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2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_link 1/17 Reimpressão oficial da UpToDate www.uptodate.com © 2020 UpToDate, Inc. e / ou suas afiliadas. Todos os direitos reservados. Malária na gravidez: prevenção e tratamento Autores: Blair J Wylie, MD, MPH, Stephen Rogerson, PhD Editores de Seção: Johanna Daily, MD, MSc, Vincenzo Berghella, MD Editores adjuntos: Elinor L Baron, MD, DTMH, Vanessa A Barss, MD, FACOG Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares está concluído. Revisão de literatura atual até: jan 2020. | Este tópico foi atualizado pela última vez em: 02 de agosto de 2019. INTRODUÇÃO A malária durante a gravidez é uma das principais causas de morbidade materna em todo o mundo e leva a maus resultados ao nascer. As mulheres grávidas são mais propensas a complicações da infecção por malária do que as mulheres não grávidas. A prevenção envolve quimioprofilaxia e prevenção de mosquitos. O tratamento envolve medicamentos antimaláricos e medidas de suporte. Questões relacionadas à prevenção e tratamento da malária em mulheres grávidas serão analisadas aqui. Questões relacionadas à prevalência, epidemiologia, patogênese, manifestações clínicas, diagnóstico e resultado da malária na gravidez são discutidas separadamente, assim como detalhes gerais sobre o tratamento da malária grave e sem complicações. PREVENÇÃO ® (Consulte "Malária na gravidez: epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico e resultado" .) ● (Consulte "Tratamento da malária grave" .)● (Consulte "Tratamento da malária falciparum não complicada em adultos e crianças não grávidas" .) ● (Consulte "Malária não falciparum: Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae" .) ● (Consulte "Medicamentos antimaláricos: uma visão geral" .)● https://www.uptodate.com/ https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/contributors https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/contributors https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/contributors https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/contributors https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/contributors https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/contributors https://www.uptodate.com/home/editorial-policy https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-epidemiology-clinical-manifestations-diagnosis-and-outcome?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-severe-malaria?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-uncomplicated-falciparum-malaria-in-nonpregnant-adults-and-children?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/non-falciparum-malaria-plasmodium-vivax-plasmodium-ovale-and-plasmodium-malariae?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/antimalarial-drugs-an-overview?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_link 2/17 As principais ferramentas para prevenir a malária em mulheres grávidas são a prevenção de mosquitos e a terapia medicamentosa preventiva. No entanto, várias barreiras de interação impedem o acesso, a entrega e o uso dessas ferramentas em áreas com recursos limitados. Como resultado, apenas cerca de um quarto das mulheres grávidas nos países da África Subsaariana recebem um curso completo de terapia preventiva e apenas 60% usam redes mosquiteiras tratadas com inseticida, de acordo com a Malária Mundial da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2018. Relatório [ 1 ]. Mosquito evitar - Evitar os mosquitos é uma intervenção chave para reduzir a aquisição da malária. Mosquitos capazes de transmitir infecção por malária ( espécies de Anopheles ) geralmente se alimentam à noite; assim, recomenda-se às mulheres que diminuam a exposição a esses insetos entre o crepúsculo e o amanhecer, permanecendo nas áreas protegidas sempre que possível, usando uma rede mosquiteira (idealmente tratada com permetrina ), cobrindo a pele exposta com roupas e aplicando repelente de insetos. As recomendações para o uso de N, N-dietil-metatoluamida (DEET) em mulheres grávidas e lactantes não diferem das recomendações para adultos não grávidas. (Veja "Prevenção de picadas de artrópodes e insetos: repelentes e outras medidas", seção 'DEET' e"Prevenção de picadas de artrópodes e insetos: repelentes e outras medidas", seção 'Roupa tratada com permetrina' .) O uso de mosquiteiros tratados com inseticida (RTI) é uma ferramenta importante para reduzir a probabilidade de aquisição da malária e os resultados adversos associados à gravidez entre mulheres grávidas em áreas endêmicas [ 2,3 ]. Uma revisão da Cochrane de 2006 sobre o impacto das RTI durante a gravidez incluiu quatro ensaios clínicos randomizados da África Subsaariana que compararam o uso de RTIs sem redes e um estudo da Tailândia que comparou o uso de RTIs com o uso de redes não tratadas [ 3] Nos estudos africanos, o uso de RTI reduziu significativamente o risco de malária placentária em todas as gestações (taxa de risco [RR] 0,79, IC 95% 0,63-0,98); na primeira à quarta gravidez, as RTI reduziram o risco de baixo peso ao nascer (RR 0,77, IC 95% 0,61- 0,98) e natimortos / aborto (RR 0,67, IC 95% 0,47-0,97). O estudo da Tailândia demonstrou reduções significativas de anemia e natimortos em todas as gestações, mas nenhuma mudança significativa nas taxas de baixo peso ao nascer ou malária clínica. Questões adicionais relacionadas a ITNs são discutidas em detalhes separadamente. (Veja "Malária: Epidemiologia, Prevenção e Controle", seção "Redes tratadas com inseticida" .) Abordagens baseadas em drogas Viajantes para áreas endêmicas - Viajantes grávidas devem ser aconselhadas a adiar viagens para áreas onde o risco de contrair malária é alto até o parto, se possível. https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/1 https://www.uptodate.com/contents/permethrin-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-arthropod-and-insect-bites-repellents-and-other-measures?sectionName=DEET&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H6&source=see_link#H6 https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-arthropod-and-insect-bites-repellents-and-other-measures?sectionName=PERMETHRIN-TREATED+CLOTHING&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H1920587774&source=see_link#H1920587774 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/2,3 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/3 https://www.uptodate.com/contents/malaria-epidemiology-prevention-and-control?sectionName=Insecticide-treated+nets&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H2959125221&source=see_link#H2959125221 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_link 3/17 Mulheres grávidas não imunes (isto é, aquelas que não vivem em uma área endêmica) que não podem adiar a viagem para uma área endêmica devem fazer quimioprofilaxia. Os agentes de escolha são a cloroquina (para viajar para áreas com malária sensível à cloroquina, mas a mefloquina também é aceitável) e a mefloquina (para viajar para áreas com maláriaresistente à cloroquina) [ 4 ]. A dosagem é a mesma que em mulheres não grávidas e é descrita separadamente. (Consulte "Prevenção da infecção da malária nos viajantes", seção 'Mulheres grávidas' e "Prevenção da infecção da malária nos viajantes", seção 'Cloroquina' .) Moradores de áreas endêmicas Tratamento preventivo intermitente na gravidez (IPTp) - mulheres grávidas HIV-negativas que vivem em áreas endêmicas da África que desenvolveram imunidade natural (devido à exposição prolongada à malária) se beneficiam do IPTp [ 5,6 ]. Os benefícios incluem menos partos de bebês com baixo peso ao nascer e menos anemia materna [ 7 ]. O IPTp é a abordagem preferida na África porque é eficaz e mais prático que a profilaxia contínua [ 8,9 ]. Sulfadoxina-pirimetamina (SP) - Para gestantes HIV negativas que vivem em áreas endêmicas da malária na África, concordamos com as recomendações da OMS para administração de pelo menos três doses de SP para IPTp, idealmente no mínimo três consultas de pré-natal começando no início do segundo trimestre e com pelo menos quatro semanas de intervalo [ 10 ]. A dose de IPTp-SP é de 1500 mg de sulfadoxina / 75 mg de pirimetamina ; a administração consiste em três comprimidos (cada um contendo 500 mg de sulfadoxina / 25 mg de pirimetamina); idealmente, o IPTp deve ser administrado como terapia diretamente observada. ● A recomendação da OMS foi baseada em uma revisão sistemática de 2013 e uma metanálise de ensaios IPTp comparando regimes ≥3 doses SP com um regime SP 2 doses que constatou que os regimes ≥3 doses SP resultaram em menos bebês com baixo peso ao nascer (RR 0,80, IC 95% 0,69-0,94), anemia materna menos moderada a grave (RR 0,60, IC 95% 0,36-0,99) e menos malária placentária (RR 0,51, IC 95% 0,38-0,68) [ 11 ]. (Consulte "Medicamentos antimaláricos: uma visão geral", seção "Sulfadoxina-pirimetamina" .) Idealmente, cada dose de SP suprime ou elimina a infecção placentária assintomática e fornece até seis semanas de profilaxia pós-tratamento. O IPTp com SP parece fornecer proteção contra resultados adversos ao nascimento por mecanismos adicionais ao seu efeito antimalárico, mas a base para esses efeitos favoráveis não é clara [ 12,13 ]. Embora o SP continue sendo um medicamento eficaz para o IPTp, seu benefício pode ser limitado, porque as melhorias relacionadas ao IPTp nos resultados maternos e neonatais diminuem à medida que a resistência local ao medicamento aumenta. Análises agrupadas https://www.uptodate.com/contents/chloroquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/mefloquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/4 https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-malaria-infection-in-travelers?sectionName=Pregnant+women&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H17&source=see_link#H17 https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-malaria-infection-in-travelers?sectionName=Chloroquine&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H1288391729&source=see_link#H1288391729 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/5,6 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/7 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/8,9 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/10 https://www.uptodate.com/contents/pyrimethamine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/11 https://www.uptodate.com/contents/antimalarial-drugs-an-overview?sectionName=Sulfadoxine-pyrimethamine&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H13&source=see_link#H13 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/12,13 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_link 4/17 sugerem que ele permanece eficaz na presença de alta, mas não extrema, resistência do parasita à SP [ 6 ]. No entanto, estudos individuais forneceram motivos de preocupação. Alta resistência a SP entre parasitas de Plasmodium falciparum (consistindo em seis mutações de resistência nos genes que codificam os alvos de SP, di-hidrofolato redutase [ DHFR ] e di- hidropteroato- sintase [ DHPS], detectado em algumas áreas discretas do leste e sul da África) parece estar eliminando os benefícios da gravidez observados anteriormente. Por exemplo, em um estudo entre 880 mulheres grávidas em Muheza, Tanzânia, onde 68% das crianças pequenas tratadas com SP falharam no tratamento, o SP-IPTp não reduziu as chances de malária placentária nem aumentou o nível médio de hemoglobina materna ou o peso ao nascer neonatal [ 14 ] Apesar disso, um estudo subsequente, incluindo 1222 mulheres grávidas de seis países do leste e sul da África (com prevalência de K540E DHPS > 90%, mas poucas mutações sexuais), observou que o uso de SP-IPTp permaneceu associado a aumentos de nascimentos peso e hemoglobina materna [ 15 ]. Dihidroartemisinina-piperaquina (DP) - Não há consenso quanto ao nível de resistência em que o SP-IPTp deve ser descontinuado e um regime alternativo substituído. A DP é uma alternativa promissora para mulheres grávidas sem infecção pelo HIV [ 16,17 ] e foi superior ao SP-IPTp em vários estudos [ 12,18,19 ]. A DP requer dosagem diária por três dias (em comparação com uma dose única para SP), limitando a capacidade de observação direta da terapia. O regime ideal permanece incerto [ 12,18,19 ]. ● Em um estudo randomizado, incluindo mais de 780 mulheres grávidas de uma região de transmissão de malária alta em Uganda que receberam IPTp com DP mensal ou SP mensal começando no início do segundo trimestre, o risco de um resultado adverso composto ao nascimento (baixo peso ao nascer, parto prematuro , ou pequeno para a idade gestacional em nascidos vivos) foi comparável entre os grupos (16 versus 18%) [ 19 ]. No entanto, as mães do grupo DP tiveram uma redução de ≥90% na taxa de infecção sintomática da malária durante o acompanhamento pré-natal e no parto, em comparação com o grupo SP, e também reduziram a frequência de anemia. O IPTp com DP foi bem tolerado, mas foi associado ao prolongamento assintomático do QTc em alguns receptores. Ensaios maiores determinarão se a DP resulta em melhores resultados maternos e fetais além do efeito na redução de infecções por malária. Os benefícios do IPTp com DP para a saúde materna e potencialmente para a transmissão da malária serão de particular interesse. Mefloquina - a mefloquina é eficaz para IPTp, mas geralmente não é usada devido a eventos adversos relacionados a medicamentos (por exemplo, vômitos, fadiga, tontura) e baixa tolerabilidade [ 20,21 ]. (Consulte "Medicamentos antimaláricos: uma visão geral", seção "Mefloquina" .) ● https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/6 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/14 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/15 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/16,17 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/12,18,19 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/12,18,19 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/19 https://www.uptodate.com/contents/mefloquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/20,21 https://www.uptodate.com/contents/antimalarial-drugs-an-overview?sectionName=Mefloquine&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H8&source=see_link#H82/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_link 