Endometriose: Epidemiologia, Etiologia e Quadro Clínico

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Tutoria – Problema 3 Módulo 2 (Natália Alves) 
Quanto sofrimento! 
1. ESTUDAR A ENDOMETRIOSE [epidemiologia, etiologia (teoria etiopatogênica), fatores de risco, fisiopatologia e quadro 
clínico]: 
→ CONCEITO: 
• É um distúrbio ginecológico benigno comum definido pela presença de glândulas e estroma endometriais fora do sítio normal 
(cavidade uterina); 
• É crônica, inflamatória, benigna e estrogênio-dependente, ou seja, o crescimento das lesões se altera dependendo do grau 
de atividade estrogênica da paciente; 
• É definida ainda pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), em localização extrauterina (fora da cavidade 
endometrial e da musculatura uterina). Estes sítios ectópicos localizam-se usualmente na pelve, mas podem ser encontrados 
em qualquer outro lugar do corpo. Os locais mais frequentes de implantação são as vísceras pélvicas e o peritônio; 
• Ela é uma doença hormônio-dependente e, por esta razão, é encontrada sobretudo nas mulheres em idade reprodutiva. 
Obs: Quando o tecido característico é encontrado no miométrio passa a chamar-se adenomiose (era chamada antes de 
“endometriose interna”) e apresenta patogenia e etiologia completamente distintas da endometriose. 
→ EPIDEMIOLOGIA: 
• Apresenta incidência estimada de 10-15%, podendo acometer até 25% das mulheres com infertilidade; 
• É encontrada predominantemente em mulheres em idade reprodutiva, mas já foi relatada em adolescentes e mulheres na 
pós-menopausa em uso de terapia hormonal; 
• Ela é descrita em mulheres de todos os grupos sociais e étnicos; 
• A idade média de diagnóstico de endometriose varia entre 25-30 anos. Em mulheres jovens < de 17 anos, a maioria dos 
casos está associada a malformações mullerianas, obstrução cervical ou vaginal; 
• Menos de 5% das mulheres que requerem cirurgia para endometriose apresentam-se na pós-menopausa e, destas, a 
maioria recebeu terapia estrogênica; 
• Além das repercussões econômicas (afastamento do trabalho, queda da produtividade), as pacientes afetadas têm 20% 
mais chance de apresentar infertilidade; 
• É, atualmente, a principal causa ginecológica de dor pélvica crônica em mulheres; 
• Em relação a infertilidade, a prevalência de endometriose na população infértil varia de 5-50% e tem sido relatado que 
mulheres inférteis possuem 6-8x maior probabilidade de desenvolver endometriose. Além disso, a fecundidade que varia de 
15-20% em casais normais, tem média de 2-10% em casais nos quais há mulher com endometriose não tratada; 
• Em mulheres com dor pélvica ou infertilidade, uma alta prevalência de endometriose, em torno de 90%, é descrita; 
• Em mulheres com infertilidade sem causa aparente com ou sem dor (ciclo regular, parceiro com espermograma normal), a 
prevalência estimada gira em torno de 50%; 
• Em mulheres assintomáticas submetidas à laqueadura tubária e com fertilidade comprovada, a prevalência varia de 3-43%; 
• É encontrada com frequência no peritônio pélvico, mas também pode ser vista em ovários, septo retovaginal e ureter, sendo 
rara na bexiga, no pericárdio e na pleura; 
Obs¹: A prevalência da endometriose assintomática é menor em negras e maior em asiáticas, em comparação com as 
pacientes da raça branca; 
Obs²: A influência da idade, raça e status socioeconômico na prevalência da endometriose é controversa. 
→ ETIOLOGIA: 
• Existem algumas teorias que tentam explicar a etiologia da doença, mas, nenhuma consegue, isoladamente, esclarecer 
todos os aspectos: 
• Teorias etiológicas: 
o Teoria da implantação / da menstruação retrógrada / do transplante / do refluxo menstrual; 
o Teoria imunológica; 
o Metaplasia celômica; 
o Restos embrionários ou Mülleriana; 
o Teoria da indução; 
o Metástase linfovascular; 
o Células tronco; 
o Teoria iatrogênica; 
▪ Menstruação retrógrada: 
• Sugere que a endometriose resultaria da implantação pélvica de células endometriais viáveis e que estas seriam 
disseminadas pela cavidade peritoneal através de uma menstruação retrógrada; 
• É corroborada pelo fato de 75-90% das pacientes apresentarem menstruação retrógrada, mas encontra dificuldade 
em firmar-se, porque apenas uma pequena parcela desenvolve endometriose; 
• Esta teoria propõe que o efluente menstrual contém células endometriais viáveis que podem ser transplantadas e 
aderir em sítios ectópicos. Assim, a regurgitação transtubária durante a menstruação promove a disseminação de 
células endometriais viáveis na cavidade peritoneal; 
• Logo, as alterações anatômicas da pelve, que aumentam o refluxo menstrual transtubário, devem aumentar a 
chance de uma mulher desenvolver endometriose. Evidências que suportam este raciocínio derivam da 
observação de uma maior incidência de endometriose em meninas com obstrução do trato genital. Esta obstrução 
impossibilita o total escoamento do efluente menstrual pela vagina e, consequentemente, aumenta a probabilidade 
de refluxo tubário; 
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• Mas, como a menstruação retrógrada é um evento fisiológico comum em mais de 90% das mulheres e sua 
incidência é similar em mulheres com endometriose e em mulheres sem a doença, o desenvolvimento da doença 
deve estar relacionado a fatores adicionais; 
• A quantidade de tecido endometrial que atinge a cavidade peritoneal e/ou a capacidade do sistema imune de 
eliminar o tecido menstrual ectópico devem contribuir no processamento da doença; 
• Assim, esta teoria não esclarece porque apenas parte das mulheres com refluxo menstrual desenvolve 
endometriose e falha em explicar os implantes endometriais extrapélvicos (1 a 2% dos casos). 
