Resumo de Vulvovaginite

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vulvovaginites
Ginecologia 9
* Vulvovaginites: processo inflamatório, com aumento da quantidade de polimorfonucleares, que acomete o trato genital inferior; incluem infecções da vagina, cérvice, trato genital superior e também causas não infecciosas, como agentes químicos ou irritantes (p. ex., duchas vaginais ou espermaticidas), deficiência hormonal e eventualmente doenças sistêmicas.
* Vaginose: ausência de resposta inflamatória vaginal.
* Vulvodínea Idiopática: afecção vulvar caracterizada por aumento da sensibilidade vestibular, com prurido e queimação intensos, ocasionando uma dispareunia intensa, de difícil controle.
* Principais causas:
· Vaginose bacteriana
· Candidíase
· Tricomoníase
* Sintomas: representados principalmente por corrimento vaginal, em quantidade, coloração e aspecto variáveis, associados a outros sintomas como odor desagradável, prurido, sensação de ardor e/ou queimação, disúria e dispareunia, a depender do(s) agente(s) etiológicos(s).
* Mucorreia: presente em 5-10% das mulheres; secreção vaginal acima do normal (exame especular mostrando ausência de inflamação vaginal e áreas de epitélio endocervical secretando muco claro e límpido). O exame microscópico a fresco da secreção vaginal revela células sem alterações inflamatórias, número normal de leucócitos e abundantes lactobacilos, estando o pH vaginal na normalidade. O tratamento da mucorreia consiste em assegurar à paciente que as secreções vaginais são normais, sendo importante explicar-lhe a fisiologia normal da vagina e as suas variações relacionadas à idade e às variações hormonais.
* Corrimento: anormalidade na quantidade ou no aspecto físico do conteúdo vaginal, que se exterioriza pelos órgãos genitais externos. Muitas vezes o quadro clínico é insuficiente para determinar a etiologia do corrimento genital, de modo que, para o estabelecimento do diagnóstico etiológico, é de fundamental importância o estudo do ecossistema vaginal, o qual compreende a medida do pH e a avaliação da flora.
ecossistema vaginal
* Secreção Vaginal Fisiológica: variável de mulher para mulher, podendo sofrer influências hormonais, orgânicas e psíquicas. Constitui-se por muco cervical, células vaginais e cervicais esfoliadas, secreção das glândulas de Bartholin e Skene, transudato vaginal, proteínas, glicoproteínas, ácidos graxos orgânicos, carboidratos, pequena quantidade de leucócitos, e micro-organismos da flora vaginal. O aspecto da secreção pode variar conforme a fase do ciclo menstrual e a presença de glicogênio, intimamente relacionada à concentração de estrogênio, e com a utilização de hormônios.
* Conteúdo Vaginal Normal: consistência flocular, cor transparente ou branca e geralmente está localizado no fundo da vagina (fórnice posterior).
* Coloração Normal da Mucosa Vaginal da Mulher Sadia: aspecto rosa-pálido, tornando-se mais clara e adelgaçada em mulheres pós-menopáusicas e “vinhosa” durante a gestação.
* pH Normal: abaixo de 4,5. Vital para a estabilização do ecossistema vaginal.
· Lactobacillus acidophilus (bacilos de Döderlein), por produzirem ácido lático e outros ácidos orgânicos, são os grandes responsáveis pela acidez do pH da vagina. São as bactérias dominantes do conteúdo vaginal normal.
* Microscopia Normal: menos de um leucócito por campo e, eventualmente, algumas clue cells.
* Flora Vaginal Normal: predominância de lactobacilos com algumas bactérias. Composição habitual da flora vaginal em mulheres inclui a presença de:
· Aeróbios Gram-Positivos: Lactobacillus acidophilus, Staphylococcus epidermidis e, ocasionalmente, Streptococcus agalactiae
· Aeróbios Gram-Negativos: Escherichia coli
· Anaeróbios Facultativos: Gardnerella vaginalis, Enterococcus
· Anaeróbios Estritos ou Obrigatórios: Prevotella spp., Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp., Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis
· Fungos: com destaque para a Candida spp.
