Vulvovaginites: Anatomia e Microbiota

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Vulvovaginites 
 
Anatomia 
 O orifício interno é uma região anatômica que 
divide o trato genital em superior e inferior 
 Ao exame vaginal, o que se visualiza é o 
orifício externo do colo do útero. 
 O OI forma o segmento inferior na gestação, 
que se desenvolve e no trabalho de parto é 
onde se faz o corte, em casos de parto 
cesáreo 
Introdução das vulvovaginites 
 São infecções do trato inferior feminino 
 Quadro frequente 
 Possuem sinais e sintomas com grandes 
repercussões para vida da mulher, não apenas 
físicos, mas também psicológicos e 
emocionalmente 
 Diagnóstico assertivo requer empenho e 
comprometimento do profissional, pois os 
sintomas nem sempre são específicos 
 Diagnóstico com base na anamnese exclusiva 
é insuficiente 
Microbiota vaginal 
 Cinco estados comunitários de microbiota 
descritas em mulheres pré-menopausas 
 4 estados são dominados por lactobacilos 
(baixa diversidade de espécies e 
uniformidade), o que configura proteção para 
microbiota. 
 A outra comunidade, estado de diversidade, 
é dominada por bactérias anaeróbicas 
(Prevotella, Dialister, Ato 
 Esses 5 grupos são divididos em tipos de 
estado de comunidade: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Transição mais comum é mais observada de 
CST III para CST IV, sugerindo que L.iners pode 
ser menos capaz de inibir a colonização de 
anaeróbicos e patobiontes estritos 
 O iners não é capaz de inibir a colonização de 
anaeróbios, ou seja, nem todo lactobacilo 
funciona como fator de proteção 
FATORES QUE INFLUENCIAM COMPOSIÇÃO DA 
MICROBIOTA 
✓ Etnicidade/genética: mulheres caucasianas e 
asiáticas possuem prevalência maior de L. 
spp. Como microbiota dominante, comparada 
as mulheres hispânicas e negras (predomínio 
de anaeróbias) 
✓ Práticas de higiene e duchas vaginais- 
alteram pH vaginal para ácido ou alcalino 
✓ Fases da vida- são piores na menopausa. Isso 
ocorre, pois no climatério o epitélio 
pavimentoso estratificado, que recobre 
ectocéviles, as camadas de células superficiais 
(maduras, ricas em glicogênio) começam a 
diminuir e quem prevalece são as parabasais e 
basais (com pouco glicogênio). Assim, com 
essa diminuição, não ocorre formação de 
ácido lático que é formado por enzimas 
produzidas por lactobacilos e funcionam em 
ph acido (em torno de 4,5). Como vai reduzir 
glicogênio que é fermentado em acido lático, 
vai prevalecer o ph mais alcalino, favorecendo 
estágio de comunidade IV. 
✓ pH ácido protege vagina. 
✓ Fases do ciclo menstrual- sendo pior no pós-
menstrual, pois ocorre baixa de hormônios e 
presença de sangue 
✓ Tanto o fluxo sanguíneo quanto o esperma 
alcalinizam o pH, favorecendo proliferação de 
bactérias anaeróbias 
✓ Contracepção hormonal-aumentam 
lactobacilos e reduzem a diversidade da flora, 
sendo fator protetivo 
✓ Tabagismo e relação sexual- aumenta 
diversidade da flora 
✓ Fungos preferem pH tendendo para ácido, 
enquanto bactérias, mais alcalino 
LACTOBACILOS 
✓ Fermentação- acidifica a vagina 
CST I: predominantemente por L.crispatus 
CST II: L. Gasseti 
CST III: L.iners 
CST IV: diversidade, principalmente bactérias 
anaeróbicas 
CST V: L. jenseii 
 
✓ Proteção contra HPV e desenvolvimento e 
progressão da NIC 
✓ Manutenção de baixo pH-enzimas capazes de 
realizar fermentação de glicogênio, 
produzindo ácido láctico 
✓ Ambiente ácido: ocorre inibição do 
crescimento de várias espécies 
potencialmente patogênicas 
✓ Bacteriocinas: proteínas viricidas e 
bacteriostáticas 
✓ Função de barreira cervical que inibe entrada 
do HPV nos queratinócitos basais 
✓ Produção de peróxido de hidrogênio com 
propriedades antibacterianas e antivirais 
✓ Exibem efeitos citotóxicos em células 
tumorais 
✓ Produção de peptídeos protetores e 
metabolitos que inibem crescimento 
bacteriano, a adesão e ruptura de biofilmes 
Vaginose bacteriana 
 Era chamada de vaginite bacteriana, porém 
não existe inflamação, apenas processo 
infeccioso 
 CST IV é um distúrbio caracterizado por 
aumento da diversidade de bactérias 
(anaeróbios) e diminuição de lactobacilos 
 Ocorre em pH alcalino (acima de 4,5) 
 Importante implicações para saúde pública: 
associada com morbidade reprodutiva grave e 
significativa, incluindo doença inflamatória 
pélvica, abortamento, parto prematuro. 