▪ Teoria imunológica: 
• Em pacientes com endometriose, as células endometriais/ fragmentos escapariam de ser eliminados pela resposta 
imune/inflamatória, devido a uma alteração da imunidade humoral e da imunidade celular; 
• Uma grande variedade de anormalidades imunológicas foi descrita em mulheres com endometriose; 
• O fluido peritoneal das pacientes acometidas contém um grande número de células imunes (macrófagos e 
leucócitos); 
• No entanto, ao invés de agirem eficientemente na remoção das células endometriais da cavidade peritoneal, essas 
células de defesa parecem estimular a doença pela secreção de uma grande variedade de citocinas e de fatores 
de crescimento que estimulam a adesão e proliferação do endométrio ectópico e a angiogênese local; 
• É provável que esta teoria funcione de forma complementar à teoria da menstruação retrógrada. 
▪ Metaplasia celômica: 
• Diz que células indiferenciadas, totipotentes, sofreriam transformações, estimuladas por fatores irritativos (um dos 
quais poderia ser o sangue) e desenvolveriam tecido endometriótico; 
• Explica a endometriose à distância, mas não a viabilidade das células; 
• O mesotélio celômico é totipotencial, enquanto o peritônio deriva do epitélio celômico. Assim, em um contexto mais 
amplo, foi sugerida a ocorrência de uma metaplasia in situ do mesotélio seroso, capaz de originar a endometriose 
na pelve e no peritônio. 
• Esta teoria baseia-se na capacidade de o epitélio peritoneal originar outros tipos de tecido, tais como: endométrio, 
miométrio, tuba uterina e endocérvice. No caso da endometriose, corresponderia à transformação das células 
celômicas totipotenciais em endométrio; 
• Entretanto, esta teoria não foi sustentada por dados experimentais ou clínicos. Em contrapartida, ela poderia 
explicar a presença raríssima de endometriose em mulheres que nunca menstruaram, em meninas pré-púberes 
ou mesmo em homens que ingeriram altas doses de estrogênio (tratamento de câncer de próstata). 
▪ Restos embrionários/teoria Mülleriana: alega que remanescentes dos ductos de Müller se transformariam em focos 
de tecido endometrial por resposta à ação estrogênica. 
▪ Teoria da indução: 
• A princípio, corresponde a uma extensão da metaplasia celômica; 
• Propõe que um fator bioquímico endógeno pode induzir o desenvolvimento das células indiferenciadas em tecido 
endometrial; e suscita a necessidadeda existência de um fator indutor que, em contato com o epitélio celômico, 
daria início à metaplasia. 
▪ Metástase linfovascular: 
• Propõe que células endometriais viáveis são enviadas a sítios distantes e desenvolvem focos endometrióticos 
nestes locais; 
• A disseminação de células endometriais, por meio de linfáticos, pode explicar a rara presença de endometriose 
em sítios distantes da pelve; 
• Essa teoria explica a presença de endometriose umbilical em pacientes sem laparotomia (cesariana) prévia; 
• Já foram descritos casos de endometriose na retina, cicatriz umbilical, nos linfonodos, nervos e cérebro. 
▪ Células tronco: graças a presença de células tronco ativas em focos endometriais, alega que estas teriam um 
possível papel na origem dos focos de tecido endometrial ectópico. 
▪ Teoria Iatrogênica: 
• Evidências sugerem que o endométrio ectópico pode ser induzido de forma iatrogênica por um transplante 
mecânico; 
• São numerosos os relatos de endometriose em cicatriz após procedimentos ginecológicos como cicatriz de 
cesariana, episiotomia, amniocentese ou até mesmo videolaparoscopia. 
 
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→ FATORES DE RISCO: 
 
• De maneira geral, situações que aumentem os níveis estrogênicos aumentam o risco de endometriose (menarca precoce, 
menopausa tardia, infertilidade, malformações uterinas, exposição ambiental a substâncias tóxicas); 
• Pelo caráter estrogênico, então, supressão ovariana, menopausa e amenorreia estão associadas à diminuição ou inatividade 
das lesões, enquanto aumento dos níveis de estrogênio relaciona-se a aumento da atividade e da dor; 
• As malformações congênitas ou adquiridas do sistema genital feminino mais comumente correlacionadas são: 
o Hímen imperfurado; 
o Septos vaginais; 
o Miomas distorcendo a cavidade uterina. 
• A possível relação com nível socioeconômico mais elevado dá-se, provavelmente, pela maior facilidade de acesso ao 
sistema de saúde e, consequentemente, maior taxa diagnóstica. Há, portanto, um provável sub-diagnóstico de endometriose 
em mulheres de classes sociais mais baixas; 
• O fator genético tem importância: parentes de 1º grau de pacientes com endometriose têm risco até 6,9x maior de 
desenvolver doença mais grave, bilateral e mais precoce; 
• Mulheres mais altas e magras parecem ter maior incidência, fato consistente com os maiores níveis de estradiol na fase 
folicular destas pacientes. Normalmente, aquelas que apresentam o quadro têm IMC menor que as pacientes sem 
endometriose; 
• O uso de anticoncepcional oral ainda é controverso: há estudos publicados que encontraram aumento do risco e outros que 
apresentam redução ou ausência do efeito. É eficaz no tratamento da dor pélvica. 
• Resumo: 
o História familiar materna; 
o Malformações uterinas; 
o Menarca precoce; 
o Ciclos menstruais curtos; 
o Duração do fluxo menstrual aumentada; 
o Fluxo menstrual aumentado; 
o Estenoses cervicais; 
o Baixos índices de massa corporal; 
o Gestação tardia; 
o Nuliparidade; 
o Raça branca e asiática; 
o Mal formações Müllerianas; 
o Estenoses iatrogênicas de colo uterino; 
o Consumo exagerado de café e álcool. 