* Lactobacilos: Lactobacillus acidophilus suprimem o crescimento dos anaeróbios através da produção de peróxido de hidrogênio, que é tóxico para estes micro-organismos. No entanto, quando os lactobacilos produtores de peroxidase são substituídos por lactobacilos não formadores de peroxidase, ocorre alteração nas características físico-químicas do conteúdo vaginal, sobretudo com a elevação de pH, facilitando o crescimento das bactérias patogênicas. A diminuição na concentração de peróxido de hidrogênio favorece a aderência dos organismos patogênicos às células epiteliais vaginais, o aumento da população de Gardnerella vaginalis e a diminuição da concentração de oxigênio, resultando em aumento das bactérias anaeróbias.
* Nas pacientes com vulvovaginites:
· Número de lactobacilos é pequeno ou inexistente
· Número de leucócitos aumenta, (até 10 para cada célula epitelial) 
· Número de bactérias aumenta
* Mecanismos de Defesa da Região Genital contra Agressões Externas
· Vulva
· Tegumento.
· Pelos abundantes.
· Coaptação adequada dos pequenos lábios.
· Vagina
· Acidez (pH 4,0 a 4,5).
· Lactobacilos.
· Integridade do assoalho pélvico.
· Justaposição das paredes vaginais.
· Espessura e pregueamento das paredes vaginais.
· Alterações cíclicas.
· Colo
· Muco endocervical.
· Ação bactericida.
· Integridade anatômica.
* Fatores Predisponentes para Vulvovaginites:
· Diabetes.
· Ingestão de esteroides.
· Uso de Antibióticos: podem favorecer o crescimento de leveduras e suprimir o crescimento de organismos comensais, permitindo o domínio de bactérias patogênicas.
· Uso de imunossupressores.
· Uso de Duchas Vaginais: alteram o pH vaginal, suprimem o crescimento de bactérias endógenas de forma seletiva.
· Uso de lubrificantes vaginais.
· Absorventes Internos e Externos: uso prolongado de tampões vaginais pode desencadear reação inflamatória com consequente distúrbio da microflora endógena.
· Depilação exagerada e frequente.
· Relações Sexuais e Prática de Coito Não Convencional: as relações sexuais promovem desequilíbrio no ecossistema vaginal por alteração no pH vaginal e por facilitação na introdução de micro-organismos.
· Uso de preparações contraceptivas orais ou tópicas, incluindo DIU.
· Uso de hormônios.
· Estados hiper/hipoestrogênicos.
· Doenças sexualmente transmissíveis.
· Estresse.
· Mudança de parceiro.
· Traumas.
· Períodos de hospitalização prolongada.
vaginose bacteriana
* Desequilíbrio da flora vaginal.
* Síndrome clínica polimicrobiana caracterizada pela ausência de lactobacilos e por crescimento excessivo de organismos anaeróbios facultativos, com proliferação de uma flora mista composta por Peptostreptococcus, Prevotella sp., Bacteriodes sp., Mobiluncus sp., bactérias anaeróbias e, predominantemente, Gardnerella vaginallis, podendo, em alguns casos, estar presente também o Mycoplasma hominis.
* Responsável por aproximadamente 40% das vulvovaginites em mulheres em idade reprodutiva.
* Presença da VB deve ser considerada um fator de risco para:
· Salpingites
· Peritonites
· Infecções após procedimentos cirúrgicos ginecológicos 
· Endometrites pós-parto ou cesariana.
* VB está associada à multiplicidade de parceiros e às duchas vaginais e pode facilitar a aquisição de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), embora não seja uma DST.
* 50 a 70% das pacientes com VB são assintomáticas. Nas pacientes sintomáticas, normalmente as queixas são referidas logo após as relações sexuais ou menstruações.
* Lactobacilos não têm apenas seu número reduzido, mas também apresentam caracteres bioquímicos diferentes dos identificados nas secreções vaginais normais. O poder patogênico dos germes presentes na VB parece estar essencialmente relacionado à multiplicação e à adesão às células epiteliais das mucosas genitais.
fisiopatologia
* Bactérias associadas à VB alteram a resposta imune local, o que torna o meio vaginal imunossuprimido [portanto, mais suscetível a outros agentes infecciosos, como papilomavírus humano (HPV) eHIV].
diagnóstico
* Quadro Clínico: corrimento de intensidade variável, acompanhado de odor vaginal fétido (“odor de peixe” ou amoniacal), que piora com o intercurso sexual desprotegido e durante a menstruação. O odor ocorre devido à volatização de aminas aromáticas (putrescina, cadaverina, dimetilamina) resultantes do metabolismo das bactérias anaeróbias em contato com a alcalinidade do sêmen ou do sangue menstrual.
