminar com anemia microcítica e hipocrômica leve, moderada ou grave (Anemia ferropriva, que é uma forma grave de ferropenia). 
· É a carência nutricional mais prevalente. 
· É provocada pelo desequilíbrio entre oferta e demanda do metabolismo de ferro;
· Absorvido no intestino delgado, após acidificação e estabilização e acidificação no estômago (então não adianta ofertar ferro se o paciente não conseguir fazer esse processo para absorver)
· Não existe via de excreção fisiológica (tanto é que temos duas doenças de acúmulo de ferro, a hemociderose e hemocromatose). A única via “fisiológica” é a mulher em idade fértil na menstruação. 
· Distribuição de ferro no organismo:
· Hemoglobina = 65%
· Estoques = 30% (para suprir a produção de hemoglobina)
· Mioglobina = 4%
· Transporte = 0,1%
· Outros = 0,5%
· A Ferropenia não causa apenas anemia, mas toda célula que tem reprodução rápida daquilo que é dependente de ferro vai sofrer e geralmente isso vem antes da anemia. 
· Gastrite atrófica;
· Glossite e atrofia de língua (Síndrome de Plummer-Vinson: associação de glossite e disfagia, quando secundários a deficiência de ferro)
· Estrias ungueais;
· Queilite angular;
· Queda de cabelos;
· Disfagia;
· Anemia;
· Baço palpável (4% das crianças com anemia ferropriva vão ter baço palpável) 
· As piores sequelas estão relacionadas ao SNC por deficiência crônica de ferro:
· Anormalidades cognitivas – na infância;
· Perversão do apetite – terra, alimentos crus;
· Pagofagia – gelo· Anemia ferropriva: é a anemia carencial mais comum, secundária a deficiência sistêmica de ferro (a anemia mais comum é a secundária a doença crônica). É a situação mais grave da ferropenia. 
· Laboratório:
· Hemácias hipocrômicas e microcíticas (VCM e CHCM), reticulócito baixo e RDW geralmente elevado (importante para fazer diagnóstico diferencial com outras anemias microcíticas como a anemia de doença crônica, talassemia, anemia sideroblástica);
· Eosinofilia (se parasitose);
· Plaquetose;
· Ferro sérico diminuído;
· Ferritina diminuída (mede o estoque de ferro, sendo o principal no fígado. Existe uma relação direta entre o ferro circulante e o ferro no fígado. A ferritina é proteína de fase aguda, por isso se o paciente está com algum processo infeccioso/inflamatório agudo ela estará alta). 
· IST baixo;
· TBIC elevado
· Exame padrão ouro: Aspirado de medula óssea com corante específico para ferro mostrando ausência do mesmo na MO (se tiver ferro na medula exclui anemia ferropriva). 
· Causas: 
· Dieta (rara; pode acontecer em crianças mas não é comum);
· Absorção (gastrectomias, é a principal doença de absorção. Paciente pode ter anemia ferropriva e por deficiência de B12);
· Transporte (deficiência congênita de transferrina – muito raro, síndrome nefrótica – tem que perder muita proteína e é multifatorial);
· Aumento das perdas:
- Hipermenorréia (mulher em idade fértil é a principal causa);
- TGI;
- Parasitoses;
- TGU;
- Doação;
· Aumento da demanda:
- Crescimento (prematuridade é o principal fator de risco para anemia na primeira infância)
- Gravidez.
· Como abordar:
· Anamnese;
· Exame físico;
· Hemograma completo;
· Ferro, ferritina, IST, TBIC (cinética do ferro);
· Aspirado de MO? 
· Como investigar: 
· Avaliação ginecológica e história menstrual;
· Sintomas de TGI;
· EDA e EDB;
· EPF;
· EAS
· Tratamento:
· Identificar e remover a causa;
· Transfusão;
· Reposição de ferro:
- Sulfato ferroso (adulto 800 a 1000mg por dia – 20% é ferro elementar. Criança 25mg/kg) 
- Ferro parenteral (Ferro inject ou Noripurum. Usar ferro injetavel quando sabe que o paciente não consegue absorver e paciente que tem reação colateral grave com o sulfato ferroso). 
- Profilaxia (criança, grávidas) 
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
· É um estado caracterizado por anemia leve a moderada (se for grave, caso seja uma anemia de doença crônica, ela deve ter outra causa associada), normocítica ou microcítica, normocrômica e raramente hipocrômica, secundária a um estado inflamatório sistêmico, de natureza multifatorial, podendo ser agudo ou crônico.
· Causas:
· Doença inflamatória sistêmica (doenças autoimunes, endocardites, câncer)
· Infecções (podendo ser agudas ou crônicas. Ex: pneumonia, celulite, tuberculose);
· Neoplasias.
· Fisiopatologia:
1. Desequilíbrio do metabolismo do ferro (não consegue mobilizar 
· Ferro sérico diminuído;
· Aumento do ferro nos estoques (fígado, medula óssea e baço). Nesse caso a ferritina estará aumentada primeiro porque tem aumento de estoque e segundo porque é uma proteína de fase aguda;
· Diminuição da absorção intestinal (as citocinas circulantes fazem que que menos ferro seja absorvido, que contribui para a diminuição do ferro sérico) e IST abaixo do normal.
· Interleucinas circulantes: todas elas vão causar distúrbio do metabolismo do ferro (hiperatividade do sistema imune). É o mesmo mecanismo de Sepse e da SARA. 
· Hepcidina (mais importante do ponto de vista da anemia)
· IL-1;
· IL-6;
· INT α e β;
· FNT.
2. Redução da sobrevida eritrocitária (redução para 90, 60 ou 30 dias): devido a ativação do sistema fagocítico mononuclear pelas citocinas;
3. Inibição da Hematopoese: ITF α e β;
4. Deficiência relativa de EPO. É relativa porque se dosar vai estar normal, mas no caso da anemia deveria estar aumentada para responder a anemia
· Laboratório: 
· Anemia leve a moderada;
· Normocítica e normocrômica, raramente apresenta-se microcítica ou hipocrômica; reticulócito baixo, RDW normal
· Ferro reduzido;
· TBIC baixo (Capacidade de ligação do ferro);
· IST normal ou reduzido (Macete: normalmente a redução do IST é leve, se for abaixo de 10% é ferropriva);
· Ferritina normalmente elevada;
· Aspirado de MO: ferro corável.
O diagnóstico da anemia pode ser feito a partir da doença crônica ou pode acontecer o contrário, diagnosticar a doença crônica a partir da anemia. Pode acontecer também de ter uma anemia por causa de um tratamento que está sendo feito pelo paciente.
· Tratamento:
· Doença de base;
· Conduta expectante;
· Transfusão (casos mais agudos);
· EPO recombinante (difícil usar por ser caro e efeitos colaterais como dor óssea, hipertensão)
· Diagnóstico diferencial:
	
	AFerropriva
	ADC
	Anemia 
	Leve a grave 
	Leve a moderada 
	Hemácias 
	Micro, hipo, mas às vezes normo normo 
	Normo normo mas às vezes micro hipo 
	Ferro 
	Baixo 
	Baixo 
	TBIC
	Elevado 
	Baixo
	IST
	Baixo ou muito baixa 
	Baixo ou normal 
	Ferritina 
	Baixa 
	Normal ou elevada 
	MO 
	Ferro ausente 
	Ferro presente 
	RDW 
	Aumentado 
	Normal 
· Casos clínicos:
1. A J, feminina, 30 anos, casada, dona de casa, apresentou em exame de rotina Hb 9,7; Ht 29; VCM 71; RDW 16,5.
· Anamnese: hipermenorreia 8 dias com coágulos.
· Exame: hipocoroda, queilite angular e cabelos quebradiços.
- Anemia leve: >10; anemia moderada: 7 a 10; anemia grave: <7. 
 No caso dessa paciente a anemia é moderada. 
- Normalmente 1 grama de Hb gera 10 de Ht, então se a paciente tem quase 10 de Hb o Ht deve estar quase 30, sendo compatível. 
- VCM normal é de 80-99, então é uma anemia micro; 
- RDW valor de referência é <15. 
- Por ser mulher deve-se pensar em ferropriva pela menstruação, o que ela tem, pela hipermenorreia. 
É uma anemia moderada microcítica com RDW aumentado = ANEMIA FERROPRIVA. O que fazer? Pedir a cinética do ferro:
· Laboratório: Fe 25, IST 10%, TBIC 400, Ferritina 9,6.
- Ferro sérico normal é de 50 a 150; IST normal é de 20 a 50%; TBIC normal é de 280 a 380 e Ferritina normal é >30. 
Ferro baixo, IST baixo, TBIC aumentado e Ferritina baixa = comprovada a anemia ferropriva. 
· Conduta: avaliação ginecológica para normalização do ciclo.
· Tratamento: sulfato ferroso via oral 
Esse tratamento é suficiente se parar o sangramento. Se der ferro injetável não é mais rápida a melhora, porque o tempo de maturação da hemácia é o mesmo independente do tratamento
2. J P S, masculino, 75 anos, aposentado, coronariopata em uso de sustrate, AAS, atenolol, sinvastatina, é encaminhado pelo seu cardiologista com o seguinte 
exame: Hb 5,8; Ht 26%; VCM 75; RDW 15.
Anemia grave com uma microcitose e RDW no limite superior da normalidade, que não indica muita coisa. 
· Anamnese: sem comorbidades, relatando sintomas de refluxo e perda de peso (sintomas vagos)
· Exame: hipocorado, taquicárdico, queixando-se de dispnéia e, às vezes, dor precordial aos esforços
Paciente grave: taquicardico mesmo com uso de betabloqueador, dispneia e dor precordial em um paciente cardiopata. Para esse paciente é necessário pedir enzimas cardíacas, eletrocardiograma, ele deve ficar na sala laranja e com monitoramento e até colocar um oxigênio. 
