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Vulvovaginites Anatomia O orifício interno é uma região anatômica que divide o trato genital em superior e inferior Ao exame vaginal, o que se visualiza é o orifício externo do colo do útero. O OI forma o segmento inferior na gestação, que se desenvolve e no trabalho de parto é onde se faz o corte, em casos de parto cesáreo Introdução das vulvovaginites São infecções do trato inferior feminino Quadro frequente Possuem sinais e sintomas com grandes repercussões para vida da mulher, não apenas físicos, mas também psicológicos e emocionalmente Diagnóstico assertivo requer empenho e comprometimento do profissional, pois os sintomas nem sempre são específicos Diagnóstico com base na anamnese exclusiva é insuficiente Microbiota vaginal Cinco estados comunitários de microbiota descritas em mulheres pré-menopausas 4 estados são dominados por lactobacilos (baixa diversidade de espécies e uniformidade), o que configura proteção para microbiota. A outra comunidade, estado de diversidade, é dominada por bactérias anaeróbicas (Prevotella, Dialister, Ato Esses 5 grupos são divididos em tipos de estado de comunidade: Transição mais comum é mais observada de CST III para CST IV, sugerindo que L.iners pode ser menos capaz de inibir a colonização de anaeróbicos e patobiontes estritos O iners não é capaz de inibir a colonização de anaeróbios, ou seja, nem todo lactobacilo funciona como fator de proteção FATORES QUE INFLUENCIAM COMPOSIÇÃO DA MICROBIOTA ✓ Etnicidade/genética: mulheres caucasianas e asiáticas possuem prevalência maior de L. spp. Como microbiota dominante, comparada as mulheres hispânicas e negras (predomínio de anaeróbias) ✓ Práticas de higiene e duchas vaginais- alteram pH vaginal para ácido ou alcalino ✓ Fases da vida- são piores na menopausa. Isso ocorre, pois no climatério o epitélio pavimentoso estratificado, que recobre ectocéviles, as camadas de células superficiais (maduras, ricas em glicogênio) começam a diminuir e quem prevalece são as parabasais e basais (com pouco glicogênio). Assim, com essa diminuição, não ocorre formação de ácido lático que é formado por enzimas produzidas por lactobacilos e funcionam em ph acido (em torno de 4,5). Como vai reduzir glicogênio que é fermentado em acido lático, vai prevalecer o ph mais alcalino, favorecendo estágio de comunidade IV. ✓ pH ácido protege vagina. ✓ Fases do ciclo menstrual- sendo pior no pós- menstrual, pois ocorre baixa de hormônios e presença de sangue ✓ Tanto o fluxo sanguíneo quanto o esperma alcalinizam o pH, favorecendo proliferação de bactérias anaeróbias ✓ Contracepção hormonal-aumentam lactobacilos e reduzem a diversidade da flora, sendo fator protetivo ✓ Tabagismo e relação sexual- aumenta diversidade da flora ✓ Fungos preferem pH tendendo para ácido, enquanto bactérias, mais alcalino LACTOBACILOS ✓ Fermentação- acidifica a vagina CST I: predominantemente por L.crispatus CST II: L. Gasseti CST III: L.iners CST IV: diversidade, principalmente bactérias anaeróbicas CST V: L. jenseii ✓ Proteção contra HPV e desenvolvimento e progressão da NIC ✓ Manutenção de baixo pH-enzimas capazes de realizar fermentação de glicogênio, produzindo ácido láctico ✓ Ambiente ácido: ocorre inibição do crescimento de várias espécies potencialmente patogênicas ✓ Bacteriocinas: proteínas viricidas e bacteriostáticas ✓ Função de barreira cervical que inibe entrada do HPV nos queratinócitos basais ✓ Produção de peróxido de hidrogênio com propriedades antibacterianas e antivirais ✓ Exibem efeitos citotóxicos em células tumorais ✓ Produção de peptídeos protetores e metabolitos que inibem crescimento bacteriano, a adesão e ruptura de biofilmes Vaginose bacteriana Era chamada de vaginite bacteriana, porém não existe inflamação, apenas processo infeccioso CST IV é um distúrbio caracterizado por aumento da diversidade de bactérias (anaeróbios) e diminuição de lactobacilos Ocorre em pH alcalino (acima de 4,5) Importante implicações para saúde pública: associada com morbidade reprodutiva grave e significativa, incluindo doença inflamatória pélvica, abortamento, parto prematuro. Associada a maior aquisição de ISTs e transmissão de HIV Processo inflamatório praticamente ausente QUADRO CLÍNICO-CRITÉRIOS DE AMSELL 1) Corrimento vaginal fluido, branco acinzentado, acompanhado de graus variados de hiperemia vulvovaginal 2) Teste das aminas (Whill) positivo. Na microbiota existem aminas (cadaverina, putramicina) que em pH alcalino, se tornam voláteis, dando odor característico- queixa de mal odor após relação sexual e durante a menstruação. Recolhe secreção com espátula de ayres, pinga hidróxido de potássio e caso as aminas estiverem presentes, profissional sente o odor. 3) pH vaginal>4,5 4) presença de células-guia (clue cells) no exame a fresco ou no gram. As células epiteliais vaginais ficam rodeadas pela Gardnerella que possuem “pelos” que facilitam a adesão nas células epiteliais descamadas. Pode ver centro claro arrodeadas por um aro preto. É PATOGNOMONICO. Obs: a presença de 3 desses 4 critérios conferem o diagnóstico de vaginose bacteriana! DIAGNÓSTICO ✓ Clínico- critérios de amsell ✓ Coloração de gram- (Nugent) ✓ A cultura não é útil ✓ PCR é muito bom (específico e sensível), porém de alto custo TRATAMENTO ✓ Metronidazol 400mg (FAGIR) ✓ Ou é oral ou vaginal (gel possui maior aderência em relação ao creme) ✓ Se não resolver, possui tratamento alternativo: Tinidazol ou clindamicina Candidíase Aumento da incidência por outras espécies que não a albicans Pouco frequente na infância e no climatério Geralmente assintomática no sexo masculino Agentes oportunísticos- maior incidência em imunodeprimidos (HIV) Não é sexualmente transmissível Paciente recorrente/Reincidente: aquele que possui 4 episódios confirmados com cultura ou com a clínica (na prática). Muitas vezes, o reservatório da cândida, está no homem, aqueles que possuem excesso de glande (reservatório de fungos), geralmente trata parceiro. São fungos oportunísticos- aparecem com redução da imunidade, com estresse, ansiedade, depressão ETIOPATOGENIA ✓ Para que se torne patogênico são necessários fatores que determinem o seu desenvolvimento assim como fatores que inibam o poder de proteção do hospedeiro ✓ Ocorre alteração do fenótipo- transposição- o que dá poder de patogenicidade ✓ Consegue invadir com maior facilidade os tecidos do hospedeiro, passa a ter maior capacidade de adesão as células epiteliais, afeta resposta em relação aos hormônios esteróides principalmente, alteração na resistência aos agentes anti-fúngicos, maior poder de virulência com produção de enzimas proteolíticas e toxinas FATORES PREDISPONENTES DO HOSPEDEIRO ✓ DM descontrolado>> meio rico em glicose favorece ✓ Uso de contraceptivos>> meio hormonal favorece ✓ Gravidez-ocorre redução de imunidade ✓ Uso de antibióticos (após infecção urinária é frequente) -altera pH urinário ✓ Pacientes imunossuprimidos-estresse, depressão, ansiedade ✓ Hábitos de higiene, vestuário QUADRO CLÍNICO ✓ Prurido vulvar ✓ Corrimento ✓ Irritabilidade vaginal, ardor vulvar, dispareunia, disúria- causada pelo prurido ✓ Importante diferenciar essa disúria de candidíase da disúria na infecção urinária. Na Infecção urinária, a disúria é logo no início da urina, enquanto na candidíase é no final da micção pois é causada quando a urina passa pela vulva escoriada EXAME GINECOLÓGICO ✓ Edema ou eritema vulvar, fissuras na vulva e períneo ✓ Mucosa vaginal hiperemiada, aumento do conteúdo vaginal de coloração variável aderente as paredes vaginais ✓ pH vaginal abaixo de 4,5 ✓ Sintomatologiadesencadeada ou exacerbada no pré-menstruo: pois o pH fica mais ácido durante a menstruação CLASSIFICAÇÃO 1) Não complicada • Episódios esporádicos e infrequentes • Sinais e sintomas suaves/moderados • Provável C.albicans • Mulheres não imunocomprometidos 2) Complicada • Recorrente ou severa ou cândida não albicans • Pacientes diabéticas, ou portadoras de HIV, estado debilitado, em uso de corticóides DIAGNÓSTICO ✓ Exame a fresco do conteúdo vaginal ✓ Cultura: recidiva ✓ Exame de conteúdo clarificado com KOH ✓ Teste rápidos para leveduras TRATAMENTO ✓ Associação= tópico + oral ✓ Cremes vaginais (miconazol, clotrimazol, tioconazol) ✓ Agentes orais (fluconazol, itraconazol, cetoconazol) Alternativos em caso de candidíase recorrente • Tratamentos prolongados- é preciso solicitar função hepática, pois são drogas hepatotóxicas • Uso tópico (fenticonazol, miconazol, clotrimazol)- • Anti-fúngico + corticoide (que reduz prurido da paciente) Tricomoníase Parceiros precisam ser tratados Tricomona vaginalis é um protozoário flagelado, o seu habitat natural é a vagina (uretra, bexiga, ureteres, canal cervical, cavidade uterina, glândulas de Skene e Bartholin) Cresce em condições de anaerobise (pH acima de 5) Serve como veículo para outros agentes sexualmente transmissíveis (N.gonorrhoeae) Considerada como IST ETIOPATOGENIA ✓ Aumento do pH vaginal e após a menstruação favorecem o aparecimento da infecção (aumento da vascularização) ✓ Epitélio estratificado pavimentoso, dando origem a papilites, edema, erosão das camadas superficiais e necrose ✓ Pode ser visualizado pelo exame especular: ao limpar o colo do útero (são visualizados pontos vermelhos- ou seja, aumento da vascularização- aspecto de morango) ✓ Teste de Shiller: aspecto tigróide- alguns vasos não se coram com iodo (os vasos) QUADRO CLÍNICO ✓ Corrimento vaginal em grande quantidade e de coloração, na maioria das vezes, esverdeada, acinzentada, podendo ser amarelada ou esbranquiçada ✓ Ardor, prurido, disuria, dispareunia ✓ Dor baixo ventre (importante vetor de bactérias, dando origem a doença inflamatória pélvica) EXAME GINECOLÓGICO ✓ Hiperemia e edema vulvar, aumento acentuado do conteúdo vaginal ✓ Ao exame especular, hiperemia na vagina e no colo ✓ Colo com aspecto de morango ✓ Teste de Shiller com aspecto tigróide DIAGNÓSTICO ✓ Clínico ✓ Cultura melhor sensibilidade e especificidade: técnica de di amor ✓ Exame de a fresco: caso tivesse um microscópio TRATAMENTO ✓ Metronidazol: 2g VO em dose única (maior recidiva) ✓ Tinidazol ✓ Metronidazol-500mg VO 12/12h por 7 dias IMPORTANTE TRATAR O PARCEIRO!
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