5/17 Rastreio intermitente e tratamento da malária na gravidez (ISTp) - O rastreio intermitente e tratamento da malária na gravidez (ISTp) é uma estratégia alternativa ao IPTp para mulheres seronegativas. O ISTp envolve a triagem de mulheres grávidas para malária com um teste rápido de diagnóstico (RDT) em cada consulta pré-natal, com tratamento antimalárico reservado apenas para as pessoas com infecção identificada. Estamos de acordo com a OMS, que não recomenda o ISTp sozinho como substituto do IPTp [ 22 ]. O ISTp pode ser útil em áreas de menor transmissão, onde a prevalência de malária na gravidez é baixa. O ISTp também pode ser benéfico em áreas de alta resistência ao SP se uma alternativa ao SP for administrada. Em um estudo randomizado do Gana comparando IPTp padrão, SP-ISTp e ISTp com artesunato- amodiaquina, não foi observada diferença significativa na anemia materna grave ou no baixo peso ao nascer entre os três grupos [ 23 ]. Um estudo subsequente realizado em quatro nações da África Ocidental designou aleatoriamente mulheres primigestas e secundigestas para SP-IPTp ou ISTp com artemether -lumefantrina (AL) [ 24 ]. O AL-ISTp não era inferior ao SP-IPTp para prevenção da malária placentária, baixo peso ao nascer e anemia materna. Em um estudo randomizado por cluster entre mais de 4700 mulheres grávidas na Gâmbia, Benin e Burkina Faso, a adição de triagem e tratamento mensais com artemeter-lumefantrina ao IPTp padrão foi associada a nenhuma diferença na malária placentária (aOR 1,06, IC 95% 0,78-1,44), parasitemia periférica, anemia materna ou baixo peso ao nascer [ 25 ]. A baixa sensibilidade dos RDTs disponíveis para infecções de baixa densidade ou somente na placenta é um desafio significativo. É necessário um estudo mais aprofundado em uma variedade de configurações endêmicas usando RDTs de próxima geração mais sensíveis para estabelecer a segurança e a eficácia do ISTp em comparação com o IPTp. Mulheres infectadas pelo HIV Para mulheres grávidas infectadas com HIV em áreas endêmicas da malária, estamos de acordo com a recomendação da OMS para a profilaxia com cotrimoxazol, independentemente da contagem de células CD4 e em todos os trimestres da gravidez. A profilaxia consiste em uma dose diária de 800 mg de sulfametoxazol e 160 mg de trimetoprim [ 26 ]. Isso fornece proteção contra a malária, bem como infecções oportunistas relacionadas ao HIV [ 27-30 ]. ● A adição de SP-IPTp ou DP-IPTp é desnecessária. O uso de mefloquina IPTp em mulheres grávidas infectadas com HIV em cotrimoxazol foi associado a menos infecções por malária, mas foi mal tolerado e associado a um aumento inexplicável na transmissão de mãe para filho do HIV [ 28 ]. Estudos estão explorando os possíveis benefícios do DP-IPTp em mulheres grávidas infectadas pelo HIV. https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/22 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/23 https://www.uptodate.com/contents/artemether-and-lumefantrine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/24 https://www.uptodate.com/contents/artemether-and-lumefantrine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/25 https://www.uptodate.com/contents/trimethoprim-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/26 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/27-30 https://www.uptodate.com/contents/mefloquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/28 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_link 6/17 Bebês nascidos em áreas endêmicas da malária com exposição congênita ao HIV justificam profilaxia; isso é discutido separadamente. (Veja "Malária: Epidemiologia, Prevenção e Controle", seção "Bebês com exposição congênita ao HIV" .) TERAPIA ANTIMALARIAL A malária na gravidez pode ter consequências graves para a mãe e o feto; portanto, mulheres grávidas com malária devem ser prontamente tratadas com um agente antimalárico eficaz para eliminar rapidamente os parasitas. Os dados de segurança e eficácia para orientar o tratamento são limitados [ 31 ]. Em geral, é mais provável que medicamentos mais novos sejam eficazes que medicamentos mais antigos (em parte devido ao tempo insuficiente para o surgimento de resistência), mas há menos dados disponíveis sobre segurança fetal. Os médicos, portanto, precisam tomar decisões de tratamento com base na gravidade clínica da infecção, nos padrões de resistência epidemiológica e nos dados disponíveis sobre a segurança do medicamento ou classe de medicamento na gravidez. Malária por P. falciparum não complicada - Os regimes de tratamento para mulheres grávidas com malária por P. falciparum não complicada estão resumidos na tabela ( tabela 1 ). Presença de malária por P. falciparum resistente à cloroquina deve ser assumida, a menos que se saiba que a infecção é adquirida nas regiões especificadas como sensíveis à cloroquina ; estes estão resumidos na tabela ( tabela 1 ). Para pacientes com infecção por P. falciparum sensível à cloroquina , regimes aceitáveis em qualquer trimestre incluem cloroquina e hidroxicloroquina . Primeiro trimestre - Durante o primeiro trimestre, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o tratamento da malária não complicada por P. falciparum com quinino e clindamicina por sete dias [ 32 ]. Quinina mais clindamicina têm dados adequados de segurança e eficácia, além de baixo custo; o quinino está associado à hipoglicemia; portanto, os níveis de glicose no sangue devem ser monitorados [ 33 ]. Se o quinino associado à clindamicina não estiver disponível ou estiver associado à falha do tratamento, a OMS considerará como alternativas aceitáveis a terapia combinada de artemisinina (TCA) ou artesunato oral associado à clindamicina. No entanto, com base em dados crescentes, embora limitados, acreditamos que o uso de artemisininas (um ACT ou artesunato oral mais clindamicina ) é razoável para o tratamento da malária durante toda a gestação; dos ACTs, a artemeter-lumefantrina possui mais dados de segurança [ 34 ]. (Consulte 'Segurança dos antimaláricos na gravidez' abaixo). Para mulheres infectadas pelo HIV que não tomam profilaxia com cotrimoxazol, recomenda-se SP-IPTp mensal. (Consulte 'Tratamento preventivo intermitente na gravidez (IPTp)' acima.) ● https://www.uptodate.com/contents/malaria-epidemiology-prevention-and-control?sectionName=Infants+with+congenital+HIV+exposure&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H3488341860&source=see_link#H3488341860 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/31 https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F52058&topicKey=ID%2F4812&search=Malaria+na+gravidez&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/chloroquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F52058&topicKey=ID%2F4812&search=Malaria+na+gravidez&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/hydroxychloroquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/quinine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/clindamycin-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/32 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/33 