· Conduta: transfusão de emergência; solicitar EDA (usa AAS e está tendo refluxo); solicitar cinética do ferro antes da transfusão (para não mascarar o diagnóstico).
· Resultados: 
- Melhora das queixas com a transfusão;
- Fe 40; IST 9%; TBIC 360; Ferretina 250.
É uma anemia grave, então ou não é uma anemia de doença crônica ou é uma anemia de doença crônica associada a outra causa. Ferro baixo, IST baixo, TBIC normal e Ferritina no limite superior de normalidade = ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA (FERRITINA ALTA, TBIC NORMAL) + ANEMIA FERROPRIVA (IST BAIXO)
· Resultado da EDA: gastrite erosiva em antro, pequena úlcera de corpo gástrico cuja biópsia revelou adenocarcinoma gástrico.
Tratamento: gastrectomia parcial, suspende o AAS e usa outro medicamento que tenha menor efeito na mucosa gástrica e faz tratamento com sulfato ferroso via oral. Depois do tratamento oncológico com gastrectomia deve trocar o tratamento para ferro venosoporque ele não vai conseguir mais absorver. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
· Conjunto de doenças caracterizadas por alterações similares na MO e macrocitose periférica, resultado da deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina) ou folato, raramente das duas coisas junto. Megaloblástica é uma característica morfológica desse tipo de anemia, independente da causa a alteração final será a mesma. 
· Fisiopatologia:
· Hematopoese normal = alta proliferação celular (pele, medula óssea, cabelo, epitélio do tubo digestivo);
· Síntese elevada de DNA e RNA 
· Timidina = nucleotídeo presente no DNA, para ela funcionar ela precisa ser metilada.
· Folato: metilação da timidina;
· Vitamina B12: coenzima dessa reação de metilação;
Se você tem deficiência de B12 ou de folato não consegue metilar a timidina síntese inadequada de DNA;
· Produção de células típicas: Megaloblastos: eritroblastos gigantes, com núcleo displásico e imaturo (pela falta da timidina), e citoplasma maduro (normal, porque não depende do DNA), alteração muito grande entre a maturação do núcleo e do citoplasma; 
· Eritropoese ineficaz: 80 a 90%. Significa que a medula está produzindo mas essas células não estão indo para a periferia, estão sendo mortas na própria medula pelas células de defesa que identificam essas células anormais, prejudiciais (90% das células vão ser mortas na medula). A anemia megaloblástica é a causa mais comum de eritropoese ineficaz. 
Então vai ter uma medula cheia de células, com os megaloblastos típicos e na periferia terá falta de células. 
· Citologia da medula óssea:
· Medula hipercelular: aumento eritróide (a custas de todas as células mas principalmente da série eritróide);
· Megaloblastos;
· Metamielócitos e bastões gigantes (alteração em outras células da medula);
· Megacariocitos: hipersegmentação e fragmentação nuclear.
· Laboratório:
· Bicitopenia ou pancitopenia (porque todas as séries sofrem por esse defeito na metilação do DNA);
· Série vermelha: macrocitose (VCM>100), reticulopenia (eritropoese ineficaz), RDW aumentado;
· Série branca: neutrófilos polissegmentados (patognomônico de anemia megaloblástica);
· Plaquetas gigantes;
· Bilirrubinas: elevada (2 a 3 mg/dl); Paciente ictérico ou subictérico, sem elevação muito grande, as custas de indireta porque está tendo hemólise. 
· Bilirrubina indireta: 0,5 a 1,5 mg/dl;
· LDH muito elevado (até 15 vezes). 
Porque a bilirrubina indireta eleva pouco e o LDH eleva muito? Porque o LDH mostra morte de qualquer série celular da medula, principalmente da série branca que é produzida muito mais rápido (6 horas) do que as células da série vermelha, plaquetas (7 dias). A bilirrubina mostra apenas hemólise, destruição das hemácias. 
· Clínica:
· Manifestações de anemia (vai depender do grau de anemia);
· Sangramento e neutropenia febril: é raro por dois motivos, primeiro porque os neutrófilos e as plaquetas raramente caem muito, a nível crítico (Neutrófilos <500 e plaquetas <10.000) e segundo que mesmo que diminuam, eles não são neutrófilos e plaquetas disfuncionais, são funcionantes (Diferentemente de uma leucemia por exemplo)
· Glossite e dor na língua;
· Diarreia;
· Perda de apetite;
Esses três acontecem pelo mesmo motivo de o tecido de revestimento do TGI ser de renovação rápida, então também vai sofrer com a deficiência de folato ou B12. 
· Esplenomegalia (10% dos casos) geralmente leve 
· Manifestações neurológicas da deficiência de B12:
· Degeneração do cordão posterior da medula (metionina); vai ter alterações sensitivas. 
· Parestesia progressiva e ascendente de MMII;
· Ataxia;
· Redução da sensibilidade vibratória;
· Sinal de Romberg;
· Sinal de Babinski;
· Distúrbio psiquiátrico: raro (quando tem deficiência de longa data)
· Manifestações da deficiência de Folato:
· Defeitos do tubo neural (espinha bífida, meningocele), por isso todas as mulheres antes de engravidar devem começar a repor ácido fólico
· Distúrbios vasculares em adultos (deficiência de folato está relacionado a um número maior de casos arteriais como AVC, trombose).
1. Deficiência de folato:
· Causas:
· Dieta: mais comum;
Fonte: vegetais e frutas;
Estoque: 4 meses (por isso é muito comum a deficiência por causa da dieta)
· Desnutrição;
· Alcoolismo (desnutrição em casos de alcoólatras graves e o álcool é um quelante natural do folato)
· Idosos institucionalizados;
· Leite de cabra (não tem folato, então se for fazer uso superior a 2 ou 3 meses deve fazer reposição)
· Absorção:
· Doenças intestinais: doença celíaca, enterite regional.
· Drogas: hidantoína, carbamazepina, fenobarbital (anticonvulsivantes), álcool.
· Metabolismo:
· Mecanismo clássico relacionado a drogas (é o mecanismo de ação delas que está relacionado ao ácido fólico): 
· Metotrexate: é um antineoplásico que mata as células fazendo com que a célula neoplásica não metabolize o ácido fólico. 
· Pirimetamina,
· Trimetoprim: matam as bactérias não deixando que a bactéria consuma ácido fólico
· Aumento das necessidades:
· Gravidez e lactação;
· Infância;
· Anemias hemolíticas crônicas (ex: anemia falciforme);
· Dermatites esfoliativas;
· UTI;
· Diálise
2. Deficiência de vitamina B12:
· Causas:
· Dieta: raríssima;
Fonte: produtos de origem animal;
Absorção: ileal;
Estoque: 5 anos;
Vegetarianos estritos: 5 a 10 anos e Recém-nascidos: filhos de mães vegetarianas devem fazer reposição. 
· Absorção:
· Gastrectomia;
· Insuficiência pancreática (porque o pâncreas é uma glândula mista, a pare exócrina libera pancreatina que libera estímulo para produzir FI);
· Doenças do íleo terminal;
· Síndrome da alça cega (ex: divertículo muito grande com acúmulo de bactérias que vão absorver toda a B12);
· Diphyllobothrium latum (tenia do peixe)
3. Anemia perniciosa: é um subtipo especial de anemia megaloblástica
· Doença de origem imunológica em que os auto anticorpos vão destruir as células parietais ou fator intrínseco;
· 90% anticorpo anti célula-parietal;
· Causa gastrite atrófica: acloridria e deficiência de fator intrínseco;
· 75% anticorpo anti fator-intrínseco.
· Idade média: 60 anos (raro antes dos 30);
· Comum em caucasianos;
· História familiar ou de anemia perniciosa ou de outra doença autoimune
· Associação: hipertireoidismo, hipotireoidismo, vitiligo;
· Diagnóstico:
· Hemograma: anemia macrocítica, reticulopenia, plaquetopenia, anisocitose (aumento de RDW), granulócitos polissegmentados, plaquetas gigantes;
· Aspirado de medula óssea (se o paciente não fez transfusão de sangue é típica);
· Dosagem de vitaminas e metabólitos.
· Esses valores mudam de laboratório para laboratório. Zona cinza: valores muito próximos do limite inferior da normalidade, ficando como diagnóstico indeterminado. 
· Diagnóstico de anemia perniciosa:
· Anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 associada a biópsia endoscópica revelando gastrite atrófica (fator de risco para câncer de estômago)
· Tratamento:
· Deficiência de B12: 5.000 ui (ou 5 mg) IM diário por uma semana, semanal por um mês e mensal por um ano; preferencialmente injetável. Começa com uma dose muito alta e vai fazendo um desmame, aumentando os espaços entre as doses.
Quando dá um ano do tratamento esse paciente está curado da anemia e da deficiência de B12. Eu preciso fazer manutenção nele o resto da vida? Depende da causa. Por exemplo: em paciente vegetariano que deixa de ser vegetariano não precisa fazer, já em pacientes com anemia perniciosa ou gastrectomia deve ser feito.
· Anemia perniciosa: manter uma dose trimestral pelo resto da vida;
· Deficiência de ácido fólico: 5 mg ao dia via oral por 30 a 90 dias acompanhado da refeição; esse paciente vai precisar de manutenção? É a mesma coisa, depende.
· Resposta ao tratamento:
· 48 h: hematopoese normal;
· 7 dias: pico de reticulócitos (acontece em toda anemia carencial);
· 1 mês: normalização da Hb;
· Sint. Neurológicos: 6 a 18 meses (se não melhorar depois disso não reverte mais, o dano foi definitivo). 
· Teste terapêutico (não é mais feito)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PANCITOPENIA
· Hematológicas:
· LLA;
· LMA;
· Mielodisplasia;
· Hemoglobinúriaparoxística noturna;
· Anemia megaloblástica;
· Anemia aplástica;
· Mieloma múltiplo;
· Mielofibrose.