* Exame Especular: conteúdo vaginal de aspecto homogêneo, em quantidade variável, com coloração esbranquiçada, branco-acinzentada ou amarelada.
* Critérios de Amsel: presença de 3 ou mais sinais ou sintomas para o diagnóstico de VB.
· pH vaginal > 4,5 (presente em 80-90% das VB).
· Leucorreia: cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e ao colo.
· Whiff-test: adicionar de 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. O surgimento imediato de um odor desagradável (peixe em putrificação), causado pela volatilização das bases aminadas, é característico das vaginoses.
· Exame a Fresco (Microscopia): presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella vaginalis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso).
* Critérios de Nugent: baseia-se em elementos avaliados na bacterioscopia do conteúdo vaginal (Gram). O resultado da avaliação é traduzido em escores, assim considerados:
· Padrão Normal: 0-3
· Flora Vaginal Intermediária: 4-6
· VB: 7-10
tratamento
* Visa eliminar os sintomas e restabelecer o equilíbrio da flora vaginal fisiológica, principalmente, pela redução dos anaeróbios.
* Pacientes sintomáticas devem ser tratadas, não sendo necessário o tratamento de todas as pacientes assintomáticas (50-70% dos casos); destas, trataremos aquelas que serão submetidas a procedimentos ginecológicos (histerectomia, colpoperineoplastia, curetagem semiótica ou pós-aborto, cesariana, inserção de dispositivo intrauterino, biópsia de endométrio, histerossalpingografia, etc.).
* Metronidazol: continua sendo a droga de eleição; apresenta interação farmacológica importante com warfarin, potencializando o efeito anticoagulante e, portanto, o uso VO deve ser evitado em pacientes usuárias de anticoagulantes VO. Nas pacientes alérgicas ou impossibilitadas de utilizar metronidazol, o fármaco de escolha será a clindamicina.
· Metronidazol 500 mg por via oral (VO) duas vezes ao dia durante sete dias
· Metronidazol gel 0,75% – 5g (um aplicador) intravaginal ao deitar durante cinco dias
* Efeitos Colaterais dos Imidazólicos: podem incluir náuseas, vômitos, cefaleia, tonturas, boca seca e gosto metálico. Deve-se recomendar abstinência de álcool durante 24 horas após o tratamento com nitroimidazólicos e abstenção de atividade sexual ou o uso de condons durante o tratamento (clindamicina tem base oleosa e pode enfraquecer condons e diafragmas).
* Após o tratamento, a VB pode recorrer em mais de 30% das mulheres em um período de até três meses. Sendo as possíveis causas de recorrência:
· Patogenicidade da bactéria
· Reinfecção 
· Falha na recolonização da flora vaginal por lactobacilos
* Recorrências: tratamento usual durante sete dias deve ser repetido e, na ausência de resposta, podemos utilizar metronidazol (oral: 2 g/dia, 2x/semana ou vaginal: gel 0,75%, 2x/semana durante 6 meses) ou realizar culturas específicas buscando outros germes.
* Múltiplas Recorrências:
· Metronidazol 500 mg por VO duas vezes ao dia, durante 7 a 14 dias. 
· Se não for efetivo: utilizar metronidazol gel intravaginal duas vezes por semana, durante quatro a seis meses.
* Tratamento de rotina do parceiro sexual não é recomendado, tendo em vista que não há diferença nos índices de recidiva da VB em suas parceiras.
* Vaginite causada pelo Actinomyces israeli: bactéria estritamente anaeróbia e Gram-positiva relacionada ao uso de alguns dispositivos intrauterinos (DIUs), especialmente aqueles sem cobre. A infecção por esse germe pode levar à infecção pélvica grave e, na sua presença, o tratamento deve ser prontamente estabelecido, evitando-se complicações futuras. Entre as opções terapêuticas estão a clindamicina e a penicilina VO.
* Tratamento na Gestação: tratamento deve ser oferecido para todas as pacientes sintomáticas e também para aquelas pacientes com alto risco de desenvolverem trabalho de parto prematuro (TPP), uma vez que a presença da infecção está associada ao TPP, à ruptura prematura de membranas, aos maiores índices de endometrite e à celulite pós-parto e pós-cesariana. Tratamento de escolha nas gestantes é o metronidazol 250 mg, VO, 8/8 h, por 7 dias. Durante a lactação, dar preferência para medicações tópicas. Esquemas alternativos: metronidazol (500 mg, VO, 12/12 h por 7 dias) ou clindamicina (300 mg, VO, 12/12 h por 7 dias).