→ FISIOPATOLOGIA: 
• Fatores genéticos: 
o Uma herança poligênica parece mais provável, ainda que mecanismos mendelianos não possam ser excluídos; 
o Estudos adicionais são necessários para identificar o(s) gene(s) de maior susceptibilidade na patogênese da 
endometriose; 
o Múltiplos genes podem interagir uns com os outros, e o meio ambiente pode conferir susceptibilidade à doença e produzir 
o fenótipo que foi proposto anteriormente; 
o Observações de estudos recentes sugerem que a endometriose possui uma base genética; 
o A predisposição à doença é herdada como traço genético complexo para o qual o fenótipo reflete interações entre 
variantes alélicas de genes de susceptibilidade e fatores ambientais, ou seja, para ocorrência da doença é necessária 
uma tendência genética associada à exposição a diversos fatores facilitadores. 
• Fatores imunológicos: 
o Existem evidências de que alterações na imunidade humoral e da imunidade celular estão implicadas na patogênese da 
endometriose; 
o As prováveis modificações imunológicas envolvidas na patogênese da doença, tanto localmente na cavidade peritoneal 
quanto sistematicamente na circulação, são: 
▪ Uma deficiência na imunidade celular que resultaria em uma inabilidade de reconhecer a presença de tecido 
endometrial em localizações atípicas; 
▪ A atividade das células natural killer pode estar reduzida, o que acarreta uma diminuição da citotoxicidade ao 
endométrio autólogo. Assim, não ocorre destruição do tecido endometrial ectópico antes de sua implantação; 
▪ Um aumento na concentração de leucócitos e macrófagos na cavidade peritoneal e no endométrio ectópico. Estas 
células secretam citocinas (interleucina 1, 6 e 8; fator de necrose tumoral e RANTES) e fatores de crescimento no 
fluido peritoneal de mulheres com endometriose; 
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▪ Uma das hipóteses plausíveis corresponde à secreção de várias citocinas pelos implantes endometrióticos. Por 
outro lado, células inflamatórias na cavidade peritoneal levariam à proliferação de implantes, à angiogênese (pelo 
fator de crescimento vascular endotelial) e à quimioatração de leucócitos neste foco de inflamação peritoneal. O 
estresse oxidativo também poderia ser um outro componente da reação inflamatória. 
• Fatores hormonais: 
o O desenvolvimento e o crescimento da endometriose são estrogênio-dependentes. Atualmente, existe evidência 
substancial que tanto a produção quanto o metabolismo de estrogênio estão alterados na endometriose, atuando na 
promoção da doença; 
o A aromatase, enzima que converte androgênios em estrogênios, é expressa de forma anormal no endométrio de 
mulheres com endometriose moderada e severa. Normalmente, não há atividade detectável da aromatase endometrial. 
Por conseguinte, mulheres com endometriose podem apresentar uma anormalidade genética que promove uma 
produção de estrogênio endometrial. Além disso, endometriomas e implantes peritoneais exibem níveis extremamente 
altos de atividade da aromatase. Por outro lado, o estrogênio endometrial pode estimular a atividade local da ciclo-
oxigenase tipo 2 (COX-2) que produz a prostaglandina E2 (PG E2). A PG E2 é um potente estimulador da aromatase e, 
consequentemente, desencadeia um feedback positivo para a produção contínua de estrogênio pelo endométrio; 
o A estrona e o estradiol são convertidos pela ação da enzima 17-beta-hidroxiesteroide desidrogenase (17βHSD), que 
existe em duas formas: tipo 1 (converte estrona em estradiol) e tipo 2 (converte estradiol em estrona). No tecido 
endometrial a 17βHSD tipo 1 é expressa normalmente, mas a 17βHSD tipo 2 é totalmente ausente. 
• Fatores ambientais: abordados no 4º objetivo! 
• Lesões ectópicas respondem da mesma forma que o endométrio tópico (dentro do útero). A resposta está ligada à existência 
de hormônios ovarianos, ou seja, à liberação cíclica. Sem a ocorrência de gravidez, o resultado é o sangramento, que ocorre 
tanto nos sítios tópico como ectópicos. Isso acarreta, nos pontos extrauterinos, em processo inflamatório, aderências e dor; 
justificando o caráter cíclico da dor e coincidente com a menstruação. 
→ QUADRO CLÍNICO: 
• A tríade clássica caracteriza-se por: dor pélvica crônica, tumor e infertilidade; 
• Dismenorreia (maior marcador), dispareunia e dor pélvica crônica são sintomas comuns; 
• Suas várias formas de apresentação incluem implantes peritoneais superficiais e profundos, aderências e cistos ovarianos. 
As aderências podem ser mínimas ou extensas e, neste último caso, envolvem frequentemente o intestino, a bexiga e o 
ureter; 
• Os cistos endometrióticos maciços comumente distorcem a anatomia tubo-ovariana; 
• Pode haver evolução do quadro álgico de cíclico para contínuo, com agravo na menstruação. Isso ocorre pelas aderências 
originadas: alças intestinais aderidaspodem levar à dor contínua pela própria peristalse; 
• A intensidade da dor tem sido associada à profundidade da lesão da endometriose: lesões com profundidade maior que 
6mm estão relacionadas à dor mais intensa; 
• Contudo, visto que o acometimento de certos locais não se manifesta necessariamente por dor, pode-se colocar que o maior 
sinal de endometriose é o desconforto cíclico. Vale enfatizar que uma pequena parcela das pacientes é oligo ou 
assintomática; 
• As pacientes com esta afecção podem ser assintomáticas, subférteis ou apresentar graus variáveis de dor pélvica; 
• Alguns sintomas relacionam-se aos locais acometidos: 
 
Obs: A correlação com o período menstrual é extremamente importante na caracterização dos quadros. 
