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• Epífise: região distal/articular do osso; • Metáfise: para saber o início e final da metáfise, pega-se a largura da articulação e a transforma em altura, esse espaço corresponderá a metáfise; • Diáfise: meio do osso; • Placa de crescimento (epífise de crescimento): região radiotransparente. Os ossos nas crianças estão em crescimento, que é determinado pela fise (placa de crescimento ou cartilagem de crescimento), que está localizada entre a metáfise e a epífise nos ossos longos. As crianças apresentam reparação dos tecidos mais rápida, portanto, consolidação mais precoce das fraturas. A remodelação óssea é uma característica importante nas crianças e é tanto maior quanto menor a idade do indivíduo. As lesões fisárias ocorrem nas crianças em parte devido à maior resistência dos ligamentos e da cápsula articular em comparação à placa de crescimento. Nessa população, tais estruturas são de duas a cinco vezes mais resistentes do que a fise. O risco de ocorrência de lesão fisária pode estar aumentado no trauma de alta energia, na fratura exposta e quando várias tentativas de redução da fratura são realizadas. Quando a fise está comprometida em toda a sua extensão, há fusão entre a metáfise e a epífise com consequente parada do crescimento. Quando a lesão fisária é parcial, é possível observar deformidades angulares. A deformidade angular e o encurtamento ocasionado pelas lesões da fise parcial ou completa podem variar na dependência da localização da fise, duração e extensão da lesão fisária. Quanto menor for a idade da criança na ocasião da lesão, maior é a sequela ao final do crescimento. • Não ocorrem no adulto. Ocorrem somente em esqueletos imaturos; • Tipos de placas de crescimento: ✓ Cartilagens epifisárias da extremidade de ossos longos estão sujeitas a forças de pressão pela contração muscular e peso corporal (epífises de pressão). Podem ser intra ou extra-articulares; ✓ Epífises de tração (apófises) são situadas nas proeminências ósseas e sujeitas a trações causadas pelas contrações musculares. Placa de crescimento extra-articular. Fise da tíbia proximal e do fêmur distal. Obs.: Uma fise intra-articular pode ser afetada por patologias intra-articulares, como a artrite séptica, por exemplo. Uma artrite séptica de quadril pode destruir a placa de crescimento do quadril na região do fêmur proximal, já uma artrite de joelho tende a não afetar a parte do crescimento da tíbia e do fêmur no início, somente com o agravamento da patologia, ou seja, de forma tardia. Anatomia: Existem duas cartilagens de crescimento nos ossos longos imaturos. Uma horizontal, que é responsável pelo crescimento longitudinal do osso, e outra esférica, que responde pelo crescimento da epífise. A placa horizontal, de fácil visualização nas radiografias dos ossos em crescimento, separa a metáfise da epífise nas crianças. A fise é um sistema organizado, localizado nas extremidades dos ossos longos, responsável pela ossificação endocondral. Nela os condrócitos estão dispostos em camadas ou “zonas”, com diferentes estágios de maturação. Pode-se identificar as seguintes zonas: de reserva ou repouso, de proliferação e zona hipertrófica. A zona hipertrófica é dividida em camadas: de maturação, de degeneração e de calcificação, estando adjacente à metáfise. Na periferia da fise, existe o anel pericondral de Lacroix, que é um dos meios de estabilização da placa de crescimento. Em algumas doenças, como na epifisiólise proximal do fêmur, esse anel apresenta-se enfraquecido, sendo um dos fatores que permitem a epifisiolistese. O estudo histológico da placa epifisária demonstra 4 zonas características: • Zona germinativa (camada de repouso): está adjacente à epífise e recebe nutrição dos vasos (epifisários) que entram no centro de ossificação da epífise, porém não entram na placa epifisária; presença de células indiferenciadas (totipotentes), situadas de forma irregular em uma matriz cartilaginosa abundante; a lesão destas células determina parada COMPLETA da placa de crescimento, pois essa zona é a responsável pelo crescimento longitudinal do osso; Obs.: A matriz cartilaginosa é responsável por promover nutrição e certa estabilidade da camada de crescimento. • Zona proliferativa: crescimento/ multiplicação de células cartilaginosas; têm disposição colunar e cada coluna é separada da outra por abundante matriz cartilaginosa e por fibras colágenas; quanto maior o número