https://www.uptodate.com/contents/artesunate-united-states-available-via-cdc-drug-service-investigational-drug-ind-protocol-only-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/artesunate-united-states-available-via-cdc-drug-service-investigational-drug-ind-protocol-only-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clindamycin-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/artemether-and-lumefantrine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/34 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_link 7/17 Segundo e terceiro trimestres - Durante o segundo e o terceiro trimestres, o tratamento da malária por P. falciparum não complicada consiste em TCA para um curso de três dias [ 32,35-37 ]. Alternativas aceitáveis incluem artesunato oral mais clindamicina (sete dias) ou quinino mais clindamicina (sete dias). A eficácia do ACT para o tratamento de mulheres grávidas com malária por P. falciparum não complicada durante o segundo e terceiro trimestres é apoiada por um grande estudo que incluiu 3428 mulheres grávidas em quatro países africanos (Burkina Faso, Gana, Malawi e Zâmbia) aleatoriamente designados para tratamento com um dos quatro regimes de TCA ( artemeter- lumefantrina , amodiaquina-artesunato, mefloquina-artesunato ou di-hidroartemisinina-piperaquina [DP]) que tiveram taxas de cura de 95 a 99% [ 36] A DP teve a melhor eficácia e um perfil de segurança aceitável, com o benefício de um efeito profilático pós-tratamento mais longo. A artemeter-lumefantrina foi associada ao menor número de efeitos adversos e taxas de cura aceitáveis, mas demonstrou o menor efeito profilático pós-tratamento; isso pode ser particularmente importante em ambientes de alta transmissão, onde um efeito profilático pós-tratamento prolongado pode reduzir a morbidade, reduzindo a frequência de novas infecções. Dados sobre ACT na gravidez de outros estudos também são tranquilizadores [ 38-40 ]. (Consulte 'Segurança dos antimaláricos na gravidez' abaixo). Malária grave por P. falciparum - Os problemas relacionados ao tratamento da malária grave na gravidez são discutidos separadamente. (Consulte "Tratamento da malária grave", seção "Gravidez" .) Malária não falciparum - A malária não falciparum (por exemplo, infecção por malária causada por P. vivax , P. ovale , P. malariae e P. knowlesi ) raramente resulta em morte, mas pode ser uma causa de morbidade significativa na gravidez. A malária não falciparum é discutida mais separadamente. (Consulte "Malária não falciparum: Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae" e "Malária não falciparum: Plasmodium knowlesi" .) A dosagem está resumida na tabela ( tabela 2 ). Mulheres grávidas com malária não falciparum sensível à cloroquina no primeiro trimestre devem ser tratadas com cloroquina ; aqueles no segundo ou terceiro trimestre podem ser tratados com cloroquina ou ACT. (Consulte 'Segurança dos antimaláricos na gravidez' abaixo). ● Mulheres grávidas com malária não falciparum resistente à cloroquina no primeiro trimestre devem ser tratadas com quinino ; aqueles no segundo ou terceiro trimestre devem ser tratados com ACT. (Consulte 'Segurança dos antimaláricos na gravidez' abaixo). ● https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/32,35-37 https://www.uptodate.com/contents/artesunate-united-states-available-via-cdc-drug-service-investigational-drug-ind-protocol-only-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clindamycin-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/quinine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/artemether-and-lumefantrine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/36 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/38-40 https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-severe-malaria?sectionName=PREGNANCY&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H25&source=see_link#H25 https://www.uptodate.com/contents/non-falciparum-malaria-plasmodium-vivax-plasmodium-ovale-and-plasmodium-malariae?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/non-falciparum-malaria-plasmodium-knowlesi?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F107719&topicKey=ID%2F4812&search=Malaria+na+gravidez&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/chloroquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/quinine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_link 8/17 Após o tratamento da infecção por P. vivax ou P. ovale , os pacientes devem receber tratamento para prevenção de recidivas [ 5 ]. Pacientes não grávidas são tratados com primaquina ou tafenoquina para erradicar as formas de hipnozoito que podem permanecer inativas no fígado e causar recaída. Contudo, primaquina e tafenoquina podem causar anemia hemolítica em indivíduos com deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD); portanto, são contra-indicados na gravidez, pois o status fetal da G6PD é incerto. Portanto, as mulheres grávidas podem ser tratadas com profilaxia com cloroquina durante o período da gravidez para evitar recaídas [ 41 ]. O teste G6PD materno pós-parto antes da administração de primaquina ou tafenoquina é revisado separadamente (consulte "Malária não falciparum: Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae", seção "Triagem de G6PD" ). Após o parto, a primaquina pode ser administrada a mulheres sem deficiência de G6PD que não estejam amamentando ou após 28 dias após o parto naquelas que estão amamentando. As concentrações de primaquina no leite materno parecem ser muito baixas e, portanto, improvável de causar efeitos adversos no lactente com mais de 28 dias de idade [ 42 ]. Não há informações sobre a concentração de tafenoquina no leite materno [ 43 ]. Se for necessária tafenoquina e a mãe estiver amamentando, a mãe e o bebê devem ser testados quanto à deficiência de G6PD antes que o medicamento seja administrado. Se a mãe não é deficiente em G6PD, mas o bebê é deficiente em G6PD, o fabricante recomenda evitar a amamentação por três meses após a dose materna. A primaquina ou a tafenoquina podem ser administradas a qualquer momento após o parto, se a mãe e o bebê estiverem com G6PD normal ( tabela 2 ). (Consulte "Malária não falciparum: Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae", seção "Prevenção de recaídas" .) Mulheres infectadas com HIV - HIV-mulheres grávidas infectadas com malária respondem a regimes de tratamento padrão, como descrito acima. No entanto, aqueles que tomam cotrimoxazol devem evitar o tratamento com artesunato-sulfadoxina-pirimetamina, e aqueles que tomam zidovudina devem evitaro tratamento com artesunato-amodiaquina [ 32 ]. Segurança de antimaláricos na gravidez - A gravidez pode alterar a farmacocinética de muitos antimaláricos [ 44 ]. Cloroquina - A cloroquina é bem tolerada e sem efeitos nocivos conhecidos na gravidez.