· Não hematológicas:
· Quimioterapia;
· Sepse grave;
· Hiperesplenismo;
· AIDS;
· Invasão da MO;
· Autoimune
ANEMIA APLÁSTICA
· Definição: é uma pancitopenia associada a MO hipoproliferativa (tem uma pancitopenia porque não está fabricando. A medula está vazia substituída por gordura). 
· Incidência: 2,3 casos/milhão/ano; Rara. É um paciente que precisa muito do médico, dependente de transfusões, necessita de muito cuidado médico. 
· M:F = 1:2; (mais comum no sexo feminino)
· Etiopatogenia: doença clonal da célula-tronco (o clone se sobrepõe a todos as outras células e vai inibi-las. Não se sabe o que leva a isso). 
· Causas:
· Adquirida: radiação, agentes químicos (benzeno – posto de gasolina, cloranfenicol – antibiótico usado em colírios), timoma, lúpus, HPN, viral (Parvovírus B19, CMV em imunodeprimidos) – essas são doenças que afetam as células T (São raras). 
No CMV pode permanecer por um longo período, já do Parvovírus é normalmente transitória. 
· Idiopática: 75% dos casos.
· Manifestações clínicas:
· Anemia;
· Neutropenia; (Febre e infecção oportunista)
· Plaquetopenia. (Sangramento por distúrbio de coagulação primária – mucocutâneo)
· MO <30% de celularidade, sem nenhuma outra causa (Ex: HIV, Lúpus, outra causa de invasão medular como metástase, sem sinal de síndrome mielodisplásica, leucemia), com substituição lipídica (isso não é visto no mielograma). 
· Classificação:
· Leve a moderada (não severa);
· Grave ou severa: 
· Neutrófilos < 500/ml
· Plaquetas < 20.000/ml
· Reticulócitos < 20.000
2 critérios em 3 + MO < 30% classifica como severa, se não preencheu é não severa. 
· Propedêutica:
· Hemograma: pancitopenia;
· Aspirado de MO: de difícil obtenção, hipocelular; não serve para o diagnóstico da aplasia. 
· Biópsia de MO: exame de escolha, mostra hipocelularidade e substituição do tecido hematopoético por gordura (mostra a histologia e não a citologia). 
· Tratamento: as formas não severas têm conduta expectante com observação, não necessitam de tratamento, podem ser necessárias transfusões com o tempo. 
Em caso de anemia aplástica severa o tratamento deve começar imediatamente:
· < 45 anos: TMO alogênico (paciente <45 anos, em bom estado geral. Tem bom resultado mas tem alta mortalidade > 45 anos, tem que ser um doador que tem que ser irmão 100% compatível, se não for aumenta a taxa de mortalidade). Corresponde a 10% dos pacientes. 
· > 45 anos ou sem doador: associação de ciclosporina (imunossupressor) e/ou globulina antitimocítica. É uma associação de grande sucesso, mas hoje temos dificuldade de achar essa globulina. Tem respostas boas com ciclosporina isolada (66% dos pacientes). 
· Outras terapias: Eltrombopaque associado a ciclosporina. 
Paciente >45 anos ou <45 anos sem doador faz o tto com ciclosporina por 6 meses sem resposta faz o transplante com outro doador 
· Prognóstico:
· Sem resposta ou sem tratamento: sobrevida de 100 dias. 1/3 dos pacientes morrem por não ter resposta ou complicações. 
· Resposta parcial: excelente. Tira do risco. 
· Resposta completa: normalização do hemograma. 40% dos pacientes. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
· Definição:
· São as anemias causadas por destruição aumentada das hemácias;
· Hemácias = 120 dias;
· Principal órgão de destruição: sistema retículo-endotelial esplénico.
· Sinais:
· Aumento da bilirrubina indireta;
· Aumento do LDH;
· Aumento do reticulócito;
· Redução da haptoglobina;
· Anemia;
· MO hipercelular.
· Sintomas:
· Sintomas de anemia 
· Icterícia 
· Esplenomegalia 
· Hepatomegalia 
· Tipos:
· Defeitos da membrana da hemácia;
· Defeitos da hemoglobina;
· Defeitos enzimáticos;
· Defeitos extrínsecos.
· Complicações: 
· Anemia;
· Deficiência de ácido fólico;
· Sobrecarga de ferro;
· Colelitíase.
· Hemoglobinopatias:
· Estrutura da hemoglobina: é formado por um heme central e rico em ferro associado a 4 cadeias de globina: 2 alfas e 2 betas;
· Mais comuns no Brasil: - Hemoglobinopatia SS ou anemia falciforme ou drepanocitose
· Substituição de ácido glitâmico por valina no gene que codifica a Hb
· Eletroforese de hemoglobina:
· É o exame laboratorial de escolha:
· Indivíduo normal:
· Hb A1 ± 96%
· Hb A2 ± 3%
· Hb F ± 1%
1. Traço falcêmico:
· Corresponde ao indivíduo portador assintomático, ou seja, carreia um gene de Hb S e outro gene normal;
· Hb A1 48%, Hb S 48%, Hb A2 3%, Hb f 1%;
· Aconselhamento genético.
2. Anemia falciforme:
· Portador homozigoto de Hb S
· Prevalência em MG: 1/1590 nascidos vivos;
· Hemácias em forma de foice;
· Diagnóstico: eletroforese de hemoglobina;
· Teste de falcização: ultrapassado e em desuso.
· Laboratório:
· Anemia: 6 a 10g/dl;
· Bilirrubina, LDH, reticulócito elevado;
· Hemácias normo-normo e em foice;
· Leucócitos e plaquetas podem estar elevados;
· VHS baixo;
· Deficiência de ácido fólico.
· Manifestações clínicas:
· São comuns após os 6 meses de vida;
· Podem ser relacionadas a anemia;
· São relacionadas especialmente a vaso-oclusão: falcização.
A. Crises vaso-oclusivas (crise álgica):
· Mais frequente;
· Variação individual;
· Crises disparadas por fatores desencadeantes;
· Oclusão microvascular da MO dos ossos longos e articulações;
· Síndrome “mão-pé”;
· Tratamento: analgesia e hidratação vigorosa.
B. Crise aplástica:
· Queda acentuada do hematócrito e dos reticulócitos;
· Aplasia parcial da série vermelha auto limitada;
· Parvovírus B19;
· Tratamento: terapia transfusional.
C. Sequestro esplênico:
· Queda do hematócrito + aumento rápido do baço;
· Grave (15% de mortalidade);
· Frequência: entre 6 meses e 2 anos;
· Tratamento: terapia transfusional e hidratação venosa.
D. Infecção:
· Maior causa de morbi-mortalidade;
· Defeitos na imunidade e asplenia funcional;
· Germes encapsulados e bactérias entéricas;
· Profilaxia e vacinação
E. Sepse fulminante:
· Pneumococo e hemófilos;
· Vacinação obrigatória;
· Evolução fatal em 24 horas;
· Sinais clínicos da sepse.
F. Meningite bacteriana:
· 6% dos falcêmicos;
· Mortalidade 30%;
· Pneumococo 70%;
· Tratamento: ceftriaxone.
G. Pneumonia:
· Frequente;
· Pneumococo, hemófilos, mycoplasma;
· Tratamento: penicilina, cefalosporina, macrolídio.
H. Osteomielite:
· Diagnóstico diferencial da crise vaso-oclusiva;
· S. aureus e salmonela;
· Múltiplos focos;
· Tratamento: repouso, antibiótico, avaliação ortopédica e fisioterápica.
I. Síndrome torácica aguda:
· Fenômenos vaso-oclusivos;
· Diferenciação difícil da pneumonia;
· Dor torácica, febre, dispnéia, infiltrado pulmonar, hipóxia, queda do hematócrito;
· Mais frequente em crianças;
· Tratamento: antibiótico de espectro amplo, O2, transfusões.
J. Úlceras de perna:
· Complicação frequente
· Região de maléolos
· Anos para resolução
· Infecção secundária
K. Neurológicas:
· Doença vascular cerebral isquêmica
· AVC
· Déficit de desenvolvimento intelectual
L. Priapismo:
· Ereção prolongada e dolorosa;
· Falcização em corpos cavernosos e esponjoso;
· Tratamento: repouso, hidratação, analgésicos e drenagem cirúrgica;
· Pode levar a impotência.
· Profilaxia antibiótica:
· Dos 3 meses aos 5 anos;
· Penicilina benzatina IM 21/21 dias ou Penicilina oral diariamente;
· Alternativas: macrolidios (se alergia às penicilinas).
· Conclusão:
· Doença genética grave
· Aconselhamento genético
· Tratamento especializado
· Atendimento multidisciplinar
· Melhora da sobrevida
· TMO 
· Perguntas:
1. Quais os tipos de anemia hemolítica existem e cite exemplos:
· Defeitos da membrana da hemácia: Esferocitose hereditária
· Defeitos da hemoglobina: hemoglobinopatias (Hemoglobinopatia SS ou anemia falciforme ou drepanocitose)
· Defeitos enzimáticos: deficiência da G6PD
· Defeitos extrínsecos: hiperatividade reticuloendotelial (hiperesplenismo), alterações imunológicas (Anemia hemolítica autoimune, PT trombótica), Lesão mecânica (anemia hemolítica traumática), Fármacos (quinina, penicilinas, metildopa), Toxinas (chumbo, cobre) e infecções. 
2. Qual a idade em que aparecem os primeiros sintomas na anemia falciforme? Justifique. 
· A partirdos 6 meses 
3. O que é a síndrome torácica aguda?
· A síndrome torácica aguda (STA) é causada pelo bloqueio dos capilares pulmonares e se caracteriza por opacidade pulmonar nova na radiografia de tórax associada a um ou mais dos seguintes: dispneia, tosse, dor torácica, leucocitose e febre. Em crianças, geralmente é precedida por febre, enquanto nos adultos, o pródromo costuma ser um evento vaso-oclusivo, que evolui para STA em 24 a 72 horas após seu início. O quadro clínico depende da idade do paciente. Crianças com idade inferior a 10 anos apresentam febre, sibilos e tosse com maior frequência, enquanto em adultos prevalece a dor torácica e a dispneia. Em crianças a incidência é sazonal (predomínio no inverno), o que sugere associação com infecções respiratórias comuns durante a infância. A radiografia de tórax geralmente mostra velamento principalmente em lobos inferiores, mas, em crianças, não é raro acometimento isolado de lobos médio ou superior.