• Alguns locais, entretanto, são assintomáticos como endometriomas ovarianos e ureterais, por exemplo. 
• Obs: Doença no ureter NÃO provoca sintomas urinários, mas, tardiamente, há sintomas de compressão e perda de função 
renal. Deve SEMPRE ser suspeitada nos casos de endometriose lateral (acometimento de paramétrio) e em grandes 
endometriomas ovarianos aderidos à parede posterior; 
• A distribuição das lesões tem um padrão característico: lesões solitárias são possíveis, mas implantes múltiplos são a regra. 
O local mais comum da doença é o ovário; 
• Um aspecto importante é a falta de correlação da intensidade/característica da dor com a extensão da doença. A intensidade 
está mais relacionada à profundidade da lesão: pacientes com acometimento mais profundo que 6mm têm dor mais intensa; 
• Um ponto que causa bastante desconforto e tem relação significativa com a endometriose é a infertilidade. Contudo, os 
mecanismos que relacionam endometriose à infertilidade não estão bem estabelecidos. A insuficiência da fase lútea, 
alteração da secreção de prolactina e da fase folicular causadas pela doença contribuem para alterações na ovulação e, 
portanto, têm papel na infertilidade. Além disso, a própria alteração da anatomia pélvica pelo processo inflamatório pode ser 
(em parte) responsável; 
• Alguns efeitos na gestação têm sido demonstrados, com aumento de perda fetal, parto pré-termo, pré-eclâmpsia e 
crescimento intrauterino restrito; 
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• É importante prestar atenção aos acometimentos extra-abdominais que, apesar de raros, são críticos. Lesões 
pleurais estão associadas a dor pleurítica e pneumotórax direito recorrente no período menstrual, denominado 
pneumotórax catamenial. Além disso, acometimento do sistema nervoso pode cursar com cefaleias ou convulsões 
catameniais (catameniais = durante a menstruação). 
 
• Lesões macroscópicas: a endometriose peritoneal pode ser reconhecida por meio de lesões típicas e atípicas: 
o Lesões atípicas: se apresentam através de vesículas, lesões vermelhas em chama de vela, defeitos peritoneais (janela 
peritoneal) e finas aderências (em véu de noiva) no hilo ovariano ou no fundo de saco posterior. 
o Lesões típicas: são consideradas de acordo com sua evolução e idade: 
▪ Vermelhas: são muito ativas. Podem se apresentar como petéquias; 
▪ Pretas: são menos ativas e descritas como “queimadura por pólvora”. 
Podem se apresentar como nódulos pretos, castanho-escuros (café 
com leite) ou azulados, ou como pequenos cistos contendo 
hemorragia antiga circundada por um grau variável de fibrose; 
▪ Brancas: são consideradas resquícios cicatriciais. 
• Lesões microscópicas: são observadas glândulas e estroma endometriais 
com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina. 
→ CLASSIFICAÇÃO (tipos): 
• Lesões endometriais são mais comuns nos ovários, peritônio pélvico e ligamentos uterossacros, mas podem aparecer em 
qualquer local (até hoje só não há relatos de endometriose esplênica); 
• Há preferência por lesões do compartimento pélvico posterior, principalmente à esquerda. Quando são mais superiores, as 
lesões têm preferência pelo compartimento à direita; 
• Microscopicamente, todas têm a mesma característica: glândulas e/ou estroma endometrial em localização extrauterina; 
• Macroscopicamente, entretanto, podemos dividir a endometriose em: 
o 1. Endometriose peritoneal superficial: apresenta focos de tecido endometriótico sobre o peritônio superficial. Estes, 
inicialmente, apresentam-se como áreas hiperemiadas ou vesículas claras, as quais evoluem para implantes 
avermelhados. Os implantes, então, tornam-se escuros (deposição de hemossiderina) e, posteriormente, após fibrose 
e desvascularização, esbranquiçados; 
o 2. Endometriose ovariana cística / Endometrioma: endometriomas são cistos com conteúdo achocolatado, 
associados a aderências do peritônio posterior. Podem ser bilaterais, mas estão localizados mais frequentemente no 
ovário esquerdo; 
o 3. Endometriose infiltrante profunda: caracteriza-se por implantes com profundidade >5mm, fibrose e hiperplasia 
muscular abaixo do peritônio. Envolvem, principalmente, ligamentos uterossacros, septo retovaginal, cólon 
descendente, vagina e bexiga. 
Tabela resumo: 
 
→ ESTADIAMENTO: 
• A American Fertility Society (AFS) propôs, em 1985, uma classificação, revisada pela American Society of Reproductive 
Medicine (ASRM) em 1996. É, atualmente o estadiamento mais utilizado; 
• Engloba a profundidade da invasão, bilateralidade e envolvimento ovariano, presença de aderências e comprometimento 
ou não do fundo de saco de Douglas; 
• Consiste em 4 estágios, sendo o estágio IV o de doença mais extensa; 
• Não há, entretanto, correlação com prognóstico e nível de dor. Esta é influenciada pela profundidade do implante 
endometriótico e sua localização em áreas com maior inervação. 