Associada a maior aquisição de ISTs e 
transmissão de HIV 
 Processo inflamatório praticamente ausente 
QUADRO CLÍNICO-CRITÉRIOS DE AMSELL 
1) Corrimento vaginal fluido, branco 
acinzentado, acompanhado de graus variados 
de hiperemia vulvovaginal 
2) Teste das aminas (Whill) positivo. Na 
microbiota existem aminas (cadaverina, 
putramicina) que em pH alcalino, se tornam 
voláteis, dando odor característico- queixa de 
mal odor após relação sexual e durante a 
menstruação. Recolhe secreção com espátula 
de ayres, pinga hidróxido de potássio e caso 
as aminas estiverem presentes, profissional 
sente o odor. 
3) pH vaginal>4,5 
4) presença de células-guia (clue cells) no exame 
a fresco ou no gram. As células epiteliais 
vaginais ficam rodeadas pela Gardnerella que 
possuem “pelos” que facilitam a adesão nas 
células epiteliais descamadas. Pode ver centro 
claro arrodeadas por um aro preto. É 
PATOGNOMONICO. 
Obs: a presença de 3 desses 4 critérios conferem 
o diagnóstico de vaginose bacteriana! 
DIAGNÓSTICO 
✓ Clínico- critérios de amsell 
✓ Coloração de gram- (Nugent) 
✓ A cultura não é útil 
✓ PCR é muito bom (específico e sensível), 
porém de alto custo 
TRATAMENTO 
✓ Metronidazol 400mg (FAGIR) 
✓ Ou é oral ou vaginal (gel possui maior 
aderência em relação ao creme) 
✓ Se não resolver, possui tratamento 
alternativo: Tinidazol ou clindamicina 
Candidíase 
 Aumento da incidência por outras espécies 
que não a albicans 
 Pouco frequente na infância e no climatério 
 Geralmente assintomática no sexo masculino 
 Agentes oportunísticos- maior incidência em 
imunodeprimidos (HIV) 
 Não é sexualmente transmissível 
 Paciente recorrente/Reincidente: aquele que 
possui 4 episódios confirmados com cultura 
ou com a clínica (na prática). Muitas vezes, o 
reservatório da cândida, está no homem, 
aqueles que possuem excesso de glande 
(reservatório de fungos), geralmente trata 
parceiro. 