4. O que é a crise álgica? Como tratar?
· As crises vaso-oclusivas dolorosas são a manifestação aguda mais comum da anemia falciforme e a maior causa de hospitalização desses pacientes. A crise álgica inicia-se com oclusão da microvasculatura pelas hemácias falcilizadas, levando a isquemia e hipóxia. Ocorrem dano tissular e vascular, liberação de mediadores inflamatórios com ativação de nociceptores. Alguns fatores precipitantes são bem conhecidos, como hipóxia, infecção, febre, acidose, desidratação e exposição ao frio. Outros fatores menos descritos incluem exercício físico extenuante e fatores emocionais. O tratamento é feito por meio de terapia transfusional. 
5. Quais os patógenos que causam mais infecção em falcêmicos e por que?
· Os patógenos mais frequentes são as bactérias encapsuladas, sendo o pneumococo responsável por mais de 70% das infecções. Outros patógenos são: estafilococos, neisséria, mycoplasma e Haemophilus influenzae. As salmonelas podem ser causa de infecção grave alcançando a corrente sanguínea, por meio dos fenômenos de vaso-oclusão na microcirculação intestinal.
· Pois o baço exerce importante papel tanto na produção de anticorpos contra esses germes, como na retirada dos mesmos da circulação sanguínea
6. Quais são as manifestações cardíacas mais comuns?
· Hipertensão pulmonar (ICC), dilatação das câmaras cardíacas, vasculopatia periférica e arritmias cardíacas. 
7. Fale sobre as particularidades microbiológicas na osteomielite destes pacientes.
· O agente etiológico mais freqüentemente isolado nos casos de osteomielite na maioria das séries é a salmonela (57%), ocorrendo também casos por S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, b -streptococcus/Klebsiella e Escherichia coli/Enterococcus25.
· Observa-se uma maior predisposição à osteomielite por salmonela em pacientes com anemia falciforme do que na população geral. Na osteomielite causada pela salmonela, foi documentado o freqüente envolvimento de múltiplos locais no osso, em contraste com outras etiologias12.
8. O que é e como surge a esplenectomia funcional?
· É o não funcionamento do baço. 
· Os indivíduos com anemia falciforme têm episódios repetitivos de vaso oclusão e infarto, que determinam a chamada “auto esplenectomia”, ou asplenia funcional. Esse problema determina um aumento da suscetibilidade às infecções, especialmente por S. pneumoniae e H. influenzae, pois o baço exerce importante papel tanto na produção de anticorpos contra esses germes, como na retirada dos mesmos da circulação sanguínea. 
9. Como deve ser feita a profilaxia antibiótica nestes pacientes?
· Dos 3 meses aos 5 anos;
· Penicilina benzatina IM 21/21 dias ou Penicilina oral diariamente;
· Alternativas: macrolidios (se alergia às penicilinas).
10. AVE na drepanocitose. O que devo saber?
· O acidente vascular encefálico (AVE) é uma das manifestações mais graves da doença e pode afetar todas as idades, podendo ser sintomático ou silencioso. A identificação dos grupos de maior risco e a instituição da profilaxia primária e secundária nesses pacientes é fundamental no prognóstico. Esse cuidado se deve ao risco de recorrência do AVE isquêmico, que pode ser observado em até um terço das crianças com história prévia. Além disso, atualmente, esses pacientes com histórico de AVE recorrente podem ser submetidos ao transplante alogênico de medula óssea. 
LINFOMAS
· Introdução:
· São neoplasias do sistema linfático
· Primariamente pode ser considerado um câncer do linfonodo
· São neoplasias de linfócitos (B, T, NK). Uma das formas de classificação é com base na célula que deu origem ao câncer (ex: Linfoma de célula T)
· Podem se manifestar em alguns casos como tumores extra nodais (fora de um órgão linfonodal, como temos linfócitos nos ossos e vários outros órgãos, se surge um tumor nesse local ele é chamado de linfoma extranodal. Ex: Linfoma MALT é uma neoplasia com origem primária no estômago, que originalmente não é um órgão linfonoda) e mesmo na forma leucêmica (ou forma circulante), que é quando as células começam a circular, mas não é uma leucemia porque o tumor de origem é um linfoma. 
· Mais de 90% dos casos acontecem em órgãos linfonodais. 
· Epidemiologia:
· Presente em todas as faixas etárias. 
· Os linfomas agressivos (Hodgkin e Não Hodking de grandes células B) tendem a apresentar 2 picos de incidência (incidência bimodal), no adulto jovem/adolescente e o segundo pico no idoso (>65 anos). 
· Os linfomas não Hodgkin indolentes tendem a ser doenças de adultos mais velhos (>50 anos). 
· Incidência: 10.900 casos novos estimados no Brasil em 2009 (4% das neoplasias). Aumento da incidência no mundo inteiro, talvez por ser feito mais diagnóstico ou pelo envelhecimento da população (aumentam com a idade). 
· Fatores de risco:
· Doenças imunossupressoras (ex: HIV)
· Drogas imunossupressoras (ex: paciente que fez transplante de órgão sólido e faz uso de drogas que causam imunossupressão crônica e prolongada que propicia o aparecimento de mutações que favorecem o aparecimento de linfomas). 
· HIV (Linfomas que podem ser definidores de doença. Ex: Linfoma primário do SNC tende a ser de 100 a 1000 vezes mais comum em paciente com HIV). 
· Alguns vírus 
· HTLV: é o vírus linfotrópico humano; Tem dois tipos, o tipo 2 causa uma doença neurológica e o tipo 1 está associado a doença Leucemia Linfoma de célula T do adulto, extremamente agressivo (Comum no Caribe, Peru, Colombia)
· EBV
· H. pylori: relacionado ao Linfoma MALT gástrico, muito indolente, que pode ser curado com a erradicação do H. pylori quando em estágios iniciais. 
· Radiação ionizante
· Classificação dos linfomas:
· Quanto ao tipo:
· Hodking (4 subtipos clássicos e 1 subtipo não clássico)
· Não Hodking (classificados pela célula de origem)
· Quanto à evolução:
· Indolentes (Linfoma folicular é o mais comum)
· Intermediários (características indolentes e agressivas ao mesmo tempo. Linfoma do manto)
· Agressivos (Não Hodking de grandes células B, Linfomas linfoblástico e Linfoma Hodking – é um linfoma agressivo de célula B
· Altamente agressivos 
· Quanto à origem:
· Células T
· Células B 
· Células NK 
1. LINFOMA DE HODKING:
· São linfomas agressivos de celulas B
· Apresenta incidência bimodal (2 picos)
· As células de Reed-Sternberg são características da doença, mas são minoria na lesão (a maior parte da lesão do Linfoma de Hodking não são células cancerígenas, mas sim células reacionais, infiltradas de neutrófilos, macrófagos), patologicamente infiltrada por células reacionais. Essa célula tem uma característica própria com 2 núcleos. É praticamente patognomônica. 
· Apresenta 4 subtipos: altera prognóstico mas não altera estadiamento. A maioria dos casos são de esclerose medular. 
2. LINFOMAS NÃO HODKING:
· > 20 subtipos
· Cada tipo corresponde a uma doença diferente, com características, prognóstico e tratamento individualizado (então a subclassificação tem muito valor clínico). 
· Neoplasias linfoides: é uma classificação da OMS. Não só de Linfomas não Hodking. Essas classificações mudam até a forma de estadiamento, ex: Linfomasde células T de pele, Linfomas gástricos. 
· Classificação dos linfomas quanto ao seu comportamento clínico/biológico:
· Diagnóstico:
· Biópsia excisional: retirada de todo o linfonodo para estudo patológico com realização de imunohistoquimica. Não pode ser feito por PAF ou biópsia incisional, nem em cunha, porque podem gerar falsos negativos ou até diagnóstico errado. 
· Biópsia de outros tecidos em casos selecionados (importante para linfomas extranodais). 
· Sinais e sintomas:
· Linfonodomegalias (5 locais para examinar: Cervical, axilar bilateral, inguinal bilateral, fígado e baço)
· Hepato e /ou esplenomegalia
· Outros sintomas conforme o órgão atingido (Ex: Linfoma de SNC vai ter sintoma neurológico como cefaleia). 
· Sintomas B ou sintomas constitucionais: febre inexplicada (>38°C por mais de 15 dias), sudorese noturna profusa (chega a ter que trocar a roupa, travesseiro), perda de 10% do peso em 6 meses
· Sintomas de síndrome paraneoplásica (Ex: trombose venosa profunda). São sintomas que podem impactar na qualidade de vida do paciente e até no tratamento. 
· Estadiamento: obs: Medula óssea é considerado um órgão extralinfático. 
A classificação como Doença de Bulky tem valor prognóstico e terapêutico. 
· Exames subsidiários:
· Hemograma completo
· LDH, VHS, B-2-microglobulina
· Função renal, hepática, cardíaca, pulmonar
· BMO – biópsia de medula óssea
· Exame completo de áreas linfonodais, complementado por TC (ou PET-CT), em alguns casos IRNM. Exame de escolha é o PET-CT. 
· Tratamento:
· Geralmente QT
· Radioterapia em casos selecionados (ex: alguns casos de doença residual, alguns casos de doença extranodal, Doença de Bulky, cuidados paliativos)
· TMO em alguns linfomas pode ser utilizado em primeira ou segunda linha (reservado para casos graves, recidivados, casos que não respondem)
· Imunoterapia (pode ter alvos biológicos e lembrar da Carticel que uma tecnologia nova de linfócitos alterados em laboratório. É individualizada e é bastante específica, sendo usada ainda como teste). 