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2. COMPREENDER OS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO E O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ENDOMETRIOSE: 
→ DIAGNÓSTICO: 
• Anamnese: caracteriza-se principalmente por dor (dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica) e infertilidade; 
• Exame físico: 
o É fundamental na propedêutica da endometriose, principalmente profunda; 
o Ele se fundamenta na identificação por visão direta de nódulos azulados ou marrons da vagina e do colo do útero pelo 
exame especular ou através de vaginoscopia nas pacientes virgens. 
o Na palpação abdominal, grandes endometriomas podem estar presentes em fossas ilíacas, assim como a queixa de 
dor à palpação profunda. 
o O toque bimanual permite a investigação tátil da vagina e colo do útero; as dimensões, a superfície, a consistência, a 
mobilização do útero e dos anexos, assim como dos ligamentos uterossacros e da região retrocervical; 
o Os achados físicos em mulheres com endometriose são variáveis e dependem da localização e do tamanho dos 
implantes; 
o Geralmente, não existem achados anormais no exame físico. Este deve ser realizado preferencialmente à época da 
menstruação, quando a sensibilidade é mais facilmente detectada. O mais comum dos achados corresponde à 
sensibilidade ao toque do fórnice posterior. Outros achados frequentes incluem: 
▪ Sensibilidade localizada no fundo de saco vaginal ou nos ligamentos uterossacros; 
▪ Nódulos palpáveis sensíveis no fundo de saco, ligamentos uterossacros ou septo retovaginal; 
▪ Dor à mobilização uterina; 
▪ Sensibilidade e massas anexiais que aumentam de volume durante o período menstrual; 
▪ Fixação dos anexos ou do útero em posição retrovertida. 
o Nodularidades em fundo de saco e ligamentos uterossacros estão presentes em 1/3 dos casos. O envolvimento da 
parede abdominal, umbigo ou cicatrizes cirúrgicas deve ser suspeitado pela queixa de dor cíclica no local e massa 
palpável que aumenta de volume durante o período menstrual; 
o Exame especular: implantes endometrióticos azulados podem ser visualizados na vagina, principalmente no fórnice 
posterior; 
o O exame pélvico pode revelar nódulos sensíveis no fórnice vaginal posterior e dor à mobilização uterina; 
o Pode ser observado spotting pré-menstrual (spotting = metrorragia; perda de sangue fora do período de menstruação) 
e que se refere à pequenas perdassanguíneas do tipo “borra de café”; 
o Se for possível palpar as tumorações endometrióticas, pressupõem-se que sejam decorrentes de endometrioma e 
endometriose profunda (dificilmente lesões <5mm seriam palpadas no exame físico); 
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o Deve incluir o exame das mamas, visto que em muitos casos a opção terapêutica escolhida envolve uso de 
medicação hormonal; 
o Toque retal: permite um bom acesso à doença profunda, pois não há limite para se atingir o compartimento posterior. 
Tem boa utilidade, principalmente em mulheres que não tiverem relação sexual, uma vez que endometriose infiltrativa 
em região retal é comum; 
o Além disso, avaliam-se simultaneamente os paramétrios, sítios importantes de doença ureteral. Correlacionando 
diretamente com o quadro clínico: se houver acometimento do paramétrio, deve se investigar as vias urinárias; 
o Deve atentar-se ao fato de os focos de endometriose profunda apresentaram-se diferentemente dos focos de 
endometriose superficial. Muitas vezes, pacientes com o primeiro quadro não têm sinais de endometriose superficial, 
tendo laparoscopia sem alterações mesmo sendo acometida; 
• Exames laboratoriais: 
o Atualmente há uma busca incessante pela identificação de biomarcadores periféricos: o CA-125 é o mais proeminente; 
o Seus níveis aumentam na menstruação, tanto em pacientes normais como nas afetadas (por endometriose, 
adenomiose ou miomas uterinos); mas aquelas com estágios mais avançados da doença têm níveis ainda maiores; 
o A sensibilidade variou de 4-100% e a especificidade de 38-100% para qualquer estágio da doença; 
o Portanto, não pode ser utilizado isoladamente; 
o A dosagem pode ser importante quando há endometriomas com características suspeitas nos exames de imagem ou 
naquelas em perimenopausa quando o valor está muito elevado (VR 35 U/mL), pela probabilidade de tumor ovariano 
maligno. 
• Exames de imagem: 
o Ultrassonografia transvaginal (USGTV); 
o Ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal; 
o RM de abdome e pelve. 
• Cistoscopia tem indicação na suspeita de endometriose vesical próxima aos óstios ureterais; 
• Urografia excretora: útil na avaliação da excreção renal e afasta/confirma dilatação ureteral a montante, com ou sem 
hidronefrose; 
• Urorressonância: oferece mais detalhes na imagem e não emite radiação. 
• Histeroscopia pode ser realizada quando houver infertilidade, sangramento e dismenorreia para afastar outras doenças que 
cursem com os mesmos sintomas; 
• Retossigmoidoscopia; 
• Colonoscopia pode ser indicada nas lesões múltiplas que acometem a mucosa intestinal e para afastar outras doenças que 
causem sangramento e dor; 
• Foi publicado por alguns órgãos internacionais que “o diagnóstico é primeiramente suspeitado com base na história, sinais 
e sintomas; em seguida, corroborado pelo exame físico e técnicas de imagem e finalmente provado/confirmado pela 
avaliação histológica das peças coletadas durante a laparoscopia. A combinação de laparoscopia e verificação histológica 
de estroma e/ou glândulas endometriais é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da doença”. 
• Há uma portaria publicada pelo MS que alega que “o padrão-ouro para diagnóstico de endometriose é a laparoscopia com 
inspeção direta da cavidade e visualização dos implantes, não necessitando de biópsia para confirmação histopatológica. 
Diante da alta correlação entre achados laparoscópicos e histológicos (97%-99%), a comprovação histológica mediante 
biópsia oneraria de maneira desnecessária a investigação. Dessa forma, este Protocolo preconiza a utilização da 
laparoscopia com inspeção direta da cavidade para confirmação diagnóstica”. 