de células maior a atividade de crescimento; • Zona hipertrófica: aumento do tamanho dos condrócitos e da vascularização; é onde inicia-se o processo de morte celular; não existe crescimento ativo nessa zona; enquanto os condrócitos se hipertrofiam, a matriz intracelular diminui; Obs.: Essa zona é a mais deficiente em matriz cartilaginosa, e, por isso, é mais susceptível a lesões. Essa camada apresenta menor resistência devido às características das células com volume aumentado. • Zona de calcificação: caracterizada pela morte dos condrócitos; a matriz cartilaginosa torna-se calcificada e as células mortas são reabsorvidas pela invasão do mesênquima. A primeira camada da epífise de crescimento é a camada germinativa ou de reserva, que é caracterizada pela presença de poucos osteócitos e há muita matriz extracelular. Na camada proliferativa há aumento da quantidade de células, que começam a ter uma disposição colunar, até porque o osso cresce de forma longitudinal. Na camada hipertrófica, essas células aumentam em tamanho. Já na camada de calcificação, essas células começam a morrer, restando apenas a matriz extracelular. Em qualquer trauma esquelético, a energia do trauma irá incidir sobre o esqueleto e irá romper na região mais frágil. A fise, por si só, é mais frágil, por isso é tão comum essa lesão na criança. Dentre as camadas, a camada mais frágil é a hipertrófica, pois é a camada onde ocorre o crescimento mais rápido. Assim, geralmente a fratura ocorre na camada hipertrófica. As placas de crescimento fecham em tempos distintos, isso é importante pois a depender da idade em que ocorra a lesão da placa epifisária, será possível ter uma ideia do quadro de sequelas que o indivíduo irá apresentar. • 15% das lesões do esqueleto da criança afetam a fise e destas, 10% vão cursar com alterações do crescimento em variados graus; • Predominância das lesões na epífise distal do rádio; • As epífises distais costumam ser mais lesadas que as proximais; • Meninos > meninas; sendo a faixa etária mais comum de 11 a 12 anos entre as meninas e 13 a 14 anos nos meninos. Exame Físico: A queixa em geral é de dor, que parece estar localizada na articulação, após um trauma. Edema próximo à articulação e dor localizada à palpação da fise podem estar presentes. Nas lesões dos membros inferiores, a criança não consegue apoiar o peso sobre o membro acometido. Quando a lesão é no tornozelo, ela consegue engatinhar, mas não consegue apoiar-se sobre o membro ao ficar em pé. No membro superior, é frequente encontrar impotência funcional ou limitação da amplitude de movimento articular. A possibilidade de trauma não acidental não pode ser descartada, assim como síndrome da criança espancada, síndrome de maus-tratos ou síndrome de Silverman. Tais hipóteses devem ser aventadas em especial nas fraturas de membros inferiores em crianças pequenas que ainda não deambulam. As lesões múltiplas em diferentes tempos de evolução, assim como uma dissociação entre história do trauma e o exame físico encontrado, são também importantes características a serem consideradas. Exames Complementares: A radiografia é o exame preferencial a ser realizado na suspeita de uma lesão fisária. Não se deve realizar outros tipos de exames antes da obtenção de radiografias de boaqualidade. Em geral, são suficientes para o diagnóstico preciso e para orientar o tratamento a ser realizado. Algumas vezes, o diagnóstico com radiografias simples pode ser difícil devido às características de contorno irregular das fises e de sua natureza cartilaginosa. Em especial no tipo I de Salter- Harris, o exame pode mostrar apenas um pequeno alargamento da fise. Nesses casos, as radiografias comparativas podem auxiliar muito o diagnóstico. As radiografias com manobras de estresse em valgo ou varo podem estar indicadas em algumas situações especiais. A relação custo-benefício deve ser considerada, uma vez que essas manobras podem agravar a lesão fisária. Em alguns casos de traumas graves, com o paciente apresentando muita dor, pode-se ter dificuldade em obter radiografias apropriadas. Pode-se realizar primeiro uma imobilização provisória para conforto do paciente e, então, fazer o exame. Quando as radiografias de boa qualidade não puderem ser obtidas pela dificuldade de posicionar o paciente com traumatismos graves ou politraumatismos, a tomografia computadorizada (TC) deve ser considerada. A ressonância magnética (RM) ainda é pouco utilizada nas lesões