● Quinina - Quinina é segura e eficaz e deve ser usada quando necessário. Os níveis de glicose devem ser monitorados, pois o medicamento pode causar hipoglicemia materna e fetal [ 33 ]. Quinina e quinidina nas doses terapêuticas recomendadas não levam a um excesso de resultados adversos na gravidez acima do risco basal associado à própria infecção por malária. ● https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/5 https://www.uptodate.com/contents/primaquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/tafenoquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/tafenoquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/chloroquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/41 https://www.uptodate.com/contents/primaquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/tafenoquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/non-falciparum-malaria-plasmodium-vivax-plasmodium-ovale-and-plasmodium-malariae?sectionName=G6PD+screening&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H3728554434&source=see_link#H3728554434 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/42 https://www.uptodate.com/contents/tafenoquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/tafenoquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/43 https://www.uptodate.com/contents/primaquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/tafenoquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F107719&topicKey=ID%2F4812&search=Malaria+na+gravidez&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/non-falciparum-malaria-plasmodium-vivax-plasmodium-ovale-and-plasmodium-malariae?sectionName=Preventing+relapse&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H20&source=see_link#H20 https://www.uptodate.com/contents/zidovudine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/32 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/44 https://www.uptodate.com/contents/chloroquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/quinine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/33 https://www.uptodate.com/contents/quinidine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_link 9/17 Em níveis elevados de droga, é relatado que o quinino tem um efeito abortivo fraco, mas esses níveis não são alcançados com as doses terapêuticas recomendadas. Artemisinina - Os dados de segurança sobre o uso de medicamentos com artemisinina para malária não complicada são limitados [ 44-46 ]. Até o momento, nenhum estudo demonstrou associação entre a exposição à artemisinina durante a gravidez e aumento do risco de eventos adversos [ 40,45,47,48 ]. No entanto, a OMS recomendou evitar os medicamentos com artemisinina no primeiro trimestre para o tratamento da malária sem complicações, a menos que outros antimaláricos sejam contra-indicados, provavelmente sejam ineficazes ou tenham falhado anteriormente [ 32 ]. ● Em uma revisão sistemática de estudos observacionais de mulheres grávidas tratadas com derivados da artemisinina (n = 717) ou quinino (n = 947) durante o primeiro trimestre, não houve diferença no risco de aborto espontâneo, natimorto ou anomalias congênitas graves (aborto espontâneo 5.4 versus 10,1%, taxa de risco ajustada [aHR] 0,73, IC 95% 0,44-1,21; natimorto 1,5 versus 1,8%, aHR 0,29, IC 95% 0,08-1,02; principais anomalias congênitas 1,5 versus 1,2%) [ 49] Mesmo após restringir a análise à exposição à artemisinina de 6 a 12 semanas, não foram observadas diferenças nos riscos de aborto espontâneo ou natimorto. Embora o número de gestações expostas seja muito pequeno para conclusões definitivas sobre o risco de anomalias congênitas, em geral os dados são tranquilizadores para o risco de aborto espontâneo e natimorto e devem aliviar as preocupações levantadas pelos dados de embriotoxicidade animal em relação ao uso de artemisininas durante o primeiro trimestre. Mais dados humanos estão disponíveis para a exposição no segundo e terceiro trimestre. Em uma revisão sistemática e metanálise da artemisinina em monoterapia ou terapia combinada no segundo e terceiro trimestres (11 estudos de coorte, 9 estudos randomizados, n = 3707 gravidezes expostas), os derivados da artemisinina não foram associados a riscos aumentados de aborto espontâneo, anomalias fetais, perda fetal ou natimorto em comparação com quinino ou nenhum tratamento [ 50 ]. Mefloquina - O uso de meflloquina durante a gravidez não foi associado a riscos aumentados de resultados adversos na gravidez em comparação com outros antimaláricos ou com a população em geral [ 51 ]. ● Amodiaquina - A amodiaquina é usada na África, onde o P. falciparum multirresistente é comum. Em um pequeno estudo randomizado de cloroquina , sulfadoxina-pirimetamina, amodiaquina ou amodiaquina mais sulfadoxina-pirimetamina, o tratamento com amodiaquina não foi associado a um risco aumentado de nascimento prematuro, natimorto ou anomalias congênitas, mas havia poucas exposições para concluir que seu uso era seguro para o feto [ 52 ● https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/44-46 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/40,45,47,48 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/32 https://www.uptodate.com/contents/quinine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/49 https://www.uptodate.com/contents/quinine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/50 https://www.uptodate.com/contents/mefloquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/51 https://www.uptodate.com/contents/chloroquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/52 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_… 10/17 GESTÃO DA GRAVIDEZ Durante um episódio clínico agudo de malária, um exame de ultrassom deve ser realizado para avaliar o volume de líquido amniótico,tamanho e bem-estar fetal (por exemplo, escore do perfil biofísico), conforme a idade gestacional apropriada. Para mulheres que se recuperaram de um episódio de malária clínica durante a gravidez, a vigilância da restrição do crescimento fetal deve ocorrer aproximadamente todos os meses após 28 semanas. O teste fetal pré-natal, como um perfil biofísico, pode ser reservado para aqueles com evidência de restrição de crescimento ou diminuição de líquido [ 55,56 ]. A deficiência de ferro parece ser protetora contra a malária; no entanto, os benefícios da suplementação rotineira de ferro em mulheres grávidas superam os possíveis riscos [ 57,58 ]. Em um estudo randomizado, incluindo 470 mulheres grávidas em uma área endêmica da malária na zona rural do Quênia (60% tinham deficiência de ferro na linha de base) tratadas com suplementação diária de ferro (60 mg de ferro elementar) ou placebo do segundo trimestre a um mês após o parto, aquelas que a suplementação de ferro recebida teve bebês com maior peso ao nascer; não houve diferença no risco geral de infecção materna por Plasmodium [ 57 ]. (Veja "Malária na gravidez: epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico e resultado", seção "Achados clínicos" .) ]. A amodiaquina geralmente não é usada por médicos nos Estados Unidos ou no Reino Unido devido ao risco de agranulocitose. Tetraciclina e doxiciclina - Os antibióticos da tetraciclina podem causar descoloração permanente dos dentes em crianças menores de 8 anos, se usados repetidamente. No entanto, isso é extremamente raro com doxiciclina, em parte porque se liga menos facilmente ao cálcio do que outras tetraciclinas. O corpo de evidências na gravidez e em crianças apoiou a segurança relativa da doxiciclina em comparação com as tetraciclinas mais antigas. No