 São fungos oportunísticos- aparecem com 
redução da imunidade, com estresse, 
ansiedade, depressão 
ETIOPATOGENIA 
✓ Para que se torne patogênico são necessários 
fatores que determinem o seu 
desenvolvimento assim como fatores que 
inibam o poder de proteção do hospedeiro 
✓ Ocorre alteração do fenótipo- transposição- o 
que dá poder de patogenicidade 
✓ Consegue invadir com maior facilidade os 
tecidos do hospedeiro, passa a ter maior 
capacidade de adesão as células epiteliais, 
afeta resposta em relação aos hormônios 
esteróides principalmente, alteração na 
resistência aos agentes anti-fúngicos, maior 
poder de virulência com produção de enzimas 
proteolíticas e toxinas 
FATORES PREDISPONENTES DO HOSPEDEIRO 
✓ DM descontrolado>> meio rico em glicose 
favorece 
✓ Uso de contraceptivos>> meio hormonal 
favorece 
✓ Gravidez-ocorre redução de imunidade 
✓ Uso de antibióticos (após infecção urinária é 
frequente) -altera pH urinário 
✓ Pacientes imunossuprimidos-estresse, 
depressão, ansiedade 
✓ Hábitos de higiene, vestuário 
QUADRO CLÍNICO 
✓ Prurido vulvar 
✓ Corrimento 
✓ Irritabilidade vaginal, ardor vulvar, 
dispareunia, disúria- causada pelo prurido 
✓ Importante diferenciar essa disúria de 
candidíase da disúria na infecção urinária. Na 
Infecção urinária, a disúria é logo no início da 
urina, enquanto na candidíase é no final da 
micção pois é causada quando a urina passa 
pela vulva escoriada 
EXAME GINECOLÓGICO 
✓ Edema ou eritema vulvar, fissuras na vulva e 
períneo 
✓ Mucosa vaginal hiperemiada, aumento do 
conteúdo vaginal de coloração variável 
aderente as paredes vaginais 
✓ pH vaginal abaixo de 4,5 
✓ Sintomatologiadesencadeada ou exacerbada 
no pré-menstruo: pois o pH fica mais ácido 
durante a menstruação 
CLASSIFICAÇÃO 
1) Não complicada 
• Episódios esporádicos e infrequentes 
• Sinais e sintomas suaves/moderados 
• Provável C.albicans 
• Mulheres não imunocomprometidos 
 
2) Complicada 
• Recorrente ou severa ou cândida não albicans 
• Pacientes diabéticas, ou portadoras de HIV, 
estado debilitado, em uso de corticóides 
DIAGNÓSTICO 
✓ Exame a fresco do conteúdo vaginal 
✓ Cultura: recidiva 
✓ Exame de conteúdo clarificado com KOH 
✓ Teste rápidos para leveduras 
TRATAMENTO 
✓ Associação= tópico + oral 
✓ Cremes vaginais (miconazol, clotrimazol, 
tioconazol) 
✓ Agentes orais (fluconazol, itraconazol, 
cetoconazol) 
Alternativos em caso de candidíase recorrente 
• Tratamentos prolongados- é preciso solicitar 
função hepática, pois são drogas 
hepatotóxicas 
• Uso tópico (fenticonazol, miconazol, 
clotrimazol)- 
• Anti-fúngico + corticoide (que reduz prurido 
da paciente) 
Tricomoníase 
 Parceiros precisam ser tratados 
 Tricomona vaginalis é um protozoário 
flagelado, o seu habitat natural é a vagina 
(uretra, bexiga, ureteres, canal cervical, 
cavidade uterina, glândulas de Skene e 
Bartholin) 
 Cresce em condições de anaerobise (pH acima 
de 5) 
 Serve como veículo para outros agentes 
sexualmente transmissíveis (N.gonorrhoeae) 
 Considerada como IST 
ETIOPATOGENIA 
✓ Aumento do pH vaginal e após a menstruação 
favorecem o aparecimento da infecção 
(aumento da vascularização) 
✓ Epitélio estratificado pavimentoso, dando 
origem a papilites, edema, erosão das 
camadas superficiais e necrose 
✓ Pode ser visualizado pelo exame especular: 
ao limpar o colo do útero (são visualizados 
pontos vermelhos- ou seja, aumento da 
vascularização- aspecto de morango) 
✓ Teste de Shiller: aspecto tigróide- alguns 
vasos não se coram com iodo (os vasos) 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
✓ Corrimento vaginal em grande quantidade e 
de coloração, na maioria das vezes, 
esverdeada, acinzentada, podendo ser 
amarelada ou esbranquiçada 
✓ Ardor, prurido, disuria, dispareunia 
✓ Dor baixo ventre (importante vetor de 
bactérias, dando origem a doença 
inflamatória pélvica) 
EXAME GINECOLÓGICO 
✓ Hiperemia e edema vulvar, aumento 
acentuado do conteúdo vaginal 
✓ Ao exame especular, hiperemia na vagina e no 
colo 
✓ Colo com aspecto de morango 
✓ Teste de Shiller com aspecto tigróide 
DIAGNÓSTICO 
✓ Clínico 
✓ Cultura melhor sensibilidade e especificidade: 
técnica de di amor 
✓ Exame de a fresco: caso tivesse um 
microscópio 
TRATAMENTO 
✓ Metronidazol: 2g VO em dose única (maior 
recidiva) 
✓ Tinidazol 
✓ Metronidazol-500mg VO 12/12h por 7 dias 
IMPORTANTE TRATAR O PARCEIRO!