fisárias, ela mostra o edema da medula óssea que não é detectado pelas radiografias ou pela TC. As imagens da RM demoram para ser obtidas, o que, em uma criança, pode ser um fator limitante. Dependendo da sua idade, a criança pode necessitar de sedação para a realização da RM. A TC é um exame de relativa rapidez, mas envolve doses altas de radiação. Se for considerada a exposição à radiação, sempre que possível, deve-se utilizar a RM em vez da TC nas crianças. Tipo I: epífise completamente separada da metáfise, ou seja, toda placa fisária é “cortada”; o deslizamento pode ser mínimo, moderado ou acentuado, dependendo da intensidade do traumatismo; é mais frequente em crianças pequenas, e as localizações mais frequentes são as extremidades proximal e distal do fêmur e a proximal do úmero. O tratamento é por redução incruenta + gesso. → Não há fratura óssea associada. Há a lesão da fise, sem fratura epifisária ou metafisária e ocorre descolamento do periósteo. Tipo II: a epífise está completamente separada, levando junto um pequeno fragmento da metáfise, e esse fragmento é claramente identificado, sendo denominado sinal de Thurston-Holland (fragmento triangular – ajuda na hora de reduzir a fratura, pois o periósteo fica aderido e atua como agente de estabilidade. Isso não ocorre no adulto); é mais frequente em crianças acima dos 10 anos, e costuma se localizar no rádio distal e proximal, úmero proximal, fêmur distal e falanges. Esse é o tipo mais comum de fraturas na emergência. O tratamento é por redução incruenta + gesso. → Fratura da fise e traço de fratura indo para metáfise Tipo III: ocorre fratura na fise, que se propaga para a placa epifisária (é uma fratura articular, com acometimento de fise e epífise); é uma lesão pouco frequente; o maior acometimento é na tíbia proximal e distal e nas falanges; são fraturas mais instáveis e graves, por isso, tem que avaliar tratamento cirúrgico. → Lesão fisária e traço indo para a epífise, ou seja, indo para dentro da articulação. É uma fratura grave, pois tende a acelerar o processo de degeneração dessa articulação. Tipo IV: a fratura inicia-se na cartilagem articular e corre verticalmente através da epífise, da placa epifisária e da metáfise; costumar ocorrer devido a cargas axiais (fratura por cisalhamento); a redução anatômica está indicada, sendo geralmente necessário o tratamento cirúrgico. → Lesão da fise e traço que vai desde a epífise até a metáfise. Tipo V: lesão da placa fisária provocada por força de compressão; como não ocorre deslocamento da epífise ou fratura da metáfise, é difícil estabelecer o diagnóstico na época do trauma (pois o raio-x está basicamente NORMAL), nesses casos, é importante atentar para crianças com edema, com dor a palpação e que não conseguem movimentar o membro; é mais comum em joelho e tornozelo. → Os tipos V e VI podem não ser visualizados no raio-x. No tipo V há um trauma completamente axial, onde ocorre um esmagamento da fise. Compromete toda a cartilagem de crescimento, assim é grande o risco de haver sequela de crescimento. Obs.: O osso da criança é mais orgânico que mineralizado, diferentemente do osso do adulto, que é, portanto, mais rígido. No osso do adulto o periósteo está mais aderido à cortical, assim, quando ocorre uma fratura, ele rasga junto. Já na criança, o periósteo não está tão aderido assim e quando acontece uma fratura, ele descola e tende a não rasgar. Tipo VI: O traço acontece por abrasão da borda fise. Tem grande potencial de sequela de crescimento. lesão pericondral (do periósteo); infrequente, produzida por contusões, avulsão de partes moles ou queimaduras. Trata-se de uma lesão periférica na fise, denominada lesão pericondral, com formação de ponte óssea e consequente deformidade angular. Obs.: O tipo VI não faz parte da classificação de Salter e Harris, foi descrito anos depois por Rang. Obs.: Quanto maior o número na classificação, maior a gravidade. • A lesão fisária é uma urgência, demanda tratamento em no máximo 6 horas, pois quanto mais tempo a fise passa fora, maior é a chance de ocorrer sequela do crescimento; • Quanto mais nova a criança, raramente ela precisará de fisioterapia; • A redução dos deslocamentos deve ser feita o mais cedo possível, com manobras de redução adequadas, para evitar maiores danos à placa fisária; • Após a retirada da imobilização, a criança é deixada livre para que ela própria, com as atividades diárias, recupere a amplitude dos movimentos