entanto, os dados são de baixa qualidade e insuficientes para dizer que não há risco. Se houver um medicamento mais seguro e eficaz que possa ser usado como alternativa, ele deve ser usado. (Consulte "Cuidado pré-natal: educação do paciente, promoção da saúde e segurança de medicamentos comumente usados", seção "Antibióticos" .) ● Tetraciclinas devem ser evitadas durante a amamentação [ 53 ]. Primaquina e tafenoquina - A gravidez é uma contra-indicação para primaquina e tafenoquina, pois não é possível avaliar o status G6PD de um feto no útero [ 54 ]. A primaquina e a tafenoquina também devem ser evitadas durante a amamentação [ 53 ]. ● https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/55,56 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/57,58 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/57 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-epidemiology-clinical-manifestations-diagnosis-and-outcome?sectionName=CLINICAL+FINDINGS&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H8&source=see_link#H8 https://www.uptodate.com/contents/tetracycline-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/doxycycline-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/prenatal-care-patient-education-health-promotion-and-safety-of-commonly-used-drugs?sectionName=Antibiotics&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H1294336483&source=see_link#H1294336483 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/53 https://www.uptodate.com/contents/primaquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/tafenoquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/54 https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/abstract/53 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_… 11/17 LINKS DA DIRETRIZ DA SOCIEDADE Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas pelo governo de países e regiões selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links das diretrizes da sociedade: Malária" .) RESUMO E RECOMENDAÇÕES malária na gravidez é uma das principais causas de morbimortalidade materna em todo o mundo e leva a maus resultados no nascimento. (Ver 'Introdução' acima e "Malária na gravidez: epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico e resultado" .) ● A prevenção da malária envolve quimioprofilaxia e prevenção de mosquitos. Viajantes grávidas devem adiar viagens para áreas onde existe um alto risco de contrair malária, se possível. Para mulheres grávidas que não podem adiar viagens ou residir em regiões maláridas, recomendamos quimioprofilaxia e prevenção de mosquitos ( Grau 1A ). (Consulte "Prevenção da infecção da malária em viajantes", seção "Mulheres grávidas" .) ● A O agente antimalárico ideal, dose e frequência para tratamento preventivo intermitente durante a gravidez (IPTp) dependem da intensidade da transmissão regional, dos padrões de resistência aos medicamentos e da prevalência do HIV. ● Para mulheres grávidas sem infecção pelo HIV que residem em áreas maláridas durante a primeira ou a segunda gravidez, recomendamos a administração de IPT ( Grau 1A ). A sulfadoxina-pirimetamina (com pelo menos três doses com intervalo de pelo menos quatro semanas, a partir do segundo trimestre de gravidez) tem sido um medicamento eficaz para a IPT, embora seu benefício possa ser limitado em áreas de alta resistência a medicamentos; A di-hidroartemisinina-piperaquina é um agente alternativo promissor. (Consulte 'Tratamento preventivo intermitente na gravidez (IPTp)' acima.) • Para mulheres grávidas com infecção pelo HIV, estamos de acordo com a recomendação da Organização Mundial da Saúde para profilaxia com cotrimoxazol para mulheres grávidas infectadas pelo HIV em áreas endêmicas da malária, independentemente da contagem de células CD4 e em todos os trimestres da gravidez. As mulheres grávidas infectadas pelo HIV que tomam cotrimoxazol para profilaxia contra infecções oportunistas não justificam um medicamento adicional para o IPTp, pois o cotrimoxazol fornece proteção contra a malária; estudos estão explorando o possível benefício do IPT com dihidroartemisinina-piperaquina. • https://www.uptodate.com/contents/society-guideline-links-malaria?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-epidemiology-clinical-manifestations-diagnosis-and-outcome?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/grade/1?title=Grade%201A&topicKey=ID/4812 https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-malaria-infection-in-travelers?sectionName=Pregnant+women&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H17&source=see_link#H17 https://www.uptodate.com/contents/grade/1?title=Grade%201A&topicKey=ID/4812 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_… 12/17 Mulheres infectadas pelo HIV que não tomam profilaxia com cotrimoxazol devem receber IPT mensal com sulfadoxina-pirimetamina. (Veja 'mulheres infectadas com HIV' acima.) Evitar mosquitos reduz a probabilidade de infecção por malária. As mulheres devem evitar os mosquitos entre o crepúsculo e o amanhecer (quando os mosquitos são mais ativos) permanecendo nas áreas examinadas sempre que possível, cobrindo a pele exposta com roupas e aplicando repelente de insetos. As redes tratadas com inseticida protegem as mulheres grávidas e os nascituros das conseqüências deletérias da infecção. (Veja ' Prevenção de mosquitos' acima e "Prevenção de picadas de artrópodes e insetos: repelentes eoutras medidas" e "Malária: epidemiologia, prevenção e controle" .) ● tratamento da malária consiste em terapia antimalárica e cuidados de suporte. A escolha do medicamento depende da gravidade clínica da infecção, padrão local de resistência ao medicamento e dados disponíveis sobre a segurança do medicamento na gravidez. (Veja 'Terapia antimalárica' acima.) ● O Para mulheres grávidas com malária por Plasmodium falciparum não complicada , nossa abordagem é a seguinte (consulte 'Malária por P. falciparum não complicada' acima): ● Para o tratamento da malária por P. falciparum não complicada e sensível à cloroquina em qualquer trimestre, sugerimos tratamento com cloroquina ( Grau 2C ). • Para o tratamento da malária por P. falciparum, resistente à cloroquina, sem complicações durante o primeiro trimestre, sugerimos tratamento com quinino e clindamicina ( tabela 1 ) ( Grau 2C ). Se este regime não estiver disponível ou estiver associado à falha do tratamento, as alternativas aceitáveis incluem um regime de combinação de artemisinina ou artesunato oral mais clindamicina. (Veja 'Primeiro trimestre' acima e 'Segurança dos antimaláricos na gravidez' acima). • Para o tratamento da malária por P. falciparum resistente à cloroquina durante o segundo ou terceiro trimestres, recomendamos o tratamento com terapia combinada com artemisinina ( Grau 1B ). Alternativas aceitáveis incluem artesunato oral mais clindamicina ou quinino mais clindamicina. (Veja 'Segundo e terceiro trimestres' acima.) • problemas relacionados ao tratamento da malária grave na gravidez são discutidos separadamente. (Consulte "Tratamento da malária grave", seção "Gravidez" .) ● Os Para mulheres grávidas com malária não falciparum, nossa abordagem é a seguinte (consulte 'Malária não falciparum' acima): ● https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-arthropod-and-insect-bites-repellents-and-other-measures?