* Seguimento da Paciente: totalmente desnecessário se os sintomas se resolvem. Só está indicado nas mulheres com múltiplas recorrências.
tricomoníase
* DST causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis e está presente em aproximadamente 4 a 35% de todos os casos de vulvovaginites.
* Trichomonas vaginalis: parasita flagelado, de transmissão sexual e que tem a capacidade de fagocitar bactérias, fungos e vírus, transportando-os para o trato genital superior.
* Mediante o seu diagnóstico, outras DSTs devem ser rastreadas.
* Período de Incubação: 4-28 dias.
* Doença tem um alto poder infectante e pode ser identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora a infecção nos homens seja autolimitada e transitória.
* Tricomoníase somente se relaciona com a prática da atividade sexual desprotegida. Não há ligação com a idade da mulher, fase do ciclo menstrual, uso de anovulatórios, uso frequente de antibióticos ou frequência de intercursos sexuais.
fisiopatologia
* Após penetrar na vagina, o Trichomonas vaginalis adere fortemente às células epiteliais, ligando uma proteína de sua superfície (lipofosfoglicano) à membrana das células. Para sua sobrevivência, o parasita adquire nutrientes do meio externo, fagocitando bactérias, fungos e células do hospedeiro. Eritrócitos incorporam sua membrana celular para adquirir o ferro, que utiliza para seu metabolismo e aumento de virulência. Provoca resposta in_ amatória e facilita a aquisição de ouras infecções, inclusive a do HIV.
diagnóstico
* Quadro Clínico: nas mulheres, pode variar desde um caráter assintomático até uma doença inflamatória severa e aguda. Embora a maioria das pacientes não apresente sintomas, quando presentes, estes costumam ser mais intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez. Os principais sinais e sintomas referidos são secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada; prurido vulvar intenso; hiperemia; edema de vulva e vagina e dispareunia. Menos frequentemente podem surgir queixas de disúria, polaciúria e dor suprapúbica. As gestantes não apresentam índices de infecções maiores do que não gestantes, porém, nelas, a doença está associada à ruptura prematura de membranas e ao parto pré-termo.
* Exame Especular: aumento do conteúdo vaginal de coloração amarelada ou amarelo -esverdeada, por vezes, acompanhado de pequenas bolhas. As paredes vaginais e a ectocérvice apresentam-se hiperemiadas, observando-se ocasionalmente o “colo uterino com aspecto de morango” (colpitis macularis) em razão das sufusões hemorrágicas.
* Teste de Schiller: observa-se intensa colpite focal e difusa. Nos casos difusos, o teste de Schiller apresenta tipicamente o colo uterino em “pele de onça” ou de aspecto “tigroide”.
* pH Vaginal > 4,5.
* Teste das aminas (whiff test) pode ser positivo devido à presença de germes anaeróbios associados à VB.
* Confirmado pela identificação dos Trichomonas vaginalis no exame a fresco da secreção vaginal.
· Achado Típico: presença de organismos flagelados, ovoides e móveis, discretamente maiores do que os leucócitos. A mobilidade dos tricomonas aumenta se a lâmina estiver aquecida. Em geral, um grande número de células inflamatórias e muitas célulasvaginais no esfregaço também serão identificados.
* Cultura (meio de Diamond): recomendada quando existirem sintomas e os exames anteriores tiverem sido negativos.
tratamento
* Droga de Escolha: metronidazol (2 g, VO, em dose única).
* Tratamento tópico pode ter falha de até 50%, não sendo recomendado.
* Recomenda-se nova testagem três meses após o tratamento.
* Abstinência sexual deve ser recomendada durante o tratamento. 
* Utilização de bebidas alcoólicas deve ser evitada durante 24 horas nos regimes em dose única com metronidazol e 72 horas quando o tinidazol é utilizado, tendo em vista que os imidazólicos têm interação com álcool.
* Parceiro(s) deve(m) ser tratado(s), recebendo o mesmo esquema terapêutico, já que a tricomoníase é considerada uma DST.
* Gestantes: metronidazol pode ser utilizado, uma vez que múltiplas metanálises não associaram o seu uso à teratogênese. O não tratamento está associado ao aumento de risco para ruptura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer. Durante o primeiro trimestre, a paciente também pode realizar duchas vaginais com ácido acético para alívio dos sintomas.
