Diabetes_ complicações agudas docx (1)

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Diabete�: complicaçõe� aguda�
Introduçã�
☆ ✔ O diabete melito é uma doença
prevalente entre pacientes ambulatoriais e
internados:
☆ 7,6% da população adulta.
☆ 6ª causa de internação hospitalar como
diagnóstico primário.
☆ 38% dos pacientes admitidos no hospital
tem hiperglicemia, 38% destes sendo com
diabete conhecido (história prévia)
☆ Hiperglicemia: importante marcador
independente de mortalidade
intra-hospitalar em pacientes com
diabetes não diagnosticada
Efeit�� d� glicemi�> 200m�/dL
☆ Redução do volume intravascular
☆ Desidratação
☆ Distúrbio eletrolítico
☆ Disfunção de glóbulos brancos Inativação
de imunoglobulinas
☆ Alteração do sistema de complemento
☆ Aumento da colagenase, diminuição do
colágeno na ferida
☆ Penso em infecção
Infecçã� � diabete�
☆ Uma glicemia >220 mg/dl resulta em
aumento de 5,8 vezes na taxa de infecção
hospitalar
☆ Hiperglicemia de duas horas resulta em
disfunção de glóbulos brancos durante
semanas ( por isso é importante adequar
a hemoglobina glicada semanas antes de
um procedimento cirúrgico)
☆ Paciente com hiperglicemia recém
descoberta é mais grave, pois em um
diabetes conhecido há a tentativa de
tratamento e alguma doença de base
grave pode estar causando a
hiperglicemia nova
☆ O aumento da glicemia aumenta o risco
de mediastinite
Avaliaçã� n� emergênci�
☆ Hiperglicemia: DM1? DM2? Stress (IAM,
infecção)?
☆ Idade: DM 1; cerca de 80% tem < 20
aanos; DM 2; maior parte tem > 40 anos
☆ Queixa que sugere catabolismo sugere
diabetes: Poliúria, polidipsia, polifagia e
emagrecimento, Dor abdominal
(complicação da cetoacidose devido ao
atrito entre peritônio visceral e parietal em
função da desidratação da cetoacidose),
Sonolência/torpor.
☆ Dor torácica (IAM, pneumonia), Tosse
(pneumonia), Disúria (ITU)
☆ História alimentar: Hiporexia X
Descontrole dietético (usa insulina mas
não alimenta? diminuir a dose de insulina
talvez; alimenta normal? talvez continue
assim na internação)
☆ Patologias pregressas / uso de
medicações:
☆ Insulina x medicação oral; Corticóide
(aumenta muito a resistência periférica à
insulina; Insufiência renal / ICC /
hipoxemia; Gravidez (sexo fem).
☆ Exame físico: Hidratação (orientar
hidratação); Respiração Kussmaul
(característica da cetoacidose,
hiperventila, nessa respiração à uma
pausa expiratória e inspiratória) / hálito
cetônico; Lesões cutâneas (sepse
cutânea?)
Compo�tament� moto�
☆ Hiperglicemia maior que 250 a 300 =
paciente descontrolado ou episódio? Se:
Cetoacidose, estado hiperglicêmico
hiperosmolar não cetótico, outras
Clar� Marque� Santan� - Transcriçã� d� aul� d� Professo� Domíci� Antôni� d� C�st� Júnio�
Diabete�: complicaçõe� aguda�
intercorrências: Hidratação oral/ev +
insulina subcutânea conforme esquema
de 2/2 horas. Em seguida internação ou
alta do oa com orientações sobre
hipoglicemia e correção dos fatores
desencadeantes
Afasta�
☆ Cetoacidose: fazer eas para avaliar
cetonúria ( se não tem, não tem acidose).
se tem cetonúria: gasometria arterial:: ph
arterial <7,3 HCO3< 15-18 mEq/l ( se
precisa de novas coletas, a venosa é
suficiente pois o bicarbonato venoso e
arterial é semelhante)
☆ Estado hiperosmolar hiperglicêmico não
cetótico: glicemia> 600mg/dl, ph
arterial>7,3 e HCO3>15-18mEq/l (normal
de 22 a 26, 15 a 18 é um pouquinho de
acidose), cetonúria leve, osmolaridade
efetiva> 320mOsm/kg
☆ Osmolaridade efetiva: 2x Na (mEq/l) +
glicose(mg/dl) /18
Considera� internaçã�
Protocolo usado quando há disponibilidade de
vagas:
☆ Diabetes recém diagnosticado em criança
e adolescente.
☆ Diabetes descontrolado e necessitando
de insulinoterapia durante a gestação.
☆ Glicemia de jejum que persiste acima de
300 mg/dl
☆ Hipoglicemia frequente ou grande
variação entre hiperglicemia e
hipoglicemia.
☆ Necessidade de uso de altas doses de
glicocorticóide.
☆ Comorbidades que justifiquem a
internação.
Esquem� d� insulin�
☆ Utilizar o esquema habitual
☆ Avaliar sensibilidade insulínica: obeso
(tem mais resistência)/ magro / infecção
(mais resistência) / uso de corticóide
(mais resistência)/ jejum ( se não está se
alimentando, diminuir a insulina)
☆ Definir intervalo 2/2; 4/4; 6/6 conforme
gravidade (o intervalo deve ser definido
visando diminuir carga de trabalho para a
enfermagem)
☆ Valores pares ou ímpares são definidos
pela seringa disponível no hospital ( se
tem esses valores)
Internaçã� h�spitala�
☆ Na UTI (insulina venosa) ou fora da UTI
(insulina subcutânea): iniciar insulina se
glicemia persistir>180mg/dL, alvo da
glicemia 140-180mg/dL
Recomendaçõe�: internaçã� for� d� Ut�
☆ Pode-se considerar valores abaixo de 0,4,
principalmente em idosos
☆ Corticóide: tem que aumentar insulina
☆ tópico 5: em necessidade de quantidade a
mais de insulina
Terapi� intensiv�
☆ Glicemia alvo de 126-180
☆ Insulina IV de 24h, depois, 3-4 injeções
dia
☆ Hoje usa-se como alvo de 140-180 ( 80 a
110 não demonstrou benefício na uti
clínica)
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Diabete�: complicaçõe� aguda�
☆ Usar protocolo de insulina venosa que
demonstre eficácia em atingir o alvo e
sem risco de hipoglicemia severa
☆ Alvos mais estritos (110-140 mg/dl ):
utilizados em casos selecionados, se
atingidos sem aumentar o risco de
hipoglicemia
Terapi� Insulínic� Intensiv� (Ti�) prepar�
☆ Pode-se usar capilar, venosa ou arterial
(pacientes com edema periférico
importante, chocados ou em uso de
vasopressores)
☆ Diluição: insulina regular 100ui+SF100ml.
Desprezar 20ml da solução para saturar
os locais de ligação da insulina no equipo.
Ofertar 50g de glicose/ dia (SGF 5%
40ml/h - soro glicosado) no caso de jejum
(todo paciente deve receber mesmo os
hiperglicêmicos)
☆ Controle: medir glicemia de 1/1h
inicialmente
☆ Medir de 2/2h ou 4/4h se glicemia estável
Transiçã� d� insulin� e� par� s�. Quand�?
☆ Pacientes estáveis
☆ Paciente tolerando 50% da dieta oral ou
enteral
☆ Ausência de edema periférico
☆ Sem uso de vasopressores
☆ Sem planos de suspender a dieta para a
realização de procedimentos
Com� faze�?
☆ Suspender a insulina EV após duas
horas do início da insulina SC (dar aporte
de insulina basal antes da suspensão do
ev).
☆ Utilizar 80% da dose diária total de
insulina em um esquema de: 1) insulina
basal 2) prandial.
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Diabete�: complicaçõe� aguda�
☆ Iniciar esquema de insulina: 3)
suplementar/ correção (caso glicemia
muito alta)
☆
☆ BIC= bomba de infusão. Utilizar 80% do
30, metade basal e metade prandial (12UI
de cada ). A prandial é dividida por 3 (3
refeições no dia. 4UI em cada) + insulina
suplementar para corrigir hiperglicemia -
esses esquemas acabam dependendo do
protocolo de cada hospital
☆ A insulina corretiva se baseia na prandial
dividido por 3, seguindo a tabela acima
(de acordo com glicemia e clínica de
insulinosensibiidade ou
insulinoresistência) - esse esquema
depende de cada hospital
Crise� Hiperglicêmica� aguda�
☆ Distúrbios metabólicos distintos,
manifestados por: Deficiência de insulina;
Hiperglicemia severa.
☆ Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar
(EHH): Hiperosmolaridade severa
☆ Cetoacidose Diabética (CAD): Produção
de corpos cetônicos e acidose. Um terço
dos pacientes apresentam características
de ambos
Cetoacid�s�
☆ Causa mais comum de morte em crianças
com dm 1
☆ ⅔ dm 1, ⅓ dm 2
☆ Maioria com idade de 18-44 anos
Eh�
☆ Mortalidade maior que cad
☆ Desidratação mais acentuada
Apresentaçã�
☆ Desidratação
☆ Poliúria e polidipsia
☆ Vômito
☆ Dor abdominal
☆ Torpor/coma
☆ Doenças associadas
☆ Taquipnéia
Obs: quanto maior o anion gap, pior a
cetoacidose
Fisiopatologi�
Clar� Marque� Santan� - Transcriçã� d� aul� d� Professo� Domíci� Antôni� d� C�st� Júnio�
Diabete�: complicaçõe� aguda�
☆ Ausência expressiva da insulina: forma
cetoácidos
☆ No estado hiperosmolar essa diminuição
não é tão grande, sem haver corpos
cetônicos.
Diagn�stic� diferencia�
Anio� ga�
☆ Mede os ânions não mensuráveis
☆ Na cetoacidose há o ácido cetoacéticoque reage com bicarbonato o diminuindo,
gerando acidose. Essa reação gera
acetato de sódio que é um ânion não
mensurável, gerando um hiato aniônico
(anion gap) aumentado
☆ Na acidose lática também causa aumento
do anion gap
☆ Na- (CL+HCO3) = 8-10 mEq/ dl ( valor de
referência)
☆ Na insuficiência renal os ânions não
mensuráveis não são eliminados pelo rim
com qualidade
☆ Na acidose tubular renal ocorre perda de
bicarbonato, sem formar ânions não
mensuráveis, mas para manter a
eletroneutralidade há aumento do cloro
(aumento da reabsorção tubular), assim o
hiato aniônico é normal.
☆ No hiperparatireoidismo também ocorre
acidose sem alteração no íon gap, assim
como na diarréia
☆ Uma complicação do tratamento da
cetoacidose/ hidratação: dar muito soro
(cloreto de sódio e água), aumenta
cloreto, como consequência diminui
bicarbonato para ocorrer
eletronegatividade, gerando acidose
hiperclorêmica em função do tratamento.
Assim, na cetoacidose visa-se usar
menos cloreto de sódio no soro.