· Caso clínico: P.P.C., feminina, 20 anos, negra, solteira, estudante e lavradora, evoluindo há cerca de 3 meses com fadiga, prurido, emagrecimento, febre, tosse, dor torácica, queda do estado geral, palidez e caroços. Encaminhada ao PA do HISA onde deu entrada com quadro de desidratação.
· Exame físico: 
· Pálida, desidratada, com aspecto consumido.
· Exame cardíaco normal
· AR: redução global MV, mais a D
· Abdome nada
· Presença de linfonodos cervicais e supraclaviculares de 1 a 4 cm, aderidos, indolores, borrachudos a endurecidos, sem sinais inflamatórios 
· Conduta: 
· Suporte clínico
· Biópsia excisional de linfonodo
· Exames para estadiamento (estudo imunohistoquímico)
· BMO (biópsia de medula óssea)
· Resultados:
· HMG: anemia normo-normo (doença crônica), plaquetose (reacional)
· Funções orgânicas: ok
· BMO: livre de invasão
· Bx: linfoma de Hodgkin
· IMHQ: linfoma de Hodgkin clássico tipo esclerose nodular
· TC: linfonodos cervicais, axilares e para traqueais, massa mediastinal 10 cm diâmetro (Bulky)
· Conduta: Estadiamento, programação do tratamento, QT: ABVD, RXT: individualizado, TMO? (só tem doença acima do diafragma classificada como IIb). O TMO não é feito nessa paciente como tratamento de primeira linha. 
· Evolução: 2 anos após tratamento paciente está em RC (L. Hodking 80% cura, principalmente em pacientes jovens)
· Diagnósticos diferenciais: Alem de lúpus e tuberculose. Doenças virais: Mononucleose (EBV, CMV), vírus respiratórios superiores (adenovírus, influenza), HIV, rubéola. Doenças bacterianas: Streptoccus, Staphylococcus, Salmonella, Brucella, Listeria, doença da arranhadura do gato. Doenças fúngicas: histoplasmose, blastomicose. Micobactéria: tuberculose, hanseníase. Clamídia: linfogranuloma venéreo, tracoma. Espiroquetas: sífilis, leptospirose. Parasitas: toxoplasmose. Protozoário: malária. Hematológica: LNH, LH, LLC, LLA, LMC, LMA, MW, distúrbios histiocíticos. Metastática: mama, TGI, cabeça e pescoço, pulmão, próstata, testículo, melanoma, sarcoma. Inflamação: AR, LES, S. Sjögren, dermatomiosite. Outras: sarcoidose
· Perguntas:
1. Como podemos definir os linfomas? São neoplasias do sistema linfático, células do linfonodo. Primeiramente pode ser considerado um câncer do linfonodo. 
2. Como devemos classifica-los?
Tipo: Hodgkin ou não Hodgkin 
Evolução: indolentes, intermediários, agressivos, altamente agressivos 
Origem: células T, B ou NK 
3. Qual a sua incidência e quais faixas etárias são mais acometidas?
Presente em todas as faixas etárias. Mais frequente em idosos.Os linfomas agressivos tendem a apresentar 2 picos de incidência, no adulto jovem/adolescente e o segundo pico no idoso acima de 65. Hodkin e não hodkin de celular B sao mais agressivos .Os linfomas não Hodgkin indolentes tendem a ser doenças de adultos mais velhos, depois dos 50 anos de idade . 10.900 casos novos estimados no Brasil em 2009 (4% das neoplasias), mas esse valor é crescente.
4. Explique como um linfoma pode se apresentar “leucemizado”?
Pode decorrer da infiltrado do linfoma na medula ossea, ocorrendo então uma leucemizacao pela contaminação do tecido sangüíneo. 
5. Cite o exame padrão ouro para o diagnóstico
Biópsia excisional: retirada de todo o linfonodo para estudo patológico com realização de imunohistoquimica. Não pode ser paaf. Não pode fase incisional nem em cunha, porque senão pode gerar falso negativo
6. Descreva as 3 principais classificações dos linfomas na prática.
Indolentes, agressivos e altamente agressivos. 
7. O que são e quais são os sintomas B?
Febre inexplicada mais de 15 dias, sudorese noturna profusa e na anamnese fala que sua muuuito, com troca de travesseiro e pijama., perda de 10% do peso em 6 meses.
8. Cite suas modalidades terapêuticas.
Quimioterapia em sua maioria, Radioterapia em casos selecionados principalmente em casos de bulky, TMO em alguns linfomas pode ser utilizado em primeira ou segunda linha e Imunoterapia. Cartcel linfócitos alterados em laboratório voltadas para o alvo. Sendo terapia bem especifica . 
LEUCEMIA
· Definição:
· É um conteúdo muito amplo, primeiro porque os tipos de leucemia variam bastante e segundo é que é uma matéria difícil de entender. 
· São doenças causadas pelo acúmulo descontrolado de leucócitos no organismo, com invasão de corrente sanguínea. Leucemia é o termo designado a invasão da corrente sanguínea por células malignas, que ficam circulando. 
· Leucemia aleucêmica: pode ser considerada uma fase em que as células neoplásicas encontram-se somente na MO, sem invadir o sangue periférico. Não é muito usado esse termo. 
· Tipos: 
· De acordo com a célula de origem: Mielóide ou linfóide (lembrando que 1% das leucemias agudas não consegue distinguir entre a célula de origem, sendo chamado de Leucemias bifenotípicas)
· De acordo com a forma de apresentação: Agudas (formada de células muito jovens, blásticas, se apresentando de uma forma muito agressiva) ou crônicas (é quando a leucemia é originada de células mais maduras)
· LLC (Leucemia Linfoide crônica) – LMC (Leucemia Miellóide crônica) – LLA (Leucemia Linfocítica Aguda) – LMA (Leucemia Mielóde aguda)
· Algumas leucemias raras: Leucemia de célula T, leucemia de células cabeludas por exemplo. 
· Leucemia linfoide crônica: é a mais comum. 
· LLC de célula B madura (não vão ser faladas as outras formas de LLC) – corresponde a maioria das LLC; 
· Leucemia mais prevalente no Ocidente;
· Rara antes dos 50 anos, acomete mais idosos;
· Etiologia desconhecida.
· Quadro clínico: acúmulo de linfócitos maduros que não conseguem morrer por terem sofrido mutação, vão se acumulando no organismo. Quadro de acúmulo no sangue periférico e nos órgãos linfoides. 
· Assintomático (porque hoje em dia, muito mais do que antigamente, são feitos exames de rotina, sendo feitos diagnósticos nas fases iniciais com uma linfocitose no hemograma);
· Sintomas constitucionais (fraqueza, mal estar, perda de peso, febre, sensação de fadiga, sudorese);
· Linfonodomegalia (sempre examinar região cervical, axilar,inguinal. Hepatomegalia e esplenomegalia); 
· Hepatomegalia;
· Esplenomegalia.
· Laboratório:
· Linfocitose (linfócitos > 5000), comum acima de 20mil;
· MO infiltrada (a medula óssea, assim como o sangue periférico, também vai estar infiltrada por linfócitos. Na maioria das vezes 30% da medula vai estar infiltrada);
· Anemia e plaquetopenia (pode ser visto anemia e plaquetopenia, que vão aparecer em estágio muito avançado da LLC, em que a invasão medular é tão grande que não consegue mais produzir células normais) são considerados sintomas graves de doença avançada;
· Coombs direto + 10% (as neoplasias de célula B também são capazes de gerar doenças auto imune, principalmente Doença hemolítica autoimune e PTImunológica, então pode ter anemia e plaquetopenia por essa resposta autoimune, e isso tem que ser diferenciado porque a anemia e plaquetopenia se são imunologicas respondem a corticoide e não vão necessitar de tratamento para doença de base no primeiro momento)
· Imunofenotipagem (é um exame que equivale a imunohistoquímica, que marca a superfície celular ajudando no diagnóstico) Exame padrão ouro para realização do diagnóstico de certeza. 
· Estadiamento:
· Sistema de Binet (europeu, mais antigo)
· A - < 3 áreas linfóides acometidas;
· B- 3 ou mais áreas acometidas;
· C- Hb <10,0 ou plaquetas < 100.000, independente das áreas linfóides.
· Sistema de Rai modificado:
· 1 – Baixo risco: Paciente que só tem linfocitose e mais nada é considerado um paciente com doença inicial 
· 2- Risco intermediário: Paciente com doença moderada é aquele que tem linfocitose associada a pelo menos uma adenomegalia (alteração orgânica – linfonodal ou hepatoesplenomegalia)
· 3- Alto risco: Paciente com doença avançada é aquele que tem Hb<10,0 ou plaquetas < 100.000, independente das áreas linfoide
· Ainda podemos dividir aqueles pacientes entre sintomáticos e assintomático, então costuma falar por exemplo Rai 3 sintomático ou assintomático. 
· Síndrome de Richter:
· É a transformação da LLC em doença mais agressiva (acontece em pelo menos 5% dos casos) Linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B (mais comum) – esse linfoma quando vem dessa transformação pela sindrome de richter ele normalmente é de muito mau prognóstico, quase intratável, principalmente por acontecer na maioria das vezes em pacientes idosos que não vão tolerar tratamento muito forte como deve ser feito. 
· Linfoma, mieloma, LLA, Leucemia prolinfocítica.
· Tratamento: baseado no estadiamento
· A- não tratar, só observar; (mais comum). Porque estudos não mostram benefício em tratar precocemente, por ser uma doença sem cura. Então espera-se que o paciente fique sem sintomas, então em fases iniciais, que é assintomática, o tratamento poderia gerar mais sintomas do que a própria doença por causa dos efeitos adversos. 