articulares; cuidados fisioterápicos raramente estão indicados. • Pode ser incruento (ou seja, não aberto) ou cruento. Nas crianças, é feito tratamento conservador na maioria dos casos, pois a estabilização acontece pela própria disposição tecidual e presença do periósteo; • Redução incruenta: promove uma carga de tração contrária a carga que causou a fratura; Obs.: A redução incruenta dói, mas dói cerca de 10 minutos. Porém, fazê-la com anestesia demanda mais riscos e “traumas” para a criança. • Aparelho gessado: ATENÇÃO! Sempre imobilizar uma articulação antes e uma depois da fratura; Obs.: A tipoia é muito importante, pois, se a criança segurar o gesso com a própria força do membro, dentro dele pode ocorrer deslocamento da fratura devido à tração muscular. Assim, toda fratura precisa de repouso, evitando que haja tração muscular. Obs.: No adulto não se coloca o gesso logo, pois há a fase de formação de edema e depois recrudescimento deste, o que leva cerca de 10 dias, assim, caso o gesso fosse colocado logo, poderíamos ter síndrome compartimental. Dessa forma, coloca- se a tala gessada e, somente depois de 7 a 10 dias reavalia e pode trocar, fazendo seguimento com gesso. Na criança, a depender do caso, pode-se colocar o gesso logo, já que não há tanta formação de edema assim. Obs.: Gesso não se troca. Obs.: É importante fazer o seguimento com o mesmo profissional. • Cirurgia (redução cruenta/diretas): É mais raro nas crianças. Quando o tratamento conservador não funcionou e para fraturas instáveis que precisam ser fixadas. Em crianças, normalmente são usados fios intramedulares para a fixação. As lesões fisárias dos tipos I e II de Salter-Harris apresentam, de modo geral, bom resultado com a redução incruenta e a imobilização gessada. São lesões estáveis, e a manutenção da redução no gesso não é difícil, desde que este seja bem confeccionado. Às vezes, pode ocorrer interposição do periósteo ou de partes moles, impedindo a redução. Nesses casos, pode ser necessária a intervenção cirúrgica para obter-se redução adequada. Aslesões dos tipos III e IV de Salter-Harris representam uma descontinuidade da fise e da epífise com comprometimento da superfície articular (fratura intra- articular). A fratura intra-articular pode acarretar osteoartrose no futuro; a lesão fisária, por sua vez, pode causar um comprometimento do crescimento com deformidades e/ou encurtamentos. Portanto, de maneira geral, essas lesões requerem o tratamento operatório para realinhamento tanto da superfície articular quanto da fise. As lesões costumam ser instáveis e, muitas vezes, a simples imobilização gessada em fraturas sem desvio não é suficiente. As lesões dos tipos V e VI de Salter-Harris acarretam a formação de barra óssea e parada parcial ou total do crescimento. Procedimentos cirúrgicos posteriores podem ser necessários para ressecar a barra óssea ou corrigir eventuais deformidades. As contraindicações relativas para redução cruenta ou incruenta de lesão fisária incluem as dos tipos I e II de Salter-Harris com desvio mínimo. Nas fraturas com desvio grande, mas com tempo de evolução superior a duas ou três semanas, deve-se considerar o risco de se agravar a lesão na fise, já que as manobras de redução envolvem forças maiores do que nas fraturas recentes. Deve-se considerar também o potencial de remodelação, que pode ser suficiente para um resultado satisfatório, dependendo do local da fratura, do desvio e da idade do paciente. A maioria das lesões fisárias é tratada de maneira conservadora, ou seja, não operatória. Muitos fatores devem ser considerados ao decidir o tratamento – é importante observar a gravidade da lesão, a localização anatômica, a classificação da lesão, o plano da deformidade, a idade do paciente e o potencial de crescimento da fise acometida. As lesões dos tipos I e II de Salter-Harris podem ser tratadas com redução incruenta e gesso, com reavaliação em uma semana, para averiguar a manutenção da redução. As lesões fisárias mais graves, dos tipos III e IV de Salter- Harris, por envolverem a superfície articular, costumam necessitar de redução anatômica. Dessa maneira, o tratamento operatório é praticamente uma regra, com a redução cruenta e a fixação interna, já que são lesões instáveis. A fixação deve ser criteriosa, evitando-se agravar a lesão da fise. De modo geral, recomenda-se a utilização de fios lisos, paralelos à fise. Ao realizar a osteossíntese da metáfise ou da epífise, deve-se evitar