• Videolaparoscopia (VLSC): é o método diagnóstico de escolha e definitivo, pois permite a visualização direta dos implantes 
e, preferencialmente, a biópsia para estudo histopatológico das lesões suspeitas. A acurácia da VLSC diagnóstica depende 
da localização e do tipo de lesão, da experiência do cirurgião e da extensão da doença (leve ou profunda). Muitos estudos 
têm mostrado que a biópsia e o estudo histopatológico de áreas suspeitas são de suma importância quando a questão é o 
diagnóstico, uma vez que apenas o diagnóstico visual pode estar incorreto em um número substancial de casos; 
• A tendência atual, em termos de diagnóstico, é indicar a cirurgia nas pacientes com quadros álgicos típicos, nas que não 
responderam ao tratamento conservador ou nas portadoras de infertilidade. De forma geral, os casos devem ser 
individualizados. 
 
→ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
• Uma grande variedade de desordens compartilha um ou mais aspectos clínicos de endometriose: 
o Doença inflamatória pélvica; 
o Síndrome do cólon irritável; 
o Cistite intersticial; 
o Adenomiose; 
o Tumores ovarianos; 
o Doença diverticular; 
o Câncer de cólon. 
• Apesar de não realizarem diagnóstico definitivo, os exames de imagem auxiliam no diagnóstico diferencial; 
• Ultrassonografia transvaginal (USGTV) e RNM são os melhores métodos utilizados, principalmente em endometriomas 
ou endometriose infiltrante profunda; 
o A USGTV tem menor custo, maior facilidade de acesso e possibilita a identificação de endometriomas, aderências 
pélvicas e acometimento por endometriose profunda; 
o A RNM apresenta alto custo, mas tem maior sensibilidade e especificidade na avaliação de endometriomas ou 
endometriose profunda; 
 
 Tutoria – Problema 3 Módulo 2 (Natália Alves) 
3. ENTENDER O TRATAMENTO (medicamentoso, não medicamentoso e cirúrgico) DA ENDOMETRIOSE: 
• Apesar de considerada progressiva, a endometriose pode permanecer estável e, em alguns casos, regredir sem 
tratamento. O acompanhamento clínico sem medicação é a melhor opção em pacientes jovens, oligo ou assintomáticas, 
sem risco de dano funcional e que desejem engravidar, tendo sido provado em alguns trabalhos que estas pacientes não 
apresentam benefícios de tratamento medicamentoso ou cirúrgico profilático; 
• Pacientes cuja queixa principal é a dor devem ser manejadas com medicamentos ou cirurgia. Contudo, até o momento, não 
há dados suficientes para concluir qual seria o melhor ou qual deveria ser realizado primeiro; 
• Em relação àquelas preocupadas com a infertilidade, não há, até o momento, evidências de que tratamento medicamentoso 
ou cirúrgico melhore a fecundidade ou que cure a endometriose. Ressecção ou ablação laparoscópica das lesões de 
endometriose mínima/leve, entretanto, aumenta a fertilidade em mulheres inférteis. Foi demonstrado também que pacientes 
inférteis com endometriose profunda, submetidas à cirurgia conservadora, tinham melhores taxas de gestação quando 
submetidas a técnicas de reprodução assistida. Assim, se a paciente deseja engravidar, pode-se discutir a possibilidade de 
tratamento cirúrgico o mais conservador possível e encaminhamento à reprodução assistida; 
• Tratamento medicamentoso supressivo não melhora a fertilidade, apenas retarda a possibilidade de gravidez. Portanto, não 
tem espaço para pacientes com endometriose e infertilidade; mas pode ser considerada naquelas com endometriose e dor. 
• ECO system (Sistema de avaliação da conduta em pacientes com endometriose): leva em consideração a queixa clínica, 
os achados do exame físico e/ou imagem e o desejo da paciente, qualificando e quantificando o grau de acometimento e 
sintomas: 
 
• MAPA: 
o Localiza os sítios diagnosticados no pré-operatório; 
o Auxilia na programação cirúrgica e garantindo que não se perca nenhuma lesão. 
 
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→ TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
• Atualmente, os fármacos visam a provocar um período de ausência de menstruação (simulam menopausa, 
amenorreia ou gestação); 
• Há, portanto, desvantagem para as pacientes que desejam engravidar, visto que ficam impedidas durante o período de 
tratamento. Nenhuma medicação provou ser melhor que as outras até agora; 
• Os principais tratamentos medicamentosos disponíveis hoje envolvem análogos do GnRH, anticoncepcionaisorais, 
progestágenos, danazol e gestrinona, inibidores da aromatase e analgésicos: 
o Análogos do GnRH (goserelina, leuprolide, triptorelina): 
▪ Causam supressão do receptor de GnRH com diminuição de gonadotrofinas e hipoestrogenismo; 
▪ Há amenorreia e redução da atividade dos focos endometrióticos, mas não é uma medicação que trate a 
endometriose; 
▪ Podem ser administrados intranasal ou injetável, de curta ou longa duração; 
▪ Os efeitos adversos são decorrentes da diminuição do estrogênio (fogachos, ressecamento vaginal, diminuição da 
libido, alteração do humor, cefaleia, depleção óssea), visto que provocam pseudomenopausa; 
▪ Obs: Tratamento por período superior a 6 meses (pode estender-se a 24 meses) deve ser associado à reposição 
hormonal para diminuir os efeitos do hipoestrogenismo (não altera a eficácia, mas diminui os efeitos colaterais). 