· B- tratar somente se tiver sintomas (ex: linfonodomegalia muito grande, sintomas B – febre, sudorese, perda de peso importantes)
· C- tratar sempre (pacientes que tem insuficiência medular)
· Quimioterapia –escolha. Tem ainda terapias alvo. 
· Sobrevida variável.
· Leucemia mielóide crônica:
· É uma doença mieloproliferativa caracterizada por leucocitose, hiperplasia mielóide e esplenomegalia em torno de 70-90% dos casos. 
· Primeira doença em que descobriram uma associação direta entre um gene e o desenvolvimento neoplásico 
· Translocação adquirida t(9;22)= cromossomo Philadelphia;
· Formação do gene híbrido BCR/abl (maligno, que é o causador da doença)
· 4- 5ª década de vida;
· Fator de risco: radiação ionizante (mas são poucos casos em que consegue fazer essa associação)
· Quadro clínico:
1. Fase crônica: paciente assintomático ou sintomas constitucionais, palidez, esplenomegalia (85% dos casos) e às vezes, hepatomegalia; (aqui é onde fazemos a maioria dos diagnósticos)
· Laboratório: leucocitose (>50.000) com desvio para esquerda (desvio escalonado para esquerda – apresenta todas as fases das células brancas), basofilia e eosinofilia, anemia normo-normo (doença crônica), contagem de plaquetas variável (na maioria vai estar normal mas pode estar aumentada e em fases avançadas vai estar diminuida), àcido úrico variável (geralmente alto por hiperproliferação). 
2. Fase acelerada: raro de vermos
· Resistência a terapêutica (paciente começa a perder resposta ao medicamento de escolha);
· Aumento do baço;
· Trombocitose (aumento de plaquetas);
· Aumento de basófilos;
· Aumento de blastos;
· Alteração citogenética adicional (que é uma translocação diferente da 9:22) – geralmente é marcador de mau prognóstico quando surge durante o tratamento. Quando encontrada antes do tratamento não altera o diagnóstico. 
3. Fase blástica:
· Fase terminal da doença;
· Sintomas B, esplenomegalia e dores ósseas, emagrecimento;
· > 30% de blastos na medula óssea e/ou no sangue periférico;
· Sobrevida média de 3 meses (paciente não responde ao tratamento, prognóstico ruim). O objetivo então é não deixar chegar nessa fase. 
· Como suspeitar e diagnosticar a LMC?
· Leucocitose com desvio para esquerda, sem sinais de infecção (aquele paciente que sentiu uma dor na região do baço, ou uma fraqueza, ou um sintoma constitucional, foi fazer um exame de rotina e ele está ótimo, não tem sinais de infecção e tem uma leucocitose muito grande com desvio para esquerda);
· Esplenomegalia (mais de 80% palpável);
· Confirma com Cromossomo Philadélfia (Cariótipo mostrando a translocação 9:22 ou pesquisa por PCR mostrando que ele tem o gene BCR/abl)
· Hiperplasia da MO (o exame da medula não é obrigatório mas é bom para fazer a contagem de células na medula. Pode ser feita a biópsia ou aspirado) 
· Tratamento:
· Inibidores da tirosinoquinase (primeira doença a ter uma terapia específica) – é uma classe de drogas que impedem a translocação. Boa resposta, boa expectativa de vida. Quando perde a resposta pode aumentar a dose, pode trocar para um medicamento de segunda geração. 
· TMO em casos resistentes (se o paciente não responde a nenhum inibidor da tirosinoquinase). Alta taxa de cura quando tem um doador ideal;
· QT na crise blástica (mau prognóstico) – nessa fase blástica uma parte dos pacientes faz uma crise mielóide e outra parte faz uma crise linfóide, não se sabe muito bem o porque. 
· Leucemias agudas:
· Proliferação descontrolada de células imaturas (blastos) na MO, com invasão do sangue periférico (circulação) e de órgãos periféricos. 
· Pancitopenia (anemia, plaquetopenia graves e neutropenia). Então esse paciente pode ter anemia e plaquetopenia com leucocitos alto mas é as custas de blastos malignos, faz contagem de neutrófilos e está muito baixo. 
· Anemia, plaquetopenia, leucocitose por invasão de blastos na circulação.
· Sinais e sintomas: relacionados a insuficiência medular. 
· Anemia;
· Sangramentos, petéquias, equimoses;
· Febre (segundária a infecção oportunista)
· Hepato e/ou esplenomegalia;
· Manifestações do SNC (> LLA) e testículo (LLA);
· Invasão de qualquer órgão (Ex: paciente que teve LMA na pleura, invasão da medula espinhal). É rara mas acontece. 
· Tipos:
· LLA (B ou T);
· LMA;
· Bifenotípica (1% dos casos)
· Classificação da LMA:
· FAB (antiga, muito visual, microscópica) = M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6 e M7 (de acordo com o que é visto no microscópico) 
· OMS = baseada nas alterações citogenéticas. Muito mais importante, porque essa alteração é determinante de prognóstico e tratamento, vai determinar se tem droga alvo por exemplo, ou se o paciente tem que fazer TMO de primeira linha. 
· Primárias: aquele paciente que nunca teve uma doença hematológica prévia
· Secundárias: quando vêm de uma doença hematológica prévia, por exemplo, Síndrome mielodisplásica. 
· Classificação da LLA:
· L1: célula menor 
· L2: célula maior 
· L3 ou tipo Burkit;
· Baseada em citogenética: maior valor 
· Prevalência:
· Infância: 
· 80% LLA (é o câncer mais comum da criança). 
· 20% LMA;
· Adulto: 
· 75% LMA
· 25% LLA;
· LMA é mais prevalente no total (porque adulto tem muito mais câncer do que na criança)
· Diagnóstico:
· Hemograma (suspeita, vendo a pancitopenia,em alguns casos pode já ter leucemizado e vai ser possível ver blasto no sangue periférico, vai ver as características dos neutrófilos) 
· Mielograma > 20% blastos (diagnóstico) – se tem blastos >20% é diagnóstico de leucemia aguda. 
· Citoquímica (não usada mais) 
· Imunofenotipagem (para ter assinatura celular e ter certeza que tipo de leucemia é)
· Citogenética (classificação final, prognóstico, para definir tratamento e TMO precoce ou não)
· Prognóstico:
· Baseado em citogenética (alto, intermediário e baixo risco);
· Infância LLA 80% de cura;
· Adulto LLA 30% de cura;
· LMA 18 a 20% de cura com tendência a aumento. 
· Leucemia promielocítica aguda (LMA M3):
· Translocação t (15;17);
· CIVD – morte no início do tratamento por sangramento; era pior prognóstico antes do medicamento ATRA. 
· Medicamento: ATRA – dado em altas doses para esses pacientes, eles revertem a translocação e revertem a CIVD nos primeiros dias de tratamento;
· Leucemia aguda de melhor prognóstico;
· Até 90% de cura.
· Tratamento:
· Profilático: evitando complicações agudas (paciente bem hidratado, com ácido úrico bem controlado)
· Suporte (quando é feito o diagnóstico o paciente vai estar pancitopênico, quando é feito o tratamento com quimioterapia, ele vai ficar mais pancitopênico ainda. Então o suporte consiste em dar concentrado de hemácias para tratar anemia, concentrado de plaquetas para controle de plaquetopenia, antibiótico precoce (largo espectro) para manter o paciente vivo enquanto a quimioterapia faz efeito. 
· Quimioterapia agressiva (muito tóxico, então pacientes muito idosos normalmente vão ser excluidos do tratamento quimioterápico curativo) – prognóstico não é muito bom. 
· TMO: vai ser usado quando o paciente é inicialmente considerado como um paciente de mau prognóstico e nos casos em que o paciente tem um risco citogenético menor ele normalmente é curado apenas com quimioterapia, então vai reservar o TMO no caso de recidivas. Lembrando que o TMO tem altas taxas de mortalidade. 
MIELOMA MÚLTIPLO 
· O que é?
· Neoplasia de plasmócitos (linfócitos B maduros e produtores de imunoglobulina, que são células muito específicas). Proliferam na MO preferencialmente. Imunoglobulina é uma proteína especializada na proteção do organismo. 
· No mieloma múltiplo as células vão se proliferar principalmente na medula óssea, mas não é exclusivamente. Pode ser que o tumor esteja localizado fora da medula. 
· O plasmócito vai estar com sua capacidade alterada na produção de imunoglobulina, um plasmócito normal produz imunoglobulina normal que tem uma atividade biológica no organismo. Já no mieloma ele também produz uma proteína monoclonal (M), mas que não tem função biológica, é doente. Essa proteína ela se acumula no organismo e à medida que vai produzindo proteínas, a imunoglobulina doente também vai se acumulando e produz o que chamamos de pico monoclonal ou pico M.
· Etiologia: controversa.
· Epidemiologia: 
· 1% de todas os cânceres; 
· 10% de todas as neoplasias hematológicas (as neoplasias hematológicas mais comuns são os linfomas). 
· 4 casos/ 100.000/ ano (EUA);
· 6-7 casos/100.000/ano (UK);
· Idade média 63 anos;
· Abaixo dos 40 anos: 3%;
· Abaixo dos 60 anos: 15%
· Apresentação da doença: é definida basicamente por lesões em órgãos alvo. Então para desconfiar de mieloma múltiplo o paciente vai ter que ter pelo menos um sintoma ou mais desses quatro. 
· CRAB: 
· HiperCalcemia
· Lesão Renal
· Anemia
· Comprometimento ósseo (Bone)
· Doença óssea:
· Pode ser causada por uma invasão óssea pela neoplasia ou pelo estímulo osteoclástico por citocinas; A invasão óssea geralmente é direta, é o próprio plasmócito que invade o osso ou faz um comprometimento da medula óssea muito grande e vai destruindo o osso por contiguidade. 
· Esses dois mecanismos de doença vão causar sintomas característicos do mieloma múltiplo, que são dor, lesões osteolíticas, osteoporose e fraturas patológicas (pode ser por causa da invasão neoplásica direta ou secundária a osteoporose). 