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-arthropod-and-insect-bites-repellents-and-other-measures?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/malaria-epidemiology-prevention-and-control?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/chloroquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/grade/6?title=Grade%202C&topicKey=ID/4812 https://www.uptodate.com/contents/quinine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clindamycin-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F52058&topicKey=ID%2F4812&search=Malaria+na+gravidez&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/grade/6?title=Grade%202C&topicKey=ID/4812 https://www.uptodate.com/contents/artesunate-united-states-available-via-cdc-drug-service-investigational-drug-ind-protocol-only-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/grade/2?title=Grade%201B&topicKey=ID/4812 https://www.uptodate.com/contents/artesunate-united-states-available-via-cdc-drug-service-investigational-drug-ind-protocol-only-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clindamycin-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/quinine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-severe-malaria?sectionName=PREGNANCY&search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&anchor=H25&source=see_link#H25 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_… 13/17 O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de Assinatura e Licença . Topic 4812 Version 53.0 Para o tratamento da malária não-falciparum não complicada, sensível à cloroquina, no primeiro trimestre, sugerimos tratamento com cloroquina ( Grau 2C ). No segundo ou terceiro trimestre, sugerimos tratamento com terapia combinada de cloroquina ou artemisinina ( Grau 2C ). • Para o tratamento da malária não-falciparum resistente à cloroquina no primeiro trimestre, sugerimos tratamento com quinina ( Grau 2C ). No segundo ou terceiro trimestre, sugerimos tratamento com artemisinina em combinação ( Grau 2C ). • Durante um episódio clínico agudo de malária, um exame ultrassonográfico deve ser realizado para avaliar o volume de líquido amniótico, o tamanho e o bem-estar fetal (por exemplo, escore do perfil biofísico), conforme a idade gestacional apropriada. Para mulheres que se recuperaram de um episódio de malária clínica durante a gravidez, a vigilância da restrição do crescimento fetal deve ocorrer aproximadamente todos os meses após 28 semanas. Os testes fetais pré- natais, como um perfil biofísico, podem ser reservados para aqueles com evidência de restrição de crescimento ou diminuição de líquidos. (Veja 'Gerenciamento de gravidez' acima.) ● https://www.uptodate.com/legal/license https://www.uptodate.com/contents/chloroquine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/grade/6?title=Grade%202C&topicKey=ID/4812 https://www.uptodate.com/contents/grade/6?title=Grade%202C&topicKey=ID/4812 https://www.uptodate.com/contents/quinine-drug-information?search=Malaria+na+gravidez&topicRef=4812&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/grade/6?title=Grade%202C&topicKey=ID/4812 https://www.uptodate.com/contents/grade/6?title=Grade%202C&topicKey=ID/4812 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_… 14/17 GRAPHICS Oral regimens for treatment of Plasmodium falciparum malaria in pregnant women* Type of infection Trimester Drug and dose Chloroquine-resistant P. falciparum infection All malarious regions except those specified as chloroquine sensitive listed in the box below. Middle Eastern countries with chloroquine-resistant P. falciparum include Iran, Oman, Saudi Arabia, and Yemen. First trimester Quinine PLUS clindamycin Quinine: 542 mg base (= 650 mg salt) orally three times daily for seven days. Clindamycin: 20 mg base/kg/day (up to 1.8 grams) orally divided three times daily for seven days. OR Artemisinin combination therapy (doses below) can be used as alternate therapy in first trimester if quinine + clindamycin is unavailable or treatment failure. Second or third trimester Artemisinin combination therapy: One of the following: Artemether-lumefantrine: 1 tablet = 20 mg artemether and 120 mg lumefantrine. A three-day treatment schedule with a total of six oral doses is recommended based on weight (25 to 34 kg: 3 tablets per dose; ≥35 kg: 4 tablets per dose). The patient should receive the initial dose, followed by the second dose 8 hours later, then 1 dose orally twice daily for the following two days. Take after a full meal or whole milk. Artesunate-amodiaquine: 1 tablet = 100 mg artesunate and 270 mg amodiaquine. Dosing for patients ≥36 kg consists of 2 tablets per day orally for three days. Artesunate-mefloquine: 1 tablet = 100 mg artesunate and 220 mg mefloquine hydrochloride per tablet. Dosing for patients ≥30 kg consists of 2 tablets per day orally for three days. Dihydroartemisinin-piperaquine: 1 tablet = 40 mg of dihydroartemisinin and 320 mg of piperaquine phosphate. Dosing for patients 36 to <60 kg consists of 3 tablets per day for three days. Dosing for patients 60 to <80 kg consists of 4 tablets per day for three days. Chloroquine-sensitive P. falciparum infection Central America west of Panama Canal; Haiti; the Dominican Republic;and most of the Middle East. Infections acquired in the Newly Independent States of the former Soviet Union and Korea to date have been uniformly caused by Plasmodium vivax and should therefore be treated as chloroquine-sensitive infections. Any trimester Chloroquine 600 mg base (= 1000 mg salt) orally immediately, followed by 300 mg base (= 500 mg salt) orally at 6, 24, and 48 hours. Total dose: 1500 mg base (= 2500 mg salt). OR Hydroxychloroquine 620 mg base (= 800 mg salt) orally immediately, followed by 310 mg base (= 400 mg salt) orally at 6, 24, and 48 hours. Total dose: 1550 mg base (= 2000 mg salt). The dosing regimens listed in this table are generally consistent with the World Health Organization 2015 guidelines (3rd edition) for the treatment of uncomplicated P. falciparum malaria and the United States Centers for Disease Control and Prevention guidelines for the treatment of uncomplicated malaria in the United States (as revised July 2013) and may differ from dosing recommended in approved product information. Product availability varies by locality. * These regimens may be used for treatment of uncomplicated P. falciparum malaria in pregnant women or for completion of treatment for severe malaria following administration of parenteral therapy (for at least 24 hours and until oral medication can be tolerated). (Refer to the UpToDate table summarizing parenteral regimens for treatment of severe malaria in pregnancy.) ¶ Issues related to antimalarial selection for pregnant women are discussed further in the text. For pregnant women with uncomplicated chloroquine-resistant P. falciparum malaria, atovaquone-proguanil or mefloquine-based regimens may be used if other treatment options are not available or are not tolerated and if the potential