o Anticoncepcionais orais: 
▪ São bastante efetivos no alívio da dismenorreia; 
▪ Tanto os de média como de baixa dosagem foram eficazes no controle da dor, podendo ser utilizados contínua ou 
ciclicamente – melhor efeito quando contínuos; 
▪ Melhor tolerados que os análogos do GnRH e o danazol, têm menor custo e menor impacto metabólico; 
▪ Causam inibição da ovulação com diminuição dos níveis de gonadotrofinas, diminuição do fluxo menstrual e 
decidualização dos focos endometrióticos; 
▪ Como efeitos adversos há sangramento irregular, ganho de peso, acne, edema, depressão e perda da libido; 
o Progestágenos: 
▪ Melhoram significativamente as queixas álgicas e o sangramento; 
▪ Provocam decidualização e atrofia dos focos de endometriose, diminuição da vascularização e da liberação da reação 
inflamatória; 
▪ Efeitos adversos incluem sangramento irregular, ganho de peso, acne, edema, depressão e perda da libido; 
▪ As apresentações de progestágenos disponíveis hoje são comprimidos, injetáveis e implantes (DIU). Os injetáveis 
têm como representante o acetato de medroxiprogesterona 150mg, de aplicação intramuscular trimestral. Os 
comprimidos são representados pelo desogestrel 75μg, (1 comprimido/dia); os implantes estão disponíveis com 
desogestrel e levonorgestrel, sendo que o último é a melhor indicação quando há adenomiose associada a 
dismenorreia e sangramento irregular, especialmente naquelas que não desejam engravidar. 
o Danazol: 
▪ É um androgênio oral que inibe o LH e a esteroidogênese e eleva os níveis de testosterona livre; 
▪ Deve ser evitado naquelas com hepatopatia ou hiperlipidemia; 
▪ Efeitos adversos incluem hirsutismo, acne e alteração da voz. 
o Gestrinona: é um antiprogestágeno que produz inibição da esteroidogênese ovariana; 
o Inibidores da aromatase: 
▪ Representados pelo anastrozol (1mg/dia) e letrozol (2,5mg/dia) agem inibindo a enzima aromatase, que atua na 
conversão de androgênios em estrogênios; 
▪ Podem ser utilizados como tratamento adjuvante combinado com outros agentes como os análogos do GnRH. 
o Analgesia: 
▪ Geralmente é feita com AINEs; 
▪ São comprovadamente mais efetivos no manejo da dismenorreia que o paracetamol; 
▪ Atualmente os mais utilizados são ibuprofeno, naproxeno e ácido mefenâmico. 
→ TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
• Permite diminuição da dor, com taxas de melhora de 50-95% após a cirurgia; 
• O benefício foi maior naqueles com doença moderada/leve em relação àquelas com endometriose mínima. Contudo, o 
seguimento após 1 ano demonstrou taxas de recorrência de até 44%; 
• Uma das abordagens consiste na cauterização dos focos associada à lise de aderências; 
• Preconiza-se que os focos superficiais ou profundos sejam ressecados e não coagulados, visto que essa abordagem 
melhora a dor e diminui as recidivas; 
• Pacientes com endometriomas devem ser manejadas cirurgicamente; 
• O tratamento medicamentoso pode levar à redução temporária do tamanho dos cistos, mas não consegue eliminá-lo; 
• Opções conservadoras incluem drenagem do cisto e drenagem associada à cauterização da cápsula do endometrioma; 
• A drenagem isolada é associada a altas taxas de recidiva; 
• Abordagens mais agressivas incluem a cistectomia, que apresenta melhores taxas de sucesso e menor incidência de 
recorrência, além de diminuição da dismenorreia, dispareunia profunda e dor não-menstrual; 
• Nas pacientes inférteis o manejo é controverso: tratamentos mais agressivos (cistectomia) estão associadas a maior dano 
do parênquima ovariano e, portanto, maior risco de inviabilizar uma gestação. Deve-se discutir a possibilidade de tratamento 
mais conservador, sabendo-se da possibilidade de aumento da chance de recorrência do quadro; 
• Outras abordagens incluem: neurectomia pré-sacral, que tem demonstrado diminuir dispareunia e dismenorreia; e 
histerectomia total associada à anexectomia bilateral, reservada àquelas com doença extensa que não desejam ter filhos. 
As taxas de recorrência de dor da histerectomia isolada são maiores do que quando o procedimento é realizado com 
anexectomia; 
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• Na endometriose profunda o tratamento proposto é a ressecção por laparotomia ou laparoscopia das lesões, 
com melhores taxas de sucesso que o tratamento medicamentoso isolado; 
• Os locais mais frequentes de lesões são, em ordem descrecente, ligamentos uterossacros, septo retovaginal, cólon 
descendente, vagina e bexiga. As taxas de melhora da dor variam de 70-100%, com recidivas podendo alcançar até 20%; 
• É importante que a paciente entenda a possível extensão da cirurgia, que pode culminar com remoção parcial da bexiga 
reimplante ureteral, ressecção digestiva, colostomia etc; 
• A necessidade e tratamento medicamentoso pós-cirúrgico não foi estabelecida. Alguns trabalhos demonstram que uso pós-
cirúrgico, por 6 meses, de análogos do GnRH foi associado a diminuição da dor e maior intervalo livre de doença. Outros 
estudos demonstraram menor recidiva de dor e intervalo livre de doença associada ao uso de anticoncepcional oral pós-
procedimento, com manutenção do efeito enquanto foi mantido o uso. 
 
→ Dentro de uma visão atual, a maioria dos serviços estabelece como conduta para os casos de endometriose moderada e 
grave: 
(1) Videolaparoscopia para confirmação diagnóstica e terapêutica; 
(2) Tratamento clínico com acetato de medroxiprogesterona, gestrinona, danazol, contraceptivos orais contínuos ou análogos 
do GnRH por seis meses após cirurgia; 
(3) Vídeolaparoscopia de “second look”: revisão da necessidade de prolongar o tratamento nas pacientes que não apresentam 
melhora; 
(4) Acompanhamento posterior com incentivo à gravidez (quando for o desejo da paciente), o que consiste em excelente 
tratamento pelo bloqueio hormonal decorrente desse evento. No caso de não desejo da gravidez, o uso de anticoncepcionais 
sem intervalos ou o DIU de progesterona estabelecem um padrão de acompanhamento para evitar a recidiva da doença, que 
reaparece em 40% dos casos tratados. Nas pacientes que desejam engravidar, há que se salientar que a maior chance ocorre 
no primeiro ano após a cirurgia. Caso não se obtenha sucesso reprodutivo, o período sem medicação pode ser determinante 
para o recrudescimento da doença; 
(5) O emprego da cirurgia em pacientes assintomáticas com infertilidade poderá ser indicado em casos de ISCA (Infertilidade 
Sem Causa Aparente), ou seja, nos casos em que todas as outras causas possíveis 
já foram excluídas. Nestes casos, a laparoscopia pode evidenciar endometriose em até 40% das pacientes, e a destruição de 
focos pode melhorar o prognóstico reprodutivo destas mulheres. Já nos casos avançados de endometriose, com 
comprometimento tubário extenso, a cirurgia não promove bons resultados em relação à infertilidade. Neste caso, está indicada 
a fertilização in vitro. 