* Recorrência: na maioria das vezes, está associada à reinfecção ou a tratamento inadequado. Na recorrência, repete-se o tratamento durante sete dias com metronidazol (500 mg, VO, 12/12 h). Na persistência da infecção e ausência de reinfecção, podemos optar pelo uso de 2 g de metronidazol em tomada única diária durante 3 a 5 dias.
* Se os sintomas persistirem, podemos realizar cultura e determinar a sensibilidade do germe.
candidíase
* Candidíase Vulvovaginal (CVV): não deve ser considerada uma DST, apesar de frequentemente ser diagnosticada em pacientes imunossuprimidas e portadoras de DSTs e também estar presente em até 40% dos casos de VB.
* Candida albicans é o agente mais frequente (85% a 95% dos casos); outras espécies de Candida (glabrata, tropicalis, parapsilosis, guilliermondii, entre outras) são encontradas em aproximadamente 10% dos casos.
* Raramente ocorre antes da menarca e aumenta sua incidência em adultos, tendo um pico próximo aos 20 anos de vida, que se mantém por toda a menacme.
* Microabrasões no epitélio por micro-organismos colonizadores explica a maior frequência de CVV em mulheres sexualmente ativas. Entretanto, outras fontes mencionam que episódios individuais de vulvovaginite por Candida sp. não parecem estar relacionados com o número de parceiros e nem com a frequência de coito, mas sim com o sexo orogenital.
* Fatores Predisponentes:
· Gestação
· Diabete
· Contato oral-genital
· Uso de estrogênios em altas doses
· Anticoncepcionais orais (ACOs)
· Antibióticos
· Corticoides
· Imunossupressores
· Espermicidas
· Diafragma 
· DIU
· Tireoidopatias
· Obesidade
· Hábitos de higiene e vestuário inadequados (diminuem a ventilação e aumentam a umidade e o calor local)
· Contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes (ex.: talco, perfume, desodorante)
· Alterações na resposta imunológica (imunodeficiência, estresse), inclusive a infecção pelo HIV
fisiopatologia
* Candida albicans pode fazer parte da flora normal em baixas concentrações. Por fatores ainda pouco conhecidos, todavia, passa do estado de saprófita para o estado infeccioso, então, ocorrendo invasão das camadas do epitélio vaginal, resposta inflamatória e aparecimento de sintomas. São produzidas enzimas com atividade proteolítica (proteinases) que favorecem a aderência e o dano às células epiteliais, o que favorece a invasão. Possuem, ainda, a capacidade de formação de biofilmes, o que facilita as recidivas.
diagnóstico
* Quadro Clínico: varia desde colonização assintomática até sintomas muito severos. Presença de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e secreção esbranquiçada e grumosa, mais intensos no período pré-menstrual. Principal queixa é leucorreia branca em grumos acompanhada ou não de prurido vulvar e/ou vaginal intenso; disúria terminal pode estar presente.
* Exame Ginecológico: hiperemia vulvar, edema e, eventualmente, fissuras e escoriações; ao exame especular, verificamm-se hiperemia da mucosa vaginal e presença de conteúdo vaginal esbranquiçado ou amarelado, em quantidade variável, de aspecto fluido, espesso ou flocular, podendo estar aderido às paredes vaginais.
* pH Vaginal Normal < 4,5.
* Exame Microscópico: a fresco (com KOH a 10% ou Soro fisiológico) ou a coloração Gram, demonstram em 40 a 60% dos casos a presença de hifas e pseudo-hifas, as formas mais comumente encontradas na fase sintomática.
* Exame cultural em meio específico (ágar-Sabouraud) também pode ser utilizado, devendo ser estimulado como método diagnóstico, especialmente nos casos de recidiva ou de resistência aos tratamentos usuais.
* Grau de severidade é definido pela gravidade dos seguintes sinais e sintomas: prurido, eritema vulvar ou vaginal, edema, escoriações/fissuras de vagina e/ou vulva. 
· Escore > 4 corresponde à CVV moderada
· Escore > 7 à CVV severa. 