· Lesão em saca-bocado no crânio: que são lesões que tem muito valor porque são muito características, parece que enfiou um saca rolhas no crânio e puxou. Mas aparece em uma minoria dos pacientes com mieloma múltiplo;
· Vértebras, crânio, tórax, pélvis, úmero e fêmur (preferência por ossos ricos em MO). Então na suspeita de mieloma múltiplo deve procurar lesões nesses ossos e para fazer o estadiamento também. 
· Hipercalcemia:
· Cálcio > 11.0g/dl
· Secundário a doença óssea
· Tem relação direta com IRA / alterações neurológicas, porque a hipercalcemia é nefrotóxica e acontece em um paciente que já tem tendência a problemas renais. E as alterações neurológicas são sintomas típicos de hipercalcemia, que são sonolência, fraqueza, alteração do estado mental que pode ser grave e até levar ao coma. 
· Urgência oncológica: tem que reverter rápido porque pode levar a morte. 
· Manifestação renal:
· Elevação de Cr sérica é comum, as vezes não atende níveis de insuficiência renal, mas vai estar tocada;
· Rim do mieloma: acontece principalmente por depósitos de proteína monoclonal, mas nesse caso são frações da proteína que chamamos de cadeia leve (lembrando que a imunoglobulina é dividida em cadeia leve, cadeia pesada e uma parte comum). Essas cadeias leves não vão ser devidamente filtradas e vão se depositar no rim. Isso fica evidente quando é feita uma biópsia renal. 
· Proteínas monoclonais na urina (Bence Jones): é outro erro comum, visto que antes existia um exame chamado de proteínuria de Bence Jones, mas só aparece em 10 a 30% dos casos. O que fazemos hoje é a eletroforese e a imunofixação da urina que é muito mais específica; 
· Fatores que agravam a insuficiência renal: desidratação, hipercalcemia, infecção, AINH, uso de contrastes. Quem que dá mieloma múltiplo? Paciente idoso que vai ter lesão óssea, dor e utilização exatamente de AINES, vai fazer uso de contrastes para realização de exames para investigação, já é um paciente mais desidratado, que já piora a hipercalcemia, e tem risco aumentado de desenvolver infecções, então é uma bola de neve. 
· Manifestações hematológicas:
· Anemia: mais comum
· HB < 10,0
· Outras manifestações hematológicas pouco comuns como leucopenia, plaquetopenia, sintomas de estase, mas que são mais raras. 
· Achados laboratoriais:
· Hemograma: inespecífico 
· Anemia normo-normo;
· Células em Rouleaux, que são amontoados de hemácias na lâmina (não é exclusivo do mieloma múltiplo, pode acontecer em qualquer situação que tenha pico de proteína, essa proteína que faz essa alteração, que não acontece in vivo, apenas in vitro)
· Plaquetopenia;
· Pancitopenia;
· Elevação da Cr, muito comum;
· Proteinúria de Bence Jones (30 - 80%) – depende da técnica. 
· Inversão globulina-albumina, se pega um teste de proteínas e frações a albumina vai estar diminuída porque é uma neoplasia e a globulina tente a subir as custas da imunoglobulina doente. 
· Pico monoclonal na eletroforese;
· Imunofixação: proteína M;
· Cadeias leves livres, que são as cadeias leves de imunoglobulinas que podem aparecer na urina, mas no sangue também e são consideradas proteínas M;
· Elevação de IgG, IgA, IgD, lembrando que praticamente não existe mieloma de IgE e de IgM;
· Hipercalcemia, principalmente se tem doença óssea;
· Elevação do LDH, VHS e beta-2-micro;
· Exame da MO: plasmocitose > 10%, mas pode não ocorrer, não estar na medula. 
· Complicações:
· IRC: devido a lesão renal permanente que esse rim vai sofrendo
· Síndrome de compressão medular: lembrar que as lesões do mieloma múltiplo gostam muito da coluna principalmente torácica ou lombar, então é muito comum o paciente ter uma fratura ou um tumor causando compressão medular e isso é uma urgência oncológica porque o paciente pode ficar paraplégico. 
· Fratura patológica
· Infecções de repetição: porque enquanto o paciente está produzindo imunoglobulina doente ele não está produzindo imunoglobulina normal, então vai ter um déficit de imunoglobulinas normais e vai ter uma má proteção referente ao estado imunológico.· Hiperviscosidade: alguns casos graves em que o paciente produz muita proteina M, pode ter síndrome de hiperviscosidade. 
· Tromboses: as síndromes trombóticas são síndromes paraneoplásicas, que pode acontecer em vários tipos de tumores, e no mieloma é muito comum e pode acontecer por causa da doença ou pelo tratamento. 
· Principal exame para fazer o diagnóstico de acompanhamento de um paciente com mieloma múltiplo, é a eletroforese de proteína. A fita azul embaixo é a representação da fita do exame, encima o gráfico, em A temos um paciente normal e em B um paciente doente. Lembrando que esse exame pode ser feito tanto no sangue como na urina, muito mais comum estar alterada no sangue. 
· A letra A representa a albumina, que é o maior pico que nós temos. A última é a γ (gama), que são as gamaglobulinas, então em B vemos um aumento nas gamaglobulinas, que é um pico monoclonal, um pico M, ou seja, isso dá certeza que o paciente tem uma gamopatia monoclonal. 
· Diagnóstico: 
· Deve ser feito baseado em 3 variáveis:
1. Presença da proteína monoclonal no sangue ou na urina ou ambos (da gamopatia monoclonal)
2. Precisa ter os plasmócitos doentes, que vão ser encontrados ou em um tumor ou presente na medula óssea (pelo aspirado consegue identificar mais de 10% de plasmócitos). 
3. Temos que ter um dado orgânico relacionado ao mieloma. 
· Existem pacientes que só tem o 1 e vão ser chamados de portadores de gamopatia monoclonal de significado indeterminado, sabemos que o paciente tem um dano no plasmócito mas não sabemos o que significa, 1% deles evolui para mieloma múltiplo, então é um paciente que só tem que acompanhar. 
· O paciente também pode ter 1 e 2 que é chamado de mieloma indolente, ele tem a proteina monoclonal, tem a plasmocitose mas não tem as manifestações clínicas, e se ele não tem as manifestações clínicas ele não é doente. Tem o risco de 10% de transformação ao ano, então tem que ser acompanhado mais de perto porque o risco é maior.
· O paciente que tem 1, 2 e 3 tem mieloma múltiplo. 
· Estadiamento: 
· ISS (Greipp et al, 2005): (alb = albumina; B2m = B2mioglobulina)
I. Alb > ou = 3,5g/dl e B2m < 3,5 mg/dl
II. alb < 3,5 ou B2m 3,5 – 5,5 mg/dl
III. B2m > ou = 5,5
· Sobrevida de 62, 49 e 29 meses
· Tratamento:
· É um tumor rádio-quimio sensível;
· 2 grupos terapêuticos distintos;
1. Grupo 1 com indicação de TMOA (transplante autólogo de medula óssea, do paciente para ele mesmo):
· Idade até 69 anos, sem comorbidades, com bom PS (performance status) ECOG (0,1,2)
· Utilizar dexametasona HD, + novas drogas; 
· Talidomida, lenalidomida, bortezomibe (4 a 6 ciclos de quimio);
· Encaminhar para auto-TMO com protocolo com Melfalam em altas doses;
2. Grupo 2 sem indicação de TMOA:
· >70 anos, baixo PS ECOG, comorbidades;
· MPT (melfalam, prednisona, talidomida)
· Sem TMO
· Tratamento da recidiva:
· Combinação de novas drogas (talidomida, lenalidomida com bortezomibe); alternância de drogas enquanto ele tiver resposta. 
· Corticóides;
· Doxorrubicona lipossomal;
· Agentes alquilantes (melfalam, ciclofosfamida)
· EX: BDD-lip;
· Repetir auto-TMO: casos selecionados
· Prognóstico:
· Doença incurável, o tratamento então é para aumentar sobrevida e vida livre de doença. 
· Sobrevida pode variar de 1 a 17 anos, segundo dados da literatura;
· Sobrevida média com o tratamento atual: 4-5 anos
· Tendência a melhora da sobrevida global (descoberta de novas drogas)
HEMOTERAPIA: INDICAÇÕES, COMPLICAÇÕES E DOAÇÃO DE SANGUE
· Prevalência: sabemos que o tipo Rh + é muito mais comum que o Rh-, assim como o O é o tipo mais comum em termo de prevalência da população em geral. O tipo AB- é o tipo mais raro na população. O que mais temos problemas de estoque nos bancos de sangue é o O + porque é o que mais precisa. 
· O+ 38% A+ 34% B+ 9% AB+ 3%
· O- 7% A- 6% B- 2% AB- 1%
· Grupo sanguíneo: o tipo sanguíneo significa que a pessoa possui uma determinada proteína na superfície da hemácia e ele é capaz de imunizar o sistema imune, capaz de formar anticorpos. 
· A: Ag A nas hemácias e anti-b no soro;
· B: Ag B nas hemácias e anti-A no soro;
· AB: Ag AB nas hemácias, sem Ac no soro;
· O: sem Ag A e B nas hemácias, anti-AB no soro.
· Rh + e Rh – (positivo é um paciente que tem antígeno D expresso na superfície da hemácia). 
· Outros tipos sanguíneos: Kell; Kidd; Duff (antígenos de membrana encontrados e nomeados, mas não são falados porque os que mais causam problemas como antígenos são os ABO e Rh. Todos eles são testados quando fazemos prova cruzada e pesquisa de anticorpos irregulares nos bancos de sangue. Se a prova cruzada for positiva quer dizer que são compatíveis, se forem incompatíveis quer dizer que um desses antígenos mais raros pode estar presente). 
