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Resumo de Vulvovaginite

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HIV].
diagnóstico
* Quadro Clínico: corrimento de intensidade variável, acompanhado de odor vaginal fétido (“odor de peixe” ou amoniacal), que piora com o intercurso sexual desprotegido e durante a menstruação. O odor ocorre devido à volatização de aminas aromáticas (putrescina, cadaverina, dimetilamina) resultantes do metabolismo das bactérias anaeróbias em contato com a alcalinidade do sêmen ou do sangue menstrual.
* Exame Especular: conteúdo vaginal de aspecto homogêneo, em quantidade variável, com coloração esbranquiçada, branco-acinzentada ou amarelada.
* Critérios de Amsel: presença de 3 ou mais sinais ou sintomas para o diagnóstico de VB.
· pH vaginal > 4,5 (presente em 80-90% das VB).
· Leucorreia: cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e ao colo.
· Whiff-test: adicionar de 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. O surgimento imediato de um odor desagradável (peixe em putrificação), causado pela volatilização das bases aminadas, é característico das vaginoses.
· Exame a Fresco (Microscopia): presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella vaginalis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso).
* Critérios de Nugent: baseia-se em elementos avaliados na bacterioscopia do conteúdo vaginal (Gram). O resultado da avaliação é traduzido em escores, assim considerados:
· Padrão Normal: 0-3
· Flora Vaginal Intermediária: 4-6
· VB: 7-10
tratamento
* Visa eliminar os sintomas e restabelecer o equilíbrio da flora vaginal fisiológica, principalmente, pela redução dos anaeróbios.
* Pacientes sintomáticas devem ser tratadas, não sendo necessário o tratamento de todas as pacientes assintomáticas (50-70% dos casos); destas, trataremos aquelas que serão submetidas a procedimentos ginecológicos (histerectomia, colpoperineoplastia, curetagem semiótica ou pós-aborto, cesariana, inserção de dispositivo intrauterino, biópsia de endométrio, histerossalpingografia, etc.).
* Metronidazol: continua sendo a droga de eleição; apresenta interação farmacológica importante com warfarin, potencializando o efeito anticoagulante e, portanto, o uso VO deve ser evitado em pacientes usuárias de anticoagulantes VO. Nas pacientes alérgicas ou impossibilitadas de utilizar metronidazol, o fármaco de escolha será a clindamicina.
· Metronidazol 500 mg por via oral (VO) duas vezes ao dia durante sete dias
· Metronidazol gel 0,75% – 5g (um aplicador) intravaginal ao deitar durante cinco dias
* Efeitos Colaterais dos Imidazólicos: podem incluir náuseas, vômitos, cefaleia, tonturas, boca seca e gosto metálico. Deve-se recomendar abstinência de álcool durante 24 horas após o tratamento com nitroimidazólicos e abstenção de atividade sexual ou o uso de condons durante o tratamento (clindamicina tem base oleosa e pode enfraquecer condons e diafragmas).
* Após o tratamento, a VB pode recorrer em mais de 30% das mulheres em um período de até três meses. Sendo as possíveis causas de recorrência:
· Patogenicidade da bactéria
· Reinfecção 
· Falha na recolonização da flora vaginal por lactobacilos
* Recorrências: tratamento usual durante sete dias deve ser repetido e, na ausência de resposta, podemos utilizar metronidazol (oral: 2 g/dia, 2x/semana ou vaginal: gel 0,75%, 2x/semana durante 6 meses) ou realizar culturas específicas buscando outros germes.
* Múltiplas Recorrências:
· Metronidazol 500 mg por VO duas vezes ao dia, durante 7 a 14 dias. 
· Se não for efetivo: utilizar metronidazol gel intravaginal duas vezes por semana, durante quatro a seis meses.
* Tratamento de rotina do parceiro sexual não é recomendado, tendo em vista que não há diferença nos índices de recidiva da VB em suas parceiras.