cruzar a fise. Sempre que possível, evitar que os fios cruzem de maneira oblíqua a cartilagem de crescimento. Sempre que o material de síntese cruzar a placa fisária, a sua retirada deve ser realizada assim que possível. As fraturas que são consideradas de maior risco são: ✓ Fêmur distal; ✓ Tíbia distal; ✓ Rádio e ulna distais; ✓ Tíbia proximal; ✓ Cartilagem trirradiada. Após a consolidação da fratura, é prudente realizar o acompanhamento do paciente, realizando radiografias após seis meses e um ano. Qualquer distúrbio no crescimento deve ser monitorado e tratado na ocasião apropriada, se necessário. Assim, o tratamento das lesões fisárias pode ser dividido em duas fases. A primeira ocorre quando deve-se assegurar a consolidação em uma posição satisfatória; a segunda, quando houver comprovação de que não houve distúrbio de crescimento. • Quando ocorre, há diminuição do crescimento longitudinal do osso, provocando deformidades no osso da criança; • Gravidade depende da idade e da localização (ex.: uma lesão que acometa a cabeça do fêmur é menos grave que uma lesão no joelho, pois o joelho contribui mais para o crescimento); • Langenskiold (1987) demonstrou a possibilidade da excisão da ponte óssea e de interposição de tecido adiposo, com resultados favoráveis quando, no mínimo 50% da placa está normal. É a segunda mais comum, pois o mecanismo de trauma é queda com apoio sobre o membro superior. Além disso há uma questão anatômica, pois é uma região mais frágil. • Tipo I: Pouco evidente, pouco ou nenhum desvio. O tratamento é conservador com aparelho gessado, durante cerca de 1 mês-1 mês e meio; • Tipo II: Fratura desviada, porém com contato de pelo menos uma das corticais. O tratamento inicial é com a redução incruenta, de modo a encostar a cortical anterior e assim, ter uma fratura do tipo I, colocando-se o gesso posteriormente. Caso não consiga reduzir, deve- se realizar cirurgia; → Traço de fratura marcante, com desvio entre os fragmentos, mas há contato de, pelo menos, uma das corticais fraturadas. As fraturas podem, ainda, ser subdivididas em impactadas em valgo ou em varo, dependendo de se a angulação dos fragmentos entre si se aproxima ou se afasta da linha média. • Tipo III: Não há contato entre as corticais. Tratamento cirúrgico. → Não há contato entre as corticais fraturadas. Estas, ainda, são subdivididas de acordo com o desvio dos fragmentos entre si em posteromediais e posterolaterais. Quanto maior o número, pior é a fratura. O tipo I é aquele que tem a fratura da metáfise do cotovelo, mas não há separação entre as corticais, ou seja, as corticais anterior e posterior estão em contato. No tipo II, a cortical anterior perde contato e a posterior mantém. O tipo III constitui aquela fratura em que há separação completa dos fragmentos. Tratamento Cirúrgico: Pode ser aberta ou fechada, são passados dois fios de forma cruzada, para evitar que haja torção dos fragmentos. Diagnóstico Clínico: Os sinais clássicos de fratura, como edema e impotência funcional absoluta, podem estar acompanhados de semiologia específica. Se a fratura está completamente desviada, o cotovelo exibe deformidade em “S” devido a dois pontos de angulação. O primeiro, anterior, na porção distal do braço, corresponde ao fragmento proximal. O segundo, posterior, situa-se na região do olecrano. Verifica-se, com frequência, equimose na prega anterior do cotovelo. Da mesma forma, se o fragmento proximal penetrou o músculo braquial e uma das espículas ósseas atingiu a derme, nota-se uma cova na face anterior do braço, o que, por si só, indica que a redução da fratura será difícil. Nas fraturas com nenhum ou mínimo desvio, por vezes, além da dor, o único sinal clínico adicional é o derrame articular, facilmente palpado no espaço posterior ao músculo ancôneo, no qual a cápsula articular é mais superficial. Esse ponto é de fácil localização na porção média da linha que liga o centro da cabeça radial à proeminência maior do olécrano. Deve-se dar importância à palpação suave das eminências ósseas, pois a dor localiza-se na região supracondilar em ambas as margens umerais. Por fim, é possível verificar alterações rotacionais do cotovelo e do antebraço. Em geral, o antebraço encontra- se rodado medialmente em relação ao úmero, sobretudo se a espícula óssea medial do fragmento proximal está situada anteriormente ao fragmento distal. A rotação do fragmento distal com frequência está associada à inclinação medial deste, de modo