· Compatibilidade: 
· Um paciente do grupo O ele possui anticorpos contra A e contra B então essa compatibilidade pode ser usada na urgência, no melhor cenário em que se tem todos os tipos sanguíneos deve-se fazer o uso de sangue isotípico (A doa para A por exemplo). Quando tem falta de sangue usa esse tipo de compatibilidade na urgência. 
· Paciente recebeu a indicação de ser transfundido, fez a prova cruzada, foram compatíveis, então agora vamos estudar cada componente. Hoje em dia não temos mais o sangue total que era usado antigamente, hoje o sangue é centrifugado e são separados esses concentrados. 
· Concentrado de hemácias: 
· 1 bolsa = 1 unidade = 300ml
· Validade 35 a 42 dias conforme o anticoagulante 
· 1 unidade eleva em torno de 1 g/dl de Hb ou 3% de hematócrito no adulto
· Objetivo: melhorar a oxigenação tecidual
· Indicações:
· Anemia com repercussão clínica: sinais de má perfusão como taquicardia, taquipnéia, má perfusão capilar, lepotímia, insuficiência orgânica; independentemente do valor de Hb (não tem um valor de corte. Por exemplo uma paciente com hipermenorreia que chega na consulta com hemoglobina de 5,5 mas clinicamente estável pode não precisar da transfusão e um paciente que teve um trauma no baço e a hemoglobina de 16 caiu para 10 rapidamente vai precisar da transfusão). 
· Anemia em situações especiais: pacientes sob fatores de risco para complicações caso sofram de má oxigenação. 
· Coronariopatia aguda instável (paciente que está no CTI após enfartar sentindo dor): manter a hemoglobina acima de 11,0
· Cardiopatias: 8,0
· Pneumopatia grave instável (ex: paciente com DPOC descompensado): 8,0
· Uremia com sangramento (Insuficiência renal): 10,0
· Paciente crítico crônico (CTI a mais de 48 horas): 7,0
· Pré operatório urgência (paciente grave não adianta querer elevar muito a hemoglobina do paciente antes de levar para o bloco cirúrgico): 8,0
· Sepse aguda: Ht < 30% (SSC) – esse estudo mostra que todo paciente com sepse com queda do Ht por volta de 30% deve ser transfundido. 
· Contraindicações: 
· Hemorragia sem má oxigenação: repor fluidos mesmo em caso de choque
· Atingir níveis prévios ou normais em pré ou pós operatório (deve-se atingir boa oxigenação)
· Corrigir sempre a anemia em pré operatório eletivo
· Investigar anemia, suspender anticoagulantes e antiagregantes plaquetários para que seja feita uma cirurgia segura. 
· Pacientes especiais: 
· Pacientes seguindo protocolos de QT ou RxT: necessidades específicas conforme protocolo (Por exemplo um paciente com leucemia que já está anêmico e eu sei que com o tratamento vai cair ainda mais, então pode ser necessário fazer uma transfusão profilática. Ou algum protocolo de quimioterapia). 
· Hemoglobinopatias (ex: anemia falciforme): solicitar avaliação do especialista – tem protocolos específicos porque aqui o objetivo é diminuir Hemoglobina S. 
· Concentrado de plaquetas: 
· 1 unidade = 50ml de plaquetas suspensas em plasma de 20 a 24° sob agitação contínua 
· 1 unidade de aférese = equivale a 8 unidades de plaquetas com a vantagem de ser obtida de doador único (produto muito melhor com menor imunogênese. Você coleta o material em um equipamente especial que colhe até 8 unidades de plaquetas de um único doador, a vantagem é que ao invés do paciente quevai receber ficar exposto a vários doadores diferentes ele fica exposto a apensa um). 
· Dose: 1 u para cada 10 Kg do receptor. 
· Indicações terapêuticas:
· Sangramento ativo e < 50.000 plaquetas 
· Sangramento ativo em olho ou SNC e < 100.000
· Pacientes submetidos a CEC (circulação extracorpórea), ou portadores de plaquetopatia congênita (tem plaquetas mas elas não funcionam): sangramento, independente da contagem plaquetária
· Indicações profiláticas: vão depender muito da situação clínica do paciente e da necessidade de realizar ou não procedimentos invasivos. 
· < 10.000 plaquetas
· < 20.000 na presença de febre, sepse ou uso de anfotericina B (porque essas situações aumentam o consumo de plaquetas)
· < 30.000 prévio a pequenos procedimentos (acesso venoso central, punção lombar, biópsia de pele)
· < 50.000 em cirurgias de médio e grande porte (ortopédica, abdominais) 
· < 100.000 em cirurgias de SNC, oftálmicas ou vasculares com CEC
· Contraindicações relativas (paciente com sangramento grave no trato digestivo, pulmão ou SNC vai ser feita a transfusão de qualquer jeito) – são situações em que se indicar mal pode piorar o quadro do paciente: 
· Púrpura trombocitopênica trombótica (aumenta fenômeno trombótico)
· Trombocitopenia induzida por heparina
· Púpura trombocitopênica idiopática (relativa) – as plaquetas transfundidas não vão funcionar porque o paciente tem anticorpos contra as plaquetas
· CIVD (relativa) – vai piorar a coagulopatia 
· Plasma fresco congelado: 
· Possui todos os fatores de coagulação
· 1 unidade = 200ml
· Dose: 10 a 20ml/Kg de peso do receptor
· Só deve ser usado quando há comprovação do defeito de coagulação
· Ineficaz em sangramento por outras causas (porque só repõe fator de coagulação)
· Indicações: 
· Coagulopatias congênitas as quais não existem fator específico – se paciente tem por exemplo Hemofilia B você vai dar o fator IX, se paciente tem Doença de Von Willebrand vai dar o fator de Von Willebrand, mas se o paciente tem uma coagulopatia que não tem um fator específico você pode usar o plasma fresco congelado. 
· CIVD com sangramento ativo
· Sangramento em hepatopata grave com deficiência de fatores de coagulação (não produz mais fator de coagulação)
· Reversão de cumarínicos (Varfarim, que é um medicamento anti vitamina K, se o paciente se intoxicou e houve sangramento pode ser usado o plasma para reverter)
· Pré operatório em hepatopatas graves (profilaxia pré-cirurgica)
· Contraindicações: eram indicações anteriormente. 
· Expansão volêmica
· Correção de hipoproteinemia
· Sangramento sem defeitos da coagulação
· Imunodeficiências
· Grandes queimados
· Acelerar cicatrização
· Prevenir sangramento em pacientes coagulopatas que não sofrerão procedimentos invasivos
· Crioprecipitado: 
· É uma fração do plasma rico em FatorVIII, XIII, FvW e fibrinogênio (como já temos esses fatores liofilizados, usamos hoje apensa para repor fibrinogênio)
· 1 unidade = 20ml
· Dose = 1u para cada 10Kg
· Indicações: 
· Repor fibrinogênio em pacientes com sangramento ativo e déficit congênito ou adquirido
· Repor fibrinogênio em pacientes com CIVD e dosagem de fibrinogênio < 100
· Reação transfusional: o sangue não é um produto seguro porque é humano, porque possui muitas proteínas, antígenos e pode carregar medicações, hormônios, algumas doenças infecciosas. Por isso deve ser muito rígido nas indicações.
· Agudas: primeiras 24 horas após a transfusão. 
· Reação febril não hemolítica (não grave – deve tratar com antipirético, dipirona ou paracetamol e continuar transfundindo normalmente)
· Hemólise (muito grave – quando o paciente tem anticorpos contra algum antígeno do sangue recebido, então um paciente B que recebeu sangue A por exemplo – pode culminar com insuficiência respiratória, renal, dor lombar). 
· Reação alérgica (prurido, urticaria, mas pode ter causa de choque anafilático – tratar com anti-histamínico)
· TRALI (Injuria pulmonar aguda relacionada a transfusão – é uma reação grave que acontece pelo aumento da permeabilidade capilar pulmonar, se manifestando como edema agudo de pulmão não cardiogênico – não tem tratamento, vai precisar intubar o paciente e fazer tratamento de suporte). 
· Contaminação bacteriana (tem que terminar a transfusão dentro de 4 horas depois de retirar da geladeira porque depois disso tem aumento do risco de crescimento bacteriano)
· Hipotensão induzida por IECA (quem toma IECA não pode doar sangue. Porque o IECA não é inativado, então se o doador usa o receptor pode ter hipotensão)
· Sobrecarga de volume (preocupar em paciente renal crônico, ICC e idosos)
· Embolia aérea
· Hipotermia
· Hipocalcemia
Essas últimas três não são muito vistas mais. 
· Crônicas: 
· Aloimunização (paciente que é muito transfundido vai fazendo isso e vai ficando difícil encontrar sangue para esses pacientes, como aqueles que tem talassemia ou leucemia aguda)
· Imunomodulação 
· Doença enxerto x hospedeiro
· Hemossiderose
· Doenças infecciosas de vinculação sanguíneas (hepatite B e C, HIV, HTLV, doença de Chagas, sífilis, malária – em regiões endêmicas). Não existem testes com 100% de sensibilidade e especificidade então ainda há transmissão de doenças pelo sangue na transfusão. 
· Outras 
· Pré-requisitos para doação de sangue:
· Com idade entre 18 e 65 anos, 
· Com mais de 50 quilos, 
· Que estejam descansados, 
· Que não estejam em jejum e com uma refeição leve, 
· Que não tenham ingerido bebida alcoólica nas últimas 6 horas, 
· Que não esteja grávida, parto ou aborto há menos de 3 meses, 
· Que não estejam amamentando, 
· Sem febre, gripe ou resfriado, 
· Que não tenham recebido transfusão nos últimos 12 meses, 
· Que não tenham realizado tatuagem ou “piercing” há menos de 1 ano, 
· Que não tenham comportamento de risco para AIDS e nem sejam usuários de drogas, 
· Que não tenham antecedentes de doenças transmissíveis por sangue.