* Vaginite causada pelo Actinomyces israeli: bactéria estritamente anaeróbia e Gram-positiva relacionada ao uso de alguns dispositivos intrauterinos (DIUs), especialmente aqueles sem cobre. A infecção por esse germe pode levar à infecção pélvica grave e, na sua presença, o tratamento deve ser prontamente estabelecido, evitando-se complicações futuras. Entre as opções terapêuticas estão a clindamicina e a penicilina VO.
* Tratamento na Gestação: tratamento deve ser oferecido para todas as pacientes sintomáticas e também para aquelas pacientes com alto risco de desenvolverem trabalho de parto prematuro (TPP), uma vez que a presença da infecção está associada ao TPP, à ruptura prematura de membranas, aos maiores índices de endometrite e à celulite pós-parto e pós-cesariana. Tratamento de escolha nas gestantes é o metronidazol 250 mg, VO, 8/8 h, por 7 dias. Durante a lactação, dar preferência para medicações tópicas. Esquemas alternativos: metronidazol (500 mg, VO, 12/12 h por 7 dias) ou clindamicina (300 mg, VO, 12/12 h por 7 dias).
* Seguimento da Paciente: totalmente desnecessário se os sintomas se resolvem. Só está indicado nas mulheres com múltiplas recorrências.
tricomoníase
* DST causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis e está presente em aproximadamente 4 a 35% de todos os casos de vulvovaginites.
* Trichomonas vaginalis: parasita flagelado, de transmissão sexual e que tem a capacidade de fagocitar bactérias, fungos e vírus, transportando-os para o trato genital superior.
* Mediante o seu diagnóstico, outras DSTs devem ser rastreadas.
* Período de Incubação: 4-28 dias.
* Doença tem um alto poder infectante e pode ser identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora a infecção nos homens seja autolimitada e transitória.
* Tricomoníase somente se relaciona com a prática da atividade sexual desprotegida. Não há ligação com a idade da mulher, fase do ciclo menstrual, uso de anovulatórios, uso frequente de antibióticos ou frequência de intercursos sexuais.
fisiopatologia
* Após penetrar na vagina, o Trichomonas vaginalis adere fortemente às células epiteliais, ligando uma proteína de sua superfície (lipofosfoglicano) à membrana das células. Para sua sobrevivência, o parasita adquire nutrientes do meio externo, fagocitando bactérias, fungos e células do hospedeiro. Eritrócitos incorporam sua membrana celular para adquirir o ferro, que utiliza para seu metabolismo e aumento de virulência. Provoca resposta in_ amatória e facilita a aquisição de ouras infecções, inclusive a do HIV.
diagnóstico
* Quadro Clínico: nas mulheres, pode variar desde um caráter assintomático até uma doença inflamatória severa e aguda. Embora a maioria das pacientes não apresente sintomas, quando presentes, estes costumam ser mais intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez. Os principais sinais e sintomas referidos são secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada; prurido vulvar intenso; hiperemia; edema de vulva e vagina e dispareunia. Menos frequentemente podem surgir queixas de disúria, polaciúria e dor suprapúbica. As gestantes não apresentam índices de infecções maiores do que não gestantes, porém, nelas, a doença está associada à ruptura prematura de membranas e ao parto pré-termo.
* Exame Especular: aumento do conteúdo vaginal de coloração amarelada ou amarelo -esverdeada, por vezes, acompanhado de pequenas bolhas. As paredes vaginais e a ectocérvice apresentam-se hiperemiadas, observando-se ocasionalmente o “colo uterino com aspecto de morango” (colpitis macularis) em razão das sufusões hemorrágicas.
* Teste de Schiller: observa-se intensa colpite focal e difusa. Nos casos difusos, o teste de Schiller apresenta tipicamente o colo uterino em “pele de onça” ou de aspecto “tigroide”.
* pH Vaginal > 4,5.
* Teste das aminas (whiff test) pode ser positivo devido à presença de germes anaeróbios associados à VB.
* Confirmado pela identificação dos Trichomonas vaginalis no exame a fresco da secreção vaginal.
· Achado Típico: presença de organismos flagelados, ovoides e móveis, discretamente maiores do que os leucócitos. A mobilidade dos tricomonas aumenta se a lâmina estiver aquecida. Em geral, um grande número de células inflamatórias e muitas células