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QUESTIONÁRIO PRÉ CONSULTA

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QUESTIONÁRIO DE PRÉ CONSULTA
DADOS PESSOAIS
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OBJETIVO (S) DO ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
1)
2)
3)
DE ACORDO COM O SINTOMA MAIS IMPORTANTE OU FREQUENTE, DÊ UMA NOTA DE 1 a 5 
	SISTEMA
	SINAL/SINTOMA
	NOTA DE 1 A 5
	Neuromuscular/linfático
	Fraqueza muscular
	
	
	Dores musculares
	
	
	Fadiga crônica ou cansaço constante
	
	
	Câimbra noturna
	
	
	Câimbra no exercício
	
	
	Dores nas pernas
	
	
	Dormência dos membros
	
	
	Formigamentos
	
	
	Inchaço no corpo
	
	
	Olho fibrilando (tremendo)
	
	Articulações
	Artrite
	
	
	Artrose
	
	
	Dores articulares
	
	Boca
	Halitose (mau hálito)
	
	
	Aftas
	
	
	Herpes
	
	
	Bruxismo
	
	
	
	
	spiratório
	Corrimento nasal, espirros
	
	
	Renite
	
	
	Sinusite
	
	
	Asma
	
	
	Bronquite
	
	
	Amigdalite/Otite com frequência
	
	Imunológico
	Fica doente com frequência
	
	
	Quais doenças? 
	
	Gastrointestinal
	Falta de apetite
	
	
	Náuseas
	
	
	Vômitos
	
	
	Dificuldade de deglutição
	
	
	Refluxo gastroesofágico
	
	
	Azia
	
	
	Eructação (Arrotos frequentes)
	
	
	Esofagite
	
	
	Hérnia de Hiato
	
	
	Gastrite / Ulcera
	
	
	Indigestão
	
	
	Flatulência imediata após as refeições
	
	
	Gases ao longo do dia
	
	
	Sensação de empachamento após comer
	
	
	Gases com dor abdominal
	
	
	Distensão abdominal
	
	
	Evacuação com dificuldade
	
	
	Intestino preso
	
	
	Uso de laxantes, chás, purgativos
	
	
	Diarreia
	
	
	Hemorroidas/Fissuras anais
	
	Unhas e Cabelos
	Frágeis, quebradiças
	
	
	Descamada
	
	
	Manchas brancas
	
	
	Cabelos fracos e quebradiços
	
	Sistema Nervoso/ Hormonal
	Ansiedade
	
	
	Estresse
	
	
	Dificuldade para pegar no sono
	
	
	Sono irregular ou de baixa qualidade
	
	
	Oscilação de humor
	
	
	Vontade de comer doces
	
	
	Dificuldade de memorização
	
	
	Dificuldade de concentração
	
	Ciclo menstrual
	Regular
	
	
	TPM
	
	
	Acne
	
	
	Inchaço
	
	
	Vontade de comer doce
	
	
	Dor nas mamas
	
	
	Irritabilidade
	
	
	Sensibilidade
	
OUTROS SINAIS E SINTOMAS RELEVANTES OU DOENÇAS PRESENTES:
OUTROS QUESTIONAMENTOS
	Quais as gorduras utilizadas nas suas refeições? (ex: manteiga, azeite, margarina, óleo...)
	
	Quais os temperos utilizados nas suas preparações? (ex: alho, açafrão...)
	
	O que costuma “passar” no pão (se consumi-lo)?
	
	Faz as refeições em que local? (ex: trabalho, casa, restaurante)
	
	Com quem faz as refeições?
	
	Quem prepara as refeições?
	
	A alimentação do final de semana tem muita diferença?
	
	Tem alguma alergia ou intolerância alimentar?
	
	Tem algum alimento que você não consome de forma alguma?
	
	Qual o horário de maior apetite?
	
	Quantas refeições você faz ao dia?
	
	Come muito rápido?
	
	Mastiga bem os alimentos? 
	
	Quais são os alimentos “indispensáveis”, que você ama comer?
	
	Faz uso de bebida alcoólica? Se sim, qual e com que frequência?
	
	Faz uso de medicamentos/suplementos/polivitamínicos? Quais? 
	
	Pratica exercício físico? Qual modalidade, quantas vezes por semana e em que horário? 
	
	Quanto, em média, você consome de água por dia?
	
	Já consultou outro (a) nutricionista? Qual foi a maior dificuldade para atingir seu objetivo? 
	
1. COMO VOCÊ AVALIARIA SUA QUALIDADE DE VIDA? DÊ UMA NOTA DE 1 A 5
R:
2. O QUANTO VOCÊ ESTÁ SATISFEITO (A) COM A SUA APARÊNCIA FÍSICA? DÊ UMA NOTA DE 1 A 5
R:
3. QUANTAS HORAS DO DIA VOCÊ SE DEDICA AO AUTOCUIDADO (CUIDAR DE SI COM ATIVIDADES INCLUINDO ESPORTES, LAZER, ESPIRITUALIDADE, RELAÇÕES PESSOAIS E ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL)?
R:
4. EM SUA OPINIÃO, QUAIS OS PRINCIPAIS LIMITADORES QUE DIFICULTAM OU IMPEDEM SUA MUDANÇA DE HÁBITO ALIMENTAR?
R:
5. COMO VOCÊ ACHA QUE EU POSSO AJUDA-LA (O) A ATINGIR SEUS OBJETIVOS?
R:
6. DE 0 A 10, QUANTO VOCÊ ESTÁ COMPROMETIDO (A) PARA INICIAR O TRATAMENTO PARA ATINGIR OS SEUS OBJETIVOS?
R: