Neoplasias Colo do útero

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Tutoria – Problema 4 
 
Preciso cuidar mais de mim 
• Epitélio colunar (cilíndrico) simples: é o epitélio característico da região endocervical, constituído por uma única camada de células 
responsáveis pela secreção do muco cervical (epitélio cilíndrico simples ou epitélio glandular). 
• Epitélio escamoso estratificado não queratinizado: é o epitélio característico da região da ectocérvice, formado por várias camadas 
de células, o que confere maior proteção à região. Esse epitélio também reveste os fundos de saco e a vagina em toda sua extensão. 
• JEC (Junção Escamo-colunar): o estudo da topografia do colo uterino identifica 2 zonas: a ectocérvice e a endocérvice: 
o A ectocérvice é revestida por epitélio escamoso estratificado não queratinizado; 
o A endocérvice é revestida por epitélio colunar (cilíndrico) simples. O ponto de encontro destes epitélios é a JEC; 
o Quando a JEC se localiza no orifício externo tem-se o colo padrão. 
o A JEC é um ponto dinâmico, de localização variável, que se modifica em resposta à faixa etária, gravidez, paridade, menopausa, 
traumatismos, infecções e estimulação hormonal (anticoncepção hormonal). 
• Metaplasia escamosa: é um processo fisiológico de transformação do epitélio colunar em escamoso, que origina uma “nova JEC” 
(zona de transformação). Nesse processo, a nova JEC “desloca” a JEC primitiva para dentro do canal endocervical. Consequentemente, 
essa nova JEC se exterioriza. Como a metaplasia escamosa é um processo fisiológico e comum em mulheres na menacme (período fértil 
da mulher; período após a menarca), a sua presença em um esfregaço de Papanicolaou ou no laudo de biópsia do colo uterino não indica 
nenhum tipo de tratamento ou de cuidado especial. 
• Zona de Transformação (ZT): estudos citológicos mostram um terceiro tipo de epitélio. Corresponde à zona de transformação, onde 
se vê o epitélio escamoso entremeado de epitélio colunar, orifícios glandulares e cistos de Naboth, resultante de um processo de metaplasia. 
A zona de transformação corresponde à região entre a JEC primitiva (original) e a nova JEC (JEC fisiologicamente ativa). Ou seja, 
corresponde à região que sofreu metaplasia escamosa. Em outras palavras, a ZT é a responsável pela transformação do epitélio colunar 
em estratificado pavimentoso. Portanto, é na ZT que se localizam mais de 90% das lesões precursoras ou malignas do colo do útero. 
• Ectopia ou ectrópio: a JEC ativa deslocada para fora do orifício externo do colo uterino define a ectopia ou ectrópio. Esta alteração 
topográfica é clinicamente referida como mácula rubra durante o exame especular. Como a mácula rubra não é um achado patológico, não 
há necessidade de realizar nenhum outro exame complementar. 
Ectopia da mucosa glandular sangrante → 
• Conização: tratamento cirúrgico que consiste na remoção de um fragmento do colo do útero 
(em forma de cone, daí o seu nome). Este procedimento tem 2 finalidades: confirmar o diagnóstico 
e tratar a doença/lesão. 
• EZT: excisão da zona de transformação. 
• Colpocitologia/“Preventivo”/Papanicolau/Esfregaço-cervico-vaginal/Colpocitologia 
Oncótica Cervical: É um teste realizado para detectar alterações nas células do colo do útero. 
• Colposcopia: procedimento médico diagnóstico para avaliar o colo do útero e os tecidos da vagina e vulva por via de um instrumento 
que amplia e ilumina estas estruturas. Geralmente feito pelo ginecologista junto com um exame Papanicolau. 
• Colo uterino: O colo uterino tem a forma cilíndrica e apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou 
endocérvice, e uma parte externa, que mantém contato com a vagina e é identificada como ectocérvice. A endocérvice é revestida por uma 
camada única de células cilíndricas produtoras de muco, chamada de epitélio colunar simples, enquanto a ectocérvice é revestida por um 
tecido de várias camadas de células planas, chamado de epitélio escamoso e estratificado. Entre esses dois epitélios, encontra-se a JEC, 
que é uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da situação hormonal da mulher. Na infância e no período 
pós-menopausa, geralmente a JEC situa-se dentro do canal cervical. No período da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente a 
JEC situa-se ao nível do orifício externo ou para fora desse e recebe o nome de ectopia ou eversão. 
Nessa situação, o epitélio colunar fica em contato com um ambiente vaginal ácido, hostil a essas células. Assim, células 
subcilíndricas bipotenciais, de reserva, se transformam por meio de metaplasia em células mais adaptadas (escamosas), dando origem a 
um novo epitélio situado entre os epitélios originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformação. Nessa regiãopode ocorrer 
obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas císticas sem significado patológico, 
chamadas de cistos de Naboth. 
 
 
 1. CONHECER EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO, FISIOPATOLOGIA, SINAIS E SINTOMAS 
DAS NEOPLASIAS DO COLO DO ÚTERO: 
➔ EPIDEMIOLOGIA: 
- Para o Brasil, estimam-se 16.370 casos novos de Ca de colo do útero para cada ano do biênio 2018-2019, com um risco 
estimado de 15,43 casos a cada 100 mil mulheres, ocupando a 3ª posição, excluindo-se o câncer de pele não melanoma; 
- MS: No Brasil, existem cerca de 6 milhões de mulheres, entre 35-49 anos, que nunca realizaram o exame citopatológico do 
colo do útero. Nesta faixa etária, ocorrem mais casos positivos dessa Ca; Como consequência, são milhares de novas vítimas 
a cada ano; 
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- Porém, entre todos os tipos de Ca, é o que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e de cura, 
perto de 100%, quando diagnosticado precocemente; 
- A detecção precoce em mulheres assintomáticas (rastreamento), por meio do exame citopatológico, permite a detecção das 
lesões precursoras e da doença em estágios iniciais, antes mesmo do aparecimento dos sintomas. 
- Uma vez diagnosticado, ele pode ser tratado ambulatorialmente em cerca de 80% dos casos; 
- Taxa de incidência vem diminuindo nos últimos 30 anos por causa dos programas de prevenção; 
- Normalmente começa a partir dos 30 anos, aumentando seu risco rapidamente até atingir o pico etário: 50-60 anos; 
- Tipo histológico mais comum de Ca de colo do útero: Carcinoma de células escamosas (85-90%), seguido pelo 
Adenocarcinoma; 
- Epidemiologia do HPV: pode acometer pessoas de qualquer idade, mas é mais frequente entre 20-40 anos (período de 
maior atividade sexual). É considerada uma infecção ENDÊMICA entre os indivíduos sexualmente ativos. A incidência das 
infecções pelo HPV vem aumentando significativamente no mundo ocidental. É a infecção sexualmente transmitida mais 
comum do trato genital feminino, porque o aumento da promiscuidade sexual, a diminuição da idade da primeira relação 
sexual e a abolição do uso de condom (preservativo) pelo uso regular da contracepção oral aumentam a frequência de infecção 
por HPV. No Brasil, os dados estatísticos são escassos e não traduzem, certamente, a verdadeira magnitude da infecção 
induzida pelo HPV. No entanto, confirmam a tendência mundial de avanço da virose. 
HPV é a IST + comum do mundo e maioria das pessoas sexualmente ativas (homens e mulheres), terá contato com o vírus 
durante algum momento da vida; + de 90% dessas novas infecções por HPV regridem espontaneamente em 6-18 meses; 
existem hoje 13 tipos de HPV reconhecidos como oncogênicos pela IARC (International Agency for Research (pesquisar) on Cancer) – 
desses, os mais comuns são o HPV 16 e HPV 18. 
- Epidemiologia + Classificação histológica: O carcinoma epidermoide é o tipo histológico mais frequente dos tumores epiteliais do colo uterino. 
Responde por 80% dos casos. O adenocarcinoma apresenta incidência crescente nos últimos anos. Estudos recentes revelam que ele responde por 15% 
dos tumores de colo uterino, seguido pelo carcinomaadenoescamoso 3-5%, e em porcentagem ainda menor pelo carcinoma neuroendócrino ou pequenas 
células. 
 
➔ FATORES DE RISCO: A história clínica coletada de maneira criteriosa e detalhada é fundamental para a identificação 
de fatores de risco. Eles se relacionam aos processos que levam à formação de atipias celulares no colo do útero. A ZT está 
mais susceptível à ação desses agentes. 
• HPV: Principal fator de risco para o desenvolvimento de lesões intraepiteliais de alto grau (lesões precursoras do Ca 
de colo do útero) e de Ca de colo do útero é a infecção por HPV (Papilomavírus Humano); também é o principal fator de risco para 
o desenvolvimento de atipias na ZT e é responsável por 99% dos casos de Ca de colo. 
A infeccão pelo HPV apresenta-se na maioria das vezes de forma assintomática, com lesões subclínicas (inaparentes) 
visíveis apenas após aplicação de reagentes, como o ácido acético e a solução de Lugol, e por meio de técnicas de 
magnificação (colposcopia). 
O HPV pode ser classificado em tipos de BAIXO e de ALTO risco de desenvolver Ca. Eles são vírus capazes de 
infectar a pele ou as mucosas. Existem mais de 150 tipos diferentes de HPV, dos quais 40 podem infectar o trato genital. 
Destes, 12 são de alto risco e podem provocar câncer (são oncogênicos) e outros podem causar condilomas (verrugas) 
genitais. Esses 12: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59. 
Os subtipos 16 e 18 são responsáveis por aproximadamente 70% de todos os carcinomas cervicais, por serem os mais mitogênicos. Eles também 
são responsáveis por até 90% dos casos de câncer de ânus, até 60% dos cânceres de vagina e até 50% dos casos de câncer vulvar. O tipo 16 é o mais 
prevalente e o mais frequente entre os carcinomas de células escamosas. O tipo 18 é o responsável por 20% dos tumores e o mais comum entre os 
adenocarcinomas. Os HPV de tipo 6 e 11, de baixo risco e encontrados na maioria dos condilomas genitais e papilomas laríngeos, parecem não oferecer 
nenhum risco de progressão para malignidade. Também são descritos como tipos de baixo risco o 42, 43 e 44. 
A infecção pelo HPV, por si só, não representa uma causa suficiente para o surgimento dessa neoplasia, sendo 
necessária a persistência da infecção. A associação com outros fatores de risco, como o tabagismo e a imunossupressão 
(pelo HIV ou outras causas), influencia no surgimento desse câncer. 
• Início Precoce da Atividade Sexual (Coitarca/Sexarca Precoce): É um importante fator de risco. A coitarca precoce 
(idade menor que 16 anos) deve ser desestimulada nos primeiros dois anos após a menarca. 
• Número de Parceiros Sexuais: Este fator é ainda mais importante que o anterior. Quanto maior o número de 
parceiros sexuais, maior a chance de um dos parceiros ser portador de um vírus de alto risco e, consequentemente, maior a 
chance de a parceira desenvolver uma lesão de alto grau ou mesmo um câncer invasor. 
• Parceiro Sexual: Há um risco quatro a cinco vezes maior de Ca de colo em mulheres que tiveram parceiros com Ca 
de pênis. Além disso, parceiros com início precoce da atividade sexual, com vários episódios prévios de DST, com visitas 
frequentes a profissionais do sexo e tabagistas aumentam a chance de a parceira apresentar Ca cervical. 
• Outras DSTs: A presença de outras DSTs, como herpes, gonorreia, sífilis/clamídia, aumenta o risco de Ca de colo 
uterino. 
• Uso de ACO (Anticoncepcional Oral): São necessários estudos adicionais para desvendar qual é a real participação 
destes medicamentos na etiopatogenia do Ca de colo uterino. Provavelmente, a relação com o Ca de colo uterino não se 
deve só aos efeitos da pílula, mas possivelmente ao comportamento sexual deste grupo de mulheres, que se expõem mais a 
doenças sexualmente transmissíveis ao não utilizarem preservativos rotineiramente. Alguns autores propuseram que o uso 
de contraceptivos orais poderia aumentar a incidência de anormalidades glandulares cervicais. No entanto, essa hipótese não 
apresentou apoio consistente. Alguns estudos correlacionam o uso prolongado deste medicamento a um efeito carcinogênico 
no epitélio glandular. Estes estudos sugerem que este fator está mais relacionado ao adenocarcinoma de colo uterino. 
• Deficiências Vitamínicas: No colo do útero, a vitamina A parece ser um importante fator na manutenção da 
integridade do epitélio escamoso. A carência desta vitamina está associada ao aumento da incidência do Ca de colo, e os 
níveis séricos de vitaminas A e C tendem a ser progressivamente mais baixos à medida que a doença se torna mais avançada. 
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Em estudos recentes, a deficiência de oligoelementos também foi descrita. Entretanto, são necessários 
estudos adicionais antes que qualquer recomendação nutricional seja empregada na prevenção do Ca de colo uterino. 
• Tabagismo: É um importante fator na gênese do câncer de colo. Está diretamente relacionado com a carga tabágica 
(tempo de consumo e número de cigarros). O mecanismo de ação está relacionado com o efeito carcinogênico direto da 
nicotina e cotinina no muco cervical e com a redução da resposta imune a partir da menor atividade das células natural killer 
e da redução de IgG e IgA. 
• Imunidade: Pacientes HIV positivas, lúpicas, diabéticas, transplantadas em uso de corticoterapia ou quimioterapia 
e/ou radioterapia apresentam comprometimento da sua imunidade e estão sob maior risco de desenvolver Ca de colo uterino. 
Cabe aqui a lembrança que o carcinoma invasor do colo uterino em paciente HIV positiva é considerado neoplasia definidora 
de caso de Aids. 
• Deficiências de Alfa-1-Antitripsina: A deficiência de alfa-1-antitripsina é rara e é a única alteração genética 
associada ao câncer de colo uterino. É mais comum na raça negra. 
• Baixo Nível Socioeconômico: Todos os fatores de risco são mais prevalentes em mulheres de nível socioeconômico 
mais baixo, o que, somado às dificuldades de acesso aos meios de diagnóstico e tratamento precoce, confere a esta 
população uma alta incidência da doença. 
• Multiparidade; 
• Desnutrição; 
• Má Higiene Genital; 
• Agentes Químicos; 
• Exposição à Radiação Ionizante. 
• Mulher monogâmica, com ausência de fatores de risco, pode ainda estar sob risco para desenvolvimento de Ca de 
colo, devido ao comportamento sexual prévio ou atual do seu parceiro. Assim, é importante definir o histórico do parceiro. Ele 
é considerado de alto risco se tem histórico de um grande número de parceiras, de início precoce da vida sexual, de visitas 
frequentes a profissionais do sexo e se é tabagista. 
 
➔ FISIOPATOLOGIA: 
• O Ca de colo do útero/Ca cervical caracteriza-se pela replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, 
comprometendo o tecido subjacente (estroma). Pode invadir estruturas e órgãos contíguos ou à distância. 
• Infecções persistentes por HPV → (pode levar a) transformações intraepiteliais progressivas → (que podem evoluir para) 
lesões intraepiteliais precursoras do Ca de colo do útero → (que se não diagnosticadas e tratadas, evoluem para) Ca de colo do 
útero. 
• O HPV é um parasita intracelular, capaz de acelerar a velocidade das mitoses celulares, o que aumenta a chance de 
desenvolvimento de atipias. Estudos recentes revelaram que o HPV possui proteínas que interagem com os genes 
supressores de tumor p53 e ERB. (Medcurso) 
• Um dos avanços mais importantes do diagnóstico e tratamento precoces do câncer de colo do útero foi possibilitado 
pela observação de que este tipo de câncer origina-se de lesões pré-neoplásicas, que começam com o desenvolvimento de 
células cervicais atípicas. As células atípicas diferem das células do epitélio escamoso normal do colo do útero. Essas células 
têm alterações do núcleo e do citoplasma celulares e mais variações de tamanho e conformação (displasia). Essas alterações 
pré-neoplásicas formam um continuum de anormalidades morfológicas com limites bem demarcados, que aos poucos podem 
evoluir para carcinomain situ e depois câncer invasivo, ou podem regredir espontaneamente. Um sistema de graduação 
elaborado para descrever as anormalidades histopatológicas das alterações displásicas dos precursores do câncer inclui o 
termo neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Esse termo descreve as alterações pré-malignas dos tecidos epiteliais. A NIC 
é classificada da seguinte maneira: 
- NIC I (displasia ou alterações atípicas do epitélio cervical) 
- NIC II (displasia moderada) 
- NIC III (displasia grave). (Livro: Fisiopatologia da doença) 
 
• Diversos tipos diferentes de tumores originam-se no corpo uterino. Em sua maioria, os tumores aparecem no 
revestimento glandular e são adenocarcinomas endometriais. Os tumores também podem se originar no músculo liso; a 
maioria é benigna (leiomioma uterino), com uma pequena minoria sendo sarcomas. 
O desenvolvimento desses tumores é um processo de múltiplas etapas, com o estrogênio desempenhando importante 
papel inicial induzindo a proliferação da glândula endometrial. A superexposição relativa a essa classe de hormônios é um 
fator de risco para o desenvolvimento subsequente de tumores endometrioides. 
Em contraste, as progestinas levam à maturação glandular e são protetoras. Portanto, mulheres com alta exposição 
endógena ou farmacológica aos estrogênios, em especial na ausência de progesterona, apresentam alto risco de desenvolver 
câncer endometrial. Mulheres obesas, mulheres tratadas com estrogênios isolados ou mulheres com tumores produtores de 
estrogênio (como os tumores de célula granulosa do ovário) apresentam alto risco de desenvolver câncer endometrial. Além 
disso, o tratamento com tamoxifeno, que possui efeitos antiestrogênicos no tecido da mama, porém efeitos estrogênicos no 
epitélio uterino, está associado a um risco maior de câncer endometrial. 
Eventos como a perda do gene supressor de tumor PTEN com ativação e, ocasionalmente, mutações adicionais nas vias de 
PIK-3CA/AKT provavelmente funcionam como eventos secundários na carcinogênese. A Cancer Genome Atlas Research 
Network demonstrou que os tumores endometrioides podem ser divididos em quatro subgrupos: ultramutados, hipermutados 
com instabilidade de microssatélites, de baixo número de cópias e de alto número de cópias. 
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Esses grupos apresentam diferentes histórias naturais; o tratamento para esses subgrupos eventualmente 
poderá ser individualizado. Os tumores serosos do corpo uterino representam cerca de 5 a 10% dos tumores epiteliais do 
corpo uterino e possuem características moleculares distintas que são mais semelhantes àquelas observadas nos tumores 
serosos que se originam no ovário ou nas trompas de Falópio. 
Mulheres com mutação em um de uma série de genes de reparo de erros de pareamento do DNA, associada à 
síndrome de Lynch, também conhecida como câncer de cólon hereditário sem polipose (HNPCC), apresentam risco 
aumentado de desenvolver carcinoma endometrial endometrioide. Esses indivíduos apresentam mutações germinativas 
em MSH2, MLH1 e, em raros casos, PMS1 e PMS2, com consequente instabilidade de microssatélites e hipermutação. 
Indivíduos portadores dessas mutações costumam apresentar uma história familiar de câncer e apresentam um risco muito 
elevado para o câncer de cólon e modestamente elevado para o câncer de ovário e uma variedade de outros tumores. 
Mulheres de meia-idade com HNPCC apresentam um risco anual de 4% para desenvolver o câncer endometrial e um risco 
total relativo de cerca de 200 vezes, quando comparadas às mulheres de mesma faixa etária sem HNPCC. (Livro: Harisson) 
 
➔ SINAIS E SINTOMAS: 
- O Ca de colo do útero é uma doença de crescimento lento e silencioso. 
- As lesões intraepiteliais cervicais e o câncer de colo uterino em fases iniciais podem ser totalmente assintomáticos ou podem 
se manifestar por corrimento vaginal, dor e perda sanguínea anormal. Estas queixas são frequentes na clínica ginecológica. 
Portanto, não há sintomas específicos. 
- A hemorragia vaginal é o sintoma mais comum em pacientes com câncer cervical. A perda sanguínea normalmente não se 
associa ao período menstrual e ocorre muitas vezes durante ou após o coito (sinusiorragia). Na pós-menopausa, 
comumente surge como sangramento uterino anormal. 
- Queixas de corrimento vaginal fétido e dor pélvica, geralmente encontradas em estágios mais avançados do Ca de colo 
uterino, resultam de processos inflamatórios, associados ou não à infecção secundária do tumor. 
- Em casos mais avançados, a extensão para a parede pélvica pode causar dor ciática ou dor lombar associada à hidronefrose 
(dilatação da pélvis e dos cálices do rim, como consequência da obstrução do trato urinário). O envolvimento metastático dos linfonodos ilíacos 
e para-aórticos pode se estender para as raízes nervosas lombossacras e também provocar dor lombar. A invasão retal ou 
vesical no estágio avançado da doença pode produzir sintomas retais ou urinários (por ex.: hematúria e hematoquezia 
(hemorragia retal)). 
- Sinais e sintomas do HPV: após a exposição, o vírus coloniza todo o epitélio do trato genital inferior. Pode, então, existir 
uma ampla variação individual de manifestações clínicas, que, provavelmente, são reguladas pela resposta imunológica local 
ou sistêmica do hospedeiro, além da presença ou ausência de cofatores. 
A infecção pelo HPV pode ter diferentes evoluções: 
- Cura espontânea, com eliminação natural do vírus em cerca de 18 meses, sem que ocorra nenhuma manifestação 
clínica; 
- Persistência do vírus no organismo por vários anos, sem causar nenhuma manifestação clínica e/ou subclínica. A 
diminuição da resistência do organismo pode desencadear a multiplicação do HPV e, consequentemente, provocar o 
aparecimento de lesões clínicas e/ou subclínicas; 
- O vírus pode se multiplicar em um pequeno nº de casos e, então, provocar o aparecimento de lesões, como os 
condilomas genitais (visíveis a olho nu) ou “lesões microscópicas” que só são visíveis através da colposcopia ou, ainda, 
alterações celulares só identificadas na citologia. Sabe-se que o condiloma genital é altamente contagioso e que a infecção 
subclínica tem menor poder de transmissão, porém esta particularidade ainda continua em estudo. 
A lesão mais evidente é o condiloma acuminado, que acomete a vulva e a pele do períneo e, menos frequentemente, 
o colo uterino. Os tipos virais mais comumente associados a estas lesões são o 6 e o 11. 
 
 2. CLASSIFICAR AS LESÕES PRECURSORAS DAS NEOPLASIAS DO COLO DO ÚTERO: 
As lesões precursoras do câncer do colo do útero (LPCCU) são entendidas como alterações cervicais pré-malignas, 
que constituem uma série de modificações no epitélio original e, quando não tratadas, podem evoluir para o câncer cervical. 
A fase invasiva do câncer cervical é precedida pela neoplasia intraepitelial cervical (NIC), representada pelas NIC 1, 
NIC 2 e NIC 3 e associadas com as infecções pelo HPV, sendo que esta classificação apresenta diferentes processos de 
doença. 
Artigo: (http://www.dst.uff.br/revista23-1-2-2011/7%20-
%20Mulheres%20Portadoras%20de%20Lesoes%20Precursoras%20do%20Cancer%20do%20Colo.pdf) 
 
• Evolução das Lesões do Colo Uterino: Nos estádios pré-invasivos, o Ca cervical só apresenta alterações à 
colposcopia. A avaliação à vista desarmada é normal. Em outras palavras, o câncer de colo uterino pode estar presente em 
colo macroscopicamente normal, bem epitelizado. Com a progressão do tumor, o colo começará a apresentar lesões que já 
poderão ser identificadas na colposcopia, ou até mesmo ao exame especular. Essas lesões podem evoluir de diferentes 
formas, a saber: 
Lesões tipo couve-flor: crescimento com vegetações para a ectocérvice; 
Lesões de aspecto nodular: as lesões tornam-se infiltrativas e endurecidas; 
Lesões tipo barrel-shaped (formato de barril): as lesões podem se expandir para endocérvice; 
Ulcerações: podem estar acompanhadas de necrose e/ou infecção, com odor desagradávelcaracterístico; 
Associação de áreas vegetantes com áreas ulceradas e/ou áreas infiltrativas. 
 
 
http://www.dst.uff.br/revista23-1-2-2011/7%20-%20Mulheres%20Portadoras%20de%20Lesoes%20Precursoras%20do%20Cancer%20do%20Colo.pdf
http://www.dst.uff.br/revista23-1-2-2011/7%20-%20Mulheres%20Portadoras%20de%20Lesoes%20Precursoras%20do%20Cancer%20do%20Colo.pdf
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 3. DIFERENCIAR TUMORES BENIGNOS E MALIGNOS DAS NEOPLASIAS DO 
COLO DO ÚTERO: 
 Vários tipos de tumores benignos podem também se desenvolver nos tecidos conjuntivos do útero. Estes tumores, tais 
como leiomiomas, adenofibromas e adenomiomas, são também conhecidos como tumores do tipo fibroide. Na maioria 
das vezes, estes tumores não requerem tratamento. Entretanto, o tratamento pode ser necessário, se eles começam a causar 
problemas, como dor pélvica, hemorragia intensa, micção frequente ou prisão de ventre. Em alguns casos, o tumor é 
removido, preservando o útero, o que é denominado miomectomia. Alguns tratamentos podem destruir esses tumores 
benignos, sem cirurgia, através do bloqueio dos vasos sanguíneos que os alimentam, destruindo as células tumorais com 
corrente eléctrica ou por congelação com nitrogênio líquido. Outra opção consiste em realizar uma histerectomia (cirurgia de 
remoção do útero). Fonte: American Cancer Society (15/02/2016) 
 
- Tipos de tumores benignos do útero mais frequentes: 
Pólipos cervicais: Estes pólipos correspondem a proliferações da mucosa que reveste o colo uterino. O seu 
crescimento provoca a formação de uma proeminência na entrada do colo uterino que se mantém unida à parede uterina por 
um pedículo mais ou menos fino. Apesar de serem, na maioria dos casos, pólipos únicos, em cerca de 20% são múltiplos. 
Costumam ser pequenos, já que raramente ultrapassam os 2 cm de diâmetro, mas podem alcançar, por vezes, dimensões 
mais significativas, chegando a ultrapassar o orifício cervical externo e sobressaindo até à vagina. Os pólipos cervicais são 
muito frequentes, afetando essencialmente as mulheres entre os 40 e os 50 anos de idade, nomeadamente as que tenham 
tido vários filhos, sendo pouco habituais nas que não tenham tido filhos. Embora não provoquem, na maioria dos casos, 
manifestações e apenas sejam detectados através de algum exame uterino realizado por outro motivo, por vezes sofrem 
rupturas. Estas podem ocorrer de forma espontânea ou como consequência de um traumatismo, por exemplo durante o coito, 
originando hemorragias, normalmente reduzidas e sem relação com a menstruação, que são exteriorizadas pela vagina - em 
alguns casos, repetem-se com bastante frequência. Para além disso, como se calcula que cerca de 1% dos casos sofre uma 
evolução maligna, quando são diagnosticados, é aconselhável a sua extração cirúrgica. 
Pólipos endométricos: Embora estes pólipos se assemelhem aos cervicais, desenvolvem-se no endométrio, a 
mucosa que reveste o corpo do útero, nomeadamente o fundo do órgão. Costumam ter uma forma arredondada ou comprida 
e não ultrapassam os 3 cm de largura ou comprimento, ainda que possam ser mais volumosos. Normalmente, são únicos; 
contudo, por vezes, são múltiplos e podem sofrer ou não as alterações próprias do endométrio no ciclo menstrual. Os pólipos 
endométricos são compostos por uma abundante rede de pequenos vasos sanguíneos e, embora possam evoluir de forma 
assintomática, sangram com uma certa facilidade e provocam hemorragias que se exteriorizam pela vagina a qualquer 
momento do ciclo menstrual, independentemente de ser de forma espontânea ou provocadas pelo coito. Para além disso, 
quando adquirem um determinado volume, podem desencadear contrações uterinas que, em alguns casos, geram dor. 
Por outro lado, dado que estes tumores sofrem transformações malignas em cerca de 5% dos casos, os médicos costumam, 
mais tarde ou mais cedo, recomendar a sua extração cirúrgica. 
Miomas uterinos: Estes tumores são constituídos essencialmente por fibras musculares derivadas do miométrio, a 
camada do útero que se encontra sob o endométrio, embora também sejam constituídos por tecido conjuntivo. Apesar de 
crescerem, na maioria dos casos, no interior do útero, por vezes, fazem-no até à entrada do órgão, onde formam uma 
proeminência sob a mucosa, podendo mesmo sobressair até ao exterior do órgão. Costumam ser reduzidos, de poucos 
centímetros de diâmetro, mas podem ser, por vezes, mais volumosos, ultrapassando os 15 cm de diâmetro. Os miomas 
uterinos são os tumores mais frequentes do aparelho genital feminino, pois calcula-se que entre 5 a 10% das mulheres sejam 
afetadas por algum mioma ao longo de toda a vida. Embora ainda se desconheçam as suas causas, são tumores cujo 
desenvolvimento é de tal modo estimulado pelos estrogénios que podem ir aumentando de tamanho até à menopausa, após 
a qual diminuem de tamanho, podendo igualmente crescer ao longo da gravidez e, depois, diminuir no pós-parto. 
A maioria dos casos são assintomáticos e apenas são descobertos num check-up ou durante a realização de exames 
por outro motivo. Todavia, noutros casos, provocam manifestações que podem variar significativamente consoante a sua 
localização e tamanho. Os sinais e sintomas mais frequentes correspondem a dores menstruais e períodos mais abundantes 
e prolongados do que o habitual, embora por vezes também possam surgir hemorragias intermenstruais. Para além disso, 
quando o mioma é muito volumoso, pode originar sensação de desconforto no baixo ventre e dor pouco intensa e contínua 
na zona. 
Embora os miomas quase nunca sofram transformações malignas, podem originar algumas complicações. Uma das 
mais frequentes corresponde a anemia provocada por hemorragias repetidas. Uma outra, mais grave e que necessita de 
atenção imediata, é a infecção do tumor, que se manifesta através de febre, dor intensa e ocasionalmente secreções vaginais 
purulentas. Para além disso, também se pode manifestar uma torção da base de implantação de um mioma pediculado, 
situação que origina uma dor aguda e que constitui uma urgência. 
O tratamento varia em função do tamanho do mioma, das manifestações e também do desejo da mulher afetada em 
ter filhos. Quando o tumor é reduzido e não evidencia sinais ou sintomas, costuma-se manter uma conduta expectante, 
durante a qual se deve controlar a sua evolução através de consultas ginecológicas periódicas. Quando geram sinais e 
sintomas e a mulher deseja conservar a sua fertilidade, deve-se tentar extrair o tumor e manter o restante útero. Quando já 
não deseja ter mais filhos, pode-se recorrer ao tratamento hormonal à base de gestagênios de modo a inibir o estímulo de 
estrogénios que favoreça o crescimento do tumor e, se este tratamento fracassar ou se os sinais e sintomas forem demasiados 
intensos, proceder à cirurgia, quer através da extração apenas do tumor quer através da remoção de todo o útero. 
Papilomas cervicais: Estes tumores benignos, frequentemente múltiplos, são pequenas proliferações da mucosa 
que reveste o canal cervical e constituem elevações de superfície irregular e aspecto verrugoso, normalmente localizadas na 
http://www.cancer.org/cancer/uterine-sarcoma/about/what-is-uterine-sarcoma.html
Tutoria – Problema 4 
 
entrada do colo do útero. Embora existam vários tipos, os mais habituais são os condilomas acuminados, 
lesões provocadas por um vírus normalmente transmissível por via venérea, o que justifica a sua elevada incidência nas 
mulheres sexualmente ativas. Apesar de os papilomas cervicais terem a tendência para permanecer assintomáticos, por 
vezes, provocam ardor, pequenas hemorragias ou secreções vaginais anómalas. Para além disso, estima-se que, a longo 
prazo, cerca de 5% destes tumores sofram uma transformação maligna e se tornem cancerosos. Caso sejam detectados, 
deve-se proceder à sua extração cirúrgica ou eliminação através de eletrocoagulação ou à aplicação tópica de substâncias 
cáusticasque destruam o tecido anómalo. https://www.medipedia.pt/home/home.php?module=artigoEnc&id=690 
 
 4. COMPREENDER OS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E SEUS ACHADOS REFERENTES ÀS 
NEOPLASIAS DO COLO DO ÚTERO (EXAME CITOPATOLÓGICO, COLPOSCOPIA, 
HISTOPATOLÓGICO): 
➔ DIAGNÓSTICO: (INCA) 
1. Exame pélvico e história clínica: exame da vagina, colo do útero, útero, ovário e reto através de avaliação com 
espéculo, Papanicolau, toque vaginal e toque retal; 
2. Exame Preventivo (Papanicolau); 
3. Colposcopia: exame que permite visualizar a vagina e o colo de útero com um aparelho chamado colposcópio, capaz 
de detectar lesões anormais nessas regiões; 
4. Biópsia: se células anormais são detectadas no exame preventivo (Papanicolau), é necessário realizar uma biópsia, 
com a retirada de pequena amostra de tecido para análise no microscópio. 
 
(Medcurso): 
1- Exame Físico: Na prática médica, esta etapa é obrigatória! O acesso ao colo é fácil ao simples exame especular de 
rotina. 
- Inspeção Cuidadosa da Vulva, Vagina e Colo: Deve ser observado o aspecto, a forma, a presença de lesões ou tumores 
(pólipos, condilomas, papilomas), a aparência, a cor, a fluidez ou a viscosidade das secreções cervicovaginais. É importante 
lembrar que o espéculo deve ser mobilizado, pois pode ocultar lesões. 
- Toque Vaginal: Procurar por espessamentos ou irregularidades nas paredes vaginais, que muitas vezes não são 
visualizadas no exame especular. Investigar a extensão do tumor para os fórnices vaginais. O exame do tumor deve ser 
estimado pelo toque bimanual, que deve ser gentil para minimizar a dor e o sangramento da lesão. Não se esquecer de aplicar 
o exame bimanual para avaliação do útero e dos anexos. 
- Toque Retal: É o exame clínico mais importante na avaliação da infiltração dos paramétrios (tecido fibroso que separa a porção 
supravaginal do cérvix (colo do útero) da bexiga. É chamado de estroma cervical por alguns autores e está na frente do cérvix e se estende lateralmente 
entre as camadas dos ligamentos largos). Os objetivos deste exame incluem: avaliação do volume do tumor, avaliação da extensão 
para os paramétrios e, em caso de acometimento dos paramétrios, avaliação da presença de fixação à parede pélvica. 
 
2- Exame de rastreamento para Ca de colo do útero: A melhor maneira de diagnosticar o Ca de colo do útero 
precocemente é realizar o rastreamento regular através do exame de Papanicolaou, que pode ser combinado com o teste 
para HPV. Tendo em vista que o exame Papanicolaou se tornou rotina, diagnosticar lesões pré-invasivas (pré-cânceres) de 
colo do útero se tornou mais comum do que o diagnóstico do câncer de colo do útero invasivo. A detecção precoce aumenta 
as chances do tratamento bem sucedido e impede que alterações precoces nas células cervicais se tornem cancerígenas. 
Exame para HPV: O fator de risco mais importante para o desenvolvimento do câncer de colo do útero é a infecção 
pelo HPV. Os médicos podem testar os tipos de HPV (como de alto risco) com maior probabilidade de provocar o câncer de 
colo do útero procurando por pedaços de seu DNA nas células cervicais. O exame pode ser realizado ao mesmo tempo que 
um exame de Papanicolaou. 
O exame do HPV é realizado com mais frequência nas seguintes situações: 
- Pode ser realizado em combinação com o Papanicolaou para rastreamento do câncer de colo do útero. Recomenda-
se essa combinação para mulheres com 30 anos ou mais. O exame do HPV não é indicado para o rastreamento do câncer 
de colo do útero em mulheres com menos de 30 anos, porque na faixa etária dos 20 anos as mulheres que são sexualmente 
ativas têm muito mais chances (do que as mulheres mais velhas) de ter uma infecção por HPV que desaparecerá por si só. 
Para essas mulheres mais jovens, os resultados desse teste não são tão significativos e podem ser mais confusos. 
- Pode ser feito usado em mulheres com resultados anormais no exame de Papanicolaou para verificar se precisam 
de mais exames ou tratamento. 
Se o resultado do exame Papanicolaou for normal, mas a paciente for positiva para HPV, as principais opções são: 
Repetir o exame em um ano e realizar o exame para HPV tipos 16 ou 18. Se o resultado for positivo, recomenda-se a 
colposcopia. Se o resultado for negativo, deve ser repetido em 1 ano. Se o resultado do exame Papanicolaou for anormal e o 
HPV for positivo, o médico conversará com a paciente e poderá solicitar outros exames adicionais. 
Exame de Papanicolaou: é um procedimento que coleta células do colo do útero para serem analisadas em 
laboratório. É realizado com o auxílio de um espéculo, um instrumento de metal ou plástico, que é inserido na vagina, e 
mantém a vagina aberta para que o colo do útero possa ser visualizado claramente pelo médico durante o exame. Em seguida, 
usando uma pequena espátula, uma amostra de células e muco é levemente raspada do exocervice. Um pequeno pincel ou 
um cotonete com ponta de algodão é então inserido na abertura do colo do útero para colher uma amostra do endocervice. 
Se a paciente já tiver removido o colo do útero, como parte do tratamento para um câncer de colo do útero ou pré-câncer, 
serão amostradas as células da parte superior da vagina. As amostras coletadas são enviadas para análise em um laboratório 
de patologia. 
https://www.medipedia.pt/home/home.php?module=artigoEnc&id=690
Tutoria – Problema 4 
 
Importante: Para que o resultado do exame de Papanicolaou seja o mais exato possível é preciso: 
- Não agendar a consulta durante um período menstrual. O melhor período é pelo menos 5 dias após o término da menstruação. 
- Não usar qualquer tipo de preservativo de controle de natalidade, creme vaginal, hidratante, lubrificante ou medicamento vaginal por 2 a 
3 dias antes da realização do exame Papanicolaou. 
- Não fazer duchas por 2 a 3 dias antes da realização do exame Papanicolaou. 
- Não fazer sexo vaginal pelo menos 2 dias antes da realização do exame Papanicolaou. 
 
Diferença entre exame pélvico e exame de Papanicolaou: O exame pélvico faz parte dos cuidados de saúde de 
rotina de uma mulher. Durante um exame pélvico, o médico observa e sente os órgãos reprodutivos, incluindo o útero e os 
ovários, podendo realizar exames para doenças sexualmente transmissíveis. Os exames pélvicos ajudam a diagnosticar 
outros tipos de câncer e problemas reprodutivos. O exame de Papanicolaou pode ser realizado durante um exame pélvico. O 
exame de Papanicolaou é necessário para ajudar a detectar lesões cancerígenas ou um pré-câncer. Portanto, pergunte ao 
seu médico se você realizou um exame de Papanicolaou ao realizar o seu exame pélvico. 
Resultados do exame de Papanicolaou. O sistema mais utilizado para descrever os resultados do exame de 
Papanicolaou é o Sistema Bethesda. Existem 3 categorias principais, algumas das quais com subcategorias: 
- Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade; 
- Anormalidades nas células epiteliais; 
- Outras neoplasias malignas. 
Se o resultado do exame de Papanicolaou mostrar algumas anormalidades, o médico poderá solicitar que a paciente realize 
outros exames. 
Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade: Essa categoria significa que não foram encontradas sinais de 
câncer, pré-câncer ou outras anormalidades significativas. Podem existir achados não relacionados ao câncer de colo do 
útero, como sinais de infecção por leveduras, herpes ou Trichomonas vaginalis (tipo de doença sexualmente transmissível). 
As amostras de algumas mulheres também podem mostrar alterações celulares reativas, que é a forma como as células 
cervicais aparecem quando existe infecção ou outra inflamação. 
Anormalidades das células epiteliais: Isso significa que as células que revestem o colo do útero ou a vagina 
apresentam alterações que podem ser câncer ou pré-câncer. Esta categoria é dividida em vários grupos para células 
espinocelular e células glandulares. 
Anormalidades das células escamosas/espinocelulares: 
- Anormalidades espinocelulares.Essa categoria inclui dois tipos de anormalidades: 
(a) Células escamosas atípicas de significado incerto (ASC-US) são usadas para descrever quando existem células que 
parecem anormais, mas não é possível saber se isso é provocado por infecção, irritação ou pré-câncer. Na maioria das vezes, 
as células marcadas com ASC-US não são pré-câncer, mas são necessários mais exames, como o teste do HPV, para 
confirmação diagnóstica. 
(b) As células espinocelular atípicas em que a lesão intraepitelial espinocelular de alto grau não pode ser excluída (ASC-
H) é usada para descrever quando as células parecem anormais, mas são mais preocupantes para um possível pré-câncer 
que precisa de mais exames e podem precisar de tratamento. 
- Lesões intraepiteliais espinocelulares. Essas anormalidades são divididas em duas categorias: 
(a) Na lesão espinocelular intraepitelial de baixo grau, as células se parecem levemente anormais. Isso também pode ser 
chamado de displasia leve ou neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC1). 
(b) Na lesão espinocelular intraepitelial de alto grau, as células se encontram muito alteradas e são menos propensas que 
as células de baixo grau a desaparecer sem tratamento. Elas também são mais propensas a se tornarem câncer se não forem 
tratadas. Isso também pode ser chamado de displasia moderada a severa ou neoplasia intraepitelial cervical grau 2 ou 3 
(NIC2 e / ou NIC3). 
- Carcinoma de células escamosas ou espinocelulares. Esse resultado significa que é provável que a mulher tenha 
um câncer invasivo. Devem ser realizados exames adicionais para garantir o diagnóstico antes de planejar o tratamento. 
 
Anormalidades nas células glandulares: 
- Células glandulares atípicas. Quando as células glandulares não se parecem normais, mas apresentam 
características que podem ser cancerígenas, o termo usado é células glandulares atípicas. Nesse caso, a paciente deve 
realizar exames adicionais. 
- Adenocarcinoma. Os tumores das células glandulares são denominados adenocarcinomas. Em alguns casos, o 
médico que examina as células pode dizer se o adenocarcinoma começou na endocervice, no útero (endométrio) ou em 
outras partes do corpo. Fonte: American Cancer Society (05/12/2016) 
 
- Diagnóstico do HPV: a investigação diagnóstica da infecção latente pelo HPV, que ocorre na ausência de manifestações 
clínicas ou subclínicas, só pode atualmente ser realizada por meio de exames de biologia molecular, que mostram a presença 
do DNA do vírus. Entretanto, não é indicado procurar diagnosticar a presença do HPV, mas sim suas manifestações. O 
diagnóstico dos condilomas anogenitais (relativo ao ânus e aos órgãos genitais) pode ser realizado em mulheres e homens por meio 
do exame clínico. Em caso de suspeita de malignidade, a confirmação histopatológica se impõe. As lesões subclínicas são, 
em geral, surpreendidas em colpocitologia de rotina. Uma vez identificadas, na dependência do tipo de lesão, está indicado 
o acompanhamento citológico ou a realização de colposcopia com biópsia da área alterada. 
3- Colposcopia + Biópsia: (Diretrizes) consiste na visualização do colo uterino através do colposcópio, após a aplicação de 
ácido acético a 5% (entre 3-5% de acordo com o MS) e lugol. 
https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/detection-diagnosis-staging/screening-tests.html
Tutoria – Problema 4 
 
Quais são as indicações da colposcopia? 
- Resultado citológico de LIE-AG. 
- Duas citologias consecutivas com resultado citológico de ASC-US. 
- Duas citologias consecutivas com resultado citológico de LIE-BG. 
- Resultado citológico ASC-H. 
- Resultado citológico de AGC (antigo AGUS) → o canal cervical tem que ser obrigatoriamente avaliado! 
- Colposcopia insatisfatória (JEC não visualizada) → o canal cervical tem que ser obrigatoriamente avaliado! 
- Pacientes imunossuprimidas (HIV positivas, usuárias crônicas de corticoides) com lesões intraepiteliais de baixo grau na 
citologia. 
- Alteração à inspeção visual do colo uterino à especuloscopia ou à colposcopia com ácido acético e lugol → visualização 
de um colo uterino de aspecto sugestivo de malignidade é uma indicação de encaminhamento direto à colposcopia com 
biópsia, mesmo na vigência de um estudo citopatológico negativo para malignidade, pois a coleta pode ter sido realizada 
em área necrótica que justificaria um resultado falso-negativo. 
Qual é a classificação atualmente empregada? A classificação atual de colposcopia foi elaborada pelo Comitê de 
Nomenclatura da International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC). Essa classificação inclui colo do 
útero e vagina. A vulva não foi acrescentada pela IFCPC na época de sua homologação. 
Três aspectos são relevantes durante a realização deste procedimento: 
1º) Especificar se o exame é adequado ou inadequado. Caso seja inadequado, descrever sua causa (inflamação, 
sangramento, cicatriz); 
2º) Descrever a visão da junção escamocolunar: completamente visível, parcialmente visível ou não visível; 
3º) Classificar a Zona de Transformação (ZT) em: 
- Tipo 1: é completamente ectocervical e visível; 
- Tipo 2: tem componentes ectocervical e endocervical, mas o endocervical não é completamente visível. 
Qual é a ação do ácido acético? O ácido acético coagula as proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado. Portanto, quanto 
mais proteínas, mais esbranquiçada fica a lesão. Este processo esconde a congestão do tecido conjuntivo. Por esta razão, é 
importante observar antes do ácido acético se há áreas avermelhadas que denotam neovascularização e se as mesmas se 
tornam brancas após a ação do ácido acético (30-40 segundos após). 
No que consiste o teste de Schiller? Este teste consiste na embrocação do colo uterino com uma solução iodo-iodetada 
(lugol). A finalidade deste teste é identificar áreas de epitélio escamoso desprovidas de glicogênio, que assumiram tonalidade 
suave de amarelo, denominado “amarelo-mostarda” com limites nítidos e contornos caprichosamente recortados à 
semelhança de mapa geográfico. Em contraposição, o restante do epitélio escamoso, rico em glicogênio, apresentará 
coloração marrom-escuro. 
Significado do Teste de Schiller Positivo: Um teste positivo não significa necessariamente a presença de lesão 
suspeita. O fator determinante é saber que tipo de imagem colposcópica está presente na área não corada. 
Obs: • O teste é positivo quando o iodo é negativo (coloração amarelo-mostarda). 
 • O teste é negativo quando o iodo é positivo (coloração marrom-escuro). 
 • Um é o contrário do outro! 
 
Qual é a ação do lugol? A finalidade do lugol é corar o epitélio. O lugol cora o glicogênio das células, tornando-as mais 
escuras quanto maior o teor dessa substância. As células normais do colo são ricas em glicogênio e tornam-se mais escuras, 
enquanto as células alteradas, que possuem baixo teor de glicogênio, são as que não se coram pelo lugol. 
 
Então, quando o teste de Schiller é positivo? O teste de Schiller é positivo quando o iodo é negativo. 
 
Quando uma colp oscopia é conside rada satisfatória? A colposcopia é considerada satisfatória quando a JEC é 
visualizada. Quando isso não acontece, o exame é considerado indeterminado e o canal endocervical deve ser for malmente 
investigado. Inicialmente, pode ser empregado o uso de um afastador, instrumento para melhor avaliação da JEC. Se esta 
não é visualizada, o canal cervical deve ser avaliado pelo escovado endocervical ou pela curetagem do canal cervical ou 
através da histeroscopia. 
 
Qual é a utilidade da colposcopia? Os achados colposcópicos normais são o epitélio escamoso original, o epitélio colunar 
e a zona de transformação. As variações de espessura, contorno, relevo, cor do epitélio e alterações vasculares constituem 
os elementos de avaliação colposcópica que as definem como alterações maiores e menores. O método permite a 
identificação da área acometida, sua extensão, orienta o local da biópsia, e contribui para planejar otratamento adequado. 
Além disso, é eficaz no diagnóstico das lesões precursoras e nas fases mais incipientes do câncer invasor. 
 
Quando há indicação de biópsia dirigida? Os achados colposcópicos normais são o epitélio escamoso original, o epitélio 
colunar e a zona de transformação. As variações de espessura, contorno, relevo, cor do epitélio e alterações vasculares, 
constituem os elementos de avaliação colposcópica que as definem como alterações maiores e menores. Assim, a 
necessidade de realização de biópsia dirigida será direcionada pelos achados colposcópicos, ou seja, pela imagem 
colposcópica encontrada. Em geral, ela estará indicada nos seguintes achados: 
- Alterações colposcópicas maiores, como epitélio acetobranco denso, mosaico grosseiro, pontilhado grosseiro, iodo 
negativo, vasos atípicos; 
Tutoria – Problema 4 
 
- Achados colposcópicos sugestivos de câncer invasor, como superfície irregular, erosão ou 
ulceração; epitélio acetobranco denso, pontilhado e mosaico amplos e irregulares, vasos atípicos. 
 
Achados colposcópicos: (não há necessidade, a princípio, de saber o significado das alterações colposcópicas. No entanto, é imprescindível 
a distinção de achados colposcópicos normais, anormais, sugestivos de câncer invasor e insatisfatórios). 
 
 
 
 
4- Histopatológico: O estudo histopatológico permanece como método diagnóstico padrão-ouro no diagnóstico das afecções 
cervicais. É ele que vai definir a conduta terapêutica. O material para este estudo pode ser obtido por meio de biópsia incisional 
dirigida, biópsia em cone, curetagem endocervical ou biópsia excisional através de cirurgia de alta frequência. Imediatamente 
após sua exérese, as amostras devem ser submersas em solução fixadora (formol a 10%). 
Na requisição do estudo histopatológico deve constar a identificação do procedimento cirúrgico realizado seguida pela 
descrição macroscópica da peça. A análise microscópica deve incluir a identificação da natureza da lesão (caráter benigno, 
pré-neoplásico ou neoplásico). Em caso de lesões pré-malignas ou malignas, é fundamental definir o grau de diferenciação, 
a extensão do tumor e as margens cirúrgicas. 
O tripé citologia-colposcopia-histologia é que vai definir a localização das lesões, seu grau histológico, sua 
extensão em profundidade e sua ocupação glandular. A conduta terapêutica depende totalmente dos resultados desta 
avaliação. Os métodos que permitem o estudo histopatológico são preferidos. 
 
Obs: Para rastreio: CITOLOGIA. 
Para confirmação diagnóstica: HISTOLOGIA (biópsia). 
 
 5. CONHECER O ESTADIAMENTO DAS NEOPLASIAS DO COLO DO ÚTERO: 
A nomenclatura dos exames citopatológicos utilizada no Brasil (INCA, 2006) foi baseada na classificação de Bethesda, que surgiu 
como resultado de um consenso realizado pelo Instituto Nacional do Câncer Americano na cidade de Bethesda no Estado de Maryland, 
Estados Unidos, em 1988. Foi revista em 1991 e, novamente, em 2001. Com a atualização do Sistema de Bethesda, em 2001, e 
considerando a necessidade de incorporar novas tecnologias e conhecimentos clínicos e morfológicos, o INCA e a Sociedade Brasileira de 
Citopatologia promoveram o Seminário para Discussão da Nomenclatura Brasileira de Laudos de Exames Citopatológicos – CITO 2001 e, 
durante o XVII Congresso Brasileiro de Citopatologia, ocorrido em 2002, a nova proposta foi oficializada. Essa nomenclatura guarda 
Tutoria – Problema 4 
 
semelhanças com a Nomenclatura de Bethesda, continua em vigência até o presente momento, devendo ser a única 
nomenclatura utilizada para os laudos citopatológicos no SUS e nos laboratórios conveniados na sua rede de serviços. 
➔ Nomenclatura citopatológica e histopatológica utilizada desde o início do uso do exame citopatológico para o 
diagnóstico das lesões cervicais escamosas e suas equivalências (a nomenclatura para os exames histopatológicos utilizada 
é a da OMS (1994): 
 
 
 
➔ Classificação atualmente mais empregada (Bethesda): 
 
 
Tutoria – Problema 4 
 
➔ Classificação histológica: 
 
 
➔ ESTADIAMENTO: 
• Exames de Estadiamento: O estadiamento do câncer de colo uterino é clínico e envolve os seguintes métodos: 
- Exame ginecológico (exame especular, toque vaginal e toque retal); 
- Colposcopia; 
- Exame histopatológico; 
- Métodos de imagem (radiografia de tórax, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética); 
- Cistoscopia; 
- Retossigmoidoscopia (exame endoscópico de imagem realizado através da observação direta do interior do canal anal, reto e cólon sigmóide 
e intestino grosso). 
 
 
 
 
 
Tutoria – Problema 4 
 
• Estadiamento da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia): A FIGO liberou em 
2009 o novo estadiamento do Ca de colo uterino. Ela já alterou os critérios para carcinoma microinvasor umas 5/6 vezes desde 1960. Em 
1994, ela adotou a classificação que considera os estádios Ia1 e Ia2 como carcinomas microinvasores do colo uterino, que permanece até 
os dias atuais. O aspecto mais controverso da definição é se as pacientes com envolvimento do espaço linfovascular devem ser excluídas 
ou não. Até o momento, a invasão do espaço linfovascular não altera o estadiamento, embora altere a conduta. 
 
• Estadiamento do Ca de colo uterino: 
 
 
Tutoria – Problema 4 
 
➔ Estadiamento (Harisson): 
 
 
 6. CONHECER AS VIAS DE DISSEMINAÇÃO E O TROPISMO DAS NEOPLASIAS DO COLO DO 
ÚTERO: O Ca de colo pode se propagar diretamente – por continuidade/contiguidade (vagina, corpo uterino, paramétrios 
(tecido fibroso que separa a porção supravaginal do cérvix (colo do útero) da bexiga), paracolpos (tecido aderido à vagina), bexiga e reto) – e 
indiretamente por via linfática ou hematogênica. 
• Extensão direta por contiguidade: inicialmente envolve a região paracervical e parametrial, propagando-se em 
direção à parede óssea. Pode causar obstrução ureteral, uropatia obstrutiva e hidronefrose. Em seguida, pode invadir a porção 
superior da vagina (50% dos casos) e, até mesmo, todo o seu restante. A extensão para a parede pélvica pode causar dor 
ciática ou dor lombar associada à hidronefrose. A disseminação para a bexiga e para o reto é incomum, mas pode acontecer 
em fases avançadas da doença, levando a achados como hematúria e hematoquezia. 
• Disseminação linfática: segue um padrão ordenado e razoavelmente previsível. A propagação se faz inicialmente 
para o grupo primário (linfonodos paracervicais, parametriais, obturadores, ilíacos internos, externos e sacros) e, 
posteriormente, para o grupo secundário (ilíacos comuns, para-aórticos e inguinais). O envolvimento metastático dos 
linfonodos ilíacos e para-aórticos pode se estender para as raízes nervosas lombossacras e também provocar dor lombar. 
• Disseminação hematogênica: pouco comum e tardia (5% dos casos). Os órgãos mais acometidos são: fígado, 
pulmões, ossos, cavidade peritoneal, linfonodos supraclaviculares e cérebro. 
 
 7. ENTENDER O TRATAMENTO PARA AS NEOPLASIAS DO COLO DO ÚTERO: 
O tratamento do câncer de colo uterino assemelha-se ao de qualquer outro tipo de malignidade, já que tanto a lesão 
primária quanto os possíveis locais de disseminação devem ser avaliados e tratados. As modalidades terapêuticas incluem 
tratamento primário com cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou quimiorradioterapia. 
A cirurgia isolada é limitada às pacientes com câncer invasivo em estágios I e IIa. A radioterapia pode ser utilizada 
em todos os estágios de doença, sendo geralmente acompanhada por quimioterapia radiossensibilizante. Assim, o tratamento 
do câncer de colo uterino é baseado no estadiamento da doença. 
- Recomendações do Tratado de Ginecologia – Berek & Novak 
2012 de acordo com o tipo de tratamento para cada estádio da doença:Tutoria – Problema 4 
 
 
- Opções de tratamento: 
• Histerectomia Tipo 1/Histertomia 
simples/Histerectomia extrafascial; 
• Traquelectomia radical; 
• Histerectomia radical; 
• Exenteração; 
• Radioterapia primária; 
• Quimiorradioterapia concomitante; 
• Radioterapia adjuvante 
 
 
 
 
 
 
- Tratamento do HPV: o objetivo principal do tratamento não é a erradicação do vírus, pois ainda não se tem 
medicamentos/métodos capazes de alcançar este objetivo, mas sim de destruição da lesão que está causando. Quem elimina 
o vírus é o sistema imunológico da paciente. É notório que a simples presença do vírus, sem ocasionar nenhuma lesão, não 
necessita de tratamento, além do que, boa parte das lesões, principalmente condilomas pequenos e lesões de baixo grau, 
tem grande potencial de regressão espontânea. 
No entanto, deve-se pensar em tratamento do HPV por vários motivos: 
(a) Erradicar condilomas acuminados por questões estéticas, para evitar infecções secundárias e para prevenção de possível 
malignidade, pois, apesar de os condilomas viróticos estarem associados principalmente a vírus de baixo risco (HPV 6 e 11), 
em 5% dos casos podemos encontrar 
também vírus de alto risco; 
(b) Prevenir a evolução para malignidade, pois as lesões cervicais intraepiteliais de alto grau e as lesões vulvares de 
alto grau podem progredir para um carcinoma invasor; 
(c) Prevenção da transmissão vertical, principalmente em condilomatose durante a gravidez, que aumenta 
significativamente a possibilidade de transmissão durante a passagem do canal de parto e pode ocasionar a papilomatose 
juvenil recorrente, além de diminuir a possibilidade de formação de condilomas gigantes, o que poderia obstruir um parto via 
vaginal; 
(d) Prevenção da transmissão horizontal, pois a infecção pelo HPV é uma DST e a destruição das lesões clínicas e 
subclínicas diminui a possibilidade de transmissão a outros contatos. 
 
Como em toda infecção, estão indicadas medidas gerais como higiene, recomendação do uso de preservativo nas 
relações sexuais, encaminhamento do parceiro para investigação e orientação e tratamento das infecções secundárias. 
 
 8. CONHECER AS POLÍTICAS PÚBLICAS RELACIONADAS COM AS NEOPLASIAS DO COLO 
DO ÚTERO: 
Seguindo as estratégias de detecção precoce da OMS, o rastreamento do Ca de colo uterino pela colpocitologia tem 
o objetivo de identificar lesões precursoras ou sugestivas dessa malignidade e de encaminhá-las para investigação e 
tratamento. 
➔ Diretrizes Brasileiras de Rastreamento do Ca de colo do útero INCA e do MS, divulgadas em agosto de 2016: 
As diretrizes brasileiras de rastreamento do Ca de colo uterino passaram por um amplo processo de revisão e 
atualização baseado em evidências, envolvendo diversos segmentos da sociedade científica. Essa diretriz é um conjunto de 
materiais técnicos consoantes com as ações da Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer e visa subsidiar os 
profissionais da saúde em suas práticas assistenciais e apoiar os gestores na tomada de decisão em relação a organização 
e estruturação da linha de cuidados da mulher com Ca de colo do útero. 
- O que é rastreamento? É o processo de identificação de pessoas aparentemente saudáveis que podem estar sob maior 
risco de doença. 
- O que é citologia? É a ciência que estuda células esfoliadas, natural ou artificialmente. Ela fornece informações sobre a 
higidez ou estado patológico de um órgão ou tecido, que no caso é o colo uterino. 
- Qual é a periodicidade recomendada pelo MS na nova diretriz para o rastreamento do colo do útero? O início da 
coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual. Os exames devem seguir até os 64 
anos e podem ser interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos 
consecutivos nos últimos cinco anos. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com 
intervalo anual. Um detalhe que merece atenção: a Lei 11.664/08, que entrou em vigor em 29 de abril de 2009, garante exame 
citopatológico do colo uterino a todas as mulheres que já tenham iniciado sua vida sexual, independentemente da idade. 
Falha: em nenhum momento ela menciona a periodicidade recomendada para a coleta! 
- Qual é o intervalo recomendado para sua realização? O intervalo entre as coletas deve variar de 1-3 anos, baseado na 
presença dos fatores de risco. A periodicidade do exame citológico recomendada pelo MS é de 3 anos, após a obtenção de 
2 resultados negativos com intervalo de 1 ano. No entanto, existem recomendações especiais para mulheres 
imunossuprimidas. 
Tutoria – Problema 4 
 
- Há indicação de coleta em pacientes que ainda não iniciaram a atividade sexual? Considerando os 
conhecimentos atuais em relação ao papel do HPV na carcinogênese do Ca do colo uterino e que a infecção viral ocorre por 
transmissão sexual, o risco de uma mulher que não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia é desprezível. 
Portanto, não há indicação para rastreamento do câncer de colo do útero e seus precursores nesse grupo de mulheres. 
- Qual é a técnica realizada? No Brasil, o método usado é o convencional, que emprega a espátula de Ayre e a escova 
endocervical (cito-brush). A combinação da espátula e da escova é o método mais eficiente para diminuir a porcentagem de 
falso-negativos. A técnica de coloração para citopatologia mais utilizada é a de Papanicolaou. Existe ainda outra técnica, em 
base líquida, mas não utilizada nos serviços brasileiros. 
- São necessários alguns cuidados na solicitação do exame? Sim. Na solicitação do exame, deve constar a idade da 
paciente, dados clínicos e epidemiológicos de importância, data da última menstruação, número de gestações, uso de DIU, 
presença de sangramento na pós-menopausa e história de cirurgias ginecológicas. 
- E a coleta também precisa de cuidados? Alguns cuidados devem ser tomados para se efetuar uma coleta adequada e 
confiável: - Não utilizar duchas vaginais aproximadamente 48h antes do exame; 
- Abstinência sexual nas 48 a 72h que precedem a coleta; 
- Não utilizar cremes vaginais nos sete dias precedentes ao exame; 
- Não utilizar nenhuma espécie de lubrificante no espéculo. 
- Qual é a melhor época do ciclo para colh r o preventivo? A época mais propícia é o período periovulatório. Não é 
recomendável a coleta no período menstrual, pois o sangue dificulta a leitura da lâmina. No entanto, isto não quer dizer que 
diante de uma paciente com um sangramento anormal, que não melhora com nada, a coleta não possa ser realizada em 
algumas situações particulares. Cabe aqui lembrar que no pedido do exame deve constar esta informação. 
- Qual é a coleta preconizada: tríplice ou só da ecto e endocérvice? Os manuais do MS recomendam apenas a 
coleta de amostra da ectocérvice e endocérvice. Segundo estes manuais, o material contido no fundo de saco vaginal possui 
baixa qualidade para o diagnóstico oncótico. Convém lembrar que alguns serviços ainda realizam a coleta tríplice (fundo de 
saco vaginal, ectocérvice e endocérvice). 
 
As Diretrizes de Rastreamento do Câncer de colo do útero do Ministério da Saúde, da American Cancer Society (ACS) 
e do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) são diferentes: 
 
• PREVENÇÃO: 
- Prevenção Primária: está relacionada à diminuição do risco de contágio pelo HPV. 
A vacina contra o HPV é um dos instrumentos para o combate ao câncer de colo do útero. Mas, mesmo as mulheres 
vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar a colpocitologia, pois a vacina não protege contra todos 
os subtipos oncogênicos do HPV. 
O rastreamento do câncer de colo do útero no Brasil, recomendado pelo MS é o exame citopatológico em mulheres 
de 25-64 anos. A rotina é a repetição do exame a cada 3 anos, após 2 exames normais consecutivos realizados com um 
intervalo de 1 ano. 
A efetividadedo programa de controle do Ca de colo do útero é alcançada com a garantia da organização, da 
integralidade e da qualidade dos serviços, bem como do tratamento e do seguimento das pacientes. Esse tumor apresenta 
alto potencial de prevenção e cura quando diagnosticado precocemente; 
O controle de Ca de colo do útero constitui uma das prioridades da agenda de saúde do país e integra o Plano de 
Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT). 
 
- Prevenção Secundária: De acordo com a OMS, as estratégias para a detecção precoce são o diagnóstico precoce 
(abordagem de indivíduos com sinais e/ou sintomas da doença) e o rastreamento (aplicação de um teste ou exame em uma 
população assintomática, aparentemente saudável, com objetivo de identificar lesões precursoras ou sugestivas de câncer e 
encaminhá-las para investigação e tratamento). 
 
 
➔ Diretrizes: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/rastreamento_cancer_colo_utero.pdf 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/rastreamento_cancer_colo_utero.pdf