que ocorre angulação em varo. Observam-se, com menos frequência, fragmento distal localizado posterolateralmente e espícula óssea lateral do fragmento proximal situada anteriormente ao fragmento distal, fazendo com que o antebraço e o cotovelo estejam rodados externa-mente, produzindo angulação em valgo no cotovelo. Diagnóstico diferencial: luxação do cotovelo e fraturas do rádio e dos côndilos umerais. Diagnóstico radiológico: As radiografias na urgência servem, em geral, para confirmar o diagnóstico clínico. Contudo, depois, há necessidade de obter radiografias precisas, que serão fundamentais para o plano de tratamento inicial ou para possíveis modificações. Imagens do cotovelo contralateral constituem exames de rotina. • É uma subluxação da cabeça do rádio. Ocorre quando a criança é puxada por um braço só e ocorre torção;• Clínica: membro em extensão, dor a qualquer movimentação e localizada na cabeça do rádio; • Tratamento: redução incruenta, realiza-se uma tração de proximal para distal, com o polegar o examinador irá palpar a cabeça do rádio e faz uma flexão, podendo acrescentar uma pronosupinação. Deixa a criança em observação, mas geralmente se teve sucesso, ela irá parar de sentir dor em 10 minutos aproximadamente. • Deformidade plástica; → O osso está “amassado”, mas está íntegro. Trauma angular. Deve-se alinhar o osso, mas se ainda assim ficar um pouco deformado, quando a criança crescer normaliza. Mesmo que não faça nada, irá retificar, mas levará mais tempo para isso. • Por compressão; → É um tipo de deformidade plástica de maneira axial, a cortical está inteira. • Em galho verde; → Ocorre a quebra de apenas uma cortical do osso, a outra fica inteira. • Completa. • Depende do tipo; • Geralmente, é conservador; • Em galho verde: Faz a redução e pode acontecer de quebrar a outra cortical nesse processo, mas isso não prejudicará o tratamento. • Cirúrgico, quando necessário. Coloca-se pino intramedular e, posteriormente, coloca o gesso. • Acidentes de trânsito; • Quedas de altura; • Maus tratos: sempre pesquisar sinais de maus tratos, como hematomas. Obs.: É importante correlacionar a história com a imagem da fratura. Essa imagem acima, por exemplo, geralmente indica um trauma torcional de alta energia, como queda de altura. ➔ O traço nos dá uma ideia de como foi o mecanismo de lesão. Classificação: A fratura do fêmur pode ser classificada de acordo com o traço, ou seja, transversa, oblíqua, espiral ou cominutiva, e pela região anatômica da fratura, isto é, subtrocantérica, diafisária e supracondilana. Pode também ser classificada em fechada ou exposta, sendo que, nesta, utiliza-se a classificação de Gustillo. Diagnóstico: O quadro clínico é muito claro e difícil de passar despercebido, pois tem sempre uma história típica de trauma, com dor, deformidade ao nível da coxa, aumento de volume significativo, encurtamento do membro e impotência funcional na perna afetada. Na vigência de trauma de alta energia, é necessária uma avaliação global usando a sistematização proposta pelo Advanced Trauma Life Support, pois é comum a associação com trauma craniencefálico, abdominal, cervical, torácico e outras lesões em extremidades. É importante realizar um exame detalhado do membro lesado para afastar a possibilidade de fratura exposta e realizar o exame neurovascular da extremidade comprometida. Exames de imagem: O exame preconizado para o diagnóstico da fratura do fêmur é a radiografia, sendo solicitada nas incidências anteroposterior e perfil, devendo incluir sempre o quadril e o joelho para excluir a associação da fratura da diáfise com o colo do fêmur e, mais raro, com fêmur distal. Para o diagnóstico da fratura por estresse, pode ser solicitada a cintilografia óssea ou ressonância magnética (RM). • Vai depender a idade da criança. Quanto mais jovem mais conservador; Traço em espiral Traço em assa de borboleta. Trauma torcional/axial. Trauma direto/perpendi cular, por exemplo, atropelamento. • Gesso imediato; → Fratura sem desvio • Tração + gesso; → Crianças mais novas com alguma tração muscular • Fixação externa (para fraturas expostas ou crianças mais velhas); • Fixação interna (para crianças com cerca de 10- 11 anos). Obs.: Tem que ter bastante cuidado com higiene, para que não seja necessário trocar o gesso. Imagem 1: Ao colocar o gesso. Imagem 2: Depois do tratamento com o gesso. Tratamento cirúrgico: haste intramedular.
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