* Candidíase Recorrente: quando a paciente apresentar mais de quatro episódios de CVV no último ano, realização de cultura (meios de ágar-Sabouraud ou Nickerson) pode ser útil para avaliar a presença de espécies não albicans. História natural e a patogênese da CVV recorrente não são totalmente conhecidas, mas alguns fatores estão relacionados à sua ocorrência: 
· Terapia frequente com antibióticos
· Uso de ACO
· Diabete melito descompensado
· Imunossupressão,
· Uso de corticosteroides
· Atividade sexual 
· Infecção pelo HIV
tratamento
* Indicado para alívio das pacientes sintomáticas.
* Tratamentos em dose única e de curta duração (até 7 dias) devem ser reservados para casos não complicados, com intensidade leve a moderada, assim como para os episódios únicos, isolados e não recorrentes.
* Tratamento durante múltiplos dias (> 7 dias) são preferencialmente utilizados para os casos de CVV complicada (candidíase severa e/ou candidíase aguda de pacientes com candidíase recorrente), sendo evitado o uso de dose única nesses casos.
* Pacientes com diabete ou vaginite por cândida não albicans, o tratamento tópico poderá ser prolongado para 10 a 14 dias e associado a agentes orais. 
* Pacientes com hiperemia e sintomas irritativos locais intensos, os corticosteroides tópicos de baixa potência podem ser utilizados para alívio dos sintomas.
* Tratamento oral com fármacos como fluconazol, cetoconazol e itraconazol apresenta eficácia semelhante aos agentes tópicos no tratamento da candidíase, entretanto, apresenta toxicidade sistêmica que deve ser controlada, especialmente com o uso de cetoconazol. As principais interações farmacológicas desses agentes são com antagonistas do canal do cálcio, cisaprida, astemizol, cumarínicos, hipoglicemiantes orais, rifampicina, fenitoína e ciclosporina, entre outras substâncias. Os antifúngicos orais podem provocar sintomas gastrintestinais (5-12%), cefaleia em até 13% das usuárias e, raramente, angioedema e hepatotoxicidade, sendo esses um pouco mais frequentes no uso prolongado.
* Uso dos antifúngicos orais é contraindicado durante a gestação devido aos riscos de teratogênese.
* Tratamento do parceiro não tem demonstrado reduzir a frequência de recorrências da candidíase e deve ser realizado somente nos sintomáticos. Os homens podem apresentar balanite, que é caracterizada por áreas eritematosas na glande associadas a prurido ou irritação e que pode ser beneficiada com o tratamento tópico para alívio dos sintomas.
* Pacientes soropositivas para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o tratamento é semelhante e não indicamos rotineiramente o tratamento supressivo. Nessas pacientes, o principal fator correlacionado com a infecção fúngica é o nível de CD4 < 100 células/mm3; terapia supressiva pode ser necessária nesses casos.
* Nas gestantes, o tratamento de escolha são os azólicos tópicos de maior experiência, como miconazol e isoconazol, que podem ser usados em qualquer período da gestação; os orais são contraindicados. As gestantes assintomáticas não necessitam de tratamento.
* Candidíase Recorrente:tratamento ideal ainda não está estabelecido. O tratamento dos parceiros de pacientes com CVV recorrente permanece controverso. Recomenda-se uma higiene cuidadosa da região genital, evitando-se as duchas vaginais. O uso oral de lactobacilos com intuito de melhorar a flora vaginal parece estar relacionado à diminuição da recorrência, entretanto, faltam estudos com bom poder estatístico para definir sua eficácia. Ainda não há evidência científica da associação do uso de roupas sintéticas à recorrência de candidíase vaginal. Episódios isolados geralmente respondem aos esquemas anteriormente mencionados; entretanto, alguns especialistas recomendam tratamento tópico por 7 a 14 dias ou por VO (fluconazol 150 mg, total de três doses com intervalos de três dias). Após a remissão dos episódios agudos, podem ser utilizados esquemas de supressão com um comprimido de fluconazol (150 mg) uma vez por semana, durante seis meses. Outra opção são os tratamentos por via local, de maneira intermitente. Após o término do tratamento supressivo, aproximadamente 50% das mulheres permanecem livres dos episódios recorrentes. Para as manifestações severas como eritema extenso, edema, escoriações e fissuras, recomendam-se cursos prolongados de terapia, podendo ser utilizados medicamentos por via local, no período de 7 a 14 dias, ou fluconazol (150 mg) em duas doses, com intervalo de 72 horas. Não existem recomendações terapêuticas comprovadamente eficazes para tratamento das espécies não albicans. Alguns autores recomendam tratamento prolongado (7 a 14 dias) com medicamentos que não sejam fluconazol; outros recomendam a utilização de óvulos vaginais manipulados contendo 600 mg de ácido bórico.