 
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4. RELACIONAR A INCIDÊNCIA DA ENDOMETRIOSE COM HÁBITOS DE VIDA (tratamento e fator de risco): 
• Fatores ambientais: 
o Parecem exercer influência no desenvolvimento de todas as doenças, assim como na endometriose; 
o A dioxinaé declaradamente a substância cancerígena mais potente no organismo humano. São fontes possíveis de 
dioxina: indústria química, celulose e papel, siderúrgicas, metalúrgicas; gases de veículos automotores; exaustão de gases 
provenientes de áreas contaminadas, entre outros. As dioxinas emitidas a partir dos processos de combustão são 
transportadas através da atmosfera, depositando-se nos oceanos, lagos e no solo. A contaminação humana é feita através 
da cadeia alimentar. O contaminante acumula-se no corpo humano em diversas zonas com elevado teor de gordura, como 
o tecido adiposo e o leite materno; 
o Estudos sugerem uma importante associação das dioxinas com o desenvolvimento da endometriose, já que elas reduzem 
os níveis de testosterona e de outros andrógenos e incrementam a secreção de FSH e LH. Além disso, modulam sistemas 
receptores que exercem papel na função uterina. Do ponto de vista imunológico, podem interferir na imunidade humoral 
através de uma supressão da produção de anticorpos das células B, além de aumentar a atividade inflamatória e a 
expressão de citocinas, sobretudo o TNF e a IL-1. 
• Alimentação: Uma dieta com alimentos com alta carga glicêmica e rica em alimentos processados é mais propícia a ter 
inflamações, pois esses produtos liberam uma série de prostaglandinas (liberadas no corpo em resposta a um agente 
inflamatório). Ao contrário, uma dieta rica em vegetais e em nutrientes e antioxidantes, propõe uma redução de inflamações 
sistêmica. A dieta para mulheres com endometriose deve ser rica em verduras, proteína de alta qualidade (ex ovos), 
oleaginosas, sementes, frutas vermelhas e outras frutas ricas em antioxidantes. Os crucíferos (tipo de vegetais), são 
fundamentais no auxílio ao metabolismo para eliminar o excesso de estrogênio: couve, repolho, couve-de-Bruxelas e 
brócolis. Além disso, é importante uma ingestão rica em fibras para o bom funcionamento do intestino, que ajuda a eliminar 
o estrogênio. 
• Exercício físico: auxilia o corpo a liberar substâncias anti-inflamatórias e hormônios que ajudam a regular a produção de 
estrogênio, como testosterona e GH; 
• Controle de peso; 
• O melhor tratamento para endometriose é a prevenção, mantendo uma dieta equilibrada, glicemia controlada, prática regular 
de atividade física e manutenção do estresse controlado, já que o tratamento medicamentoso para a endometriose consiste 
na suspensão da ovulação e, frequentemente, está associado a sintomas relacionados a menopausa precoce, como 
ressecamento vaginal, irritabilidade, insônia, queda da libido, depressão e alteração na densitometria óssea (osteopenia ou 
osteoporose), entre outros. 
5. ELUCIDAR AS COMPLICAÇÕES DA ENDOMETRIOSE (infertilidade): 
→ ENDOMETRIOSE E CÂNCER: 
• Há uma possível associação com alguns tipos de neoplasias ovarianas (células claras e endometrioide), maior naqueles 
que utilizaram reposição hormonal apenas com estrogênio; e para neoplasias em geral, como câncer de mama, de ovário e 
linfoma não-Hodgkin; 
• Evidências epidemiológicas de grandes estudos de coorte sugerem que a endometriose é um fator de risco independente 
para o câncer de ovário epitelial; 
• O risco de transformação maligna para a endometriose ovariana foi estimado em 2,5%. Geralmente, acometem pacientes 
na pré-menopausa. Possuem um prognóstico melhor que aqueles que não são derivados da endometriose. Até o momento, 
não existem informações que mostrem que a extirpação profilática dos sítios de endometriose seja útil na redução do risco; 
• O carcinoma endometrioide tende a ser encontrado em estágios iniciais com lesões endometrioides de baixo grau. Ele 
apresenta menor doença residual após a cirurgia do que os carcinomas não endometrioides. Por conseguinte, a taxa de 
sobrevida é melhor; 
• O risco de câncer de ovário é maior em mulheres portadoras de endometriose com infertilidade primária. O risco parece ser 
reduzido através do uso de contraceptivos orais. Por outro lado, a terapia de reposição hormonal ou o uso de tamoxifeno 
pode aumentar o risco de câncer de ovário em áreas de endometriose, mas evidências até o momento são escassas; 
• Dois mecanismos foram propostos para explicar uma ligação entre a endometriose e o câncer ovariano: 
1º) Células endometrióticas podem sofrer transformação maligna para um câncer; 
2º) A endometriose e o câncer ovariano podem, simplesmente, apresentar mecanismos e/ou fatores de risco em comum, 
tais como, predisposição genética, disfunção imune e fatores ambientais; 
• Não se sabe se as mulheres portadoras de endometriose estão predispostas a outros tipos de câncer.