A tendência do estado hiperosmolar é ter uma
depleção maior de água e sódio que na
cetoacidose
Tratament� - Hidrataçã� inicia�
☆ Sem comprometimento cardíaco grave:
15-20ml/kg/h de SFO (soro fisiológico),
9% na primeira hora ( aproximadamente
1-1,5L para adultos). Dependendo pode
repetir baseado na perfusão periférica ( a
hidratação pensa-se no soro de
manutenção). Objetivo: restabelecer
perfusão periférica. Pode ser repetido na
segunda hora
☆ Manutenção: sódio normal ou aumentado:
soro a 4-14 ml/kg/h de SFO 0,45% (para
adultos e crianças. Em adulto de 60kg da
mais ou menos 6 a 12l/dia). Sódio baixo:
4-14 ml/kg/h de SFO 0,9%. Levar em
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Diabete�: complicaçõe� aguda�
conta: níveis de eletrólitos, diurese, nível
de consciência, náusea e vômito
☆ Todo paciente deve fazer reposição de
potássio
☆ KCl a 10% tem 13 mEq, 10 ml de KCl em
cada 500ml de soro
☆ O soro deve ser glicosado pois quando
começa dar insulina precisa de glicose
Insulinoterapi� e�
☆ Quando: 2 horas após hidratação, se o K
estiver maior ou igual 3,3 mEq/l ( para não
diminuir a osmolaridade ao diminuir a
glicose, predispondo o paciente a edema
cerebral. Além disso, a insulina faz o
potássio entrar na célula, podendo
aumentar a hipopotassemia)
☆ Como: Bolus de 0,1 UI/kg/kg, seguido de
0,1UI/kg/H
☆ Ajuste: se não houver queda da glicemia
de 50-75 mg/dL/h: rever hidratação ou
dobrar dose de insulina/H
☆ Quando a glicemia atingir
aproximadamente 200-250 mg/dl: diminuir
a infusão de insulina para 0,02 a 0,05
UI/Kg/h e iniciar Soro glicosado 5%
associado a hidratação com soro
fisiológico
☆ Cetoacidose: objetivo de manter a
glicemia de 150-200 mg/dL até a correção
de acidose metabólica ( abaixo de 150
tem risco de hipoglicemia, e,
principalmente em crianças, edema
cerebral)
☆ EHH: objetivo de manter a glicemia entre
250 a 300mg/dL até osmolaridade
plasmática menor ou igual a 315
mOsm/kg
Insulin� subcutâne�
☆ Não precisa ficar tão em cima do paciente
como na venosa. Usa-se a venosa mais
na cetoacidose grave (torpor, coma,
intubação).
☆ 0,2 UI/Kg a cada 2 horas. Quando chegar
a 200-250, dar 0,1UI/Kg a cada 2 horas
Bicarbonat�
☆ Se ph<6,9 ( em geral a hidratação corrige
e não precisa do bicarbonato) repor
50-100 mEq de NaHCO3 diluído IV em 1
hora
☆ Riscos: alcalose metabólica, acidose
liquórica paradoxal, edema cerebral,
hipopotassemia, anóxia tecidual
Critéri�� d� Control�
☆ Cetoacidose: glicemia<200-250 mg/dL,
dicarbonato maior ou igual a 15-18
mEq/L, pH venoso >7,3
☆ EHH: Glicemia < 250mg/dL, osmolaridade
< 315 mOs/kg, melhora do torpor
Transiçã� d� insulin� e� par� s�
☆ Paciente consegue se alimentar e estiver
controlado de vista clínico e laboratorial >
iniciar esquema basal-bolus. Usar a dose
de insulina em: 0,5-1 UI/kg/dia - sendo
metade basal (NPH, glargina. ⅔ antes do
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Diabete�: complicaçõe� aguda�
café da manhã e ⅓ antes do jantar) e
metade bolus (prandial/ antes das
refeições e correção (se o paciente está
com glicemia alta antes de comer, para
corrigir. Sempre atentar para o risco de
hipoglicemia e dar a menor dose, de
acordo com as condições do paciente - se
é insulinosensível ou insulinoresistente
9neste caso dar mais insulina). Dividir em
3 doses (café, almoço e jantar). No
hospital usa-se a mesma dose para
facilitar, mas o prof disse que tende a
adequar conforme às necessidade do
paciente; ex: mais alto no almoço se come
mais no almoço, mais baixo no jantar se
com menos no jantar) ( ou então a dose
de insulina que o paciente utilizava mas o
paciente teve cetoacidose por
descompensação em função de
pneumonia, infecção, exagero em festas -
tem que avaliar)
☆
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