* Seguimento da Paciente: totalmente desnecessário se os sintomas se resolvem. Só está indicado em pacientes com persistência ou recorrência dos sintomas nos dois primeiros meses após seu aparecimento inicial.
outras vulvovaginites
vaginite descamativa
* Vaginite purulenta, crônica, que ocorre na ausência de processo inflamatório cervical ou do trato genital superior.
* Etiologia desconhecida.
* Prevalência aumentada na perimenopausa.
* Cerca de 70% das culturas vaginais de pacientes portadoras de vaginite descamativa revelam a presença de estreptococos beta-hemolítico. O trato gastrointestinal funciona como um dos maiores reservatórios de estreptococos beta-hemolítico (Streptococcus agalactiae) ou GBS (Group B Streptococcus).
* As taxas de colonização do sistema geniturinário diferem de acordo com a raça, localização geográfica e idade.
* Critérios Diagnósticos:
· Conteúdo vaginal purulento em grande quantidade;
· pH vaginal alcalino;
· Microscopia:
· Processo descamativo vaginal intenso, com predomínio das células profundas (basais e parabasais);
· Flora vaginal do tipo 3 (ausência de lactobacilos): substituição da flora lactobacilar por cocos Gram-positivos;
· Número elevado de polimorfonucleares.
* Tratamento: clindamicina creme a 2% - 5 g via vaginal por sete dias. Preconiza-se nas pacientes menopausadas, além da clindamicina, o uso de estrogênio tópico, com uma aplicação vaginal diária, por uma a duas semanas consecutivas, com dose de manutenção de uma vez por semana.
* Diagnóstico Diferencial:
· Líquen plano erosivo vaginal.
· Tricomoníase.
· Vaginite atrófica complicada.
· Vaginite por estreptococos do grupo A.
· Vaginite por corpo estranho (tampão vaginal).
· Úlceras idiopáticas em mulheres HIV positivas.
· Síndromes penfigoides.
vulvovaginites inespecíficas
* Inflamação dos tecidos da vulva e da vagina, onde não se identifica um agente principal. 
* É importante ressaltar que na criança é mais comum se encontrar uma vulvite sem o comprometimento da mucosa vaginal.
* Vulvite: inflamação da mucosa vulvar, sem descarga vaginal. Pode ser desencadeada pelos germes da pele circundante ou ser secundária a uma reação de contato (substâncias químicas, materiais sintéticos) ou alérgica.
* Vaginite: inflamação da mucosa vaginal associada ao corrimento, que pode ser acompanhada ou não da vulvite.
* Fatores Predisponentes para a Vulvovaginite Inespecífica em Pré-Púbere
· Fatores anatômicos:
· Proximidade uretra – vagina – ânus.
· Menor coaptação das formações labiais.
· Tecido adiposo e pelos da região púbica pouco desenvolvidos.
· Fatores Fisiológicos:
· Epitélio vaginal delgado.
· pH alcalino (6,5 a 7,5).
· Hábitos/Costumes:
· Higiene pobre ou inadequada.
· Uso de roupas apertadas e de material sintético (não permitem a evaporação do suor e de outras secreções).
· Uso de irritantes químicos: sabonetes, loções.
· Uso de fraldas.
· Traumatismos: abuso sexual, masturbação.
· Corpo estranho.
· Fatores socioeconômicos e culturais.
· Comorbidades/Medicações:
· Doenças Sistêmicas: obesidade, diabetes, infecção das vias aéreas superiores.
· Parasitoses intestinais.
· Doenças dermatológicas (líquen escleroso, líquen plano, psoríase, dermatite atópica, dermatite de contato, dermatite das fraldas).
· Uso de antibióticos de amplo espectro.
* Etiologia: micro-organismos mais comumente associados às vulvovaginites inespecíficas são: Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis, bacterioides, enterococos, entre outros.
* Quadro Clínico: leucorreia (aspecto variável); prurido vulvar; ardência vulvar; escoriação, hiperemia e edema de vulva; disúria e polaciúria; sinais de má higiene.
* Diagnóstico: anamnese cuidadosa levanta a suspeita diagnóstica. Antes de sua realização, o exame ginecológico deve ser explicado para a paciente e seu responsável. Deve-se tranquilizá-los de que o orifício himenal não será alterado pelo exame. A investigação se inicia pela coleta de material da vagina, através de sonda de nelaton acoplada a uma seringa, para realização de exame a fresco com SF a 0,9% e teste com hidróxido de potássio a 10% (1 gota da secreção vaginal + 1 gota de KOH) e bacterioscópico (Gram). Na suspeita da presença de corpos estranhos, o toque retal pode ser realizado. Está indicada também a solicitação de exame parasitológico de fezes com pesquisa de oxiúros e exame qualitativo de urina e urinocultura. A citologia não é necessária.
* Tratamento
· Boas medidas higiênicas com água abundante e sabão neutro;
· Prevenir contato com irritantes;
· Evitar roupas sintéticas;
· Banhos de assento com antissépticos;
· Tratamento sistêmico de infecção urinária, se presente;
· Tratamento de parasitoses intestinais, se confirmada;
· Antibioticoterapia tópica, em caso de identificação do agente.
vaginose citolítica
* Corrimento vaginal caracterizado por aumento excessivo de lactobacilos, citólise importante e escassez de leucócitos.
* Fisiopatologia: aumento excessivo da flora lactobacilar desencadeia um processo de citólise das células intermediárias do epitélio vaginal, com consequente liberação de substâncias irritativas provocando o corrimento e a ardência vulvovaginal.
* Quadro Clínico: prurido, leucorreia, disúria, dispareunia.
* Critérios Diagnósticos:
· pH vaginal entre 3,5 e 4,5.
· Microscopia com solução salina:
· Ausência de micro-organismos não pertencentes a microbiota vaginal normal;
· Raros leucócitos;
· Citólise (núcleos desnudos);
· Aumento significativo de lactobacilos.
* Tratamento: alcalinização do meio vaginal (aumento do pH vaginal) com duchas vaginais com 30 a 60 g de bicarbonato de sódio diluído em um litro de água morna. Deve-se usar de duas a três vezes por semana até a remissão do quadro clínico.
vaginite atrófica
* Surge em consequência da deficiência de estrogênio. Após a menopausa, seja ela natural ou cirúrgica (remoção dos ovários), os níveis circulantes de estrogênio (principalmente estradiol), são drasticamente reduzidos. O epitélio vaginal e uretral são estrogênio dependentes.
* Fatores de Risco:
· Menopausa
· Radioterapia
· Quimioterapia
· Ooferectomia
· Pós-parto
· Medicamentos: tamoxifeno, danazol, medroxiprogesterona, leuprolide, nafarelina.
* Quadro Clínico: sintomas de prurido vulvar intenso; ardência; dispareunia; conteúdo vaginal amarelo-esverdeado; disúria; hematúria; frequência urinária aumentada; infecção urinária;incontinência urinária. Sinais de epitélio vaginal pálido, liso e brilhante; perda de elasticidade e turgor da pele; ressecamento dos grandes e pequenos lábios; estenose de introito vaginal; eritema vulvar; petéquias no epitélio; eversão da mucosa uretral; pólipo uretral; equimoses.
* Critérios Diagnósticos:
· pH vaginal > 5.
· Microscopia com solução salina:
· Ausência de parasitas;
· Grande quantidade de polimorfonucleares;
· Presença maciça de células basais e parabasais.
* Tratamento: na maioria dos casos, há melhora com a reposição estrogênica local (estrogênio de uso tópico). No entanto, a quantidade e a duração necessárias para eliminar os sintomas dependem muito do grau de atrofia vaginal e variam entre as pacientes.
abordagem sindrômica do fluxo genital
* Objetivo da abordagem sindrômica nos casos de fluxo genital é melhorar a sensibilidade do diagnóstico das cervicites sem perder os casos de vulvovaginites, principalmente em centros de atendimento primário à saúde.
* Tratamento sindrômico deve ter cobertura para clamídia e gonococo e também tratamento para as vulvovaginites.
* Quando existir suspeita ou presença de pus endocervical, colo friável, dor à mobilização do colo ou presença de algum critério de risco, recomenda-se o tratamento como cervicite (gonorreia e clamídia). Critérios de risco para infecção cervical:
· Parceiro com sintomas.
· Paciente com múltiplos parceiros, sem proteção.
· Paciente exposta à DST.
· Paciente proveniente de áreas de alta prevalência de gonococo e clamídia.