benefit is judged to outweigh the potential ¶ Δ ◊ § ¥ 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_… 15/17 risks. Similarly, for pregnant women with uncomplicated chloroquine-resistant P. falciparum or chloroquine-resistant P. vivax infection, doxycycline or tetracycline may be used in combination with quinine (as recommended for nonpregnant adults) if other treatment options are not available or are not tolerated and if the benefit is judged to outweigh the risks. Refer to the UpToDate topic on treatment of uncomplicated malaria in pregnancy for further discussion. Δ For infections acquired in Southeast Asia, quinine treatment should continue for 7 days. For infections acquired elsewhere, quinine treatment should continue for 3 days. In the United States, quinine is encapsulated in a 324 mg (sulfate salt) dose; therefore, for adult dosing, 2 capsules are sufficient. ◊ Oral artesunate and clindamycin are also an alternate therapy in any trimester of pregnancy; however, combination tablets are not available. § Piperaquine component prolongs the QT interval by approximately the same amount as chloroquine but by less than quinine; avoid use in patients with congenital QT prolongation or who are on medications that prolong the QT interval. Dihydroartemisinin-piperaquine may be taken with food but should not be taken with a high-fat meal. ¥ The dosing for chloroquine summarized in the table is based on the recommendations of the United States Centers for Disease Control and Prevention. The dosing for chloroquine recommended by the World Health Organization consists of the following: Total dose: 25 mg base/kg, administered as 10 mg base/kg orally on day 1 followed by 10 mg/kg orally on day 2, and 5 mg/kg base on day 3. Data from: 1. United States Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Treatment of Malaria in the United States: https://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/Malaria_Treatment_Table_120419.pdf. (Accessed on January 27, 2020.) 2. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria, 3rd ed. WHO, Geneva 2015. http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241549127/en/ (Accessed on March 23, 2016). Graphic 52058 Version 16.0 https://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/Malaria_Treatment_Table_120419.pdf 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_… 16/17 Treatment of uncomplicated non-falciparum malaria in pregnant women Type of infection Trimester Drug and dose Chloroquine- sensitive infection First trimester Chloroquine: 600 mg base (= 1000 mg salt) orally immediately, followed by 300 mg base (= 500 mg salt) orally at 6, 24, and 48 hours. Total dose: 1500 mg base (=2500 mg salt).* Second or third trimester Chloroquine: Dosing as above. OR Artemisinin combination therapy: One of the following: Dihydroartemisinin-piperaquine: 1 tablet = 40 mg of dihydroartemisinin and 320 mg of piperaquine phosphate. Dosing for patients 36 to <60 kg consists of 3 tablets orally per day for 3 days. Dosing for patients 60 to <80 kg consists of 4 tablets per day orally for 3 days. Artesunate-mefloquine: 1 tablet = 100 mg artesunate and 220 mg mefloquine hydrochloride per tablet. Dosing for patients ≥30 kg consists of 2 tablets per day orally for 3 days. Artemether-lumefantrine: 1 tablet = 20 mg artemether and 120 mg lumefantrine. A 3-day treatment schedule with a total of 6 oral doses is recommended based on weight (25 to 34 kg: 3 tablets per dose; ≥35 kg: 4 tablets per dose). The patient should receive the initial dose, followed by the second dose 8 hours later, then 1 dose orally twice daily for the following 2 days. Take after a full meal or whole milk. Artesunate-amodiaquine: 1 tablet = 100 mg artesunate and 270 mg amodiaquine. Dosing for patients ≥36 kg consists of 2 tablets per day orally for 3 days. Chloroquine- resistant infection First trimester Quinine sulfate: 542 mg base (= 650 mg salt) orally 3 times daily for 3 or 7 days. Second or third trimester Artemisinin combination therapy: Dosing as above. Anti-relapse therapy During pregnancy and breastfeeding infants less than six months. Chloroquine prophylaxis: 300 mg base (= 500 mg salt) orally once weekly for the duration of the pregnancy; to be initiated following completion of antimalarial therapy. After delivery (or after breastfeeding infants are older than six months) and both mother and baby are confirmed to be G6PD normal Primaquine: Tropical areas: 0.5 mg base/kg, maximum 30 mg base (= 0.9 mg salt/kg, maximum 52.6 mg salt) orally per day for 14 days. Temperate areas: 0.25 mg base/kg, maximum 15 mg base (= 0.45 mg salt/kg, maximum 26.3 mg salt) orally per day for 14 days. OR Tafenoquine: 300 mg orally, single dose, with food. The dosing regimens listed in this table are generally consistent with the World Health Organization 2015 guidelines (3rd edition) for the treatment of malaria and United States Centers for Disease Control and Prevention guidelines for the treatment of uncomplicated malaria in the United States (as revised July 2013) and may differ from dosing recommended in approved product information. Product availability varies by locality. G6PD: glucose-6-phosphate-dehydrogenase. * The dosing for chloroquine summarized in the table is based on the recommendations of the United States Centers for ¶ Δ ◊ 2/19/2020 Malaria in pregnancy: Prevention and treatment - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/malaria-in-pregnancy-prevention-and-treatment/print?search=Malaria na gravidez&topicRef=4795&source=see_… 17/17 Disease Control and Prevention. The dosing for chloroquine recommended by the World Health Organization consists of the following: Total dose: 25 mg base/kg, administered as 10 mg base/kg orally on day 1 followed by 10 mg/kg orally on day 2, and 5 mg/kg base on day 3. ¶ Piperaquine component prolongs the QT interval by approximately the same amount as chloroquine butby less than quinine; avoid use in patients with congenital QT prolongation or who are on medications that prolong the QT interval. Dihydroartemisinin-piperaquine may be taken with food but should not be taken with a high-fat meal. Δ For infections acquired in Southeast Asia, quinine treatment should continue for seven days. For infections acquired in Africa and South America, quinine treatment should continue for three days. In the United States, quinine is encapsulated in a 324 mg (sulfate salt) dose; therefore, for adult dosing, two capsules are sufficient. ◊ For infections with P. vivax or P. ovale. Data from: 1. United States Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Treatment of Malaria in the United States: https://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/Malaria_Treatment_Table_120419.pdf. (Accessed on January 27, 2020.) 2. Organização Mundial da Saúde. Diretrizes para o tratamento da malária, 3ª ed. OMS, Genebra 2015. http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241549127/en/ (Acessado em 23 de março de 2016). Gráfico 107719 Versão 8.0 https://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/Malaria_Treatment_Table_120419.pdf
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